CC BY
36
© Коллектив авторов, 2002 УДК 618.19-006.6-089
С. И. Блохин, С. М. Портной, К. П. Лактионов
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ молочной ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ
НИИ клинической онкологии
Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса [6], 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняют депрессивного состояния у этой категории больных, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.
Использование органосохраняющих операций при раке молочной железы не решает полностью косметическую проблему. По нашим данным только у */з больных после радикальной резекции был достигнут удовлетворительный косметический результат, а после секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией — у ^2 больных [8].
Стремление одномоментно с производством радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы органа является перспективным направлением модификации онкологических операций [3, 4]. В качестве пластического компонента таких операций наиболее привлекательно использование поперечного рекго-абдоминального лоскута (ПРАЛ), позволяющего создать имитацию органа соответствующего объема без использования эндопротеза [15].
Возможность сохранения кожи молочной железы при опухолях, не превышающих 4 см в наибольшем размере, при условии проведения послеоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 50 1р, была продемонстрирована в исследованиях ЫБАБВР (Национальный проект дополнения операций на молочной железе и кишечнике, США), посвященных разработке органосохраняющих операций [12,13].
На протяжении 90-х годов одной из самых привлекательных операций при первично-операбельном раке молочной железы стала кожесохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы. Большинство авторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс, кожу над опухолью в том случае, если производилась ее открытая биопсия, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановление объема молочной железы достигается перемещенным ректоабдоминальным лоскутом или аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится прежде всего высокая косметичность [10,11,14,16,17,19,20]. Кроме того, по сравнению с органосохраняющими операциями полное удаление железистой ткани позволяет избежать развития местного рецидива опухоли, связанного с ее внутри-протоковым распространением.
S.N.Blokhin, S.M.Portnoy, K.L.Laktionov
BREAST RECONSTRUCTION IN BREAST CANCER PATIENTS
Institute of Clinical Oncology
The loss of a breast as a result of radical surgery for breast cancer is both a physical defect and a serious psychological trauma which affects the woman's normal daily and social behavior. Socioeconomic analysis [9] demonstrates that 30% of the women cannot reconcile themselves with the breast loss. Drug therapy and external prosthesis fail to control depression in these patients who cannot fully perform their social and professional activities.
Preservation surgery in breast cancer fails to solve the esthetic problem in full: satisfactory cosmetic results were achieved only in one third of patients undergoing radical resection and in half the women undergoing sectoral resection with axillary lymph node dissection [8].
Radical oncological intervention with immediate reconstruction of the breast is a promising area of cancer surgery improvement [3,4]. The use of transverse rectoabdominal island flaps (TRAIF) that imitate the breast without implants seems most attractive [5].
NSABBP study of breast preservation surgery [12,13] demonstrated the possibility to spare breast skin in cases with tumors 4 cm or less in the largest diameter undergoing postoperative radiotherapy at a total tumor dose 50 Gy.
Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction was a most popular operation in initially operable breast cancer in the nineties. Most authors included the nipple-areola complex, skin above the tumor (in cases with previous open biopsy), the entire gland tissue and axillary lymph nodes into the block to be removed. Breast volume reconstruction is achieved with an advancement rectoabdominal island flap or an allogeneic transplant. This operation has the advantage of good esthetic results [10,11,14,16,17,19,20]. Besides, as compared to breast preservation surgery full removal of glandular tissue helps to prevent local disease recurrence due to intraductal spreading.
The purpose of this study was to compare types of immediate and delayed breast reconstruction in breast cancer patients.
Materials and Methods. Our study was performed in 105 cases with stage I-III breast cancer and one patient with breast sarcoma undergoing tumor dissection and immediate breast reconstruction including (a) 75 patients having modified radical mastectomy (69 with a TRAIF and 6 with a lipocutaneous flap on the broadest muscle of back and an implant), (b) 16 patients having skin-sparing mastectomy and axillary lymph node dissection (T1-2NO-1MO). Plasty was performed with a disepithelized lipocutaneous flap on rectal muscles (14) and a lipocutaneous flap on the broadest muscle of back and an implant; (c) 5 patients (T1-2N0-1M0) with small breasts (<400 cm3) undergoing radical resection of the breast. The skin and tissue defects were corrected with TRAIFs on a single rectal muscle; (d) 7 patients (T1-3N01-M0) with larger (>400 cm3) breasts undergoing reduction plasty of both breasts immediately after radical resection of the breast; (e) 1 patientwith bilateral metachronous breast cancerundergoing reconstruction of both breasts with split-thickness TRAIFs immediately after modified radical mastectomy and dissection of the postoperative cicatrix; (f) 1 patient with synchronous breast cancer undergoing radical bilateral resection of breasts and immediate reconstruction of both breasts with a split-thickness TRAIF.
Рис. 1. Модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы ПРАЛ.
а — предоперационная разметка, Ь — результаты операции.
Fig. 1. Modified radical mastectomy with breast reconstruction using a TRAIF.
a, preoperative marking; b, surgery results.
Рис. 2. Кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы ПРАЛ.
а — предоперационная разметка, b — результаты операции. Fig. 2. Skin-sparing modified radical mastectomy with breast reconstruction using a TRAIF.
a, preoperative marking; b, surgery results.
Рис. 3. Кожесохраняющая модифицированная (с сохранением сосково-ареолярного комплекса) радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы ПРАЛ.
а — результаты операции, Ь, с — кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия.
Fig. 3. Skin-sparing modified radical nipple-areola preservation mastectomy with breast reconstruction using a TRAIF.
a, surgery results; b, c, skin-sparing modified mastectomy.
Рис. 4. Кожесохраняющая модифицированная радикальная мастэктомия с реконструкцией молочной железы кожножировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза.
а — предоперационная разметка, Ь — результаты операции.
Fig. 4. Skin-sparing modified radical mastectomy with breast reconstruction using a lipocutaneous flap on the broadest muscle of back and an implant.
a, preoperative marking; b, surgery results.
Целью настоящего сообщения является сравнительная оценка методов первичной и отсроченной реконструкции молочной железы у больных злокачественными опухолями.
Материал и методы. Наша работа основана на наблюдениях 105 больных раком молочной железы I—III стадии и одной больной саркомой молочной железы, которым реконструкция молочной железы производилась одномоментно с онкологическим этапом:
а) 75 больным с модифицированной радикальной мастэкгомией (69 с использованием ПРАИ и 6 с использованием кожно-жирового лоскута на широчайшей мышце спины и эндопротеза);
б) 16 больным с кожесохраняющей мастэкгомией с подмышечной лим-фаденэкгомией (TI—2N0—1М0). Пластика выполнялась деэпителизиро-ванным кожно-жировым лоскутом на прямых мышцах в 14 случаях и в 2 случаях — кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза;
в) 5 больным (TI—2N0—1М0) с относительно небольшими молочными железами (< 400 смЗ) — с радикальной резекцией молочной железы. Образующийся дефект кожи и тканей железы возмещали ПРАЛ на одной прямой мышце;
г) 7 больным (TI—3N0—1М0) с молочными железами относительно больших размеров (> 400 см3) одномоментно с радикальной резекцией молочной железы производилась первичная реконструкция обеих молочных желез по типу редукционной пластики;
д) 1 больной двусторонним метахронным раком молочных желез одномоментно с модифицированной радикальной мастэкгомией и иссечением
Рис. 5. Радикальная резекция молочной железы с реконструкцией ПРАЛ.
а, b — отдаленный результат.
Fig. 5. Radical resection of the breast with a TRAIF reconstruction.
a, b, follow-up result.
After breast preservation surgery and immediate reconstruction of breast the patients received radiotherapy to the breasts (50 Gy) and regional lymph metastasis area. All patients with T3-4 and/or N2 received postoperative chemotherapy and prophylactic chemotherapy after surgery by CMF or CAF schedules. Initially operable patients (T1-2N0-1M0) with 3 or more lymph node involvement received postoperative radiotherapy to the chest wall and regional metastasis areas including the advancement TRAIF at a total tumor dose 40 Gy. The patient with breast sarcoma received irradiation of the chest wall and advancement TRAIF at a total dose 46 Gy.
139 patients underwent delayed reconstruction of breasts after radical mastectomy in various modifications including procedures with a TRAIF (122), a lipocutaneous flap on the broadest muscle of back and an implant (2), a subcutaneous expander (15). The patients received irradiation, chemotherapy, endocrine therapy depending upon disease stage and ER levels.
Results. There was no serious morbidity in spite of high traumatism and long duration of operations including reconstruction of the breast with a TRAIF (4-5 h). 30 (14%) patients presented with postoperative morbidity including hernia (2), navel necrosis (9), flap margin necrosis (19). The patients undergoing breast reconstruction with a flap on the broadest muscle of back or reduction plasty had no complications. 5 (33%) of the 15 patients with implanted expanders had rejection of the implant.
Рис. 6. Радикальная резекция молочной железы с реконструкцией обеих молочных желез по типу редукционной пластики.
а, Ь — предоперационная разметка, с — результаты операции. Fig. 6. Radical resection of the breast and reduction plasty of both breasts.
a, b, preoperative marking; c, surgery results.
послеоперационного рубца была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщепленным ПРАЛ;
е) 1 больной двусторонним синхронным раком молочных желез одномоментно с двусторонней радикальной резекцией молочных желез была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщепленным ПРАЛ.
Больным после органоищгашпощих операций с первичной реконструкцией молочных желез проводилась лучевая терапия на молочные железы (50 1р) и зоны регионарного метастазирования. Все больные раком с ТЗ—4 и/или N2 получали в предоперационном периоде химиолучевое лечение, а после операции — профилактическую химиотерапию по схемам CMF или CAF. Первично-операбельным больным (TI—2N0—1М0) при обнаружении метастазов в 3 и более лимфатических узлах проводилась послеоперационная лучевая терапия на грудную стенку и зоны регионарного метастазирования с включением в поле облучения перемещенного ПРАЛ в суммарной очаговой дозе 40 Гр. Больной саркомой молочной железы лучевая терапия на грудную стенку и перемещенный ПРАЛ проводилась в суммарной очаговой дозе 46 Гр.
139 больным была выполнена отсроченная реконструкция молочной железы после радикальных маетэктомий в различных вариантах, в том числе: 122 — с использованием ПРАЛ, 2 — с использованием кожно-жирового
The patient with breast sarcoma developed local disease recurrence at 10 months after mastectomy and immediate TRAIF plasty. 1 patient undergoing radical resection and immediate TRAIF plasty with chemoradiotherapy to follow developed disease recurrence in the residual breast at 5 years after surgery. She received mastectomy with immediate breast reconstruction using a lipocutaneous flap from the broadest muscle of back and an implant.
Figures 1-6 demonstrate some surgical procedures involving immediate reconstruction.
Discussion. Psychological analysis [6] discovered that 90% of patients undergoing radical mastectomy had inferiority feelings and 75% complained of fear of death, depression, despair, 30% lost libido, 22% had conflicts with husbands and divorced.
The advance in plasty of the breast and especially breast reconstruction with a TRAIF [5] contributes considerably into solution of the psychological problems related to the breast loss [2,5,7,9]. Low morbidity after both immediate and delayed reconstructions in our study allows primary breast reconstruction to be offered to a larger number of patients.
The increasing popularity of skin-sparing mastectomy is due to its good cosmetic results. Analysis of the literature reveals the following issues: (a) the problem of combination of radiotherapy and skin-sparing mastectomy is not well studied; (b) skin-sparing mastectomy is not oncologically reasonable because breast tissue and skin have a common lymphatic system, and skin-sparing mastectomy violates the principle of en block resection; (c) most skin-sparing procedures are not supported by irradiation which results in a local recurrence of 5-7% during a follow-up of 4-10 years [10,14,16,17,19].
Dissociation of the anatomically united lymphatic system of the breast as a result of skin-sparingmastectomy makes this procedure similar to breast preservation surgery and renders reasonable the use of radiation supplement.
The following conclusions may be made basing on our practical experience: (a) radiotherapy reduces the risk of local recurrence in breast cancer by 3-fold, (b) while the effect of local recurrence on mortality after breast preservation surgery is not great and can be proved only by multivariate analysis [18,21], local recurrence after skin-sparing mastectomy is directly related to disease generalization. According to I.A.Newman [9] 39% of cases undergoing skin-sparing mastectomy developed distant metastases and 30% died within a mean follow-up of 26 months.
We . advocate breast reconstruction with a lower transverse abdominal flap bn one or two muscles. This method has the following advantages: the breast formed of autogenous tissues is more, natural and homogeneous, cicatrix from the donor wound is located in the lower abdomen and can easily be concealed with underwear. Complications such as margin necrosis do not result in cosmetic defects as it happens after rejection of an expander or implant.
TRAIF does not interfere with postoperative chemoradiotherapy. Our experience demonstrates that postoperative irradiation at standard dosage (40-50 Gy) has no effect on the TRAIF, reconstruction of the breast with a TRAIF in patients receiving preoperative irradiation improves rather than deteriorates healing of the operative wound [1].
-------------------------------ч
лоскута на широчайшей мышце спины и эндопротеза, 15 — с использованием экспандеров, помещаемых подкожно. Больные получали лучевую терапию, химиотерапию, эндокринную терапию в зависимости от стадии болезни и уровней РЭ.
Результаты. Несмотря на травматичность и длительность операция с реконструкцией молочной железы ПРАЛ (4—5 ч) серьезных осложнений не отмечено. Осложнения наблюдались у 30 больных (14%): грыжа — у 2, некроз пупка — у 9, краевой некроз лоскута — у 19. У больных, перенесших реконструкцию молочной железы с использованием лоскута на широчайшей мышце спины или по типу редукционной пластики, осложнений не наблюдалось. У 5 больных из 15, оперированных с использованием экспандеров, произошло отторжение последнего (33%).
У больной саркомой молочной железы развился местный рецидив опухоли через 10 мес после мастэкгомии с первичной пластикой ПРАЛ. После радикальной резекции с пластикой ПРАЛ и последующей химиолучевой терапией у 1 больной наблюдался рецидив рака в оставшейся ткани молочной железы через 5 лет после операции. Ей была выполнена мастэкто-мия с одномоментной реконструкцией молочной железы кожножировым лоскутом из широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза.
Некоторые варианты операций, включающих этап первичной реконструкции, проиллюстрированы на рис. 1—6.
Обсуждение. По данным психологического анализа [6], у 90% больных, перенесших радикальную мастэктомию, отмечалось чувство неполноценности, у 75% — страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22% больных после мастэкгомии произошел межличностный конфликт с последующим распадом семьи.
Интенсивное развитие пластической хирургии молочной железы и, особенно, разработка пластики этого органа с помощью ПРАЛ [15], существенно расширяют возможности адекватного решения психологической проблемы [2, 5,7, 9]. Невысокая частота осложнений как после первичных, так и после отсроченных пластических операций, наблюдавшаяся на нашем материале, позволяет предлагать первичное восстановление молочной железы все большему количеству больных.
Нарастающая популярность кожесохраняющей мастэкгомии (skinsparing mastectomy) объясняется ее хорошими косметическими результатами. Анализ литературы позволяет отметить следующие моменты:
а) проблема сочетания лучевой терапии и кожесохраняющей мастэкгомии с первичной реконструкцией молочной железы не разработана;
б) кожесохраняющая мастэктомия онкологически не обоснована, поскольку ткань молочной железы и ее кожа имеют общую систему лимфооттока, а при кожесохраняющей мас-тэктомии происходит нарушение принципа моноблочности оперативного вмешательства;
в) подавляющее число таких операций выполняется без дополнительной лучевой терапии, что приводит к местным рецидивам в 5—7% случаев [10,14,16,17,19] при длительности наблюдений 4—10 лет.
Разобщение анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэкгомии, приближает эту операцию к органосохраня-.¡01ДИМ и является теоретическим обоснованием применения
The TRAIF disadvantages include: (1) long duration of surgical operation (4-5 h), (2) high traumatism.
Choice of surgery type in breast cancer depends upon individual cancer features (tumor growth type, tumor size, skin involvement, the fact and time of chemotherapy and radiotherapy), plastic potentials of the tissue, patient's somatic state and wish.
Comparison of immediate plasty outcomes in patients receiving chemo- and radiotherapy with results of delayed reconstructive operations discovered no increase in morbidity after immediate reconstruction. Reconstructive surgery had no effect on disease course and improved considerably the women's psychological status. The use of the patient's autogenous tissues for reconstruction of the breast does not interfere with pre- and postoperative irradiation. Choice of delay surgery type depends upon the patient's requirements to final cosmetic results.
лучевой терапии как необходимого дополнения к кожесохраняющей мастэкгомии.
С практической точки зрения важно отметить следующее: а) лучевая терапия в 3 раза снижает риск развития местного рецидива при раке молочной железы, б) если влияние местного рецидива после органосохраняющих операций на повышение смертности невелико и его удается доказать только при проведении многофакторного анализа [18, 21], то появление местного рецидива после кожесохраняющей мастэкгомии имеет еще более непосредственное отношение к генерализации опухолевого процесса. По данным L. Newman et al. [9], при средней прослеженности 26 мес после появления местного рецидива у 39% больных, перенесших кожесохраняющую мастэктомию, появились отдаленные метастазы, а 30% больных умерли.
Мы отдаем предпочтение реконструкции молочной железы из нижнего поперечного лоскута живота на одной или двух мышцах. Преимуществом этого метода является то, что железа, сформированная из собственных тканей, является более естественной и однородной, рубец от донорской раны находится в нижней части живота и может быть легко скрыт бельем. В случае возникновения осложнений в виде краевого некроза потери косметического эффекта не происходит, как это наблюдается при отторжении экспандера или протеза.
При выполнении первичной пластики ПРАЛ не препятствует проведению химиолучевой терапии в послеоперационном периоде. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что послеоперационное облучение в обычных дозах (40—50 Гр) не повреждает ПРАЛ; реконструкция молочной железы с использованием ПРАЛ у больных, получивших предоперационную лучевую терапию, улучшает, а не ухудшает заживление послеоперационной раны [1].
К недостаткам ПРАЛ относятся: 1) значительная длительность операции (4—5 ч), 2) травматичность.
Выбор варианта оперативного вмешательства при раке молочной железы основывается на учете онкологических особенностей конкретного случая (форма роста опухоли, размер опухоли, вовлечение в опухолевый процесс кожи, факт проведения химиотерапии и лучевой терапии и их
г
сроки), пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и ее желания.
Сравнивая результаты первичной пластики в условиях проведения химиотерапии и лучевой терапии с результатами отсроченных реконструктивных операций, мы не нашли увеличения частоты осложнений при первичной реконструкции. Реконструктивные операции не влияют на течение болезни и значительно улучшают психологическое состояние женщин. Использование собственных тканей для первичной пластики молочной железы исключает препятствия для проведения пред- и послеоперационного лучевого лечения. При выполнении отсроченных пластик выбор варианта зависит от требований пациентки к окончательному косметическому эффекту.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Блохин С. Н. Первичные реконструктивно-пластические операции
в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дис. ...канд. мед. наук. — М., 1996.
2. Блохин С. Н., Портной С. М., Лактионов К. П., Коптяева И. В. Ц
Злокачественные опухоли молочных желез: варианты выполнения первичной пластики в условиях химиолучевой терапии. Международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й. 19—21 марта 1997. — М., 1997. — С. 135.
3. Герасименко В. Н., Летягин В. П., Иванов В. М. и др. //Вопр. онкол.
- 1983. - № 10. - С. 12-15.
4. Демидов В. П., Пак Д. Д., Евтягин В. В. Первичная пластика молоч-
ной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины при раке молочной железы. //«Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы»: Тезисы симпозиума. — С-Пегербург, 1993. — С. 31—32.
5. Коренъкова Е. В., Боровиков А. М. //Пластика молочной железы
как средство коррекции психо-социальных нарушений. Международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й. 19—21 марта 1997. — М., 1997. — С. 152.
6. Малыгин Е. Н., Марилова Т. Ю. Психологические аспекты пластики
молочной железы. //«Вопросы пластической хирургии молочной железы»: Тезисы конференции. — М., 1989. — С. 26.
© Коллектив авторов, 2002 УДК 616.36-008.51-08:616-006
Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников, Б. И. Долгушин, Э. Р. Вир-шке, А. В. Кукушкин, М. М. Михайлов, В. Ю. Косырев
МЕТОДЫ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ
НИИ клинической онкологии
Большинство больных билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным холестазом, нуждаются в билиарной декомпрессии.
Желчеотведение показано как первый этап лечения больных резектабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой и при нерезектабель-ном билиопанкреатодуоденальном раке, но при отсутствии
7. Оленин В. П. //Ректоабдоминальный лоскут в отсроченной ре-
конструкции молочной железы. Международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й. 19-21 марта 1997. - М., 1997. - С. 121.
8. Портной С. М., Лактионов К. П., Барканов А. И., Коптяева И. В.
//Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Международный симпозиум по пластической реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й. 19—21 марта 1997. — М., 1997. - С. 132.
9. Сидоров С. В., Малыгин E. H., Шиянов Г. А. и др. //Использова-
ние ректоабдоминальных лоскутов в реконструкции молочной железы. Международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й. 19—21 марта 1997. - М., 1997. - С. 122.
10. Carlson G. W., BostwickJ. Ill, Styblo Т. M. etal. //Ann. Surg. —
1997. - Vol. 225, N 5. - P. 570-575.
11. Cheung K. L., Blarney R. W., Robertson J. F. etal. //Eur. J. Surg. Oncol. - 1997. - Vol. 23, N 4. - P. 343-347.
12. Fisher B., WolmarkN. //World. J. Surg. — 1985. — Vol. 9, N 5. —
P. 682-691.
13. Fisher B., Anderson S., Redmond C. K. etal. //N. Engl. J. Med. — 1995. - Vol. 333, N 22. - P. 1456-1461.
14. Gabka C. J., Maiwald G., Bohmert H. //Plast. Reconstr. Surg. —
1998. - Vol. 101, N 5. - P. 1228-1234.
15. HartrampfC. R., jr., Scheflan M., Black P. W. //Plast. Reconstr. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 216-221.
16. Hidalgo D. A //Plast. Reconstn Suig. - 1998. - Ш. 102, N1. - P. 63-70.
17. KrollS. S., Schusterman M. A., Tadjalli H. E. etal. //Ann. Surg. Oncol. - 1997. - Vol. 4, N 3. - P. 193-197.
18. Levitt S. H., Aeppli D. M., Nierengarten M. E. //Acta. Oncol. — 1995. -Vol. 34, N 6. - P. 839-844.
19. Newman L. A., KuererH. M., Hunt K. K. et al. //Aim. Surg. Oncol.
- 1998. - Vol. 5, N 7. - P. 620-626.
20. Slavin S. A, Schnitt S. J., Duda R. B. et al. //Plast. Reconstr. Surg.
- 1998. - Vol. 102. N 1. - P. 49-62.
21. Whelan Т., Clark R., Roberts R. etal. //Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1994. - Vol. 30, N. 1. - P. 11-16.
Поступила 23.03.01 / Submitted 23.03.01
Yu.I.Patyutko, AG.Kotelnikov, B.I.Dolgushin, E.R.Virshke,
A. V.Kukushkin, M.M.Mikhailov, V. Yu.Kosyrev
METHODS OF BILIARY DECOMPRESSION IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE DUE TO TUMOR DISEASE
Institute of Clinical Oncology
Most patients with biliopancreatoduodenal cancer and cholestasis require biliary decompression.
Biliary decompression is performed at the first treatment stage in patients with resectable biliopancreatoduodenal cancer and obstructive jaundice and in nonresectable biliopancreatoduodenal cancer free from intrahepatic metastases separating segmental bile ducts in two liver lobes.
