CC BY
153
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.149-008.331.1-089.86-07 Алиев М.М.1, Юлдашев Р.З.2, Адылова Г.С.2
ВЛИЯНИЕ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РЕНАЛЬНЫЙ КРОВОТОК У ДЕТЕЙ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Ташкент, Узбекистан; Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии МЗ Республики Узбекистан, 100179, Ташкент, Узбекистан
Для корреспонденции: Юлдашев Рустам Зафарджанович, rustam0511@yahoo.com
Кровотечения при внепеченочной портальной гипертензии у детей лучше всего контролируются шунтирующими операциями, однако многолетний опыт наблюдения за детьми, которым были выполнены те или иные варианты портосистемного шунтирования, дают основание говорить о риске развития почечной венозной гипертензии, особенно после спленоренальных анастомозов.
Кл ючевы е слова: портальная гипертензия; почечная венозная гипертензия; портосистемное шунтирование; сплено-ренальное шунтирование.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (3): 4—8.
AlievM.M.1, Yuldashev R.Z.2, Adylova G.S.2
THE INFLUENCE OF PORTO-SYSTEMIC BYPASS SURGERY ON RENAL BLOOD FLOW IN CHILDREN WITH PORTAL HYPERTENSION
Tashkent Pediatric Institute, Tashkent, Uzbekistan, 100140; Specialized Research and Practical Medical Pediatric Center, Tashkent, Uzbekistan,100179
Bypass surgery is the best method for the management of hemorrhage associated with extrahepatic portal hypertension in children, but long-term observations of the outcomes of different variants ofporto-systemic bypass surgery give reason to suspect the possibility of development of renal venous hypertension especially after formation of spleno-renal anastomoses. Key words: port al hypertension, renal venous hypertension, porto-systemic bypass surgery, spleno-renal bypass.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (3): 4—8. For correspondence: Yuldashev Rustam, rustam0511@yahoo.com
Received 30.10.14
Введение
Операции портосистемного шунтирования (ПСШ) являются наиболее распространенными и эффективными методами хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) у детей [1—9]. В последние годы в практике детских хирургов при лечении ВПГ стали шире применяться операции ме-зопортального шунтирования как радикального метода коррекции ВПГ [1, 5, 6, 8, 10, 11]. Однако, по данным ряда авторов, выполнение данной операции возможно в 30—60% случаев [1, 6, 8, 11, 12]. Что касается мезокавального шунтирования, существенным недостатком метода является развитие раннего тотального сброса портальной крови в системный кровоток, или так называемая полная депортализация печени [9]. В связи с этим на современном этапе среди множества вариантов ПСШ предпочтение отдают спленоренальным анастомозам (СРА), благодаря ко -торым эффективно снижаются портальное давление и риск пищеводно-желудочных кровотечений [1—9, 11—14]. Несмотря на высокий процент положительных результатов спленоренального шунтирования, результаты его влияния на ренальную гемодинамику разноречивы. Одни авторы утверждают, что выполнение СРА по типу конец в конец обеспечивает венозный отток из портальной системы в кавальную без
нарушения функции почек, что, на наш взгляд, крайне сомнительно [14—21]. По данным других авторов, затруднение оттока по левой почечной вене (ЛПВ) приводит к флебогипертензионной нефропатии ПСШ [2—4, 10—13, 16, 17, 19, 22—29].
Известно, что почечная венозная гипертензия (ПВГ) может приводить к развитию таких осложнений, как отек почечной ткани, артериовенозное шунтирование, обусловливающие гипоксию почек [3, 13, 16, 22, 24, 25, 27]. С другой стороны, затрудненный отток по ЛПВ вызывает рефлюкс в гонадную вену и варикоз вен малого таза у девочек и варикоцеле у мальчиков, что в свою очередь является причиной нарушения фертильности в 20—83% наблюдений [22, 25]. Ренальная гемодинамика определяется не только состоянием венозного оттока, но и артериальным притоком к почке. Проведено множество исследований ренальной артериальной гемодинамики в свете развития осложнений у больных циррозом печени и портальной гипертензией (ПГ) [18, 19, 29—32], но большинство из них были направлены на выявление диагностических предикторов гепаторенального синдрома с учетом роли почки в поддержании системного гемодинамического гомеостаза [18, 30, 31—33].
Таким образом, несмотря на широкую освещенность в литературе результатов ПСШ у детей с ВПГ,
недостаточно изучены изменения артериальном и венозной гемодинамики почек при ПГ и влияние декомпрессии портальной системы у детей, что определило задачи настоящего исследования.
Цель исследования — изучить влияние портальной декомпрессии на ренальный кровоток у детей с ВПГ.
Материалы и методы
В основу работы положен анализ результатов 170 операций ПСШ у детей в возрасте от 1,5 до 18 лет с ВПГ, прооперированных за период с 2005 по 2014 г. Выполнено 132 первичные и 38 повторные операций (см. таблицу). Показаниями к повторным операциям была неэффективность предыдущих вмешательств или сохранение угрозы кровотечения часто вследствие тромбоза шунта.
Выбор метода шунтирования определяли особенностями анатомии сосудов брюшной полости и ранее выполненных вмешательств. Чаще всего выполняли проксимальный спленоренальный анастомоз (ПСРА) — в 48,2% случаев и илиакомезентериаль-ный анастомоз (ИМА) — в 25,8% случаев.
Для изучения влияния ПСШ на почечную гемодинамику проведены ультразвуковые исследования (УЗИ) с допплерографией (УЗДГ) ренокавального сегмента, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) абдоминального отдела аорты и радиоизотопное исследование почек.
УЗИ выполняли на аппарате Mindray M5 (Китай) мультичастотными конвексными датчиками 3,5 и 7,5 МГц. Исследовали состояние сформированного ПСШ, структуру почек и ее сосудов. Почечный кровоток оценивали не только по данным состояния венозного русла, но и на основании резистивных показателей магистральных артерий почек (пульсаци-онный и резистивный индексы — PI, RI). При оценке венозного спектра определяли скоростные показатели по ЛПВ у ворот почки и в постанастомозной зоне ближе к устью нижней полой вены (НПВ). Для ЛПВ был характерен ламинарный кровоток с минимальной пульсационной разницей не более 15 см/с. После формирования ПСШ разница между максимальной и минимальной линейной скоростью кровотока по ЛПВ была равна или превышала 20 см/с, что расценивали как признак затрудненного венозного кровотока в почке. УЗДГ проводили до и после операции — в раннем (до 1 года) и позднем (более 3 лет) послеоперационном периоде.
65 пациентам выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастным (Юнигексол 350) усилением на аппарате Brilliance iCT 256 Philips. Исследование проводили в 3 фазы (нативная, артериальная, портальная). Оценивали изменения и размеры сосудов гепатолиенальной зоны, структуру и размеры печени и селезенки, наличие и объем асцита, наличие ПСШ, варикозное расширение вен пищевода и желудка. В ренокавальном сегменте оценивали состояние аортомезентериального угла, его структуру, размеры сосудов почек, взаиморасположение сосудов. Исследования проводили после очистительной клизмы на голодный желудок.
Варианты ПСШ у детей с ВПГ
Операция
Число операций
Проксимальный СРА СРА «бок в бок» Дистальный СРА ИМА
Мезентерико-кавальный анастомоз
82 12 12 44 20
Всего.
170
МРТ-ангиография выполнена 18 больным c внутривенным контрастным усилением Магнилеком (из расчета 0,2 мл на 1 кг) на аппарате Philips Achieva TX 3 Tesla. Исследование проводили в артериальную и портальную фазы. Объем исследования был сходным с МСКТ-ангиографией. Верификацию полученных данных осуществляли интраоперационно во время шунтирующих операций.
Методом радиоизотопной ренографии исследовали функцию почек и состояние кровотока в обеих почках. Исследование проведено 21 оперированному больному, из них 8 больным наложен ПСРА, 7 — дистальный СРА (ДСРА) и 6 — СРА бок в бок. Всем больным исследования выполняли в отдаленном периоде наблюдения (более 3 лет).
Результаты и обсуждение
До наложения ПСШ допплерографические параметры ренальной гемодинамики соответствовали таковым у здоровых детей. Статистически достоверные данные получены при изучении резистивных характеристик магистральной почечной артерии до и после операции ПСШ. При этом повышение как PI, так и RI отмечено у больных, которым накладывали ПСРА. Повышение PI также отмечено у больных с СРА бок в бок (рис. 1).
В отдаленном периоде наблюдения по данным УЗДГ в группе больных после ПСРА и ИМА показатели PI и RI оставались высокими, тогда как в группе больных с СРА бок в бок отмечали значительное снижение PI. У больных с ДСРА в отдаленных периодах наблюдалось увеличение PI, что, возможно, было обусловлено увеличением дренирования портальной
2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
1,88
1,32
1,34
0,65
0,77
0,63
0,54
0,64
ВПГ
ПСРА
-г
CPA бок в бок
PI
ДСРА -*- RI
ИМА
Рис. 1. Допплерометрические показатели ренальной гемодинамики до и в раннем периоде после операции ПСШ.
1.8 -, 1,6 -1,4 -1,2 -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -
1,48
1,55
1,32
1,33
0,65
0,72
0,73
0,47
0,53
ВПГ
ПСРА
"1-Г
СРА бок в бок
Р1
ДСРА -и- Ш
ИМА
Рис. 2. Допплерометрические показатели ренальной гемодинамики до и в отдаленном периоде после операции ПСШ.
крови по сформированному анастомозу в результате потери селективности шунта (рис. 2).
По данным УЗДГ шунт не был визуализирован у 3 больных. Признаки затрудненного венозного оттока (пульсирующий тип кровотока, разница между максимальной и минимальной скоростью кровотока по ЛПВ более 20 см/с) отмечены у 9 (10,9%) больных с ПСРА (рис. 3, см. на вклейке), причем у 1 одного больного — на всех этапах катамнестического обследования.
У 3 больных в отдаленном периоде выявлено расширение вен малого таза, у 1 больного — резкое расширение ЛВП и семенной вены (рис. 4, 5, см. на вклейке).
По данным МСКТ- и МРТ-ангиографии до операции аномалии ЛПВ отсутствовали, у 2 больных обнаружены удвоенные почечные артерии, врожденные аномалии чашечно-лоханочной системы, гидронефроз II степени обнаружен также у 2 больных, у 4 детей выявлено удвоение почек с двух сторон.
Рис. 7. Магнитно резонансная томография. Больная с внепе-ченочной портальной гипертензией после операции илиако-мезентериальный анастомоз (отдаленный период). Стрелкой отмечено значительное расширение вен малого таза.
При наличии аномалии почек и отсутствии проходимой селезеночной вены больным накладывали ИМА или маммарно-коронарный анастомоз (МКА). В отдаленном послеоперационном периоде у 11 больных после ИМА выявлено увеличение вен малого таза, семенной и овариальной вен (рис. 6, 7).
Увеличение семенной и овариальной вен отмечено также у больных, которым наложен ПСРА (п = 4) и СРА бок в бок (п = 1) (рис. 8, 9). Отсутствие визуализации наложенного шунта наблюдалось у 3 больных после ПСРА и 3 больных после ИМА. По данным УЗДГ у этих больных функционирующий шунт четко не визуализировался, однако при контрольной эндоскопии отмечена выраженная редукция вари-
Рис. 6. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. Илиакомезентериальный анастомоз. Фронтальная проекция. Стрелкой указана увеличенная семенная вена.
Рис. 8. Спиральная компьютерная томография с контрастированием. Проксимальный спленоренальный анастомоз. Фронтальная проекция. Стрелкой указана увеличенная ова-риальная вена.
Рис. 9. СКТ с контрастированием СРА бок в бок. Увеличенная извитая тестикулярная вена (указана стрелкой) после СРА. а — сагиттальный срез; б — фронтальный срез.
козно-расширенных вен пищевода и желудка, что косвенно свидетельствовало об удовлетворительной декомпрессии портальной системы. У 1 больного после МКА при МСКТ шунт не визуализировался, однако при УЗДГ в зоне анастомоза четко фиксировался турбулентный поток со средней скоростью V 64 см/с.
mean
По результатам радиоизотопной ренографии у 1 больного выявлены признаки удвоения почек с двух сторон. У 3 больных после ПСРА и у 2 детей после СРА бок в бок выявлено нарушение накопительно-выделительной функции левой почки в послеоперационном периоде, что выражалось в снижении индекса выведения, относительного индекса выведения и относительного индекса накопления.
Результаты наших исследований свидетельствуют о формировании патологических (гемодинамических и структурных) изменений в ренокавальном сегменте у детей с ВПГ, которым выполнено ПСШ разных ва-ринатов.
Наиболее выраженные изменения наблюдались в ранние сроки после наложения ПСРА и СРА бок в бок и в отделенные сроки после наложения ИМА и ДСРА. Это проявлялось повышением PI и RI в почечной артерии, что могло быть связано с вазоконстрикцией и повышением тонуса сосудов коркового слоя почки, обусловленными дренированием большого объема крови из портальной системы, формированием турбулентного тока крови и сдавлением ЛПВ в аортомезен-териальном сегменте.
Более благоприятные гидродинамические условия в ЛПВ прослеживались после наложения ДСРА, что можно было объяснить меньшим объемом дренирующейся крови из селезеночного бассейна. Однако в отдаленные сроки после операции была отмечена заметная тенденция к росту PI в ЛПА, свидетельствующая о потере селективности шунта.
Мы не наблюдали существенного отрицательного влияния мезокавального шунтирования на ренальный кровоток. Однако значительное увеличение внутренней семенной, овариальной вен и вен малого таза, дре-
нирующих кровь в ЛПВ, свидетельствовало не только о возможности нежелательных последствий для почечного кровотока в отдаленные сроки после операции, но и об отрицательном влиянии на фертильность в будущем. Более того, полученные результаты могут служить основанием для сомнений в эффективности дренирования почечного кровотока через гонадные и надпочечные вены, а также в отсутствие риска развития ПВГ после СРА конец в конец.
Обнаруженные гемо-динамические изменения в ренокавальном сегменте после операций ПСШ не нашли значимого отражения при радиоизотопном исследовании функции почек в ближайшие сроки наблюдения. Однако малый объем проведенных исследований не позволяет сделать определенные выводы. Вместе с тем единичные случаи нарушения фильтрационно-реабсорбционных функций левой почки дают основание полагать, что нарушения почечного кровотока могут проявиться и в функциональных характеристиках почки.
Выводы
1. У детей с ВПГ шунтирование кровотока из системы высокого давления (портальной) в систему низкого давления (кавальную) через ЛПВ оказывает отрицательное воздействие на ренокавальную гемодинамику, проявляющееся развитием ПВГ.
2. Более выраженные изменения в ренокавальном сегменте и левой почке прослеживаются после ПСРА и СРА бок в бок уже в ранние сроки после операции. Относительно благоприятное течение ДСРА через 2—3 года после операции сменяется четкой тенденцией к развитию ПВГ, обусловленной потерей селективности шунта.
3. Мезокавальное шунтирование с пересечением подвздошных вен обусловливает увеличение объема дренирования крови через гонадные вены в почечную с риском развития ПВГ в отдаленные сроки после операции.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4 — 9, 1 4, 1 8 — 2 1, 27 — 29, 31 — 33 см. в REFERENCES)
1. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. М.: Медицинское информационное агентство; 2012.
2. Сухов М.Н., Гарбузов Р.В., Дроздов А.В., Лывина И.П., Исаева М.В. Лечение детей с венозной почечной и внепеченочной портальной гипертензией. Вестник новых медицинских технологий. 2010; 17(3): 135—9.
3. Ферзаули А.Н., Разумовский А.Ю., Водолазов Ю.А. Венозная гемодинамика в почке после шунтирующих операций при вне-печеночной портальной гипертензии у детей. Анналы хирургии. 1997; 1: 12—6.
10. Ольхова Е.Б. Аорто-мезентереальная компрессия левой почечной вены у детей после спленоренального шунтирования. Эхо-
графия. 2002; Available at: http://www.rusmedserv.com/raydiag/ zab/zab3st.html
11. Поляев Ю.А., Сухов М.Н., Гарбузов Р.В., Дроздов А.В., Мыльников А.А. Ангиографическая диагностика патологии, сопутствующей внепеченочной портальной гипертензии у детей, и ее влияние на хирургическую тактику. Детская больница. 2010; 39(1): 9—15.
12. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Гарбузов Р.В., Исаева М.В., Лывина И.П. Значение ультразвуковой и рентгеноэндоваскулярной диагностики в анализе сосудистой архитектоники при внепеченоч-ной портальной гипертензии у детей. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010; 9(3): 33-40.
13. Сухов М.Н., Поляев Ю.А., Дроздов А.В., Мызин А.В., Гарбузов Р.В., Исаева М.В. и др. Варикоз вен малого таза и варикоце-ле у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Детская больница. 2011; 3: 13—8.
15. Лесовик В.С. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии: Дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург; 2007.
16. Могила С.М. Пределы и последствия адаптации почек к затрудненному венозному оттоку. Урология и нефрология. 1980; 1: 27—32.
17. Сантоцкий Е.О., Минов А.Ф., Юрлевич Д.И. и др. Влияние окклюзии нижней полой вены при ортотопической трансплантации печени без применения обходного вено-венозного шунтирования на раннюю послеоперационную функцию почек (предварительный анализ). Трансплантология. 2009; 1: 108—13.
22. Ахунзянов А.А., Нурмеев И.Н. Диагностика и лечение венозной почечной гипертензии у детей и подростков. Клиническая нефрология. 2010; 1: 57—9.
23. Елисеева Л. Н., Ждамарова О. И. и др. Способ оценки состояния венозного оттока по магистральным венам почек у лиц с нормальным уровнем артериального давления. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 1 (106): 28—33.
24. Нурмеев И.Н. Рашитов Л.Ф. Диагностика и хирургическое лечение левосторонних хронических окклюзирующих поражений почечных и подвздошных вен у подростков. Вопросы современной педиатрии. 2008; 3: 38—42.
25. Страхов С.Н. Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков. Урология. 2006; 6: 90—3.
26. Шорманов И.С. Морфологические основы нарушения функции почек при расстройстве ренальной гемодинамики. Нефрология. 2006; 10(1): 62—6.
30. Маисая К., Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Тодуа Ф. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов при циррозе печени. Медицинская визуализация. 2001; 2: 59—61.
REFERENCES
1. Rаzumovskiy А.Уи., Иа^кот V.E. Surgical Treatment of Portal Hypertension in Children. [Hirurgicheskoe lechenie рогЫ'поу giper-tenzii и detey]. Мoscow: Meditsinskoe informаtsionnoe аgenstvo; 2012. (in Russian)
2. Sukhov М/N., Gаrbuzov R.V., Drozdov А.У, Lyv^ I.P., Isаevа МУ Treatment of renal venous hypertension in children with prehe-patic portal hypertension. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010; 17(3): 135—9. (in Russian)
3. Ferzаuli А/N. Razumovskiy А.У^ Vodolаzov YuA. Renal venous hemodynamics after portosystemic shunting operations in children with prehepatic portal hypertension. Annaly khirurgi.i 1997; 1: 12— 6. (in Russian)
4. Aliev M.M., Yuldashev R.Z., Adilova G.S. et al. Renal blood flow before and after portosystemic shunt in children with extrahepatic portal hypertension. Pediatr. Surg. Int. 2014; 30: 295—9.
5. De Ville de Goyet J., D'Ambrosio G., Grimaldi C. Surgical management of portal hypertension in children. Semin. Pediatr. Surg. 2012; 21: 219—32.
6. di Francesco F., Grimaldi Ch., de Ville de Goyet J. Meso-Rex bypass- a procedure to cure prehepatic portal hypertension: the insight and the inside. J. Am. Coll. Surg. 2013; 11: e23—e36.
7. Orloff M.J. et al. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years' experience with portal-systemic shunt. J. Am. Coll. Surg. 2002; 194: 717-28.
8. Superina R. Shneider B. et al. Surgical guidelines for the management of extra-hepatic portal vein obstruction. Pediatr. Transplant. 2006; 10: 908—13.
9. Yamada M., Ishida H., Komatsuda T., Furukawa K., Yagisawa H., Ohno H. et al. Portal systemic shunt through the renal vein. Abdom. Imag. 2006; 31:701-5.
10. Olkhova E.B. Аorto-mesenterial compression of left renal vein after splenorenal shunting. Ekhographiya. 2002; Available at: http://www. rusmedserv.com/raydiag/zab/zab3st.html (in Russian)
11. Polyaev Уи.А., Sukhov М/N., Garbuzov R.V., Drozdov А.У, Myl'nikov А.А. Аngiographic diagnostics of comorbidities in children with prehepatic portal hypertension and it's impact on surgical tactics. Detskaya bol'nitsa. 2010; 39(1): 9—15. (in Russian)
12. Sukhov M.N., Drozdov А.У, Gаrbuzov R.V., Isаevа М.У, Lyvira I.P. The importаnce of ultrasound and x-ray diagnostics in determining the аngioаarchitectonics in children with prehepаtic portal hypertension. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii. 2010; 9(3): 33-40. (in Russian)
13. Sukhov M.N., Polysev YuA., Drozdov А.У., Myzin А.У., Gаrbuzov R.V., Isаеvа М.У. et al. Vаricocele аnd vаricose veins of the pelvis in children with extrаhepаtic portаl hypertension. Detskaya bol'nitsa. 2011; 3: 13—8. (in Russian)
14. Cohen D., Stephen M. Control of bleeding in extrahepatic portal hypertension the reverse splenorenal shunt and portal-azygos disconnection. Aust. Paediatr. J. 1984; 20: 147—50.
15. Lesovik V.S. Anatomic and Experimental Basis of Microsurgical end to end Splenorenal Anastomosis with Frame in Portal Hypertension: Diss. Orenburg; 2007. (in Russian)
16. Mogita SM. The limits and consequences of adaptation to renal venous outflow difficulties. Urologiya i nefrologiya. 1980; 1: 27—32. (in Russian)
17. Sаntotskiy Е.О., Minov А.Б., Yurlevich D.I. et al. Effect of occlusion of the inferior vena cava during orthotopic liver transplantation without veno-venous bypass grafting on early postoperative renal function of the venous outflow (preliminary analysis). Тransplantоlоgiya. 2009; 1: 108—13. (in Russian)
18. Ross Sh., Thometz D., Serafini F., Bloomston M., Morton C., Zervos
E., Rosemurgy A. Renal haemodynamics and function following partial portal decompression. HPB. 2009; 11: 229-34.
19. Hamza Sh.M., Kaufman S. Effect of mesenteric vascular congestion on reflex control of renal blood flow. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2007; 293: 1917—22.
20. Simon J., Brown A. et. al. Ligation of the left renal vein in splenorenal anastomosis without impairment of renal function. Br. J. Surg. 1972; 59(3): 170—73.
21. Slater R. R., Jabbour N., Abbass A. A., Patil V., Hundley J., Kazimi M. et al. Left renal vein ligation: A technique to mitigate low portal flow from splenic vein siphon during liver transplantation. Am. J. Transplant. 2011; 11: 1743-7.
22. Аkhunzyanov А.А., Nurmeev I.N. Diаgnostics аnd treаtment of renаl venous hypertension in children аnd teenаgers. Klinicheskaya nefrologiya. 2010; 1: 57—9. (in Russian)
23. Еliseevа L. N., Zhdаmаrovа O. I. et al. Venous blood flow assessment from the left renal vein in heathy adults. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2009; 1 (106): 28—33. (in Russian)
24. Nurmeev I.N. Rashitov L.F. Diagnostics and surgical treatment teenagers with left sided chronic occluded renal and iliac veins. Voprosy sovremennoypediatrii. 2008; 3: 38—42. (in Russian)
25. Strakhov S.N. Varicocele caused by renal venous hypertension in children and teenagers. Urologiya. 2006; 6: 90—3.
26. Shormanov I.S. The morphological basis of impairment of renal function in hemodynamic disturbances. Nefrologiya. 2006; 10(1): 62—6.
27. Darewicz J., Cylwik B., Gruszecki W. Effect of clamping of the renal vein in dogs on certain biochemical and histopathological changes. Int. Urol. Nephrol. 1976; 8 (4): 271—6.
28. Satran L., Amplatz K., et. al. Abnormal left kidney following splenorenal shunt. Am. J. Roentgenol. 1969; 106(1): 92—6.
29. Turgut H. B., Bircan M. K., Hatipoglu E. S., Dogruyol. Congenital anomalies of left renal vein and its clinical importance: a case report and review of literature. Clin. Anat. 1996; 9: 133—5.
30. Maisaya К., Mizandari М., Мтvаrаdzе А., Urushаdzе О.,
F. Аrteriаl hemodinаmics of inner o^ns in liver cirrhosis. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2001; 2: 59—61. (in Russian)
31. Soon Koo Baik. Haemodynamic evaluation by Doppler ultrasonog-raphy in patients with portal hypertension: a review. Liver Int. 2010; 1403—14.
32. Tarantino G., Citro V., Conca P., Riccio A., Tarantino M., Capone D. et al. What are the implications of the spontaneous spleno-renal shunts in liver cirrhosis? BMC Gastroenterol. 2009; 9: 89.
33. Wang Y., Liu L.-P., Bai W.-Y., Wen S.-B., Dan H.-J., Luan Y.-Y. et al. Renal haemodynamics in patients with liver cirrhosis assessed by colour ultrasonography. J. Int. Med. Res. 2011; 39: 249—55.
Поступила 30.10.14
ф
К статье М.М. Алиева и соавт.
Рис. 4. Левая почка у ребенка с ВПГ после ИМА, В-режим и цветное картирование. Отмечается расширение семенной и левой почечной вены после операции. Цветовое доп-плеровское картирование (ЦДК) в сочетании с В-режимом.
Рис. 3. Левая почечная вена у ребенка после ПСРА при допплеровском сканировании. Нехарактерный для левой почечной вены пульсирующий кровоток.
Рис. 5. Органы малого таза у ребенка с ВПГ после ИМА. Ва- ► рикозное расширение вен малого таза. ЦДК в сочетании с В-режимом.
К статье А.И. Брянской и соавт.
Рис. 1. Застарелое повреждение передней крестообразной связки правого коленного сустава у пациентки Р., 10 лет.
Рис. 2. Застарелое повреждение передней крестообразной связки (а) и наружного мениска по типу «ручки-лейки» (б) правого коленного сустава у пациента В., 16 лет.
Рис. 3. Пациент П., 15 лет. Аутотендопластика передней крестообразной связки левого коленного сустава.
DH_3-2015_ColorInsert.indd 1
Ф
04.06.2015 13:50:02
