CC BY
74
Дискуссии
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.252:378.661
ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЗНАНИЙ И ИХ ОЦЕНКИ В ПРОЦЕССЕ ИЗУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Карзилов А.И., Калинина О.В.
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 634050 Томск
Рассматриваются объективные и субъективные факторы, оказывающие негативное влияние на качество знаний врача. Общепринятые методы оценки качества знаний — тестирование и рейтинговая система — имеют свои ограничения. Тестирование отражает уровень знаний испытуемого относительно стиля мышления составителя тестовых заданий. Рейтинговая система оценки знаний в большей степени характеризует прилежание изучающего клиническую медицину. Предлагается повысить качество знаний врача внедрением в преподавание теории диагностики. Количество знаний предлагается оценивать по содержанию описательной части учебной истории болезни, качество знаний — по содержанию профессионального комментария клинической картины в учебной истории болезни.
Кл ючевые слова: теория диагностики; количественная оценка знаний; качественная оценка знаний; клиническое мышление; знания врача; размышления врача.
POSSIBILITIES FOR THE IMPROVEMENT OF THE QUALITY OF KNOWLEDGE AND THEIR EVALUATION IN THE COURSE OF STUDYING CLINICAL MEDICINE
Tetenev F.F., Bodrova T.N., Ageeva T.S., KarzilovA.I., Kalinina O.V.
Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
The authors consider objective and subjective factors exerting negative influence on the quality of knowledge of physicians. The generally accepted methods for its evaluation (testing and rating-systems) have limitations. Testing reflects the level of knowledge with respect to the mode of thinking of its designer while rating mostly characterizes diligence of the trainee. It is proposed to improve the quality of knowledge by teaching the theory of diagnostics and to evaluate the amount of knowledge from the contents of the descriptive part of the medical history. The quality of knowledge can be assessed based on the contents of professional comments on the clinical picture described in the model case history.
Key words: theory of diagnostics; quantitative and qualitative evaluation of knowledge; medical judgment; knowledge of physicians; physician's speculations.
Никогда не следует забывать, что как бы ни был велик опыт одного врача, он просто ничтожен по сравнению с опытом всей медицины, закрепленном в теории диагноза. Поэтому знание теории диагноза необходимо самому наиопытнейшему врачу.
И.Н. Осипов [1]
Прежде чем предложить конкретные подходы к активному формированию клинического мышления [2—4], а также способы контроля качества знаний врача, остановимся на противоречиях, переполняющих эту проблему в целом. Необходимости повышения качества медицинских знаний посвящено много работ и суждений, однако в этих публикациях, на наш взгляд, нет главного: научного анализа причин, определяющих снижение качества знаний врача; научного обоснования внедрения предлагаемых мер с целью решения проблемы. Предлагаемые меры и те, которые претворяются в жизнь, чрезвычайно затратные и для государства, и для университетов, и особенно для конкретных исполнителей. Например, в планах и программе Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования третьего поколения пропедевтику внутренних болезней продлили на 3 семестра, начиная со II курса. Ошибка новых реформаторов
состоит в непонимании значения пропедевтики внутренних болезней в плане клинического образования врача (субъективные факторы). Для реформаторов пропедевтика внутренних болезней — что-то адекватное курсу ухода за больными. Цель и задачи изучения пропедевтики внутренних болезней изложены в Большой медицинской энциклопедии [5]. Центральным, наиболее сложным и важным разделом этой науки является формирование клинического мышления, которое базируется на знаниях фундаментальных наук. Изучение методики ухода за больными в свою очередь тоже требует знания фундаментальных наук. Изучение пропедевтики внутренних болезней, согласно последней реформе плана обучения, начинается до завершения изучения фундаментальных разделов физиологии и морфологии, что является нарушением элементарных законов дидактики.
На качество знаний выпускников вуза оказывют отрицательное влияние следующие факторы.
1. Изменилась психология и экономическая доктрина врачевания [4, 6]. Традиционная доктрина: врач—пациент. Взаимоотношения врача и пациента регулирует главным образом клятва Гиппократа. Новая доктрина: медицинский работник—клиент, взаимоотношения которых регулируют рыночные понятия: товар—деньги (деньги—услуги). По уровню материального обеспечения в условиях новой доктрины врач—нищий. Исключения всегда есть, но это исключения. Желающих работать терапевтом очень мало, так как это самая трудная и самая низкооплачиваемая врачебная профессия. В еще более сложном положении находятся преподаватели основной клинической дисциплины. На общем неблагоприятном фоне декларация о бесплатной медицине не очень убедительна. Государство отпускает большие средства на улучшение медицинской помощи населению, но львиную долю этих средств поглощают страховые компании и ошибки планирования расходов.
2. Отечественная школа подготовки врача практически уничтожена. В отечественной школе преподавание пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии велось у постели больного в терапевтических клиниках. В связи с этим по окончании медицинского института молодые выпускники могли достаточно хорошо работать в практическом здравоохранении. По узким специальностям предусматривалась специализация. В подавляющем большинстве случаев больные с желанием работали со студентами. Взаимоотношения больного и врача, преподавателя и студентов были благоприятными.
В новых условиях работа студента с больными резко ограничена и держится на энтузиазме преподавателей старшего поколения. Говорить при этом о повышении уровня клинического образования в вузе, о повышении качества практических навыков невозможно. Ни видеофильмы, ни деловые игры, ни работа с фантомами, ни работа с артистами-волонтерами не могут заменить источник формирования клинических знаний, опыта, клинического мышления: больной—студент—преподаватель.
Соблюдение прав больного, врачебная тайна и принципы общей культуры общения должны быть непреложными правилами. Во все времена это регулировалось интеллигентностью врача. Это свойство личности врача размывается многими факторами, среди которых лидирует отсутствие необходимой культуры в средствах массовой информации. Выход из затруднительного положения возможен при индивидуализации обучения будущего врача по принципу «штучного производства». В высшей школе, однако, идет оптимизация кадрового состава преподавателей. Она заключается в увеличении учебной нагрузки преподавателя и действует в обратном направлении.
Принятая западная система подготовки врача в вузе предполагает усвоение студентами фундаментальных знаний. Дипломированные специалисты заканчивают вуз без права лечения больных. В связи с трудностями обеспечения врачебными кадрами делаются попытки
направлять выпускников университета на практическую работу. Без основательной специализации современных выпускников этого делать нельзя. Чтобы получить право лечить, нужно учиться еще от 2 до 5 лет для полноценного вхождения в определенную клиническую специальность.
В этой системе есть противоречие. Клиническое мышление, как и мышление человека вообще, формируется в юном и молодом возрасте, до 20 лет. Позднее юношеский восторг от профессии проходит, приходит прагматизм, срабатывает закон экономии мышления. В этих условиях философское видение профессии врача сохраняется у небольшой части молодых людей, которые по природе структуры личности и интеллекта идут в науку.
3. Для клинической медицины характерна теоретическая «недоразвитость» [7]. Теория диагностики практически не преподается в вузе. Этому способствует традиционный взгляд на клиническое мышление и опыт как особую форму искусства. В списки проблем и вопросов по внутренним болезням, определенных шифром 14.01.04 — внутренние болезни, например, изучение теории диагностики не входит. Странное противоречие: клиническая наука есть, а теории для этой науки нет. Это простое, доступное подтверждение мнения Г.И. Царегородцева и В.Г. Ерохина на этот счет [7]. В преодолении этого противоречия открывается возможность повысить качество знаний врача.
4. Объем знаний в клинической медицине чрезвычайно велик и он быстро нарастает. Известно около 100 тыс. симптомов болезней, 5 тыс. синдромов и 10 тыс. нозологических форм. Весь объем информации запомнить невозможно, однако врач, вооруженный теорией диагностики, может оперативно находить пути постановки диагноза тех заболеваний, о которых он не знает. В особо сложных случаях врач сможет высказать гипотезу о существовании тех заболеваний, которые еще не известны науке [4, 8, 9]. В этом состоит мировоззренческое значение теории диагностики.
Большой объем литературы, посвященной разработке методов повышения качества знаний у обучающихся вообще и в медицине в частности, сводится к двум направлениям: тестированию и рейтинговой системе оценки знаний. В обоих направлениях нет дифференцирования оценки количества и качества знаний. Тестирование ориентировано на контроль количества знаний. В попытке определить качество знаний просматривается серьезный недостаток. Формирование умозаключений здесь дает составитель тестов. Он фактически заставляет испытуемого мыслить так, как он сам мыслит. Это распространяется на всех тестируемых. Известно, однако, что мышление человека строго индивидуально, поэтому тестированию разумнее оставить функцию количественной оценки знаний.
Рейтинговая система оценки качества знаний хороша при индивидуальном обучении. Эта система отражает прилежание обучающегося и вовсе не характеризует его успехи по развитию пространственного, концептуального и аналитического мышления.
Качество знаний можно оценить на общем устном экзамене, когда в равной степени важна и количественная, и качественная характеристика знаний. Если учесть успехи тестирования и рейтинга студента, основное внимание экзаменатор может уделить оценке качества знаний. Убедительность и корректность оценки качества знаний при этом зависят от мудрости экзаменатора. Клинические задачи, решения которых предполагает проявление способности к творчеству, составляют преподаватели на основании своего опыта и творческих побед при решении сложных клинических ситуаций. Вполне очевидно, что в оценке качества знаний велика доля субъективного компонента.
Разработка способов активизации индивидуальной работы студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней СибГМУ явилась результатом изучения теории диагностики [10], что в свою очередь было продолжением исследований профессора И.Н. Осипова в Томском медицинском институте в 50-х годах ХХ столетия [1, 2]. Оценка количества и качества знаний студентов также основывалась на результатах усвоения ими основных положений теории диагностики.
Определение термина «количество знаний» в целом не вызывает затруднений. Знания врача — это объем информации в памяти врача относительно большого количества различных нозологических форм, симптомов и синдромов; этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения, профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний и реабилитации последних; медикаментозных и немедикаментозных средств лечения и механизма их лечебного действия; умения искать сведения по всем перечисленным разделам в справочной литературе, руководствах, Интернете.
Качество знаний включает в себя способность исследователя (врача, студента) решать творческие задачи. Примеры задач, требующих творческого мышления, создать трудно. Как правило, это единичные примеры. Они могут стимулировать студента развивать навыки творческой работы. В основе творческого содержания мышления лежит способность размышлять над предметом исследования. Без размышления большой объем знаний может оказаться неэффективным. Размышления врача — это способность представлять (или воображать) предполагаемый объем информации, превышающий его конкретные знания по данному разделу клинической медицины на основе знаний общей и частной семиологии болезней; свойств симптомов, синдромов и диагноза; основных законов логики, философии, общей биологии и патологии, физики и химии.
Качество знаний, таким образом, определяется глубиной знания теории диагностики. Главное в нашем опыте преподавания внутренних болезней на кафедре пропедевтики внутренних болезней студентам и в работе с интернами и ординаторами — систематическое обращение к теории диагностики, начиная от вводной лекции. Систематическое обращение к теории диагностики происходит в течение всего лекционного курса, начиная от вводной лекции. Специальная лекция по те-
ории диагностики и семинар направлены на теоретическое усвоение основных разделов. На практических занятиях внимание студентов обращают на правильную интерпретацию результатов расспроса больного, физического и параклинического его обследования. Умение выполнить исследование больного входит в основной план обучения. Высокие теоретические требования важны, но контроль этих знаний традиционно переносится на экзамены.
Опыт оценки количества и качества знаний студентов мы переносим на результаты индивидуальной работы студента в процессе курации больного, написания учебной истории болезни и защиты своего видения диагностического процесса. В учебной истории болезни имеется 2 раздела: фактографический раздел; профессиональный комментарий результатов обследования, включая синтетический клинический диагноз.
Количество знаний оценивается по правильному описанию результатов расспроса, физикального и параклинического обследования больного; корректной группировке симптомов в синдромы; правильному выбору основного синдрома; корректному построению схемы причинно-следственной связи между синдромами.
Перечисленные пункты студент выполняет либо самостоятельно, либо с помощью преподавателя. При этом высокой положительной оценки заслуживает достижение цели. Самостоятельно выбранные задания студенты выполняют редко, но оценка знаний при этом будет относиться не только к количеству знаний, но и к их качеству.
Для оценки качества знаний студентам предлагается письменно изложить ответы на следующие вопросы:
1. Как обосновать выбор основного синдрома?
2. Как объяснить механизм возникновения диагностической гипотезы?
3. Какая гипотеза остается в клиническом диагнозе?
4. Как проверить оставшуюся в диагнозе гипотезу?
5. Как определить степень доказательности причинно-следственной связи между синдромами?
Нетрудно понять, что ответы на эти вопросы выходят за рамки традиционных требований к студентам III курса, однако творческий характер работы в этом направлении чрезвычайно полезен для формирования клинического мышления уже на этапе построения прямого клинического диагноза. Положительным является то, что студент задумывается над ответами на поставленные вопросы.
Для студентов старших курсов предлагается традиционная схема дифференциального диагноза. Эта схема изложена в учебнике В.Х. Василенко [11] и, к сожалению, практически не используется. В учебной литературе для студентов старших курсов принцип дифференциального диагноза описывается без учета требований теории диагностики, включающих 5 фаз дифференциального диагноза: определение основного синдрома; перечисление семиологии основного синдрома (собственно план дифференциального диагноза); обследование больного; исключение из списка диффе-
ренциального диагноза гипотез, не получивших подтверждения; формулирование клинического диагноза.
В учебной литературе для студентов старших курсов обычно нет упоминаний о фазах дифференциального диагноза. План дифференциального диагноза определяется как перечисление заболеваний со сходными синдромами. Этот неопределенный посыл вызывает вопрос: с какими заболеваниями следует дифференцировать то заболевание, которое имеется у конкретного пациента? У конкретного пациента может быть большое количество разных синдромов, могут быть и разные заболевания. В конкретном клиническом случае врач может взять из своей памяти о случаях диагностики и лечения больных, однако это относится к собственному клиническому опыту, который формируется постепенно, в течение многих лет.
Дифференциальный диагноз в практической работе врача должен проводиться всегда. Проверяя другие диагностические гипотезы, врач обследует больного более подробно и может выявить те симптомы, которые ранее не находил.
В сложных случаях первая диагностическая гипотеза может не подтвердиться, тогда последовательно проверяются остальные гипотезы. Если при этом не будет получено убедительного диагноза, предпринимается изменение плана дифференциального диагноза. Это означает, что в качестве основного выбирается другой синдром и соответственно семиология этого синдрома становится планом дифференциального диагноза. Мо-
жет возникнуть такая ситуация, когда исследователь изучил 3 синдрома и более в качестве основного и не получил убедительной трактовки диагноза. В таком случае нужно проанализировать семиологию всех изученных синдромов. Искомая нозологическая форма может быть обнаружена в семиологии всех или большинства синдромов. Умение провести дифференциальный диагноз по всем правилам теории диагностики характеризует высокое качество знаний студента.
В заключение следует отметить, что, конечно, с увеличением объема знаний повышается и качество знаний. Это генетически обусловленное свойство интеллекта, хотя у всех людей оно выражено в разной степени. Общим для всех является постепенное наполнение знаний и соответственно поступательное, постепенное повышение качества знаний. Это поступательное повышение качества знаний, однако, растягивается на долгие годы, а следовательно, отодвигается на неопределенное время накопление клинического опыта, и клиническое мышление формируется стихийно в течение продолжительного времени, когда высока вероятность возникновения врачебных ошибок.
Изучение теории диагностики — это единственный реальный путь ускорения формирования клинического мышления и приобретения клинического опыта. Тео -рия диагностики изначально направляет интеллектуальную деятельность и студента, и врача на активное формирование важнейшего инструмента врачебной деятельности — клинического мышления.
Сведения об авторах:
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Тетенев Федор Федорович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой ; e-mail: ftetenev@bk.ru Бодрова Тамара Николаевна — д-р мед. наук, проф. кафедры. Агеева Татьяна Сергеевна — д-р мед. наук, проф. кафедры.
Карзилов Александр Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры; e-mail: karzilov@mail.ru Калинина Ольга Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипов И.Н. Причины диагностических ошибок в педиатрии. М.: Медицина; 1967.
2. Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. М.: Медгиз; 1951.
3. Тетенев Ф.Ф. Для чего нужна теория диагностики. Клиническая медицина. 1996; 3: 73—4.
4. Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. Томск: Чародей, СибГМУ; 2005.
5. Соколов Е.И. Пропедевтика. В кн.: БМЭ. 3-е изд. М.: Советская энциклопедия; 1983; т. 21: 157—8.
6. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. Клиническое мышление: формирование и развитие. Клиническая медицина. 2010; 5: 70—1.
7. Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. М.: Медицина; 1986.
8. Тетенев Ф.Ф. Новые теории — в ХХ век. 2-е изд. Томск: Томский Государственный университет; 2003.
9. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. Знания и размышления врача в процессе постановки клинического диагноза. Бюллютень сибирской медицины. 2003; 1: 55—61.
10. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. Опыт активизации индивидуальной работы студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Клиническая медицина. 1988; 5: 136—7.
11. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., ред. Пропедевтика внутренних болезней. 5-е изд. М.: Медицина; 1989.
REFERENCES
1. Osipov I.N. Causes of diagnostic errors in pediatrics. Moscow: Meditsina; 1967. (in Russian)
2. Osipov I.N., Kopnin P.V. The main questions of the theory of diagnosis. Moscow: Medgiz; 1951. (in Russian)
3. Tetenev F.F. Why the need for a theory of diagnosis. Klinicheskaya meditsina. 1996; 3: 73—4. (in Russian)
4. Tetenev F.F. How to learn professional review of the clinical picture. Tomsk: Charodey, SibGMU; 2005. (in Russian)
5. Sokolov E.I. Propaedeutics. In: BME. 3-rd ed. Moscow: Sovetskaya entsiklopediya; 1983; t. 21: 157—8. (in Russian)
6. Tetenev F.F., Bodrova T.N., Kalinina O.V. Clinical reasoning: formation and development. Klinicheskaya meditsina. 2010; 5: 70—1. (in Russian)
7. Tsaregorodtsev G.I., Erokhin V.G. Dialectical materialism and theoretical basis of medicine. Moscow: Meditsina; 1986. (in Russian)
8. Tetenev F.F. New theories in the twentieth century. 2-nd ed. Tomsk: Tomskiy gosudarstvennyy universitet; 2003. (in Russian).
9. Tetenev F.F., Bodrova T.N. Knowledge and reflections of the physician in the process of clinical diagnosis. Byullyuten' sibirskoy meditsiny. 2003; 1: 55—61. (in Russian)
10. Tetenev F.F., Bodrova T.N. Experience the activation of individual work of students at the Department of propaedeutics of internal diseases. Klinicheskaya meditsina. 1988; 5: 136—7. (in Russian)
11. Vasilenko V.Kh., Grebenev A.L., red. Propaedeutics of internal diseases. 5-th ed. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
Поступила 06.05.14 Received 06.05.14
