CC BY
35
ской техники в хирургии мочеточников способствует улучшению послеоперационных результатов. Отрицательные результаты составили только 15,3% против 47,5% в контроле (р<0,05).
Таким образом, удаление очага деструкции и восстановление нормального пассажа мочи по мочеточнику, как правило, улучшают функциональное состояние почки, позволяют проводить соответствующую терапию и добиться положительного результата в лечении больных. Однако поздняя диагности-
ка снижает эффективность лечения туберкулеза мочевыделительной системы и возможности реабилитационных мероприятий. Этим и объясняется высокий уровень стойкой нетрудоспособности больных работоспособного возраста в первый год установления диагноза. В связи с этим требуют особого внимания вопросы ранней диагностики урогенитального туберкулеза, которая способствует выявлению его начальных проявлений, поддающихся консервативному лечению.
Сведения об авторе статьи:
Ягафарова Роза Каюмовна - д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беллендир, Э.Н. Очагово-казеозные поражения и ангиографические исследования при туберкулезе почек в эксперименте / Э.Н. Беллендир, Г.Д Наконечный, А.Г. Шапкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1973. - № 9. - С.70.
2. Беллендир, Э.Н. Экспериментальное обоснование применения физио-энзимотерапии террилитином при туберкулезе почек / Э.Н. Беллендир, Р.К. Ягафарова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1985. - N° 8. - С.63.
3. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». - СПб., 1997. - С.10.
4. Вахмистрова, Т.Н., Курашкин, Г.А. О сроках предоперационной химиотерапии у больных уротуберкулезом // Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза / под ред. А.Е. Гарбуза. - Л., 1989. - С.86.
5. Пластические микрохирургические операции при рубцовых стенозах мочеточников туберкулезного генеза / Т.И. Вахмистрова [и др.] // Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза / под ред. А.Е. Гарбуза. - Л., 1989. - С.95.
6. Волович, Л.Я. Комплексное лечение больных ограниченным кавернозным туберкулезом почек: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1977. - 39 с.
7. Гарбуз, А.Е. Современные практические и научные вопросы внелегочного туберкулеза // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». - СПб., 1997. - С.11.
8. Грунд, В.Д. Туберкулез почек. - М., 1969. - 208 с.
9. Кульчавеня, Е.В. Возможности лазеротерапии в комплексном лечении мочеполового туберкулеза / Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков //Туберкулез и экология. - 1995. - № 4. - С.41.
10. Мочалова, Т.П. Туберкулез мочеполовой системы - М.: Медицина, 1993. - 253 с.
11. Шапкин, А.Г. Обоснование органосохраняющих операций при кавернозном туберкулезе почек // Вестник хирургии. - 1985. -Т. 134, № 6. - С.77.
12. Ткачук, В.Н. Антибактериальная терапия больных туберкулезом мочевой системы: дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1970. - 342 с.
13. Ткачук, В.Н. Современные вопросы оперативного лечения нефротуберкулеза // Хирургия внелегочного туберкулеза / под ред. И.Н. Петрова. - Л., 1983. - С.84.
14. Шабад, А.Л. Туберкулез почки. - Ташкент, 1978. - 205 с.
15. Ягафарова, Р.К. Физио-энзимотерапия с применением терри-литина в комплексном лечении туберкулеза почек: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1986. - 24 с.
16. Ягафарова, Р.К. Особенности клиники, диагностики и оптимизация этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.,1999. - 30 с.
УДК 616.61-002.3:616.61-002.5-07 © Р.К. Ягафарова, Ю.А. Васильев, 2015
Р.К. Ягафарова1, Ю.А. Васильев2 ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ФТИЗИОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
1ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Важная роль в диагностике туберкулеза мочевой системы принадлежит работе врачей общей лечебной сети пациентами из групп риска. В статье приводится описание клинико-рентгенологических признаков, наличие которых может помочь терапевтам заподозрить специфическое поражение мочевой системы и тем самым улучшить выявление фтизиоурологиче-ских больных.
Ключевые слова: группа риска, нефротуберкулез, хронический пиелонефрит.
R.K. Yagafarova, Yu.A. Vasiliev ORGANIZATION OF EARLY DETECTION OF PHTHISIO UROLOGICAL PROBLEMS AMONG PATIENTS WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS
The main role in the diagnosis of tuberculosis of the urinary system belongs to the work of doctors of general health services with patients at risk. The article presents the description of clinical X-ray signs, predicting a specific lesion of the urinary system, thus, improving the detection of phthisio-urological patients.
Key words: risk group, nephrotuberculosis, chronic pyelonephritis.
Эпидемиологическая обстановка по внелегочному туберкулезу за последние годы претерпела значительные изменения. Она характеризуется снижением заболеваемости при одновременной диагностике больных с распространенными и осложненными процессами, являющимися основной причиной инвалидности и требующими длительного лечения. Поэтому своевременное и раннее распознавание внелегочных локализаций туберкулеза является необходимым условием для повышения эффективности лечения.
Первоочередной задачей является правильный и целенаправленный отбор лиц, подвергнувшихся влиянию факторов риска, у которых потенциально высока вероятность развития внелегочного туберкулеза. Организации противотуберкулезной помощи по вопросам внелегочного, в том числе урологического туберкулеза, посвящено достаточное количество публикаций, методических указаний, рекомендаций, практических руководств [1,2,3,5,7]. В них представлен клинический минимум обследования больных, требующих особого внимания в отношении внелегочного туберкулеза (ВЛТ). Врачу общей практики предлагается с целью выявления туберкулеза проводить дифференциальную диагностику с большим количеством заболеваний. Поэтому мы предлагаем практикующему врачу клинически оценивать те или иные симптомы, позволяющие заподозрить туберкулез и проводить клинический минимум обследования.
В настоящее время предлагается многоуровневый подход к выявлению и диагностике ВЛТ. На первом уровне предусматривается активная роль врачей общей лечебной сети [2], которые, заподозрив ВЛТ, направляют пациента в противотуберкулезный диспансер (второй уровень), где проводят необходимое обследование с использованием трехкратного микроскопического и культурального исследований на микобактерии туберкулеза (МБТ) доступного биологического материала и ту-беркулинодиагностику. С учетом локализации процесса проводят рентгенологическое и специальное исследования.
В структуре заболеваемости и болезненности ВЛТ урогенитальный туберкулез в Республике Башкортостан с 2006 г. занимает четвертое место. Несмотря на низкие показатели заболеваемости мочеполовым туберкулезом, в 50 - 60% случаев диагностируются запущен-
ные поздние формы нефротуберкулеза с одновременным вовлечением в специфический процесс мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря). Даже при проведении противотуберкулезной терапии хирургический метод по-прежнему остается ведущим, а каждый третий оперирующийся фтизиоурологиче-ский больной лишается в результате органо-уносящей операции (нефрэктомии) жизненно важного органа - почки [1,6,7].
Основными причинами поздней диагностики туберкулеза мочевой системы являются:
- отсутствие фтизиоурологической настороженности у врачей общей лечебной сети;
- недостаточная осведомленность или отсутствие информации об особенностях клинического течения туберкулеза мочевой системы в современных эпидемиологических условиях применения химиопрепаратов и антибиотиков широкого спектра действия;
- отсутствие патогномоничных симптомов туберкулеза и большое сходство его со многими урологическими и неурологическими заболеваниями;
- неправильная (ошибочная) трактовка клинико-лабораторных, рентгенологических и других результатов комплексного обследования.
Как уже отмечалось выше, одной из причин поздней диагностики нефротуберку-леза является его сходство со многими урологическими заболеваниями, прежде всего с пиелонефритом, диагноз которого ошибочно ставится в 60% случаев первоначально.
При туберкулезе мочевой системы могут иметь место практически все урологические симптомы, встречающиеся в общей урологической практике, но только бациллурия является единственным патогномоничным симптомом. Клинические проявления данной патологии характеризуются также своей изменчивостью, что связано с реактивностью организма, ранее проводимой антибиотико- и химиотерапией, изменчивостью свойств МБТ и т.д. Интоксикационный синдром, боли в поясничной области, гематурия, дизурия, гипер-тензия, пиурия, протеинурия, явления почечной недостаточности, рентгенологические признаки (контуры увеличенной пиелонефро-тической или уменьшенной вторично-сморщенной почки, признаки деструкции, деформация чашечно-лоханочной системы и
т.д.), необходимость длительного лечения и многое другое являются общими для уроту-беркулеза и пиелонефрита.
Так, результаты анализа данных комплексного обследования больных пиелонефритом и уротуберкулезом позволили установить, что такие симптомы, как гематурия, дизурия, приступообразный характер болей типа почечной колики, изменения наружных половых органов, встречались в 5-6 раз чаще у больных уротуберкулезом.
Затем необходимо особое внимание уделить фиброзно-кавернозной форме нефротубер-кулеза, когда в результате длительного лечения пациента по поводу хронического пиелонефрита происходило выключение почечного туберкулезного очага с появлением «ложного» нормального общего анализа мочи. Однако в силу того, что «выключение» происходит раньше, чем санация очага, у пациента сохраняются жалобы. Недооценка этого факта приводит к ошибочной трактовке врачом остающейся клинической симптоматики. Нормальный анализ мочи расценивается как излечение от пиелонефрита. Вместе с тем интоксикационный синдром воспринимается как астеноневротический, боли в поясничной области, обусловленные раздражением интеррецепторов выбухающей фиброзной капсулы почки, как пояснично-крестцовый радикулит, а дизурия, возникающая по причине почечно-пузырного рефлюкса, как цисталгия. Помимо этих «ложных» диагнозов ставятся простатит, климактерический невроз, аденома предстательной железы и др. Все это усугубляет патологию с учетом повторной гематогенной диссеминации, а фактор времени становится решающим в дальнейшей судьбе больного. К сожалению, нередко учитывается лишь анализ мочи, а не анамнез (указания на перенесенный туберкулез любой локализации, контакты с бациллярными больными, неэффективность длительно проводимой противовоспалительной терапии, наличие урологических жалоб неясной этиологии - гематурии, гипертензии, почечной колики и т.п.). Неправильная интерпретация симптомов с одновременным отсутствием фтизиатрической настороженности врачей общей лечебной сети приводит к несвоевременной диагностике нефротуберкулеза, осложненного специфическим поражением мочевых путей.
Многолетний фтизиоурологический опыт работы позволил нам прийти к заключению, что при оценке тех или иных клинико-рентгенологических признаков заболевания необходимо исходить прежде всего от вида возбудителя и характерного для него пато-морфоза. Микобактерии туберкулеза надо
рассматривать как микроорганизмы, приводящие к раннему распаду и некрозу. Воспалительный процесс нельзя оценивать только по форменным элементам - лейкоцитам. Не всегда в клинической практике правомочно выражение «превалирование лейкоцитов над эритроцитами в пользу гломерулонефрита». Исключением из этого правила может быть именно специфическое воспаление мочевой системы, при котором туберкулезный бугорок, язва, рубец отражают патоморфоз данного заболевания. Терапия химиопрепаратами и антибиотиками широкого спектра действия усиливает фибропластические процессы и приводит к рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы, стриктурам мочеточника, уменьшению емкости мочевого пузыря, что является характерным для туберкулеза мочевыделительной системы.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили четко охарактеризовать среди больных пиелонефритом группы повышенного риска с выделением соответствующих признаков:
1. Частые приступы эссенциальной гематурии (гематурическая форма пиелонефрита).
2. Приступы почечной колики при одновременном отсутствии теней конкрементов на урограммах и при УЗИ.
3. Упорная дизурия, нередко продолжающейся при нормальной цистоскопической картине в сочетании с нормальным анализом мочи.
4. Гипертонический синдром, который встречается у 1/3 больных, при этом появляются жалобы не только урологического характера, а такие, как головные боли, головокружение, сердцебиение и т.д.
5. Сочетание пиелонефрита с рецидивирующим хроническим орхоэпидидимитом, характеризующимся наличием бугристого придатка яичка, спаянного с кожей мошонки и нередко осложненным свищеобразованием.
6. Наличие цистоскопически подтвержденных рубцовых изменений мочеточника (при исключении фактов камневыделения и эндовезикальных манипуляций).
7. Рентгенологические изменения мочеточника (натянутость, четкообразность стриктуры в нижней трети с пристеночной ретенцией) при исключении ятрогенных и врожденных заболеваний.
8. Рентгенологическая картина грубой асимметричной рубцовой деформации чашеч-но-лоханочной системы с резким уменьшением емкости лоханки вплоть до ее исчезновения.
Во всех этих случаях необходимо проводить углубленное обследование на нефро-туберкулез. Считаем, что выделенные клини-ко-рентгенологические признаки могут помочь врачам общей лечебной сети заподозрить специфическое поражение мочевой системы и тем самым повысить выявление фти-зиоурологических больных.
Таким образом, при диагностике уроту-беркулеза необходимо решить четыре основные задачи:
- подтвердить или исключить туберкулез мочевой системы, при этом диагноз должен быть ранним, своевременным, что сказывается на результатах лечения;
- определить степень деструктивных изменений в почке, то есть выявить клинико-рентгенологическую форму нефротуберкулеза;
- выяснить степень распространенности туберкулезного процесса в мочевой системе;
- определить функциональное состояние почки (почек).
Тактика ведения фтизиоурологического больного во многом зависит от решения всех перечисленных задач, что требует детального, всестороннего, специализированного обследования в условиях стационара, но основная роль в диагностике туберкулеза мочевой системы принадлежит врачам общей лечебной сети - терапевтам.
Сведения об авторах статьи: Ягафарова Роза Каюмовна - д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Васильев Юрий Алексеевич - зав. отделением туберкулезного отделения для больных урогенитальным туберкулезом. Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Проспект Октября, 155. Тел. 8(347) 284-32-30.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей/ под ред. А.В. Васильева. - СПб.: ИКФ «Фолиант», - 2000. - 568 с.
2. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза: практическое руководство / под ред. М.И. Перельмана, Ю.Н. Левашева - М.: Медицина и жизнь, 2002. - 60 с.
3. Морозов, Н.В. Особенности диагностики во фтизиоурологии: учебное пособие для врачей-курсантов. - Л., 1984. - 22 с.
4. Мочалова, Т.П. Туберкулез мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1993. - 293 с.
5. Особенности активного выявления туберкулеза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения в условиях отдаленных населенных пунктов и вахтового труда: метод. рекомендации / A.B. Васильев [и др.]. - СПб., 1992. - 24 с.
6. Ткачук, В.Н., Ягафарова, Р.К. Аль-Шукри, С.Х. Туберкулез мочеполовой системы: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит., 2004. - 319 с.
7. Ягафарова, Р.К. Особенности клиники, диагностики и оптимизация этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. .д-ра мед.наук. - СПб., 1999. - 30 с.
УДК: 616.614-003.217-089
Н.Т. Абатов, Е.М. Тургунов, У.К. Ахметов, Е.М. Асамиданов, А.Н. Абатова, Р.М. Бадыров, 2015
Н.Т. Абатов, Е.М. Тургунов, У.К. Ахметов, Е.М. Асамиданов, А.Н. Абатова, Р.М. Бадыров ТРАДИЦИОННЫЕ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ
Карагандинский государственный медицинский университет, г. Караганда
В данной статье обобщен опыт работы кафедры хирургических болезней №2 за последние несколько лет, демонстрирующий результаты оперативного лечения гидронефроза. Было прооперировано 97 пациентов с различными этиологиями и степенями гидронефроза. В контрольной группе 37 пациентов оперированы традиционным методом. Произведены такие операции, как резекция лоханки и антевазальный пиелоуретероанастомоз, - 8, резекция лоханки и перемещение сосуда - 9, перемещение сосуда без резекции лоханки - 1, пиелоуретеропластика - 9, уретеролиз - 1, уретеролиз и резекция лоханки -1, нефрэктомия - 8. В основной группе 60 пациентов оперированы трансабдоминальным лапароскопическим методом. Проведены: резекция лоханки и антевазальный пиелоуретероанастомоз - 8, резекция лоханки и перемещение сосуда - 10, перемещение сосуда без резекции лоханки - 1, пиелоуретеропластика - 6, уретеролиз - 3, уретеролиз и резекция лоханки -3, аппаратная резекция лоханки и антевазальный пиелоуретероанастомоз - 10, нефрэктомия - 19.
В результате проведенного исследования было установлено, что лапароскопические методы операции являются альтернативными высокоэффективными методами, так как позволяют восстановить уродинамику, уменьшить травматичность операции, сократить сроки лечения и сроки реабилитации в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: гидронефроз, трансабдоминальный лапароскопический метод, резекция лоханки.
N.T.Abatov, E.M. Turgunov, U.K. Akhmetov, E.M. Asamidanov, A.N. Abatova, R.M. Badyrov TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC METHODS OF OPERATIONS FOR HYDRONEPHROSIS
