CC BY
37УДК: 616.891.6
ВЛИЯНИЕ СТРЕССОВЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА ФОРМИРОВАНИЕ И ДИНАМИКУ СИМПТОМОКОМПЛЕКСА АГОРАФОБИИ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ
Шукиль Л.В., Стаценко О.А., Кузнецова И.Г.
Министерство здравоохранения Омской области
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедра психиатрии, медицинской психологии
БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Обследован 101 пациент с симптомокомплексом агорафобии с паническим расстройством. Установлена роль различных видов психогений и фрустрации на формирование и динамику симптомокомплек-са агорафобии с паническим расстройством
Ключевые слова. Агорафобия с паническим расстройством, психогении, фрустрация, динамика агорафобии с паническим расстройством.
Панические атаки, как следует из литературных источников, часто возникают на фоне стрессовых событий [3,4]. Смерть близких родственников, травмы, соматические заболевания, интерперсональные конфликты предшествуют дебюту панических приступов [5]. О ведущей роли производственных конфликтов, ятрогенных влияний и психотравмирующих ситуаций в семье в патогенезе невроза навязчивых состояний, представленного кардиофобическим синдромом, сообщали В. Я. Семке, М. М. Аксенов [2]. Несмотря на ряд работ, влияние психогений на формирование и динамику агорафобии с паническим расстройством представляется недостаточно изученным.
Целью настоящего исследования являлось изучение психогенных влияний на динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством.
Материал и методы. В исследуемую выборку вошли пациенты, проходившие лечение в БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» в период с 2005 по 2009 годы. Критерием включения в исследовательскую группу являлось наличие симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством (САПР), диагностированное в соответствии с критериями МКБ-10. В ходе клинико-психопатологического исследования был обследован 101 пациент с манифестацией САПР в возрасте от 18 до 60 лет. Исследуемая выборка включала 90 женщин и 11 мужчин, средний возраст которых составил 39,2±10,5 и 40,6±11,24 года соответственно. По нозологической принадлежности больные с САПР распределились следующим образом: с невротическими расстройствами - 34 (33,7%), шизофренией - 26 (25,7%) эндогенными аффективными расстройствами - 41 (40,6%) человек.
Для объективизации данных использовались следующие инструменты: стандартизированная карта больного, клинико-психопатологический метод, соматоневроло-гическое обследование. Статистический анализ проводился с использованием
таблицы сопряженности при сравнении трех групп. Вычисления проводилось с применением статистических пакетов «Statistica 8.0».
На основании оценки течения расстройства независимо от его нозологической принадлежности были выделены три типа динамики агорафобии с паническим расстройством: благоприятный (1-я группа), неблагоприятный (2-я группа) и относительно благоприятный (3-я группа). Благоприятный тип течения характеризовался полными ремиссиями, в которых отсутствовала психопатологическая симптоматика или отмечалось появление, либо заострение тревожно-мнительных черт характера (п=32; 31,68%). При неблагоприятном типе течения ремиссии либо отсутствовали, либо были неполными с сохранением агорафобии, панических атак, избегающего пове-
дения, ипохондрических и аффективных расстройств той или иной степени выраженности (п=50; 49,51%). Агорафобия с паническим расстройством, имеющая относительно благоприятное течение, протекала с явлениями небредовой ипохондрии и отсутствием тревожно-фобического синдрома в ремиссии (п=19; 18,81%).
Результаты. Изучение пациентов с САПР у большинства выявило в преморбиде наличие психотравмирующих ситуаций, к которым относились как острые, подострые и затяжные, так и сочетанные психогении. У больных с острыми и подострыми психотравмами (п=8; 7,92 %>) в качестве стрессовых ситуаций выступали потеря жилья, смерть близких родственников, развод, операции, увольнение с работы, трудоустройство на новое место с трудностями адаптации, а также выход на пенсию. Следует отметить ятрогенные провокации, вызванные аллергической реакцией на препарат, манипуляциями с шейным отделом позвоночника или неосторожными словами врача о тяжелом соматическом заболевании. После воздействия стрессора заболевание дебютировало либо остро, в редких случаях непосредственно после стресса (аллергическая реакция, манипуляции с шейным отделом позвоночника), либо, что встречалось чаще, развивалось в течение от 1 до 2 недель. Наблюдалась также отставленная во времени реакция, проявляющаяся спустя несколько месяцев. Развитие тревожно-фобических расстройств начиналось в одних случаях с панических приступов, манифестирующих в течение нескольких недель после стресса, с дальнейшим образованием агорафобического комплекса и депрессивно-ипохондрических расстройств. В других наблюдениях имело место медленное поступательное развертывание болезненной симптоматики с проявлений гипотимии, к которой присоединялись соматовегетатив-ные расстройства, принимающие впоследствии пароксизмальный характер. В дальнейшем формировались обсессивно-фобические расстройства с явлениями небредовой ипохондрии. Заболевание теряло связь с психотравмирующим событием, утратившим актуальность, а движение симптоматики обусловливалось комплексным воздействием как внутренних, так внешних факторов.
Психотравмирующие события, носившие затяжной характер (п=36; 35,65 %), включали в себя производственные перегрузки и конфликты, отсутствие работы, дисгармонию семейных отношений, обусловленную супружеской неверностью, алкоголизацией, неудовлетворенностью сексуальной жизнью, материально-бытовыми проблемами. Кроме того, среди затяжных психотравмирующих воздействий отмечались тяжелые соматические заболевания у ближайших родственников, нуждающихся в постоянном уходе. У части пациентов хронический психотравмирующий фон сочетался с острыми стрессами, которые являлись запускающим фактором манифестации ТФР (п=17; 16,83 %). Длительно существующая психотравмирующая ситуация приводила к развитию астенического синдрома, сопровождающегося явлениями вегетативной дистонии [Гринштейн А. М., Попова Н. А., 1971], и постепенному нарастанию аффективных нарушений, когда состояние приобретало сходство с депрессиями истощения. Спустя достаточно продолжительный период времени, занимающий у разных пациентов от нескольких месяцев до года, возникали панические атаки с появлением панико-ассоциированных расстройств - агорафобии, поведения избегания, ипохондрических расстройств, происходило углубление депрессии.
У 40 (39,60 %) пациентов в течение года, предшествовавшего манифестации ТФР, психогении не были выявлены.
Как показало исследование, стрессовые ситуации оказывают значительное влияние на динамику САПР.
Анализ причин повторных обращений к психиатру по поводу экзацербации или усиления тревожно-фобических расстройств выявил, что из всей группы пациентов (п=101; 100 %) имелась связь с психогениями у 68 (67,3 %) больных. У 33 (32,7 %) обследованных обострения возникали аутохтонно, что в основном было характерно для
эндогенных заболеваний. Из пациентов, у которых отсутствовал стрессовый провоцирующий фактор, только 5 (15,1 %) человек имели диагноз невроза, в остальных случаях у 15 (45,5 %) наблюдались аффективные расстройства (из них 14 больных с рекуррентным депрессивным эпизодом) и у 13 (39,4 %) - шизотипическое расстройство. В 49,5 % (п=50) случаев к обострению приводили затяжные психотравмирующие события, в 17,8 % (п=18) - острые и подострые психотравмы.
При сравнении групп пациентов с разным типом динамики САПР выяснилось, что затяжные психотравмирующие события наиболее часто встречаются во 2-й и 3-й группах и способствуют неблагоприятной и относительно благоприятной динамике САПР (р<0,05), для 1-й группы более характерны острые психогении (р<0,01) (рис. 1).
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Рисунок 1. Психогении у пациентов с разным типом динамики САПР.
Примечание. * -р<0,05; ** -р<0,01
Помимо вышеперечисленных психогенных факторов, в исследовании рассматривалось качество жизни пациентов, страдающих САПР. Под качеством жизни (КЖ) Всемирной организацией здравоохранения понимается «восприятие людьми своего положения в контексте культуральных ценностных ориентаций и в соответствии с их целями» [6].
В. Я. Семке (2003) дает такое определение: качество жизни - это досягаемость желаемого и удовлетворение достигнутым. Он же подчеркивает, что современная социо-культуральная ситуация, создавая более высокий уровень эмоционального напряжения, обусловливает резко возросшую роль психосоциальных факторов в происхождении болезней [1]. В этом контексте изучение качества жизни, степени удовлетворенности различными ее сторонами необходимо, так как дает возможность целенаправленно проводить социально-профилактические мероприятия, ориентированные на снижение психосоциальных факторов риска.
Показатели качества жизни изучались по самоотчетам пациентов, носящим субъективный характер и отражающим степень удовлетворенности различными сторонами социальной жизни. Среди критериев использовались: удовлетворенность своим семейным и материальным положением, профессиональным статусом, образованием, профессиональной деятельностью, жилищными условиями, межличностными и внут-
1-я группа 2-я группа 3-я группа
□ острые □ затяжные Исочетанные Пнет
рисемейными отношениями, которым пациенты давали оценку: «удовлетворен», «скорее удовлетворен», «скорее не удовлетворен», «не удовлетворен». Для количественного выражения степени удовлетворенности отдельными сторонами социального функционирования каждой степени социальной удовлетворенности был присвоен соответствующий балл: 0 баллов - выраженная степень неудовлетворенности; 1 балл -умеренная степень неудовлетворенности; 2 балла - слабая степень неудовлетворенности; 3 балла - удовлетворен.
При низкой степени удовлетворенности пациенты отмечали психологический дискомфорт, раздражительность, хроническое чувство недовольства, которое они связывали с невозможностью достичь желаемого. Описываемое состояние соответствовало состоянию фрустрации и полученный балл отражал ее степень в различных сферах жизни пациента.
образование
контакты
Рисунок 2. Распределение больных с низкой степенью социальной удовлетворенности при различных вариантах динамики САПР
Среди опрошенных только 26,73 % были полностью удовлетворены своей жизнью, а 73,27 % (п=74) - демонстрировали неудовлетворенность различными сторонами своей жизни в той или иной степени. Наиболее значимыми в этом отношении оказались межличностные и внутрисемейные взаимоотношения, семейный статус, материальное положение, работа. Сравнительное изучение спектра ситуаций, отношение к которым пациент характеризовал как «не удовлетворен», при разном типе динамики САПР показало, что для неблагоприятно протекающих форм агорафобии с паническим расстройством характерна низкая степень удовлетворенности, распространяющаяся практически на всю социальную сферу, особенно на взаимоотношения внутри семьи (р=0,06) и межличностные контакты (р<0,05) (рис. 2).
Для общей оценки степени социальной удовлетворенности в группах с разным типом динамики САПР был рассчитан средний показатель, который рассчитывался из отношения суммы балов, набранной пациентами, к количеству больных в каждой группе. Расчет показал, что в группе с благоприятным течением пациенты более удо-
влетворены различными сферами своей жизни, а, следовательно, имеют более низкий уровень фрустрации, чем пациенты с относительно благоприятным и неблагоприятным типами динамики (рис. 3).
18,5 18 17,5 17 16,5 16 15,5 15 14,5 14 13,5
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рисунок 3. Средний показатель социальной удовлетворенности в группах с разным типом динамики САПР
Таким образом, исследование показало существенную роль психогенных факторов в формировании симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством, а также значительное влияние их на динамику заболевания. Полученные данные позволили сделать вывод, что острые и подострые психогении выступают скорее в роли триггерного фактора, а затяжные психотравмы обладают истощающим психоадаптационные ресурсы личности влиянием, редуцируя возможности индивидуума к восстановлению. Затяжные психотравмирующие события приводили к хронизации агорафобии с паническим расстройством, худшему качеству ремиссии, более частым обострениям. Кроме того, выявлен высокий уровень фрустрации при неблагоприятном и относительно благоприятном типах динамики заболевания.
Литература
1. Семке, В. Я. Психогении современного общества / В.Я. Семке. - Томск, 2003. -282 с.
2. Семке, В. Я. Пограничные состояния (региональные аспекты) / В. Я. Семке, М. М. Аксенов. - Томск, 1995. - С. 91—92.
3. Faravelli, C. Prevalence of traumatic early Life events in 31 agoraphobic patients with panic attacks / C. Faravelli, T. Webb, A. Ambotti, F. Fonnesn, A. Sessare go // Am. J. Psychiatry. - 1985. - Vol. 142. - P. 1493—1494.
4. Finlay-Jones, R. Types of stressfull lifeevents and the onset anxiety and depressive disorders / R. Finlay-Jones, G. W. Brown // Psychol. Med. - 1981. - Vol. 11, № 4. - P. 803—815.
5. Roth, M The panic-agoraphobic syndrome: a paradigm of the anxiety group of disorders and its implications for psychiatric practice and theory / M. Roth // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 153. - P. 111—124.
6. WHOQOL: Study protocol Division of mental health. - Geneva, 1993.
INFLUENCE OF STRESSFUL IMPACTS ON FORMATION AND DYNAMICS OF SIMTOMOCOMPEX AGORAPHOBIA WITH PANIC DISORDER
Shukil L. V., Statsenko O.A., Kuznetsova I. G.
Abstract. 101 patients with simptomocomplex agoraphobia with panic disorder are examined. The role of different types the psychogenius and frustration in various spheres of social life on formation and dynamics of a disease is established.
Keywords. Agoraphobia with panic disorder, psyhogenia, frustration, dynamics of simptomocomplex agoraphobia with panic disorder.
