CC BY
54
© В. П. ГАВРИЛЮК, А. И. КОНОПЛЯ, 2012 УДК 615.276.2/.4.03:616.381-002.3].015.4 В. П. Гаврилюк, А. И. Конопля
влияние иммуномодулирующих препаратов на течение
аппендикулярного перитонита у детей
Кафедра хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО Курского государственного медицинского университета (ректор - проф. В. А. Лазаренко) ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, г. Курск
Василий Петрович Гаврилюк, канд. мед. наук, ассистент каф., wvas@mail.ru
В работе представлены данные о нарушениях иммунного статуса у детей с аппендикулярным перитонитом. Выявлена недостаточная эффективность использования традиционной комплексной терапии у детей с аппендикулярным перитонитом и обоснована необходимость применения дополнительно иммуномодулирующих препаратов. Установлена иммунокорригирую-щая эффективность полиоксидония и лонгидазы в комплексной терапии детей с аппендикулярным перитонитом. Ключевые слова: аппендикулярный перитонит, иммунные нарушения, полиоксидоний, лонгидаза
Disturbances in the immune status of children with appendicular peritonitis are discussed. The high efficacy of traditional combined therapy of this pathology is demonstrated. The necessity of using additional immunomodulatory is substantiated. Introduction of polyoxidonium and longidaza into combined therapy is recommended to enhance the efficacy of immunocorrection.
Key words: appendicular peritonitis, immune disorders, polyoxidonium, longidaza
Спаечная болезнь брюшины (СББ) - сложное полиэтиологическое заболевание, возникающее, как правило, вследствие хирургического вмешательства на органах брюшной полости и отличающееся много-ликостью клинических проявлений [4, 5]. Послеоперационная СББ стала одной из ведущих причин послеоперационной летальности и значительно снизила эффективность оперативных вмешательств [9, 14].
От 60 до 100% оперативных вмешательств на органах брюшной полости приводят к образованию послеоперационных спаек, а в детской практике это относится в первую очередь к аппендикулярному перитониту [4, 5, 9].
В последние годы большинство авторов, изучая патогенез СББ, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена [3, 10, 11].
В связи с этим патогенетически обоснованная и своевременно начатая фармакологическая профилактика спайкообразования имеет решающее значение для предупреждения рецидива болезни [5, 13, 14].
Целью работы явилось установление изменений иммуно-метаболического статуса у детей с разлитым АП на фоне проводимого традиционного лечения с использованием полиоксидония и лонгидазы.
Материалы и методы
Под постоянным наблюдением находились 48 детей в возрасте 11,7 ± 1,8 года с верифицированным диагнозом разлитого гнойного АП [9]. Диагноз выставлялся на основании характерной клинической картины, лабораторно-инструментальных и интраоперационных данных. Группа контроля состояла из 13 соматически здоровых детей того же возраста.
Больным в первые сутки после верификации диагноза и предоперационной подготовки производилось вмешательство - аппендэктомия, аспирация выпота, промывание и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводились обезболивание, инфузионная и антибактериальная (цефалоспорины III поколения + аминогликозиды III по-
коления + метронидазол) терапия, которая корригировалась согласно результатам посева и определения чувствительности флоры в перитонеальной жидкости. Кроме того, в послеоперационном периоде 16 детей дополнительно получали лонгидазу (3000 МЕ внутримышечно на 3, 6, 9, 12 и 15-е сутки), а 15 больных - полиоксидоний (6 мг внутримышечно на 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14-е сутки).
Лабораторные исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении больных в стационар и на 18-е сутки. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях [8].
Уровень в плазме крови ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, С3, С4, С1-ингибитора и фактора Н определяли с помощью тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ), активность кислородзависимых систем нейтрофилов - по реакции восстановления нитроси-него тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимозаном (НСТ-ст.) [2, 7, 12]. Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) [1]. Кроме того, определяли активность каталазы [1].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием непараметрических методов [6].
Результаты и обсуждение
У детей с АП при поступлении в стационар выявлено повышение уровня в плазме крови всех изученных провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8), тогда как уровень противовоспалительных цитокинов был различен: отмечено повышение концентрации ИЛ-4 и снижение уровня ИЛ-10 (табл. 1).
В плазме крови у детей с АН наблюдалась активация системы комплемента, о чем свидетельствует повышение уровня С3- и С4-компонентов комплемента, при этом уровень ингибиторов системы комплемента - С1-ингибитора и фактора Н - также повышался (см. табл. 1).
У детей с АП до лечения супрессируется фагоцитарная активность нейтрофилов периферической кро-
Таблица 1
Показатели иммуно-метаболического статуса у детей с АП на фоне проводимого лечения (М ± т)
Дети с аппендикулярным перитонитом
Показатель здоровые (1) до лечения (2) традиционное лечение(3) традиционное лечение + поли-оксидоний (4) традиционное лечение + лон-гидаза (5)
ФНОа, пг/мл 4,3 ± 0,7 12,1 ± 2,6*' 8,2 ± 0,61«, 2 4,42 ± 0,21*2, 3 4,73 ± 0,15*2, 3
ИЛ-1р, пг/мл 3,7 ± 0,22 9,31 ± 0,41** 6,12 ± 0,32*, 2 4,25 ± 0,29*2, 3 3,91 ± 0,24*2, 3
ИЛ-6, пг/мл 11,8 ± 1,12 19,4 ± 1,08*1 10,5 ± 1,03*2 9,36 ± 1,45*2 10,24 ± 1,08*2
ИЛ-8, пг/мл 6,3 ± 0,22 13,8 ± 0,41* 6,0 ± 0,38*2 6,11 ± 0,51*2 6,2 ± 0,19*2
ИЛ-4, пг/мл 0,83 ± 0,07 1,81 ± 0,1* 0,88 ± 0,04*2 0,84 ± 0,05*2 0,86 ± 0,05*2
ИЛ-10, пг/мл 29,8 ± 2,1 23,1 ± 2,8*1 30,0 ± 3,34*2 31,2 ± 2,61*2 35,6 ± 2,84*1, 2
С3, мг/л 125,5 ± 12,1 245,7 ± 10,6*! 201,7 ± 11,2*2 183,5 ± 10,8*, 2 145,5 ± 9,31*2-4
С , мг/л 4' 46,8 ± 3,4 452,5 ± 2,4*1 48,3 ± 4,17 48,6 ± 3,12 46,8 ± 4,5
С1-инг., мг/мл 136,2+11,8 174,8 ± 13,1*! 180,1 ± 12,2*1 156,7 ± 12,1*3 145,5 ± 9,3*2, 3
Фактор Н, мг/мл 39,2 ± 4,1 81,5 ± 7,91*1 72,6 ± 6,6* 59,8 ± 5,91*1-3 55,6 ± 4,2*1-3
ФИ, % 71,1 ± 7,1 49,8 ± 3,6*1 69,0 ± 4,3*2 71,1 ± 4,6*2 86,7 ± 6,8*1-4
ФЧ 6,55 ± 0,34 4,9 ± 0,32*1 5,2 ± 0,41*1 6,3 ± 0,41*2, 3 8,3 ± 0,65*1-4
НСТ-сп., % 9,50 ± 0,34 13,8 ± 0,8* 10,4 ± 0,85*2 10,2 ± 1,0*2 10,0 ± 0,85*2
НСТ-ст., % 41,5 ± 0,67 65,6 ± 4,3*1 53,5 ± 3,8*1, 2 52,9 ± 3,2*, 2 42,3 ± 3,1*2-4
МДА, мкмоль/л 1,11 ± 0,03 2,9 ± 0,12*1 3,02 ± 0,21*1 2,01 ± 0,08*1-3 1,58 ± 0,04*1-4
АГП, усл. ед. 0,05 ± 0,02 1,6 ± 0,08*1 1,7 ± 0,03* 1,02 ± 0,03*1-3 1,12 ± 0,07*1-3
Каталаза, мккат/л 18,8 ± 1,4 12,1 ± 1,1* 16,4 ± 1,53*2 17,2 ± 2,31*2 18,3 ± 2,41*2
Примечание. Здесь и в табл. 2: < 0,05; цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой
группы эти различия указаны.
ви и повышается их кислородозависимая активность (см. табл. 1).
В плазме крови у детей с АП накапливаются продукты перекисного окисления липидов и снижается активность каталазы - одного из главных ферментов антиоксидантной защиты организма (см. табл. 1).
Традиционная фармакотерапия у детей с АП к моменту выписки позволила нормализовать уровень в плазме крови ИЛ-6, ИЛ-8, противовоспалительных цитокинов, активность каталазы и значения спонтанного НСТ-теста нейтрофилов (см. табл. 1).
Таким образом, у детей с АП выявлены выраженные изменения иммуно-лабораторного статуса, проявляющиеся активацией системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов, кислородзависи-мой активности нейтрофилов периферической крови, супрессией их фагоцитарной активности и повышением уровня провоспалительных цитокинов, что обусловливает характер течения основного заболевания и развития осложнений, таких как пролонгирование ин-траабдоминальной воспалительной реакции, спайкоо-бразование и нагноение послеоперационной раны, что ухудшает в первую очередь качество жизни [4, 5, 9].
Полиоксидоний - это физиологически активное соединение с молекулярной массой 100 кД, обладающее выраженной иммуномодулирующей активностью, действующее на все звенья фагоцитарного процесса. Он активирует миграцию фагоцитов, усиливает клиренс чужеродных частиц из кровотока, повышает поглотительную и бактерицидную активность фагоцитов. Кроме того, важными являются данные о способности полиоксидония подавлять
образование провоспали-тельных цитокинов ИЛ-1 и ФНОа.
Применение в послеоперационном периоде препарата «Полиоксидоний» у детей с АП дополнительно к традиционному лечению нормализовало концентрацию ФНОа, ИЛ-1р, С1-ингибитора, фагоцитарную активность нейтрофилов (см. табл. 1).
Большой интерес представляют комбинированные лекарственные средства, преимущество которых заключается в наличии сразу нескольких фармакологических эффектов, в частности, отечественный - комбинированный препарат лонгидаза, состоящий из двух компонентов - гли-колитического фермента (лидазы) и иммуномоду-лятора (полиоксидония). Первый компонент обеспечивает препарату гли-колитические, регенера-ционные, а по некоторым данным, и иммуномодулирующие свойства. включение второго компонента (полиоксидония) не только позволяет корригировать иммунные нарушения, но и стабилизирует структуру фермента.
Таблица 2
Клиническая эффективность полиоксидония и лонгидазы у детей с АП
Показатель Традиционное лечение (1) Традиционное лечение + поли-оксидоний (2) Традиционное лечение + лонгидаза (3)
Нормализация температуры тела, сут 6,8 ± 0,9 5,4 ± 0,7 4,1 ± 0,8*1
Нормализация лей-коформулы, сут 12,6 ± 1,6 10,9 ± 1,2*1 8,6 ± 1,1*, 2
Начало энтераль-ного питания, сут 5,1 ± 0,8 4,7 ± 0,4 4,1 ± 0,6*
Прекращение отделяемого по зонду, сут 4,7 ± 0,7 4,3 ± 0,3 3,8 ± 0,
Появление перистальтики, сут 3,1 ± 0,4 2,7 ± 0,2 2,5 ± 0,3
Ранняя спаечная кишечная непроходимость, % 11,7 —*1 -*1, 2
Поздняя спаечная кишечная непроходимость, % 17,6 6,6;*1 -*1, 2
Серома, % 17,6 13,3 7,7*1
Летальность, % - - -
Применение у детей с АП дополнительно лонгида-зы позволило нормализовать не только уровень про- и противовоспалительных цитокинов, но и активность системы комплемента, кислородзависимую активность нейтрофилов периферической крови и повысить выше нормы их фагоцитарную активность (см. табл. 1).
Таким образом, использование иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний и лонгидаза позволяет эффективно корригировать нарушенные показатели врожденного и адаптивного иммунитета и процессы перекисно-го окисления липидов у детей с АП. При этом эффективность лонгидазы выше, чем полиоксидония.
При сопоставлении клинической эффективности использования иммуномодуляторов в послеоперационном периоде у детей с АП выявлено, что после традиционного комплексного лечения нормализация показателей лейкоформулы происходит на 12,6 ± 1,6 сутки, а температуры тела - на 6,8 ± 0,9 сутки, тогда как после использования полиоксидония и лонгидазы достоверно быстрее - на 10,9 ± 1,2 и 8,6 ± 1,1 сутки и на 5,4 ± 0,7 и 4,1 ± 0,8 сутки соответственно; также быстрее осуществляется переход на энтеральное питание (табл. 2).
При использовании иммуномодуляторов полиок-сидония и лонгидазы у детей с АП в послеоперационном периоде реже наблюдается развитие сером (13,3 и 7,7% соответственно, по сравнению с 17,6%), ранней и поздней спаечной кишечной непроходимости (см. табл. 2).
Вывод
Использование дополнительно к традиционному комплексному лечению детей с АП иммуномодуля-торов (полиоксидония и лонгидазы) не только оказывает положительный не только иммунокорригиру-
ющий и антиоксидантный эффекты, но и позволяет эффективно нивелировать клинические проявления основного заболевания, снизить процент послеоперационных осложнений, тем самым улучшив качество жизни маленьких пациентов. Полученные результаты продемонстрировали большую эффективность лонгидазы по сравнению с полиоксидонием, что позволяет рекомендовать использование препарата в послеоперационном периоде у детей с АП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенисевич В. И., Идельсон Л. И. // Вопр. мед. химии. - 1973. - Т. 19, вып. 6. - С. 596-599.
2. Виксман М. Е., Маянский А. Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия. - Казань, 1979.
3. Гаврилюк В. П., Конопля А. И., Костин С. В. // Человек и его здоровье. - 2010. - № 1. - С. 34-39.
4. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Котлобовский В. И. и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2008. - С. 355.
5. Карасева О. В., Рошаль Л. М., Брянцев А. В. и др. // Дет. хир. -
2007. - № 3. - С. 23-27.
6. Лакин Г. Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1980.
7. Медведев А. Н., Чаленко В. В. // Лаб. дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20.
8. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике.
- М.: Медицина, 1987.
9. Пулатов А. Т. // Дет. хир. - 2007. - № 1. - С. 36-40.
10. Станулис А. И., Гришина Т. И., Сафронов Д. А. и др. // Рос. ал-лергол. журн. - 2007. - № 4. - С. 24-27.
11. Шамсиев A. M., Давранов Б. Л., Шамсиев Ж. А. // Дет. хир. -
2008. - № 3. - С. 35-39.
12. Щербаков В. И. // Лаб. дело. - 1989. - № 1. - С. 30-33.
13. AdesunkaumiA. R., Oseni S. A., Adejuyigbe О. et al. // A.N.Z.J. Surg.
- 2003. - Vol. 73, N 5. - P. 275-279.
14. Newman K., Ponsky Т., Kittle К. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2003. -Vol. 38, N 3. - P. 372-379.
Поступила 05.10.11
© А. С. ЧЕРНЫХ, И. Ф. ОСТРЕЙКОВ, 2012 УДК 615.816-053.2-07 А. С. Черных, И. Ф. Острейков
сравнение режимов simv и bipap при «отучении» от аппарата детей после длительной искусственной вентиляции легких
Тушинская детская городская больница, Москва
Александра Сергеевна Черных, аспирант кафедры, Chernih_Shusha@mail.ru
Проспективное когортное исследование проводилось в отделении общей реанимации Тушинской детской городской больницы в период с 2008 по 2011 г. С целью сравнения двух режимов вентиляции (SIMV+ASB и BIPAP+ASB) на аппарате Savina фирмы Drager в процессе «отупения» от ИВЛ нами были выделены 2 соответствующие группы по 30 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, находившихся на искусственной вентиляции легких более 24 ч, которым требовалось постепенное «отупение» от аппарата.
Ключевые слова: перевод на спонтанное дыхание, отупение, экстубация, искусственная вентиляция легких, дети, SIMV, BIPAP
This prospective study was carried out in 2008-2010 based at the Extensive Care Unit of a children's hospital, Tushino. SIMV+ASB and BIPAP+ASB lung ventilation regimens using a Drager Savina ventilator were compared in two groups of children aged 1 mo -14 yr (30 patients each) during gradual weaning from artificial ventilation for over 24 hours. It was shown that transition to spontaneous respiration was accompanied by adaptive changes in the respiratory system and hemodynamics that were especially pronounced after extubation. The BIPAP+ASB regimen proved more advantageous in terms of weaning duration and need of sedation. Key words: transition to spontaneous respiration, weaning, extubation, artificial lung ventilation, children, SIMV, BIPAP
