CC BY
105
тика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Ф. Кира. — СПб., 1995. - 44 с.
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. — Спб., 2001. — 364 с.
5. Клинико-микробиологические и морфологические особенности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / В.И. Кисина [и др.] // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2002. — № 2. — С. 10-14.
6. Микробная экология влагалища / Л.И. Кафарская [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2002. — № 6. — С. 91-99.
7. Назарова Е.К. Микробиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) : лекция / Е.К. Назарова, Е.И. Гиммельфарб, Л.Г. Созаева // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. — № 2. — С. 25-32.
8. Прозоровский С.В. Медицинская микоплазмология / С.В. Прозоровский, И.В. Раковская, Ю.В. Вульфович. — М.:
Медицина, 1995. — 288 с.
9. Larsen B. Vaginal flora in health and disease / B. Larsen // Clin. Obstet. Ginecol. - 1993. - Vol. 36, № 1. - P. 1-10.
НАУМКИНА Елена Витальевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, заведующая лабораторией клинической микробиологии МУЗ «Клинический родильный дом №1».
РУДАКОВ Николай Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии.
ПАХАЛКОВА Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, зам. главного врача по лабораторной службе МУЗ «Клинический родильный дом №1».
Дата поступления статьи в редакцию: 10.10.2008 г.
© Наумкина Е.В., Рудаков Н.В., Пахалкова Е.В.
УДК 616.8-091.81:616.12-008.333.1 С. С. БУHОВА
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Многофакторность патогенеза гипертонической болезни (ГБ) дает основание для дальнейших углубленных исследований в данной области. Целью нашей работы было установление влияния психоэмоциональной и нейрогуморальной дисфункций на течение ГБ. В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 30 до 60 лет, больных ГБ 1-11 стадий, 1-3 групп риска; длительность заболевания 11,1 ± 9,5 лет. В результате обработки полученных данных установлено, что психоэмоциональная дисфункция присутствует у 67,8% больных ГБ, а в 32,2% случаев у пациентов с ГБ отклонений по показателям психоэмоционального статуса не выявлено. Нейрогуморальная дисфункция связана с ИМТ и проявляется в виде повышения уровня инсулина, лептина и адренореактивности с одновременным снижением уровня серотонина на фоне увеличения массы тела. У больных ГБ в сочетании с избыточной массой тела одним из механизмов формирования и поддержания повышенного артериального давления является липтинзависимая гиперсимпатикотония, тогда как у больных с нормальной массой тела значимую роль играет гиперактивность серотониновой системы.
Гипертоническая болезнь (ГБ) имеет значительное влияние на структуру смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний [6, 13]. По данным последних исследований [7], ГБ встречается у 40% женщин и 39% мужчин. Формирование и поддержание ГБ обусловлено тесным взаимодействием гемоди-намических, нейрогуморальных, метаболических, генетических и психологических факторов. Сложность выделения ведущего механизма развития ГБ дает основание для дальнейших углубленных исследований в данной области. В современной литературе при обсуждении многофакторного патогенеза ГБ значимая роль отводится психоэмоциональному напряже-
нию, оказывающему влияние на работу вегетативной нервной системы [4]. Одна из причин нарушения регуляции артериального давления — изменение психоэмоционального статуса человека, проявляющееся в развитии тревожных расстройств и депрессии [5, 13]. Проведенные исследования показывают, что в процессе формирования и поддержания дисфункции психоэмоционального статуса и ГБ важную роль играет изменение функционирования симпатоадрена-ловой [11, 20, 23, 27] и серотониновой систем [1, 3, 8, 9, 10, 35]. Однако имеющиеся данные по этому вопросу достаточно противоречивы, что дает основание для дальнейшей работы в этом направлении.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
Не стоит забывать и о том, что в мире постоянно увеличивается количество больных, у которых ГБ сочетается с избыточной массой тела или ожирением [16, 25, 28]. Не вызывает сомнения, что ожирение, и особенно абдоминальное (висцеральный тип), ассоциируется с высоким риском развития и утяжелением течения ГБ [24]. Несмотря на имеющиеся достижения в понимании патогенетических механизмов формирования ГБ и ожирения, мировой опыт свидетельствует о несвоевременной диагностике таких заболеваний, как сахарный диабет и атеросклероз, развивающихся при данной сочетанной патологии [12].
В исследованиях последних лет большую роль в патогенезе ГБ в сочетании с ожирением отводят повышению уровня лептина, что является негативным фактором в формировании и течении данных сочетанных заболеваний [33]. Одновременно у значительной части таких больных наблюдается изменение содержания в крови инсулина [26]. Гиперинсулинемия есть дополнительный фактор риска развития осложнений. Однако связь ее с массой тела у больных ГБ изучена недостаточно, поэтому на ранних этапах этому часто не придается большого значения. Проведение дальнейших комплексных исследований психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля больных ГБ, несомненно, расширит наши знания по данной проблеме.
Цель исследования — определить влияние психоэмоциональной и нейрогуморальной дисфункций на течение гипертонической болезни.
Материал и методы исследования
В исследование из генеральной совокупности (выборка пациентов, соответствующих критериям включения и госпитализированных в городской клинический кардиологический диспансер г. Омска с 2005 по 2006 год, в общем количестве 2027 человек) методом «лотерейной» рандомизации было включено 200 больных ГБ — 69 мужчин (34,5%) и 131 женщина (65,5%) — в возрасте от 30 до 60 лет (медиана 46 лет, средний возраст 47,73 ± 7,4 года). Диагноз пациентам был установлен на предшествующих этапах амбулаторного и стационарного обследования согласно критериям ВОЗ и ВНОК с обязательным исключением симптоматических артериальных гипертензий и ГБ III, риск 4, а также пациентов, имеющих ассоциированные клинические состояния и сахарный диабет. В исследовании участвовали только больные ГБ 1-11 стадий, 1-3 групп риска. Средняя длительность заболевания составила 11,1 ± 9,5 лет. Клиническое обследование пациентов проводилось в условиях специализированного стационара — отделения артериальной гипертензии городского клинического кардиологического диспансера г. Омска. Помимо общеклинических и установленных стандартами ВНОК исследований, всем пациентам проводили расчет индекса массы тела (по Кетле), определяли уровень лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина и серотонина сыворотки крови. С целью оценки активности симпа-тоадреналовой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов (БАБ) [11]. Психоэмоциональные особенности больных ГБ были исследованы с помощью психологического тестирования с использованием тестовых методик. Для изучения тревожности использовались методика определения уровня ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга (адаптирована Ю.Л. Ханиным) и госпи-
тальная шкала тревоги и депрессии (по А. Zigmond, R. ЯпаМЪ). Для выявления депрессии применяли шкалу депрессии Цунга (тест адаптирован в НИИ им. Бехтерева Г.И. Балашовой) и госпитальную шкалу тревоги и депрессии (по А. Zigmond, R. ЯпаШ). Для исследования агрессивности и враждебности использовалась методика диагностики состояния агрессии (опросник А. Баса, А. Дарки), для определения уровня алекси-тимии — Торонтская шкала алекситимии. Выбор тестовых методик и помощь в обработке материала осуществлялись в рамках совместного договора о сотрудничестве между Омской государственной медицинской академией и Омским государственным университетом им. Ф.М. Достоевского при непосредственном участии заведующей кафедрой психологии с курсом клинической психологии к.п.н., доцентом
Н.Н. Карловской и заочного аспиранта этой же кафедры А.М. Винжегиной. В качестве контрольной группы были обследованы 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту с больными ГБ. Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета Омской государственной медицинской академии, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, давали информированное согласие на участие.
Полученные результаты обрабатывали с помощью математических методов анализа: описательной статистки, графического анализа данных и непараметрических методов статистического анализа данных. С целью выявления значимых различий в трех несвязанных группах использовался критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Бонфферони, в двух несвязанных группах — критерий Манна-Уитни. Для исследования связи двух количественных признаков использовался метод корреляционного анализа Спирмена. Чтобы обнаружить влияние одного или нескольких признаков на зависимую переменную, использовали линейный регрессионный анализ. С целью поиска закономерностей группирования признаков применяли кластерный анализ. Для проверки свойств распределения генеральной совокупности выдвигали статистические гипотезы. В качестве нулевой (Н0) выдвигали гипотезу о принадлежности показателей к одной генеральной совокупности, в качестве альтернативной (Н1) — о принадлежности показателей к различным генеральным совокупностям. Уровнем значимости а, определяющим размер критической области Ук, устанавливали вероятность а < 0,05. В статистическом пакете 81аИ8Иса 6.0 оценивали р-значение (p-level), принимая р = Р ^ > МН0]. при р > а гипотезу Н0 принимали на уровне значимости р. При р < а гипотезу Н0 отклоняли ^В попадала в критическую область). Гипотезы о виде распределения проверяли, используя Z-статистику критерия х Ко1-тодогоу-Ятлпоу. Полученные данные представлены в виде М ± 8, где М — среднее значение, 8 — среднее квадратическое отклонение.
Результаты и их обсуждение
При обработке материалов исследования, определенных с помощью тестовых методик в группе пациентов с ГБ и контрольной группе, получены результаты, представленные в таблице 1.
Таблица 1
Результаты психологического тестирования пациентов с гипертонической болезнью и контрольной группы (М ± 8)
№ п/п Изучаемые параметры Больные ГБ Контрольная группа
1. Ситуативная тревожность, баллы 48,2 ± 11,1 39,7 ± 10,9
2. Личностная тревожность, баллы 52,4 ± 6,7 44,8 ± 8,4
3. Депрессия, баллы 40,8 ± 8,9 34,2 ± 7,3
4. Алекситимия, баллы 68,8 ± 11,5 62,5 ± 12,4
5. Физическая агрессия, баллы 43,6 ± 23,7 52,0 ± 29,7
6. Вербальная агрессия, баллы 53,6 ± 20,5 57,4 ± 21,1
7. Косвенная агрессия, баллы 56,5 ± 18,5 64,0 ± 20,4
8. Негативизм, баллы 42,5 ± 27,4 52,5 ± 31,9
9. Раздражение, баллы 46,1 ± 20,1 42,6 ± 22,5
10. Подозрительность, баллы 53,4 ± 21,5 48,7 ± 23,4
11. Обида, баллы 55,1 ± 23,8 60,1 ± 27,4
12. Аутоагрессия, баллы 75,1 ± 17,7 63,0 ± 17,8
13. Индекс агрессивности 51,3 ± 16,1 53,4 ± 16,6
14. Индекс враждебности 54,3 ± 18,6 54,6 ± 21,7
15. Индекс враждебности — индекс агрессивности 3,1 ± 22,4 1,2 ± 23,1
Таблица 2
Различия между группой больных ГБ и контрольной группой по изученным показателям психоэмоционального профиля
Показатели эмоционального профиля Ъ р-^е1
Ситуативная тревожность 4,1 0,000063
Личностная тревожность 4,9 0,000001
Депрессия 3,8 0,000132
Алекситимия 2,6 0,008552
Аутоагрессия 3,3 0,000937
В процессе проведения сравнительного анализа различий в двух несвязанных группах с помощью критерия Манна-Уитни (группа больных ГБ и контрольная группа) выявлены статистически значимые различия по показателям, представленным в таблице 2.
При психологическом тестировании больных ГБ и участников контрольной группы выявлено, что у больных ГБ имеется дисфункция психоэмоционального статуса, проявляющаяся в виде повышения уровня ситуативной и личностной тревожности, алексити-мии, аутоагрессии и депрессии (средние значения по депрессии в группе больных ГБ выше, чем в контрольной группе, но не превышают допустимых значений). Уровень косвенной агрессии оказался достоверно ниже в группе больных ГБ и выше в контрольной группе. Полученные результаты наглядно показывают, что уровень враждебности пациентов с ГБ превышает уровень агрессивности. Таким образом, пациент с ГБ гораздо чаще и сильнее испытывает агрессивные чувства по отношению к другим людям и ситуациям, а также чаще воспринимает и оценивает события и окружающих как конфликтные, чем проявляет это
на поведенческом уровне. Эта характеристика указывает на такую личностную особенность больных ГБ, как стремление к подавлению агрессивных тенденций и поведенческого компонента агрессии, что дополнительно подтверждается высоким уровнем аутоагрессии по сравнению со здоровыми. У пациентов с ГБ выявлены тенденции к самокритике и обвинению себя во многих ситуациях; склонность часто испытывать чувство вины, угрызения совести, чувство стыда; восприятие многих своих поступков как неправильных, неудачных и т. д. Выраженность в структуре агрессии аутоагрессии, несомненно, является фактором поддержания психического напряжения за счет длительного фиксированного переживания эмоций отрицательного характера, обусловленного избыточно критичным самоотношением.
Следующим этапом работы был поиск закономерностей группирования пациентов с ГБ в отдельные локальные подмножества, или кластеры, по результатам данных психологического тестирования. С целью реализации данной задачи мы провели кластерный анализ. Были получены статистически достоверные
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
О
й
п
о
5
(О
ю
и
X
ГС
№
90
80
70
60
50
40
30
20
10
о
1 Г 1, А 1 1 1
1 ■ 'і |/ I"" Ч 1 - 1 г
\ / 1 _ -1 к і 1 \
^ \ і ' У і "ч -I ■ V \ :
: < ► ч * Ч "ч ........
Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3
з:
Исследуемые характеристики эмоционального профиля пациентов с ГБ
Рис. 1. Многомерная классификация особенностей эмоционального профиля пациентов с ГБ
Примечание. Кластер 1 — высокая агрессивность, кластер 2 — высокая тревожность и враждебность, кластер 3 — без изменений в структуре эмоционального профиля
данные, позволяющие разделить всех пациентов с ГБ на три группы (рис. 1). Достоверность данных, подвергнутых кластеризации, была доказана в результате дисперсионного анализа. Полученные результаты статистически значимо отличались по всем показателям во всех трех группах.
В результате кластерного анализа данных психологического тестирования больных ГБ было выявлено, что все больные статистически значимо разделились на три группы:
1) в 1 группу вошли пациенты с высоким уровнем агрессивности, что составило 28,7% от всех исследуемых;
2) 2 группу составили больные ГБ с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (39,1%);
3) в 3 группу отнесены исследуемые без изменений эмоционального профиля (32,2%). В процессе анализа полученных данных и сравнения результатов с учетом индекса массы тела отмечено, что показатели психоэмоциональной сферы больных ГБ не зависят от веса больного. Следовательно, проведение психокорректирующих мероприятий не должно основываться на таком факторе, как масса тела пациента.
Полученные результаты доказывают, что дисфункция психоэмоционального статуса у пациентов с ГБ встречается у 67,8% больных ГБ, а 32,2% пациентов с ГБ не имеют диагностически значимых изменений
эмоционального профиля. Очевидно, что у этой группы больных ГБ ключевую роль в формировании и поддержании ГБ играют исключительно соматические факторы. Таким образом, 1/3 пациентов с ГБ, по результатам нашего исследования, нуждается в проведении стандартных терапевтических мероприятий без учета их психоэмоционального статуса. 67,8% больных ГБ требуется проведение коррекции имеющейся психоэмоциональной дисфункции с привлечением опытных психотерапевтов, психологов и (или) дополнительным назначением психофармакологических препаратов анксиолитического действия с обязательным предварительным определением психоэмоционального статуса, так как высокий уровень тревожности, по результатам нашего исследования, обнаруживается у 39,1% больных ГБ. Учитывая, что в процессе проведенного нами исследования у пациентов с ГБ не выявлено депрессии, назначение антидепрессантов нецелесообразно.
При исследовании нейрогуморального профиля сыворотки крови у больных ГБ были получены результаты, представленные в таблице 3.
В процессе проведения сравнительного анализа различий в двух несвязанных группах (больные ГБ и контрольная группа) с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по показателям, представленным в таблице 4.
При корреляционном анализе взаимосвязей между индексом массы тела и нейрогуморальным
Таблица 3
Показатели нейрогуморального профиля больных ГБ и контрольной группы (М ± 8)
№ п/п Изучаемые параметры Больные ГБ Контрольная группа
1. Возраст, лет 47,7 ± 7,4 41,3 ± 7,6
2. Адренореактивность, у. е. 19,8 ± 11,3 9,8 ± 4,6
3. Серотонин, пд/т1 247,2 ± 149,7 118,1 ± 20,3
4. Лептин, пд/т1 41,1 ± 29,9 9,4 ± 3,8
5. Растворимый рецептор лептина, пд/т1 34,4 ± 20,2 16,8 ± 6,8
6. Инсулин, мМЕ/л 12,3 ± 7,7 9,4 ± 3,8
Таблица 4
Различия между группой больных ГБ и контрольной группой по изученным параметрам нейрогуморального профиля
№ п/п Изучаемые параметры Ъ р-^е1
1. Адренореактивность, у. е. -2,85 0,004378
2. Серотонин, пд/т1 -3,64 0,000496
3. Лептин, пд/т1 -2,9 0,003375
4. Растворимый рецептор лептина, пд/т1 -2,29 0,021986
5. Инсулин, мМЕ/л - незначимо
профилем и гормонов между собой установлены следующие закономерности: ИМТ и инсулин (г5 = 0,4; р = 0,003258), ИМТ и лептин (г5 = 0,4; р = 0,001285), ИМТ и серотонин (г8 = -0,3; р = 0,025397), инсулин и лептин (г8 = 0,4; р = 0,005899), лептин и растворимый рецептор лептина (г5 = -0,3; р = 0,011524).
При корреляционном анализе взаимосвязей между показателями нейрогуморального профиля у больных ГБ с учетом классификации веса (1 группа — с нормальным весом: 18,5 > ИМТ < 25; 2 группа — с избыточным весом: 25 > ИМТ < 30; 3 группа — с ожирением: ИМТ > 30) выявлено следующее:
1. В 1 группе взаимосвязей между показателями нейрогуморального профиля не обнаружено.
2. Во 2 группе зарегистрированы взаимосвязи
уровня адренореактивности организма и лептина (г5 = 0,8; р = 0,007225), инсулина и лептина (г5 = 0,7; р = 0,004872). 5
3. В 3 группе обнаружена статистически значимая
взаимосвязь между уровнем адренореактивности и растворимым рецептором лептина (г5 = 0,5; р =
0,012490). 5
Для выявления различий показателей нейрогуморального профиля в трех группах, выделенных по характеристикам психоэмоционального статуса, проведен сравнительный анализ полученных данных с использованием критерия Краскела-Уоллиса. В результате анализа установлено, что статистически значимые различия присутствуют по уровню лептина и адренореактивности, по остальным параметрам различия незначимы. Кроме того, отмечено, что различия в 1 группе (с высоким уровнем агрессивности) и в 3 группе (без патологических изменений) по уровню лептина незначимы, а при сравнении вышеназванных групп со 2-й — с высоким уровнем тревожности и враждебности — различия статистически значимы. Уровень лептина сыворотки крови имеет наиболь-
шее значение именно во 2 группе и составляет 69,7 ± 43,9 пд/т1 в отличие от 1 и 3 групп, где уровень лептина составил 42,9 ± 30,7 и 47,0 ± 39,2 пд/т1 соответственно. Полученные данные объясняются тем фактом, что во 2 группе 91,2% составляют женщины, а показатели уровня лептина у них выше, чем у мужчин, тогда как количество мужчин и женщин в 1 и 2 подгруппах близко к равному разделению. В 1 группе (с высоким уровнем агрессивности), в отличие от 2-й (с повышенным уровнем тревожности и враждебности), основные изменения нейрогуморального профиля связаны с высоким уровнем адренореактивности при нормальном значении уровня лептина, в то время как у больных 3 группы (без психоэмоциональных нарушений) изменения нейрогуморального профиля статистически достоверно связаны с ИМТ, что было описано ранее.
В результате проведенного исследования нейрогуморального профиля у пациентов с ГБ отмечено статистически значимое увеличение уровня адре-нореактивности организма, лептина, растворимого рецептора лептина и серотонина в сравнении с контрольной группой. Уровень инсулина у больных ГБ, включенных в наше исследование, статистически значимо не отличался от данных, полученных в контрольной группе.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ГБ имеется гиперактивность симпатической нервной системы и серотониновой системы, что доказывает их совместное влияние на процессы формирования и поддержания повышенного артериального давления. Зарегистрированная гиперсимпа-тикотония, выявленная у 52,2% больных ГБ, согласуется с результатами многочисленных исследований, ранее выполнявшихся в данной области [11, 20, 23, 27], и подтверждает корректность полученных нами результатов. Однако выявленные значения серото-
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
нина заставляют обратить на себя более пристальное внимание. Увеличение уровня серотонина определено у 56,8% больных ГБ, у 36,2% пациентов серотонин был в пределах нормы, и только у 4% он оказался ниже, чем в группе контроля. Эти результаты говорят о присутствии у большей части пациентов с ГБ повышенной активности серотониновой системы. Анализ литературных данных о влиянии серотонина на сосудистый тонус [8, 9, 10, 35] и полученные нами результаты указывают на возможное участие в формировании и поддержании повышенного артериального давления серотониновой системы. Доказательством нашей гипотезы служат исследования, где наглядно показано, что в процессе формирования и поддержания психоэмоциональной дисфункции и ГБ важную роль играет изменение функционирования симпатоадре-наловой [11, 20, 23, 27] и серотониновой систем [1,
3, 8, 9, 10, 35]. Известно, что в здоровом организме происходят периодические сокращения и расслабления гладкой мускулатуры микроциркуляторного русла, необходимые для поддержания оптимального тканевого обмена. Этот механизм получил название «эндогенная вазомоторика», которая сохраняется и при денервации, но угнетается различными химическими веществами. Она осуществляется следующим образом. Серотонин, вырабатываемый энтерохро-маффинными клетками желудочно-кишечного тракта, адсорбируется тромбоцитами, которые, проходя через микрососуды, выделяют серотонин. Последний, взаимодействуя с серотониновыми рецепторами гладких мышечных волокон, преобразует биохимическую энергию в электрическую и механическую, вызывая и поддерживая автоматизм и сократительную активность гладкой мускулатуры микроциркуляторного русла с характерной для эндогенной вазомоторики клинической и электромиографической картиной [8, 9]. Генерируемые различными стрессогенными факторами биологически активные метаболиты (углеводного, липидного, белкового и других видов обмена) взаимодействуют с рецепторным аппаратом гладких мышечных волокон, активируя серотониновые рецепторы, под действием которых первоначально происходит изменение локального кровотока, а по мере их накопления — органного и общего кровотока. Часть метаболитов, способных связываться с серотониновыми рецепторами гладких мышц, может нарушать и эндогенную вазомоторику [10]. Данные литературного обзора и полученные нами результаты подтверждают: у больных ГБ в 56,8% случаев имеется гиперактивность серотониновой системы, что является дополнительным механизмом формирования и поддержания ГБ у пациентов с нормальной массой тела. Однако при развитии ожирения этот механизм теряет свою значимость, так как с увеличением ИМТ уровень серотонина сыворотки крови снижается (г = -0,3; р = 0,025397; у = 32,746 - 0,009 • х). Исходя из результатов нашего исследования и данных независимых исследователей можно сделать заключение, что назначение больным ГБ, имеющим гиперактивность серотониновой системы, препаратов, ингибирующих обратный захват серотонина, является патогенетически необоснованным.
Исследование показателей нейрогуморального профиля продемонстрировало, что у пациентов с ГБ с увеличением массы тела статистически значимо повышаются уровни лептина, инсулина, адренореак-тивности организма и снижается уровень серотонина. Полученные данные объективно свидетельствуют о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения на нейрогуморальный профиль.
В общей группе больных ГБ прослеживается четкое увеличение уровня инсулина, свидетельствующее о тенденции к формированию гиперинсулинемии, что является важным фактором риска развития не только сахарного диабета, но и атеросклероза, способствуя повышению атерогенных фракций липопротеинов, что объясняется физиологическим эффектом инсулина, который, повышая гидролиз цАМФ, ингибирует липолиз и повышает липогенез [14, 31].
В ходе нашего исследования выявлена линейная зависимость уровня лептина от уровня инсулина, наглядно подтвержденная уравнением линейной регрессии (инсулин/лептин: rl = 0,0761; г = 0,3; p = 0,0329; у = 22,56 + 1,41 • x). Полученные данные указывают на то, что у больных ГБ в процессе увеличения массы тела идет процесс параллельного увеличения уровня инсулина, который в свою очередь стимулирует секрецию лептина. Выдвинутая нами гипотеза доказана и в экспериментальных условиях: в культуре адипоцитов при длительном инкубировании инсулин стимулирует секрецию лептина [32].
Для подтверждения предположения о развитии у пациентов с ожирением лептинорезистентности вследствие изменения количества растворимого рецептора лептина в сыворотке крови нами была проведена его количественная оценка. Однако, по результатам нашего исследования, уровень растворимого рецептора лептина в сыворотке крови не имеет прямолинейной зависимости от увеличения уровня лептина и ИМТ. Обнаруженная нами взаимосвязь уровня лептина и растворимого рецептора лептина с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs = —0,3; р = 0,011524) свидетельствует о наличии отрицательной связи средней силы. Но данный коэффициент не способен указать вид выявленной связи, что не позволяет нам делать каких-либо однозначных выводов по этому вопросу. Мы можем предположить, что развитие лептинорезистентности у больных ГБ в сочетании с ожирением связано с недостаточным увеличением уровня растворимого рецептора лептина в сыворотке крови. Гипотеза о развитии резистентности к лептину при ожирении высказывалась с момента открытия лептина. У человека выявлена зависимость между уровнями лептина в плазме крови и массой тела: по мере увеличения массы тела повышается уровень лептина. Это позволило выдвинуть предположение о том, что, возможно, лептин теряет свой анорексигенный эффект при повышении его концентрации в плазме крови [29]. Одним из предполагаемых механизмов развития лептинорезистентности может быть наличие дефектов в рецепторе к лептину. Некоторые изоформы рецептора к лептину подвергаются ошибочному сплайсингу, в результате чего не могут участвовать в передаче сигналов. Нарушение сплайсинга может также приводить к снижению уровня функционирующих рецепторов. Так, у крыс линии Zucker обнаружена мутация fa/fa в гене рецептора к лептину [30]. Эта мутация сопровождается развитием ожирения, несмотря на то что уровень экспрессии гена лептина высокий. Лептинорезистентность может быть обусловлена уменьшением образования белка, связывающего лептин в крови, а также нарушением процесса трансдукции пострецепторного сигнала [2]. Приведенные данные нашего исследования и литературного обзора свидетельствуют о том, что четкие причинно-следственные связи между развитием лептинорезистентности и уровнем растворимого рецептора лептина сыворотки крови не установлены и требуют дальнейшего изучения.
В ходе проведенного исследования определено, что у больных ГБ с ростом ИМТ значимо повышаются уровни лептина и адренореактивности организма. Высокий уровень лептина участвует в формировании и поддержании более высоких цифр артериального давления у больных ГБ с повышенной массой тела, реализуя свое влияние через увеличение уровня адренореактивности организма, что наглядно доказано в нашем исследовании на группе пациентов с избыточной массой тела. У пациентов данной группы уровень адренореактивности организма напрямую зависит от увеличивающегося уровня лептина в сыворотке крови, что доказывается уравнением линейной регрессии (лептин/адренореактивность: г1 = 0,4; г = 0,6; р = 0,0777; у = 8,69 + 0,16 • х). Полученные данные подтверждают присутствие лептинзависи-мого механизма гиперсимпатикотонии у больных ГБ с избыточной массой тела. Зарегистрированный повышенный уровень адренореактивности организма больных ГБ, поддерживая сосуды в гипертонусе, способствует развитию дисфункции эндотелия, которая в свою очередь способна оказывать влияние на развитие атеросклероза наряду с повышенным уровнем атерогенных фракций липопротеинов. Доказано, что гиперсимпатикотония участвует в инициации и прогрессировании атеросклеротического процесса [15, 17, 18, 21, 22, 34].
В группе больных ГБ в сочетании с ожирением похожей прямой корреляционной связи между уровнем лептина и адренореактивности организма не выявлено. Однако нами установлено, что у пациентов данной группы повышены уровни большинства исследуемых нейрогуморальных показателей (лептина, инсулина и адренореактивности), хотя прямых корреляционных взаимосвязей не обнаружено. Полученные данные указывают на более сложные взаимосвязи между исследуемыми параметрами у больных ГБ в сочетании с ожирением, которые не могут быть объяснены простыми линейными связями. Вероятно, эти связи имеют нелинейный характер, а в патогенезе дополнительно присутствуют и другие гуморальные факторы. В частности, известно, что при формировании у больных инсулинорезистентности подавление инсулином глюкозостимулируемой экспрессии гена ангиотензина в клетках проксимальных канальцев почек не происходит, что ведет к усилению секреции ангиотензина [19]. Возможно, этот механизм лежит в основе поддержания стойкого повышенного артериального давления у пациентов с ГБ в сочетании с ожирением в отличие от больных ГБ с избыточной массой тела, где нами выявлена прямая взаимосвязь между уровнем лептина и гиперадренергическим состоянием организма.
Выводы
1. Психоэмоциональный статус пациентов с гипертонической болезнью отличается от показателей контрольной группы по уровню ситуативной и личностной тревожности, алекситимии и аутоагрессии в сторону их увеличения.
2. Психоэмоциональная дисфункция присутствует у 67,8% больных ГБ, а в 32,2% случаев у пациентов с ГБ отклонений показателей психоэмоционального статуса не выявлено. Характер психоэмоциональной дисфункции позволяет выделить три группы пациентов с ГБ: 1 группа — пациенты с высоким уровнем агрессивности (28,7%); 2 группа — с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (39,1%); 3 группа —
без изменений эмоционального профиля (32,2%).
3. Изменение нейрогуморального профиля у больных ГБ имеет статистически значимую зависимость от увеличения ИМТ и характеризуется повышением уровня инсулина, лептина и адренореактивности с одновременным снижением уровня серотонина.
4. У пациентов с ГБ в сочетании с избыточной массой тела одним из механизмов формирования и поддержания повышенного артериального давления является увеличение уровня лептина сыворотки крови, которое способствует повышению уровня адренореактивности организма, то есть имеет место лептинзависимый механизм гиперсимпатикотонии (г = 0,6; р = 0,05; у = 11,083 + 0,050 • х).
5. Больные ГБ в 56,8% случаев имеют гиперактивность серотониновой системы, что является дополнительным механизмом формирования и поддержания ГБ у пациентов с нормальной массой тела. Однако при развитии ожирения данный механизм теряет свою значимость, так как с увеличением ИМТ уровень серотонина сыворотки крови снижается (г = -0,3; р = 0,025397; у = 32,746 - 0,009 • х).
6. При сопоставлении данных психоэмоциональной и нейрогуморальных дисфункций правомочно выделить три основных типа пациентов, страдающих ГБ: 1-й — преимущественно женщины с высоким уровнем тревожности, враждебности, гиперлепти-немией и высоким уровнем адренореактивности; 2-й — больные с высоким уровнем агрессивности и адренореактивности; 3-й — пациенты с нейрогуморальной дисфункцией, обусловленной изменением ИМТ, на фоне неизмененного психоэмоционального статуса. Данное деление будет полезно при разработке индивидуальных программ лечения больных ГБ.
Библиографический список
1. Алфимова М.В., Трубников В.И. Психогенетика агрессивности // Вопросы психологии. — 2000. — № 6. — С. 117-120.
2. Балаболкин М.И., Дедов И.И. Генетические аспекты сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2000. — № 1. — С. 2-10.
3. Зарецкий Д.В. Активность моноаминергических систем гипоталамуса крыс при остром иммобилизационном стрессе после хронического стрессирования / Зарецкий Д.В., Каленникова Е.И., Ливанова Л.М. и др. // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. — 1999, № 49 (2). — С. 313-320.
4. Кручинина Н.А., Поришин Е.Е. Особенности регуляции и ауторегуляции вегетативной функции при психоэмоциональном напряжении у лиц с разным уровнем артериального давления // Физиология человека. — 1994. — № 20 (3). — С. 89-97.
5. Оганов Р.Г. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А. и др. // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 38-44.
6. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 1. — С. 5-9.
7. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Терапевтический архив. — 1999. — Т. 69, № 8. — С. 66-69.
8. Симоненков А.П. Способность гемоглобина и миогло-бина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонинферропротеино-вых рецепторов / Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. // Вестник РАМН. — 1995. — № 12. — С. 45-51.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
да
9. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О единстве тканевой гипоксии и шока // Анестезиология и реаниматология. — 2000. - № 6. - С. 73-76.
10. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Серотонин в генезе стресса и адаптации. // Вестник РАМН. — 2002. — № 8. — С. 9-13.
11. Стрюк Р.И. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система // Р.И. Стрюк, И.Г. Длусская. — М., 2003. — 160 с.
12. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. — Москва: Изд-во «Медиа Медика», 2004. — 163 с.
13. Шальнова С.А. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 1. — С. 10-15.
14. Шпак Л.В., Колбасников С.В. Выраженность тревожных расстройств и состояние кровообращения у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. — 1998. — № 6. — С. 50-53.
15. A novel pathway to the manifestation of metabolic syndrome. / Sonnenberg G.E. et al. // Obes. Res. — 2004. — Vol. 12 (2). — P. 180-192.
16. Association between sympathetic activity and the atherogenic serum cholesterol fraction / Weidmann P et al. // Journal of Molecular Medicine. — 1990. — Vol. 68 (5). — P. 269-276.
17. Bjorntorp P. Obesity // Lancet. — 1997. — Vol. 350. — P. 423 — 426.
18. Blum W.F. Plasma leptin levels in healthy children and adolescents: dependence on body mass index, body fat mass, gender, pubertal stage, and testosterone / Blum WF et al. // J. Clin. Endocrinol Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 2904-2910.
19. Borchard U. The Role of the Sympathetic Nervous System in Cardiovascular Disease // J Clin Basic Cardiol. — 2001. — Vol. 4. — P. 175-177.
20. Burns K.D. Angiotensin II and its receptor in the diabetic kidney // Am J. Kidney Dis. — 2000. — Vol. 36 (3). — P. 446-467.
21. Cardiovascular responsibility to stress in adolescents with and without persistently elevated blood pressure / P.G. Saab et al. // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 21-27.
22. Eikelis N. Extraadipocyte leptin release in human obesity and its relation to sympathoadrenal function / Eikelis N et al. // Am J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 286. — P.744-752.
23. Elevated lipid levels in vietnam veterans with chronic
posttraumatic stress disorder / Kagan B.L. et al. // Biological Psychiatry. - 1999. - Vol. 45 (3). - P. 374-377.
24. Esler M. Sympathetic activity in experimental and human hypertension // In Mancia G edc. Handbook of hypertension. Amsterdam, Elsevier. — 1997. — Vol. 17. — P. 628-673.
25. Higgis regional obesity and risk of cardivascular disease; the Framingham study / Kannel W.B. et al. // J Clin Epidemiol. — 1991. - Vol. 44 (2). - P. 183-90.
26. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991 / Kuczmarski R.J. et al. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. -P. 205-211.
27. Insulin and blood pressure in the obesity / Felber JP et al. // Diabetologia. - 1995; 1220-1228.
28. Julius S. Changing role of the autonomic nervous system in human hypertension // J. Hypertens. - 1990. - Vol. 8. - P. 59-65.
29. Kopelman P.G. Obesity as a medical problem // Nature. -2000. - Vol. 404. - P. 635-43.
30. Leptin levels in human and rodent: measurement of plasma leptin and ob RNA in obese and weight- reduced subjects. / Maffei M. et al. // Nat Med. - 1995. - Vol .1. - P. 1155-1161.
31. Leptin receptor missense mutation in the fatty Zuckerrat / Phillips M.S. et al. // Nat Genet. - 1996. - Vol. 13. - P. 18-19.
32. Metabolic syndrome in middle-aged Finnish population / Vanhala M.G. et al. // J. Cardiovase. Risk. - 1997. - Vol. 4. -P. 291-295.
33. Plasma leptin and insulin relationships in obese and nonobese humans / Dagogo-Jack et al. // Diabetes. - 1998. -Vol. 45. - P. 695-698.
34. Sharma A.M. Obes Relat Metab Disord // Int J. - 2002. -Vol. 26. - P. 5-7, 16.
35. Sympathetic system activity in obesity and metabolic syndrome / Tentolouris N. et al. // Ann N Y Acad Sci. - 2006. -Vol. 1083. - P. 129-52.
36. The role of serotonin in preeclamptic hypertension / Hutter C. et al. // International Journal of Obstetric Anesthesia. -1996. - Vol. 5. - P. 108-114.
БУНОВА Светлана Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии.
Дата поступления статьи в редакцию: 10.10.2008 г.
© Бунова С.С.
