CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние инфликсимаба на качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по данным опросника SF-36
Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, Ж.А. Пивоварова
ГБОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
Цель исследования — оценить влияние инфликсимаба (ИНФ) на качество жизни (КЖ) больных анкилозирующим спондилитом (АС) на основании анализа результатов опроса по анкете 3¥-36.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 66 пациентов мужского пола с диагнозом АС (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г.) в развернутой или поздней стадии заболевания с высокой степенью активности по ВАЗБМ >4,0. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от варианта базисной терапии. 1-я группа — 16 пациентов, получавших комбинированную терапию ИНФ по стандартной схеме: 0, 2, 6-я недели, далее каждые 8 нед из расчета 5 мг/кг массы тела и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в стандартных дозах. 2-я группа — 50 пациентов, получавших монотерапию НПВП в аналогичных дозах. Оценка КЖ больных АС проводилась с помощью опросника 3¥-36.
Результаты исследования. Среди шкал, оценивающих физическое здоровье, наибольшие различия между группами выявлены для интенсивности боли — 38,42% (р<0,0001), наименьшие — по показателю общего состояния здоровья — 24,48% (р<0,001). По шкалам, оценивающим психическое здоровье, выявлены статистически значимые различия между группами для показателя жизненной активности — 24,78% (р<0,001).
Заключение. Установлено, что у больных, получавших монотерапию НПВП, отмечались более низкие значения по всем шкалам опросника 8¥-36, чем у больных, получавших комбинированную терапию ИНФ и НПВП.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, ингибиторы фактора некроза опухоли а, качество жизни, опросник З¥-36.
Контакты: Оксана Анатольевна Пирогова doc-oxi@yandex.ru
Для ссылки: Раскина ТА, Пирогова ОА, Пивоварова ЖА. Влияние инфликсимаба на качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по данным опросника SF-36. Современная ревматология. 2013;(3):47—50.
[Raskina TA, Pirogova OA, Pivovarova ZnA. Effect of infliximab on quality of life in patients with ankylosing spondylitis according to sf-36 questionnaire data. Modern Rheumatology. 2013;(3):47—50.]
Effect of infliximab on quality of life in patients with ankylosing spondylitis according to sf-36 questionnaire data T.A. Raskina, O.A. Pirogova, Zh.A. Pivovarova
Kemerovo State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
Objective: to evaluate the effect of infliximab (INF) on quality of life (QL) in patients with ankylosing spondylitis (AS), by analyzing the results of a SF-36 questionnaire survey.
Subjects and methods. Sixty-six male patients, diagnosed with AS (according to the 1984 modified New-York criteria) in its extensive or end stage with a high activity (BASDAI ^4.0), were followed up. All the patients were divided into 2 groups according to the option of disease-modifying antirheumatic drug therapy: 1) 16 patients who received combination therapy with INFgiven as a standard regimen at 0, 2, and 6 weeks followed by a regimen of 5 mg/kg body weight and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in standard doses every 8 weeks; 2) 50patients who had monotherapy with NSAIDs in the same doses. QL was assessed using the Short-Form 36 (SF-36) questionnaire in patients with AS.
Results. The scales evaluating physical health showed the greatest group differences in pain intensity (38.42%; p<0.0001) and the least in the general health status (24.48%; p<0.001). Those assessing mental health displayed statistically significant group differences in vital activity (24.78%; p<0.01).
Conclusion. The patients receiving monotherapy with NSAIDs were found to have lower scores in all SF-36 scales than those on combination therapy with INF and NSAIDs.
Key words: ankylosing spondylitis, tumor necrosis factor-a inhibitors, quality of life, SF-36 questionnaire. Contact: Oksana Anatolyevna Pirogova doc-oxi@yandex.ru
Анкилозирующий спондилит (АС) — заболевание, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий и характеризующееся развитием хронического системного воспалительного процесса с преимущественным поражением осевого скелета. Основной клинический симптом АС — воспалительная боль в нижней части спины и позвоночнике — является следствием воспаления в крестцово-подвздошных суставах (КПС) и структурах позвонков [1, 2].
Распространенность АС, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 1,4%. По результатам эпидемиологического исследования, выполненного в 2008 г., распростра-
ненность АС в России составляет 0,1%, что, вероятно, свидетельствует о неудовлетворительной и поздней диагностике данного заболевания [3]. У подавляющего большинства больных (81—97%) АС возникает в возрасте до 40 лет, исключительно редко заболевание развивается у детей до 10 лет (2%) и у лиц старше 50 лет (5%). Мужчины заболевают в несколько раз чаще, чем женщины [4, 5].
Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что основной контингент пациентов — это лица молодого возраста, а заболевание часто приводит к длительной потере трудоспособности и ранней инвалидизации, влияя
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1. Клиническая характеристика больных АС
Показатель 1-я группа 2-я группа
(НПВП + ИНФ) (НПВП)
Число больных 16
Возраст, годы 36,1+2,2
Длительность заболевания, годы 11,2+1,3
Число больных периферическим артритом 5
Индекс ВА8БА1 (0-10), баллы 8,3+3,4
Индекс ВА8И (0-10), баллы 6,3+2,4
50
39,3±2,0
l0,5±2,4
l5
8,0±2,8
6,4±3,3
на психологическое состояние пациентов, значительно ухудшая качество их жизни (КЖ). В первые 5 лет болезни инвалидами становятся более 20% заболевших АС, при давности болезни более 10 лет — 45%, а при поражении периферических суставов — 65% больных. Одной из важнейших задач лечения АС является улучшение КЖ, предполагающее снижение активности заболевания или достижение ремиссии.
КЖ представляет собой интегральную характеристику различных сфер жизнедеятельности, основанную на субъективном его восприятии, и в медицинском понимании всегда связано со здоровьем. Оно характеризует прежде всего изменения физического, эмоционального и социального благополучия под влиянием заболевания и лечения. В настоящее время в ревматологии КЖ больных изучают с помощью общепризнанных международных инструментов исследования — общих и специфических опросников, разработанных экспертами ведущих мировых центров в соответствии с принципами Good Clinical Ргасисе (GCP) — доброкачественной клинической практики. Одним из наиболее широко распространенных общих опросников для оценки КЖ является The Short Form-36 (SF-36). Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности, на которые влияет состояние здоровья.
Улучшение КЖ больных АС может быть либо главной, либо дополнительной, либо единственной целью лечения [6]. Основную роль в лечении АС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) а. НПВП можно применять в качестве средств монотерапии при АС. Они значительно улучшают клинические и функциональные показатели активности, а также снижают СОЭ и уровень СРБ [7, 8]. Первые рекомендации по использованию ингибиторов ФНОа у больных АС были разработаны в 2003 г. и обновлены в 2006 г. [8, 9]. В многочисленных исследованиях показано, что ингибиторы ФНОа достоверно уменьшают число воспалительных изменений в позвоночнике и КПС. На фоне длительной терапии ингибиторами ФНОа у большинства пациентов симптомы воспаления полностью исчезают. Значимая эффективность препарата по сравнению с плацебо была впервые описана J. Braun и соавт. [10] в результате рандомизированного двойного слепого исследования 69 пациентов с активным АС, получавших инфликсимаб (ИНФ) в дозе 5 мг/кг. Кроме того, было установлено, что ИНФ уменьшает выраженность внесуставных проявлений АС,
приводящих к снижению КЖ и указывающих на неблагоприятные исходы заболевания.
Цель исследования — оценить влияние ИНФ на КЖ больных АС на основании результатов опроса по анкете SF-36.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 66 пациентов мужского пола с диагнозом АС (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г.) [11], в развернутой или поздней стадии заболевания с высокой степенью активности — индекс ВАSDАI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) > 4,0.
Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от варианта базисной терапии. 1-я группа — 16 пациентов, получавших комбинированную терапию ИНФ и НПВП. 2-я группа — 50 пациентов, получавших монотерапию НПВП в стандартных дозах (диклофенак 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сут). Индекс НПВП для всех пациентов соответствовал 100, т. е. дозы НПВП были эквивалентны диклофенаку 150 мг/сут и принимались ежедневно [7]. ИНФ назначали по стандартной схеме из расчета 5 мг/кг массы тела: в 1-й день, затем через 2 и 6 нед после первого введения, далее каждые 8 нед. Лечение проводилось согласно АSАS/EULАR 2006 г. [8, 9]. Период наблюдения составил 12 мес.
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Группы больных были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Средний возраст больных в 1-й группе — 36,1+2,2 года, во 2-й группе — 39,3+2,0 года (р=0,78). Длительность заболевания АС — 11,2+1,3 и 10,5+2,4 года соответственно (р=0,89).
Оценку КЖ больных АС проводили с помощью опросника SF-36 по следующим шкалам:
1. Общее состояние здоровья — General Health (GH): шкала оценивает состояние здоровья в настоящий момент, перспективы лечения и сопротивляемость болезни: чем выше показатель, тем лучше состояние здоровья пациента.
2. Шкала боли — Bodily Pain (BP): оценивает интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность к нормальной деятельности, включая работу по дому и за его пределами в течение последнего месяца.
3. Физическое функционирование — Physical Functiong (PF): шкала оценивает физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, перенос тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность значительно ограничена из-за состояния здоровья.
4. Ролевое физическое функционирование — Role Physical (RP): шкала определяет роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, отражает степень, в которой здоровье лимитирует обычную деятельность, т. е. характеризует степень ограничения выполнения работы или повседневных обязанностей теми проблемами, которые связаны со здоровьем.
5. Шкала социального функционирования — Social Functioning (SF): оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности (общением с друзьями, семьей,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2. Состояние здоровья больных АС по данным опросника БЕ-36
Шкала
1-я группа (НПВП + ИНФ)
2-я группа (НПВП)
р
GH
BP
PF
RP
SF
VT
MH
RE
Физический компонент здоровья Психологический компонент здоровья
58,76±20,37
59,9З±27,27
6З,4±25,88
66,97±22,29
51,2З±14,54
6З,61±26,25
58,82±15,96
62,З6±16,28
62,26±2З,95
59,0±18,26
34,49±20,04
2З,З6±24,З
24,98±2З,11
З7,18±2З,28
41,68±12,26
38,83±20,19
З9,5±15,З2
39,15±13,79
30,0±19,71
З9,79±15,З9
<0,001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,0001
<0,001
Примечание. р — достоверность различий между группами.
соседями, коллективом) и отражает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента его ограничивает.
6. Шкала жизнеспособности — Vitality (VT): подразумевает оценку ощущения пациентом полноты сил и энергии.
7. Психическое здоровье — Mental Health (MH): оценивает настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Чем выше показатель, тем больше времени пациенты чувствовали себя спокойными, умиротворенными в течение последнего месяца.
8. Ролевое эмоциональное функционирование — Role Emotional (RE): шкала предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает работе или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение, уменьшение объема сделанной работы, ухудшение ее качества.
Показатели каждой шкалы варьируют в пределах 0—100, где 100 — полное здоровье. Полученные результаты в баллах сравнивали между группами. Чем выше был показатель по каждой шкале, тем лучше было КЖ по данному параметру [6, 12, 13].
Исследование выполнялось в соответствии с этическими стандартами биоэтического комитета, разработанными с учетом Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, США) для Windows. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна — Уитни для двух независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования. У больных АС, получавших монотерапию НПВП, отмечены более низкие значения по всем шкалам опросника 8Б-36, чем у больных, получавших комбинированную терапию ИНФ и НПВП. Результаты представлены в табл. 2.
По шкалам, оценивающим физическое здоровье, наибольшие различия между группами больных выявлены для интенсивности боли — 38,42% (р<0,0001). Различия по шкале физического функционирования составили 36,57% (р<0,0001), по показателю ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, — 29,79% (р<0,0001). Высокие показатели этой шкалы у больных, получавших комбинированную терапию ИНФ и НПВП, свидетельствуют об увеличении социальной активности, уменьшении ограничений в повседневной жизни, трудовой деятельности и при выполнении домашней работы.
Наименьшие различия между группами больных установлены по показателю общего состояния здоровья — 24,48% (р<0,001).
По шкалам, оценивающим психическое здоровье, также получены статистически значимые различия между группами, при этом наибольшие из них выявлены для показателя жизненной активности — 24,78% (р<0,001).
Различие по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, составило 23,21% (р<0,001), по показателю психического здоровья — 19,82% (р<0,001). Наименьшее различие между группами выявлено для шкалы социального функционирования — 9,55% (р<0,001).
Различия для показателя физического компонента здоровья составили 32,26% (р<0,0001), для психологического компонента — 19,24% (р<0,001).
Заключение. В исследовании установлено статистически значимое улучшение КЖ у больных АС, получавших комбинированную терапию ИНФ и НПВП, по сравнению с больными, получавшими монотерапию НПВП.
Наибольшие различия выявлены по шкалам интенсивности боли и физического функционирования, т. е. оценивающим физическое здоровье. У пациентов, нахо-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
дившихся на комбинированной терапии ИНФ и НПВП, отмечены статистически значимо более высокие показатели жизненной активности, обусловливающие психическое здоровье, чем у больных, получавших монотерапию НПВП.
Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о том, что комбинированная терапия НПВП и ИНФ положительно влияет на КЖ больных при развернутом АС. Эффективность комбинированной терапии ИНФ и НПВП выше, чем монотерапии НПВП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS) Handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl II):1-44.
2. Braun J, Bollow M, Sieper J. Radiology and pathology of the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am.
1998;(24):697—735.
3. Фоломеева ОМ, Галушко ЕА,
Эрдес ШФ. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008;(4):4—13.
[Folomeeva OM, Galushko EA, Erdes SF. Prevalence of rheumatic diseases in adult populations of Russian Federation and USA. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2008;(4):4-13.]
4. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007;369(9570):1379—90.
5. Van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am.
1998;24(4):663—76.
6. Ware JE, Snow KK, Kosinski M et al. SF-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Inc; 2000;150.
7. Dougados M, Paternotte S, Braun J et al. ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;(70):249—51.
8. Braun J, Pham T, Sieper J et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;(62):817-24.
9. Braun J, Davis J, Dougados M et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;(65):316-20.
10. Braun J, Brandt J, Listing A et al. Two year maintenance of efficacy and safety of infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis.
2005;(64):229-234.
11. Van der Linden S, Valkenburg H, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthr Rheum. l984;(27):36l—8.
12. Амирджанова ВН, Койлубаева ГМ. Методология оценки качества жизни в практике ревматолога. Научно-практическая ревматология. 2003;(2):72—6. [Amirdzhanova VN, Koylubayeva GM. Quality of life assessment methodology in practice of rheumatologist. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2003;(2):72-6.]
13. Амирджанова ВН, Горячев ДВ, Коршунов НИ и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36. Научно-практическая ревматология. 2008;(1):36—48.
[Amirdjanova VN, Goryachev DV,
Korshunov NI et al. SF-36 questionnaire population quality of life indices Objective. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2008;(l):36—48.
Опыт длительного применения цертолизумаба пэгола (симзия)
К.А. Лыткина, Г.П. Арутюнов
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4» ДЗ Москвы, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Минздрава России, Москва
Цель настоящего исследования — установить, может ли длительная комбинированная терапия ингибитором фактора некроза опухоли (ФНО) а в сочетании с базисным препаратом (метотрексат — МТ) привести к стойкой ремиссии ревматоидного артрита (РА) и сохранению ее даже после отмены генно-инженерного биологического препарата (ГИБП).
Материал и методы. В ГКБ №4 Москвы наблюдались 5 больных РА (4 женщины и 1 мужчина), получавших цертолизумаба пэгол (ЦЗП, симзия) с 2005 г. Лечение осуществлялось в рамках исследования СБР 879-027/28 до августа 2011 г., в дальнейшем пациенты продолжили получать препарат в отделении до февраля 2011 г. Средний возраст пациентов — 49,2±8,58 года, средняя длительность РА — 4,4±2,3 года. Причиной назначения препарата была неэффективность предыдущей стандартной базисной терапии (сульфасалазин, лефлуномид, в момент назначения ЦЗП все пациенты получали МТ в дозе 10—15 мг/нед, 2 больных — в сочетании с преднизолоном 5—7,5 мг/сут). У всех пациентов сохранялась высокая активность заболевания, средний БА528 — 6,33±0,52. Проводили также оценку качества жизни (КЖ) с помощью общих опросников HAQ, EQ-5D. Среднее значение КЖ по EQ-5D составило 50±7,9 балла, по HAQ — 1,825±0,17 балла.
С октября — декабря 2005 г. пациенты в рамках слепого исследования получали или 400мг ЦЗП, или 200мг ЦЗП, или плацебо, с 2006г. в рамках открытого исследования — ЦЗП 400 мг 1 раз в 2 нед подкожно, с февраля 2008 г. — 200 мг 1 раз в 2 нед подкожно (доза была снижена по процедуре протокола после того, как накопились данные об эффективности данной схемы введения препарата).
Результаты исследования. К моменту окончания лечения ЦЗП у 3 пациентов достигнута устойчивая (1 год и более) ремиссия заболевания (БА£>28<2,6), у 2 — низкая степень активности (ГА528<3,2), что подтверждено показателями КЖ по опросникам Н^ и EQ-5D.
У 3 пациентов решено не возобновлять терапию ГИБП. Они продолжили получать в качестве базисной терапии МТ 12,5—15 мг/нед. Один пациент с максимальным значением БА828 (3,16) на момент окончания протокола продолжил лечение ЦЗП (200 мг 1 раз в 2 нед подкожно). Еще одна пациентка с умеренной степенью активности РА на момент окончания терапии самостоятельно завершила лечение ингибитором ФНОа.
