CC BY
69
© ГУС А.И., СЕМЕНДЯЕВ А.А., СТУПИН Д.А., БАЧУРИНА С.М., ЧЕРЕПАНОВА М.А. — 2015 УДК: 616.147.16-08
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Александр Иосифович Гус1, Андрей Александрович Семендяев2, Дмитрий Андреевич Ступин2, Светлана Михайловна Бачурина3, Мария Андреевна Черепанова1 ('Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, директор — д.м.н., проф., акад. РАН Г.Т. Сухих; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов;
3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. Представлены вопросы этиологии, патогенеза и факторы риска развития рецидива варикозной болезни вен малого таза у женщин после хирургического лечения.
Ключевые слова: варикозная болезнь вен малого таза у женщин, хирургическое лечение.
ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND RISK FACTORS FOR RECURRENCE OF VARICOSE VEINS OF THE SMALL PELVIS IN WOMEN AFTER SURGICAL TREATMENT
Alexander J. Guss1, Andrey A. Semendyaev2, Dmitri A. Stupin2, Svetlana M. Bachurina3, Maria A. Cherepanova1 ('Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow;
2Irkutsk State Medical University; 3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. Presents the etiology, pathogenesis and risk factors for recurrence of varicose veins of the small pelvis in women after surgical treatment.
Key words: varicose veins of small pelvis in women, surgery.
Частота заболеваемости варикозной болезнью вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80% [1, 2, 6].
Консервативное лечение эффективно только на начальных стадиях заболевания, оперативное лечение следует проводить при его неэффективности или в случаях выраженных анатомических изменений вен [2, 7]. При хирургическом лечении ВБВМТ, в основном используется лапароскопическая резекция, коагуляция, клиппирование или эндоваскулярная эмболизация яичниковых вен. Однако, в отдаленный послеоперационный период времени мы не можем гарантировать безрецидивное лечение заболевания [9].
По данным М.А. Черепановой (2011), уже через 2 года после флебосклерозирования яичниковых вен, без дополнительного получения реабилитационной терапии, частота восстановления симптомов заболевания (хронические тазовые боли, диспареуния, дисменорея и др.) имеет место у 21,7% пациенток. При комплексной терапии заболевания (операция + лечебно-профилактические мероприятия) эти симптомы обнаруживаются у 12,5% больных [10].
Проведенная В.Н. Шиповским и соавт. (2008) эндо-васкулярная эмболизация яичниковых вен 19 больным, позволила купировать симптомы тазового венозного полнокровия только у 84% пациентов [11].
По данным A.C. Venbrux и соавт. (2002), указанная хирургическая технология позволяет добиться регресса ВБВМТ в отдаленном (1-3 года) послеоперационном периоде в 58,6-86,6% случаях [12].
По данным клиники Мейо (США), несмотря на проведение радикальных операций сопровождающихся максимально полным удалением варикозно расширенных вен, частота рецидива варикозной болезни на протяжении 10 лет после операции составляет 10%. Это объясняется возникновением новых венозных сосудистых зон эктазии и гиперволемии, с формированием патологических сбросов и с развитием рецидива заболевания.
Исходя из представленных результатов, можно заключить, что хирургическое вмешательство следует рассматривать как важный, ответственный, но короткий эпизод в комплексном лечении ВБВМТ.
Согласно определению Международной согласительной комиссии (Париж, 1998), «рецидив варикозной болезни — это развитие варикозного расширения вен ранее оперированных по поводу варикозной болезни».
Российские флебологи различают рецидивы «истинные», составляющие около 90% и «ложные». В первом случае рецидивы являются результатом погрешностей тактики и техники выполнения оперативных вмешательств, во втором — следствием дальнейшего прогрес-сирования заболевания.
Также различают ранние (до 6 месяцев после операции) и поздние (позже 6 месяцев) рецидивы.
Согласно классификации хронических заболеваний вен (CEAP) выделяется 6 критериев, по которым оценивается рецидивирование варикозной болезни: Т — локализация рецидивного варикоза; S — источник рецидива; R — рефлюкс; N — природа источника рефлюкса; С — недостаточность подкожных вен; F — факторы риска.
В патогенезе ВБВМТ, одой из ведущих причин ре-цидивирования заболевания связывают с генетическим детерминированием, то есть с необратимой хрониза-цией патологического процесса связанной с венной недостаточности, вызванной неполноценностью ме-зенхимальной и коллагеновой ткани стенок сосудов в сочетании с несостоятельностью клапанного аппарата и венной гипертензией, и нарушением оттока крови.
Рецидивирование ВБВМТ объясняется и анатомической особенностью строения венозной системы таза у женщин, обладающей высокими адаптационными и приспособительными свойствами, за счет извитого хода венозных сосудов с широко развитой сетью анастомозов (60-75 % крови находится в венах, из них 80% в венах диаметр которых меньше 200 мкм. —мелкие вены выполняют роль резервуара для большей части крови, что позволяет значительно увеличивать объем циркулирующей крови при наличии беременности (диаметр яичниковой вены увеличивается в 3 раза, а кровоток по ней в 60 раз).
Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения органов малого таза, служат объяснением частого развития овариоцелле, которое наиболее часто имеет место с левой стороны. Это связано с тем, что правая яичниковая вена впадает в более крупную нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена под прямым углом наклона соединяется с значительно меньшей по диаметру левой почечной веной [3].
Клапанный аппарат в венах таза представлен неравномерно. Так, если в v. iliaca externa клапаны можно обнаружить в 35% случаев, то в v. iliaca communis их практически нет. Частота встречаемости клапанов в го-
надных венах составляет около 23%, причем клапанный аппарат в правой яичниковой вене встречается в 12% случаев реже чем в левой [2].
Таким образом, представленная анатомическая картина венозной системы малого таза у женщины указывает на высокую долю вероятности развития патологических рефлюксов через коммуникантные вены с емкостной перегрузкой и гиперволемией крупных магистральных вен и их притоков, на фоне их относительной клапанной недостаточности, что способствует их варикозной трансформации. Все это указывает на нецелесообразность максимального хирургического удаления количества дилатированных вен, а на необходимость проведения комплексной коррекции локальной перегрузки венозной системы малого таза.
В физиологических условиях, в процессе приспособления к циркулярующему объему кровообращения вена расходует примерно в 2 раза больше кислорода, чем артерия. При варикозной трансформации вен имеет место снижение потребления венами кислорода в 3 раза, а глюкозы в 2 раза, по сравнению с нормальными венозными сосудами.
Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) происходят в организме постоянно и имеют большое значение для жизнедеятельности организма. Процессы ПОЛ носят физиологический характер, но при избыточном образовании и нарушении процессов утилизации свободнорадикальных форм кислорода происходит каскад реакций, ведущих к гибели клетки [5].
В процессе восстановления кислорода образуется три высокоактивных продукта, которые оказывают повреждающее действие на клетку: гидроксильный радикал (ОН), супероксидный анион-радикал (О-2), перекись водорода (Н2 О2).
Имеются данные, что механическом повреждении (растяжении) венозной стенки происходит образование активных форм кислорода. Активность ферментных систем ответственных и инактивацию активных форм кислорода определяет повреждающее действие компонентов ПОЛ на клетку. Такими ферментами являются: супероксиддисмутаза (СОД), катазала (К), глута-тионпероксидаза. Указанные ферменты катализируют следующие реакции:
(О.) + (Од + 2Н ^
Н2 О2 + Н2 О2 =КАТ 2 Н2 О2 + „2 Н. О2 + 208Н =ГП Н2 О + 0880
+ -СОД Н О + О2
Активность СОД, КАТ и ГП защищает клетки от действия (О-2) и Н2 О2. Будучи антиоксидантами, они регулируют процессы свободнорадикального окисления. СОД катализирует реакцию превращения супероксида в Н2 О2. Оксид азота (II) и СОД конкурируют за супероксид-анион. Взаимодействие N0 с супероксид-анион радикалом (О-2) ведет к образованию пероксинитрита ^N00^, который является очень токсичным для клетки метаболитом и его продукта распада гидроксильного радикала (ОН). В норме образуется малое количество пероксини-трита и эндогенная СОД удаляет супероксидный анион (О.-2). Так как скорость взаимодействия СОД и О.-2 выше, чем N0 и О-2 . Однако, за счет избыточного образования О.-2 , в случаях варикозной трансформации вен, СОД не может инактивировать весь О.-2, ввиду чего происходит его реагирование с N0 и образуется пероксинитрит [4].
Следующим компонентом антиоксидантной системы является активность глутатиона. Система глута-тиона нейтрализует перекиси липидов и поддерживает в восстановленном состоянии 8Н-группы белков. Активность ГП в 1000 раз выше по сравнению с КАТ при реакции с Н2 О2. В связи с чем, антиоксидантная активность ГП считается основной в защите клеток от Н2 О2. Активность ГП регулируется образующимися в реакциях липопероксидами. Накапливающийся окисленный глютатион, снижает уровень НАДФ-Н, а также восстановленного глутатиона 08Н.
В физиологических условиях активность ПОЛ регулируется антиоксидантной системой. При патологических состояниях равновесия системы ПОЛ-АОС нарушается. Это может происходить при при увеличении образования свободных радикалов или при снижении активности компонентов АОС. Как правило, преобладает избыточное образование свободных кислородных радикалов. Имеются единичные работы о функционировании системы ПОЛ-АОС при ВБВМТ.
В частности, Н.В. Рымашевский и соавт. (2000) обнаружили усиление процессов свободнорадикального окисления при рецидивирующем флебите малого таза у послеродовых женщин [7].
В литературе отсутствуют систематизированные данные о состоянии ПОЛ у больных с ВБВМТ в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания, схемах его коррекции.
Имеются данные, что эндотелиальная дисфункция и окислительный стресс взаимосвязаны. Поэтому имеет смысл изучить активность процессов ПОЛ-АОС и функциональное состояние эндотелия при варикозной трансформации вен малого таза у женщин, до и после хирургической коррекции, а также с учетом тяжести ре-цидивирования варикозной дилатации.
Можно предположить, что развивающаяся ишемия варикозно измененных стенок вен в ответ на введение в их просвет эмболов или флебосклерозантов, способствует увеличению концентрации свободных радикалов, за счет снижения показателя парциального напряжения кислорода в сосудистых тканях, что снижает их регенераторные возможностей и уровень резистентности к воспалительной реакции.
Одним из ведущих механизмов развития варикозной дилатации вен считается нарушение продукции эндотелием продукции оксида азота (II).
Оксида азота (II) образуется в клетках эндотелия из Ъ-аргинина под действием кальций/кальмодулинзави-симой изоформы фермента N0-синтетазы при участии ко-фактора НАДФН.. Оксида азота (II) проникает в глад-комышечные клетки, где взаимодействует с гуанилатци-клазой, увеличивается образование циклического ГМФ, происходит открытие калиевых и кальциевых каналов, вследствие этого происходит расслабление и пролиферация гладкомышечных волокон стенок сосудов.
Антагонистом оксида азота (II) является эндотели-ин, обладающий выраженным вазоконстрикторным действием.
Оксида азота (II) легко окисляется, превращаясь в пероксинитрат, который является очень активным окислительным радикалом. Обладающий цитотоксиче-ским и иммуногенным действием, повреждает клеточные мембраны. Он усиливает повреждающее эффекты продуктов свободного окисления радикалов. Система ПОЛ ингибирует регулирующее действие N0 на сосуды, за счет его взаимодействия со свободными радикалами.
Эффекты N0 разнообразны и направлены на нормализацию функционального состояния эндотелия, регуляцию апоптоза, ремоделирование сосудов.
Можно предполагать, что коррекция эндотелиаль-ной дисфункции, будет способствовать нормализации выработки N0 и улучшению результатов реконструктивных операций при ВБВМТ у женщин.
Развивающиеся вследствие варикозной трансформации вен ишемия тканей, эндотелиальная дисфункция, увеличение концентрации свободных радикалов, приводит к снижению регенераторных возможностей и уровня резистентности, активизируют эндогенную инфекцию и способствуют аутосенсибилизации.
Присоединение воспалительного процесса усугубляет повреждение стенок вен за счет лейкоцитарной агрессии и инфильтрации интимы и медии вен. Лизосомальные ферменты лейкоцитов воздействуют на коллагеновые волокна, которые становятся более толстыми и разделяются на отдельные нити, что приводит к утрате целостности каркаса вен [8, 9].
Таким образом, многие аспекты патогенеза варикозной трансформации вен остаются до конца невыясненными. Еще предстоит ответить на такие вопросы: до какого момента срабатывают адаптационные механизмы и начинается патологическая перестройка вен после ранее проведенной хирургической коррекции ВБВМТ? Возможна ли обратимость этих изменений и какие способы лечения и профилактики наиболее эффективны при рецидивах ВБВМТ?
Лечение рецидивов варикозной болезни вен малого таза представляется нам как комплексная проблема. Основной задачей которой становится своевременное выявление локальных патологических изменений, проведение программ реабилитационного и восстановительного лечения, а при необходимости выполнение
минимально инвазивной хирургической коррекции, позволяющих профилактировать повторное развитие рецидивов варикозной болезни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Материал поступил в редакцию: 23.03.2015г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артымук Н.В. Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — Т. 7. №6. — С. 74-77.
2. Гаврилов С.Г. Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза: Автореф. .. .д-ра мед. наук. — М., 2008. — 47 с.
3. Гус А.И., Хамошина М.Б., Черепанова М.А. и др. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин. — Новосибирск, 2014. — 135 с.
4. Калинин Р.Е., Сучков И.А.. Пшенников А.С. Эндотелиальная дисфункция и способы ее коррекции при облитерирующем атеросклерозе. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 152 с.
5. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. — М.: Триада-Х, 2000. — 232 с.
6. Мозес В.Г. Критерии диагностики варикозного расширения вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2006. — №6. — С. 59-61.
7. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. Варикозная бо-
лезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. — Ростов-на-Дону, 2000. — 163 с.
8. Семендяев А.А., Бачурина С.М., Бочков В.В. Эндотелиальные стимулы развития варикозной болезни вен малого таза // Мать и дитя: матер. XI Всерос. научн. форума. — М., 2010. — С. 503-504.
9. Черепанова М.А. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин: Автореф. ...канд. мед. наук. — М., 2011. — 22 с.
10. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. — М.: Медицина, 2005. — 311 с.
11. Шиповский В.Н., Капранов С.А., Гаврилов С.Г. Эндоваскулярная эмболизация яичниковых вен при варикозной болезни вен малого таза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т.14, №4. — С. 69-72.
12. Venbrux A.C., Chang A.H., Kim H.S., et al. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): Impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. // Journal of Vascular Interventional Radiology. — 2002. — Vol. 13 (2) Pt. 1. — P. 171-178.
REFERENCES
1. Artymuk N.V. Varicose veins of the pelvic organs in women // Rossijskij Vestnik Akushera-Ginekologa. — 2007. — Vol. 7. №6. — P. 7477. (in Russian)
2. Gavrilov S.G. Diagnostics and treatment of varicose disease of pelvic veins: Thesis DSc in Medicine. — Moscow, 2008. — 47 p. (in Russian)
3. Gus A.I., Hamoshina M.B., Cherepanov M.A., et al. Diagnosis and treatment of varicose veins of small pelvis in women. — Novosibirsk, 2014. — 135 c. (in Russian)
4. Kalinin R.E., Suchkov I.A., Pshennikov A.S. Endothelial dysfunction and ways of its correction in obliterating atherosclerosis. — Moscow: GEOTAR-Media, 2014. — 152 p. (in Russian)
5. Medvedev Yu.V., Tolstoy A.D. Hypoxia and free radicals in the development of pathological conditions. — Moscow: Triada-X, 2000. — 232 p. (in Russian)
6. Mozes V.G. Criteria for the diagnosis of varicose veins in the pelvic women into the mainstream age and biological periods of life // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. — 2006. — №6. — P. 59-61. (in Russian)
7. Rimashevskiy N.V., Markina V.V., Volkov A.E., et al. Varicose
disease and recurring phlebitis of pelvis minor in women. — Rostov-on-Don, 2000. — 163 p. (in Russian)
8. Semendyaev A.A. Bachurina S.M., Bochkov V.V. Endothelial incentives for the development of varicose veins of the pelvic // Mother and Child: Materials XI All-Russian Scientific Forum. — Moscow, 2010. — P. 503-504. (in Russian)
9. Cherepanova M.A. Diagnosis and treatment of varicose veins of the pelvic organs in women: Thesis PhD in Medicine. — Moscow, 2011. — 22 p. (in Russian)
10. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Litkina M.I. Basics of clinical phlebology. — Moscow: Meditsina, 2005. — 311 p. (in Russian)
11. Shipovsky V.N., Kapranov S.A., Gavrilov S.G. Endovascular embolization of ovarian veins in varicose disease of the small-pelvic veins // Angiologia I Sosudistaya khirurgia. — 2008. — Vol.14, №4. — P. 69-72. (in Russian)
12. Venbrux A.C., Chang A.H., Kim H.S., et al. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): Impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. // Journal of Vascular Interventional Radiology. — 2002. — Vol. 13 (2) Pt. 1. — P. 171-178.
Информация об авторах: Гус Александр Иосифович — д.м.н., профессор, заведующий отделением функциональных методов исследования, 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.; Семендяев Андрей Александрович —
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии, 660022, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1; Бачурина Светлана Михайловна — д.м.н., ассистент кафедры семейной медицины, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100; Черепанова Мария Андреевна — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6, e-mail: avchere2@mts.ru; Ступин Дмитрий Андреевич — ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии.
Information about the authors: Gus Aleksandr Iosifovich — MD, PhD, DSc, professor, the head of Department of functional methods of research of Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, 117997, Russia, Moscow, Akademik Oparin str., 4; Semendyaev Andrey A. — MD, PhD, DSc, Professor of the department of obstetrics and gynecology with the course of lectures on children and adolescent gynecology in Irkutsk State Medical University, 660022, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1; Bachurina Svetlana Mikhaylovna — MD, PhD, DSc, assistant lecturer of the department of family medicine of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 664049, Russia, Irkutsk, Yubileyniy, 100; Cherepanova Maria Andreyevna — MD, PhD, ultrasound diagnostician, 119333, Russia, Moscow, Fotiyeva str., 6, e-mail: avchere2@mts.ru; Stupin Dmitriy Andreyevich — resident of the department of obstetrics and gynecology with the course of lectures on children and adolescent gynecology in Irkutsk State Medical
University.
