CC BY
65
О I' И I II II /I /I h II Ы f < 7 .4 J /. II
271
Влияние легочной гипертензии на течение отдаленного послеоперационного периода после хирургической коррекции пороков митрального клапана
Е.В.Немченко, С.В.Исаков, С.С.Степанов
ФГУ НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова Росгосздрава, Санкт-Петербург
Резюме. Произведен анализ отдаленных результатов у 67 пациентов с легочной гнпертензией, перенесших хирургическую коррекцию приобретенного митрального порока сердца в сроки от 5 мес до I I лег (в среднем -1,6 года). Выявлено отсутствие достоверной разницы в выживаемости, частоте развития сердечной недостаточности высокого функционального класса и качестве жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с митральными пороками при наличии легочной гипертензии и при нормальном давлении в легочной артерии. Ключевые слова: легочная гипертензии, порок митрального клапана.
Impact of pulmonary hypertension on the course of a late postoperative period after surgical correction of mitral valvular diseases
Ye.V. Nemchenko, S.V. Isakov, S.S. Stepanov
Summary. Late outcomes were analyzed in 67 patients with pulmonary hypertension, who had undergone surgical correction of acquired mitral valvular diseases in the periods of S months to I I years (mean |.<> years). In the late postoperative period, there was no significant difference in the survival rates, in the incidence с >1 high functional class heart failure, and the quality of life in patients with mitral valvular diseases in the presence of pulmonary hypertension and in a normal pulmonary pressure. Key words: pulmonary hypertension, mitral valvular disease.
Введение
Общеизвестно, что наличие повышенного давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов с приобретенными пороками митрального клапана (МК) является существенным фактором риска развития серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции данных пороков. К таким осложнениям относятся синдром малого сердечного выброса, нарушение респираторной функции легких, которые определяют необходимость продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительного лечения в условиях реанимационного отделения и являются основными в структуре причин госпитальной летальности [ 1 -5]. В отечественной литературе отсутствуют не только четкие показания/противопоказания для хирургического лечения пациентов с пороками МК с учетом давления в ЛА, но и общепринятая классификация степени легочной гипертензии (ЛГ) [6|. Пациенты с приобретенными пороками МК даже при наличии высокого давления вЛА имеют неплохие шансы перенести кардиохирургичсское вмешательство [7. 8|. однако вопрос о его эффективности в отношении длительности и качества жизни пациентов в отдаленном периоде остается открытым.
Цель: проанализировать отдаленные результа ты хирургической коррекции приобретенных пороков МК у пациентов с ЛГ по сравнению с пациентами, подвергшимися оперативному лечению при нормальном давлении в Л А.
Материал и методы
Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 67 пациентов, прооперированных по поводу приобретенного порока МК неишемического генеза с 1С)()2 по 2004 г. в кардиохирурги чес ком отделе НИИ кардиологии им. ВААлмазова. Оценивались показатели выживаемости, свободы от сердечной недостаточности (СН) высокого функционального класса, свободы от возникновения фибрилляции предсердий (ФП) по методу Kaplan-Mayer.
Оценка качества жизни (КЖ) у пациентов в отдаленном периоде проводилась с помощью русской версии опросника MOS SF-36 ("The Medical Outcomes Study 36-
Itcm Short-Form Health Survey") |9j. Анализировались 8 шкал опросника физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), общего здоровья (ОЗ). жизнеспособности (Ж), социальной активности (CA), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) н психического здоровья (ПЗ). Из них 5 шкал опросника отражают физический статус респонден та (ФА. РФ. Б.ОЗ,Ж)и 5 - психосоциальный статус (РЭ, CA, 113, ОЗ, Ж). Показатели могут колебаться отО до 100 баллов (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). Достоверность различий между показателями КЖ в сравниваемых группах оценивали с помощью непарамстрического I'-критерия Mann-Whitnev. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICS v. 6.0. Показатели КЖ исследуемой группы были сравнены со среднепопуляционными показателями КЖ жителей Российской Федерации, полученными при проведении исследований в рамках проекта ИКАР (Исследование качества жизни в России) [10].
Характеристика исследуемой группы и группы
сравнения
У всех пациентов исследуемой группы, по данным эхокардиографни и/или прямой маиометрпи. имело место повышение давления в Л А более 40 мм рт. ст.. что составляло свыше 35% от системного артериального давления. У 20 (29,94-) пациентов уровень давления вЛА составлял 4 I -50 мм рт. ст.. у 23 (34.3%) - от 51 до 60 мм рт. ст.. у 7 (10,4".) - от61 до 70 мм рт. ст., у 13 (19,4%) -от 71 до 80 мм рт. ст.. у 4 (6%) - свыше 80 мм рт. ст. Из iic-слсдусмой группы исключены пациенты с гипертонической болезнью, а также пациенты, которым выполнено протезирование аортального или трехстворчатого клапана. Средний возраст пациентов составил 51.2±10,4 года, мужчины составили 46,3%, женщины 53.7%. У 27 (40.3"") пациентов имела место изолированная митральная недостаточность, у 21 (31,3%) - изолированный митральный стеноз, у 19(28,4%) - комбинированный порок МК. До операции СН на уровне II функционального класса (ФК. NYHA) наблюдали у 7
Артериальная гинертензия Том I I N"-4
О Г И I И II А Л /> I I /»/ Е ( ТАТЬ И
(10,4 '..) пациентов, 111 ФК - у 35 (47,8%) пациентов, IV ФК - у 25 (41,8%) пациентов, синусовый ритм (CP) имел место у 24 (35,8%) пациентов, пароксизмальпая форма ФП - у 9 (13,4%), постоянная форма ФП - у 34 (50,8%). У 6 (9%) пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Средний размер левого предсердия составил 58±0 мм, средний размер левого желудочка (ЛЖ) - 5<)±12 мм, средняя фракция изгнания (ФИ) ЛЖ 0,6±0.1.
Группа сравнения состояла из 46 пациентов с приобретенными пороками МК и была сопоставима с исследуемой группой по полу, возрасту, функциональному классу СИ, размерам левых полостей сердца, сократительной способности ЛЖ (см. таблицу).
У 52 (77,6%) пациентов выполнено первичное протезирование МК. у 3 (4.5%) - реиротезирование МК (1 - в связи с инфекционным эндокардитом, 2-й связи с тромбозом протеза), у 12 (17,9%) - пластика МК, у 14 (20,9%) кроме выполнения хирургической коррекции митрального порока выполнена пластика трехстворчатого клапана (ТК) по поводу выраженной трикуспи-дальпой регургитации, у 8 (11,9%) удаление тромба левого предсердия, 6 (9%) аортокоронарное шунтирование. Давление в ЛА после операции уменьшилось в среднем на 22±16 мм рт. ст. по сравнению с доопераци-оппыми данными (с61±13 мм рт. ст. до40±1 I мм рт. ст.). Сроки наблюдения составили от 5 мес до 11 лет (в среднем 4,6 года).
Результаты и обсуждение
В отдаленном послеоперационном периоде в течение срока наблюдения в исследуемой группе умерли 12 пациентов. Сроки легальных исходов после операции составили от 1,1 до 9,6 года (в сред! ic-m 4,1 ±2,4 года). Вы -живаемость в группе пациентов с ЛГ через 5 лет составила 86,6%, через 10 лет 63,4%, в группе пациентов с нормальным давлением в ЛА 5-летняя выживаемость составила 80,4%, 10-летняя 68,9%. В группе пациентов с высокой ЛГ (свыше 60 мм рт. ст.) 5-летняя выживаемость составила 69,6%, 10-летняя - 60,6%, у пациентов с давлением в ЛА от 41 до 60 мм рт. ст. данные показатели составили 85,6 и 61,7% соответственно (рис. I).
В группе пациентов с ЛГ за период наблюдения свобода от возникновения СИ высокого ФК (111 IV ФК NY1IA) через 5 лет составила 80,7%, через 10 лет - 54,6%. В группе сравнения свобода от возникновения CII III- IV ФК составила 90 и 64,6% через 5 и 10 лет соответственно. В группе пациентов с ЛГ свыше 60 мм рт. ст. отсутствие СИ III IV ФК через 5 лет имело место у 79,4''.., через 10 лет - у 59,6%, при ЛГ от 11 до 60 мм рт. ст. через 5 лет - у 82"<., через 10 лет - у 53.8% пациентов (рис. 2).
В исследуемой группе повторно оперирован I пациент, которому через 5 мес после проведения протезирования МК выполнено ушивание параклапапной фистулы. В группе сравнения повторные операции выполнены в 2 случаях. У I пациента выполнено рспротезирова-
иие МК через 2 мес после первичной операции по поводу протезного эндокардита. Другой пациент реопе-рирован трижды: через 2 года после протезирования МК выполнено протезирование ТК в связи с развитием гемодинамически значимого порока ревматической этиологии, еще через 1 год - реиротезирование ТК в связи с тромбозом протеза, спустя еще 3 года - репро-тезирование МК но поводу тромбоза протеза.
У 10 (14.9%) пациентов исследуемой группы па сроках от 2,5 мес до 5.6 года (в среднем 2,0±1,5 года) имело место острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) со стойкими резидуальными изменениями. Причиной развития ОНМК, по всей вероятности, явились тромбоэмболии в сосуды головного мозга: выяснено, что все пациенты с неврологическими осложнениями перенесли протезирование МК механическим протезом и не выполняли строгих рекомендаций по проведению и контролю антикоагулянтной терапии. Др\тих тромбоэмболических осложнений у пациентов основной группы не наблюдали.
11ри анализе характера сердечного ритма па отдаленных сроках после хирургической коррекции митрального порока выявлено, что среди пациентов исследуемой группы, имевших в /кооперационном периоде и на момент выписки из стационара СР у 5 (31,3%) в течение периода наблюдения возникла ФП, у 2 (12,5%) - в виде пароксизмалыюй. у 3 (19%) - в виде постоянной формы. Свобода от возникновения ФП в исследуемой группе через 5 лет составила 50.5"... в группе сравнения -80,2% (рис. 3).
КЖ пациентов с ЛГ заметно снижено по шкалам РФ, ФА, ОЗ и РЭ, что свидетельствует о низких физическом и психологическом компонентах здоровья. Сравнение показателей в исследуемой группе и у пациентов без Л Г статистически достоверных различий не выявило (/.>>0,05). Аналогичный результат получен и при сравнении группы пациентов с высокой ЛГ и контрольной группы;/;>0,05 (рис. 4).
При анализе отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию митрального порока сердца, выявлено:
1. Отсутствие достоверной разницы в показателях выживаемости в отдаленном послеоперационном нехарактеристика исследуемой группы и группы сравнения
Показатель
Исследуемая группа Группа сравнения
Всего Мужчины Женщины Возраст, лет СН МФК СИ III ФК СН IV ФК ЯП, мм ЛЖ, мм ФИлж
67
31 (46,3%) 36 (53,7%) 51,2± 10.4 7(10.4%) 35 (47,8%) 25 (41,8%) 58±9 59±12 0,6±0,1
46
22 (47,8%) 24 (52,2%) 49± 10,9 6(13%) 24 (52,2%) 15(34,8%) 56±10 62±10 0,64±0,09
Рис. 1. Свобода от летальных исходов в отдаленном периоде (метод Kaplan-Mayer).
4 5 6 7 ( Годы
ЛГ - ■- беа ПГ -*— л >60 мм рт. ст.
10 11 12
ЛГ <60 мм рт, ст.
Рис. 2. Свобода от СН в отдаленном периоде (метод Kaplan-Mayer).
10 11 12 ЛГ <60 мм рт ст.
Артериальная гииертеп.чия Том II N- I
www.con.siliuni-meclicLim.com
О Г И I И II Л Л I, II Ы Е ( Т л Т h И
273
риоде у пациентов с повышенным и нормальным давлением в ЛА на момент выполнения оперативного вмешательства.
2. Наличие тенденции к большей частоте развития СН 1Н-1У ФК в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ЛГ без статистически достоверной разницы.
3. Достоверно большая частота развития ФП н отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, имевших на момент выписки из стационара СР, при наличии Л Г.
Заключение
Благодаря интенсивному развитию современных кардиохирургических методик, анестезиологии, реаниматологии и перфузиологии возможности для лечения пациентов с приобретенными пороками МК существенно расширились. Грамотное лечение в раннем послеоперационном периоде позволяет перенести кар-диохирургическое вмешательство значительному числу пациентов даже в стадии декомпенсации заболевания. По этой причине значимое повышение дав/гения в ЛА в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению митрального порока. Полученные в настоящем исследовании выводы демонстрируют отсутствие существенных различий в течении отдаленного послеоперационного периода у пациентов с нормальным давлением в ЛА и при наличии Л Г ниже 60 мм рт. ст. Это позволяет говорить о возможности расширения показаний (сужения противопоказаний) для оперативного лечения пациентов с митральными пороками, осложненными значимым повышением давления в ЛА.
Рис. 3. Свобода от возникновения ФП в отдаленном периоде (метод Kaplan-Mayer).
% Свобода от возникновения ФП
0 1 2 3 4 5 6 7 Годы
-*— ЛГ - ш- без ЛГ
9 10 11 12
Рис. 4. КЖ пациентов по опроснику MOS SF-36.
□ Есть ЛГ О Нет ЛГ
■ ЛГ >60 мм рт ст
■ Средние показатели у жителей России
Нифекард
НИФСДИПИН
Компоненты
геля-матрикса
СЛОЖНОЕ строение - НОРМАЛЬНОЕ давление
П ЫЮ И 996/01.2000
Нифекард ХЛ —
это препарат для лечения артериальной гипертонии, стабильной и вазоспастической стенокардии, который действует в течение суток.
Противопоказания: артериальная гипотония, гиперчувствительность к нифедипину, тяжёлый стеноз аортального клапана, обструктивная кардиомиопатия
Побочные эффекты: головная боль, покраснение кожи, головокружение, тошнота, слабость, периферические отеки
За более подробной информацией обращайтесь к производителю Представительство «Лек дд.» в РФ-1 19002 Москва, Староконюшенный пер., д. 10/10, стр.1; тел : (495) 258 84 84 факс: (495) 258 84 85 www.lekpharma.ru
Подлежит об» отельной сартнфмшшии
Компоненты гранул (нифедипин и метаболически инертные вещества)
lek
новая компания в составе «Сандоз»
274
О Г И ! И II А Л /> II hl I ( Т А Т h И
Jlumefiamypa
I. Cesnjerar НА, teyrerh'. Walther h' et at. High-risk mitral retire replace nient in sererc pulmonan' by/H'rtetision-.io years experience. Kur ftUtr-diothorac Surg 19'Ж lУ(4): J44-5I.
Hrdil ,V, Cetil I /., Nisanoglti \' et at. Clinical experience with Sarin Hicarhon ralre in patients irilb tight mitral ralre stenosis and e/erafeel finlmonaiy hypertension (early and mid-term results). ! Cardiorasc Surg (Torino) 2002;4J (4): 42.
.{. Li M. Dumesnilß i. Mathieu Г. I'iharot P. Impact of ralre prosthesis-patient mismatch on pulmouaiy arterial pressure after mitral ralre replacement.J Am Coll ('.art tin! 2005; 4 5 ("); / 0 >'•/ 40. 4- l.omsso A'. Hoighetti I', Totaro /' el aI. The double-orifice technique for mitral ralre red instruction: predictors of postoperatire outcome. linrf ( ardiotfMirac Surg 200 /; 20 (]): 5<S'. v -9.
5. liairczynska-l'.nglert I. KoretrickiJ, Purzycki'/. el al. Analysis nj'remission of pulmonalт hypertension after mitral ralre replacement. I'rzegl l eb 1992:49 (9): J02 - 5.
6. (х'рдечно-аиудпстан хирургия. Под ред. ВЛЛу(>аковского. ЛАЛокери>i XL. IV96.
Kerbaul /•'. liondelet И. Collart Т et al Put/nonary arterial hypertension in intensire care unit and operating room. Ann 1'rAnestb Keanim 2005; 24 d); 12X-40.
<4. Salzberg SI'. I 'ilsouji I'. Anyantru A et al. High-risk mitral rah *e suigeiy: f>erioperatire hemodynamic optimization with nesiritide (BNPj.Ann ThoracSing 200S; SO (2); 502-0.
9. Ware /Г.. Shuhonene СП. The Mos \(>-item Short-I 'orm Health Surrey (Sb'-tft). ConceptualJrameirork and item selection. Medical Care 1992: iO (()):4~ i-S.i
10. Чучачип А.Г.. IhneacKuti A.C. Счаяепон ИЛ. Качество шиши бипьиых oponxuanbiioi'i астмой и России: результаты мпогоцеп-трочого пчпу тцпоипого исследовании. Пу.■/ьчоипчогпн. 2003: /.-? (5): НН~9(>.
И II Ф О Г М А Ц II Я
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Всероссийское научное общество кардиологов Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ
10-12 октября 2006 г., Москва
Информационное письмо
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие и Российском национальном конгрессе кардиологов, который состоится 10-12 октября 2006 г. в Москве на базе Российской академии государственной службы при Президенте РФ (РАГС) (проспект Вернадского, 84; проезд: ст. метро «Юго-Западная»),
Тематики конгресса
• Фундаментальные исследования в кардиологии
• Новые медицинские технологии в кардиологии
• Новые подходы к терапии основных сердечно-сосудистых заболеваний
• Интервенционная кардиология
• Хирургические методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний
• Проблемы реабилитации кардиологических больных
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
• Совершенствование организации кардиологической службы
11аучпая программа конгресса включает лекции, nnci шрпые доклады, научные и сатсллитныс симпозиумы, секционные заседания, стендовые доклады, конкурс молодых ученых, школы для практикующих врачей.
Регистрация
Для предварительной регистрации необходимо выслать в адрес оргкомитета заполненную регистрационную форму, а также подтверждение оплаты организационного взноса. Организационный износ (не включает стоимость опубликования тезисов) до 1 -го сентября ¿006 г. ИМИ) руб., с I -го сентября 2006 г. -1200 руб. Опубликование тезисов (одна работа) - 250 руб. (Сумма не включает стоимость сборника тезисов.) Все суммы включают НДС.
ВНИМАНИЕ! Почтовые денежные переводы в качестве оплаты НЕ ПРИНИМАЮТСЯ!
Зарегистрироваться можно по адресу emanoshkina@gnicprn.ru и на сайте BHOK:www.cardiositc.ru
Банковские реквизиты:
Получатель платежа: Общественная организация «Всероссийское научное общество кардиологов» (00 «BH0K»)
Расчетный счет 40703810500000000063 в АК "Промторгбанк" ЗАО, г. Москва
БИК 044583139, к/с 30101810800000000139, г. Москва. ИНН 7720029912 КПП 772001001
Пожалуйста, указывайте в квитанции назначение платежа. Например: оргвзнос за участие И.И.Иванова в конгрессе кардиологов 2006; взнос за публикацию тезисов И.И.Иванова в материалах конгресса кардиологов 2006. Адрес оргкомитета:
101990, Москва, Петроверигский пер., 10, ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава» Оргкомитет Российского национального конгресса кардиологов Ответственный секретарь Кукушкин Сергей Кузьмич Контактный тел./факс: (495) 924 45 93
E-mail: skukushkin@gnicpm.ru (заявки на участие в выставке и сателлитном симпозиуме) emanoshkina@gnicpm.ru (тезисы докладов, конкурсные работы и регистрационные формы)
Официальный сайт: http://www.cardiosite.ru (информация по конгрессу)
