CC BY
18
ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
INFLUENCE OF THE BRACHIAL PLEXUS BLOCKADE
ON THE VALUES OF THE CENTRAL HEMODYNAMICS IN POLYTRAUMA
Сафронов Н.Ф. Safronov N.F
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Власов С.В. Vlasov S.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
При политравме повреждения верхней конечности различной степени тяжести регистрируются у 35 % пострадавших. В настоящее время большинство операций, в остром и раннем периодах травматической болезни, проводится под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Но ни один из методов внутривенного и ингаляционного наркоза не способен полностью блокировать операционную ноцицептивную импуль-сацию из зоны операционного поля. Тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, поэтому комбинированная анестезия с любым вариантом афферентного блока будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении защиты от дополнительной хирургической агрессии. При политравме применение периферических блокад крайне ограничено, что обусловлено не только техническими сложностями методики их выполнения, но и также отсутствием исследований их влияния на основные параметры жизнедеятельности пострадавших, прежде всего - на сердечно-сосудистую систему. Проведено исследование показателей центральной гемодинамики при операциях на верхних конечностях у 21 пациента в остром периоде политравмы. После предоперационной подготовки всем пострадавшим проводилась комбинированная анестезия на основе межлестничной блокады плечевого сплетения предложенным нами способом, и поверхностной атаралгезии. В качестве местного анестетика использовался 0,5 % раствор ропивакаина гидрохлорида с добавлением адреналина. Предложенный метод комбинированной анестезии при политравме создавал достаточный уровень ноцицептивной защиты и не подавлял компенсаторных гемодинамических реакций, снижалось общее периферическое сосудистое сопротивление, увеличивались объемные показатели центральной гемодинамики, производительность и эффективность работы сердца. Ключевые слова: регионарная анестезия; межлестничная блокада плечевого сплетения; политравма.
According to our data 35 % patients with polytrauma have the different degrees severity upper extremities injuries. Currently in acute and early periods of the traumatic disease most of surgical procedures are carried out using general anesthesia with mechanical lung ventilation. Neither of methods of intravenous nor inhalation anaesthesia is capable to block completely the operation nociceptive impulsation from the field of operation. The state severity of the patients with polytrauma is conditioned by stress-shock reactions therefore the combined anesthesia with any variant of the afferent block has the advantage of the general anesthesia in point of protection against the additional surgical aggression. In polytrauma the use of the peripheral blockades is extremely limited. It is conditioned by not only technical complexity of their accomplishment, but also by the absence of the investigation of their influence on the main parameters of the vital functions of the patients, primarily on the cardiovascular system. After preoperative preparation all patients were undergone the combined anesthesia on the basis of the method of interscalene brachial plexus block proposed by us and of the interfacial ataralgesia. 0.5 % ropiva-caine hydrochloride solution throwing in adrenaline was used as a local anesthetic. The offered method of the combined anesthesia in polytrauma produced the sufficient level of the nociceptive protection and did not suppress the compensatory hemodynamic responses, reduced the general peripheral vascular resistance, increased the volumetric data of the central hemodynamics, carrying capacity and working ef-ference of the heart.
Key words: regional anesthesia; interscalene brachial plexus block; polytrauma.
В течение последних двадцати лет регистрируется значительный рост числа пострадавших с политравмой и увеличение ее степени тяжести. При политравме в результате механических воздействий повреждения опорно-двигательной системы отмечаются у 27-72 % пострадавших [1, 2], включая травмы верхних конечностей, которые по
тяжести и частоте занимают одно из первых мест. С 2003 по 2007 гг. в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» поступило 705 пациентов с политравмой. У 246 (34,9 %) из них встречались повреждения верхней конечности различной степени тяжести.
Скелетная травма, зачастую не являясь доминирующим повреждением в остром и раннем периоде
травматической болезни, в дальнейшем приводит к инвалидности в 8-43 % случаев [3]. Этим объясняется стремление к наиболее ранней, насколько позволяет состояние пациента, хирургической стабилизации скелетных повреждений, в том числе и на верхней конечности, что приводит к ранней активизации пациента, прекращению болевой им-
пульсации из зоны перелома, остановке кровотечения и сокращению сроков лечения.
В настоящее время в остром и раннем периодах травматической болезни большинство операций проводится под общей анестезией с использованием искусственной вентиляции легких. Но ни один из методов внутривенного и ингаляционного наркоза не способен полностью блокировать операционную но-цицептивную импульсацию из зоны операционного поля, ни на спи-нальном, ни даже на супраспиналь-ном уровнях [4, 5]. Учитывая, что тяжесть состояния пострадавших с политравмой обусловлена стресс-шоковыми реакциями, то комбинированная, «мультимодальная» анестезия с любым вариантом афферентного блока (инфильтрацион-ная анестезия, блокада отдельных нервов или сплетений, центральная нейроаксиальная блокада) будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении защиты от дополнительной хирургической агрессии.
Кроме снижения нейрогумораль-ного ответа на операционную травму, периферические блокады имеют и другие преимущества перед общей анестезией. К ним можно отнести уменьшение кровопотери, снижение количества тромбоэмбо-лических осложнений, улучшение микроциркуляции в оперируемой конечности [6, 7].
В отличие от центральных ней-роаксиальных блокад, почти полное отсутствие гемодинамических нарушений при проведении периферических блокад дает возможность их применения при политравме. Для обеспечения операций на верхней конечности проводятся блокады плечевого сплетения. Но, несмотря на перечисленные преимущества, их использование при политравме носит ограниченный характер. Часто причиной отказа от регионарных методов является рутинный подход к проведению анестезии. Большинство пострадавших в остром и раннем периодах травматической болезни при политравме находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или других режимах респираторной поддержки. В таких случаях наиболее
простым, но не лучшим, на наш взгляд, методом будет проведение общей анестезии с ИВЛ.
Имеются и объективные причины отказа от блокады плечевого сплетения. Верифицировать положение иглы относительно нервных стволов сплетения можно тремя способами: получением парестезий, электростимуляцией, либо визуализацией ультразвуковым датчиком высокого разрешения. Получить парестезию у данной категории больных невозможно, так как большинство пострадавших с политравмой, в связи с тяжестью состояния, черепно-мозговой травмой, проводимой искусственной вентиляцией легких, продуктивному контакту не доступны. К сожалению, нужно отметить, что не все клиники даже первого уровня имеют возможность использовать электростимулятор, а ультразвуковая визуализация нервных стволов вообще не нашла применения в России. Кроме того, на фоне нейромышечного блока мио-релаксантами или при травматической ампутации крупных сегментов конечности электростимуляция не эффективна. И, наконец, недостаточно изучено воздействие регионарной анестезии на сердечно-сосудистую систему организма при политравме [8]. Данная работа является попыткой решения этой проблемы.
Цель исследования — оценить влияние межлестничной блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование было проведено у 21 пациента с политравмой (5 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 16 до 60 лет, средний возраст (M ± m) 33,2 ± 2,9 года.
Средняя тяжесть повреждения по шкале ISS (Injury Severity Score — шкала тяжести повреждений) составила 22,2 ± 1,0, а тяжесть состояния пострадавших по шкале APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — 68,1 ± 1,8 баллов. По степени анестезиологического риска пациенты относились к III-IV классам по классификации ASA. 16 из них (76,2 %)
имели повреждения трех и более областей тела, у пяти (23,8 %) были повреждены две области.
Пострадавшие с политравмой поступали в клинику как с места получения травмы, так и из других лечебных учреждений города и области, где им была оказана первая врачебная и специализированная помощь. Время от получения травмы до начала операции на верхней конечности составило от 2 до 72 часов, в среднем (M ± m) 18,7 ± 3,7 часов.
Критерием включения в исследование служили:
1. Необходимость проведения операции на верхней конечности в остром периоде политравмы.
2.Возраст пострадавших от 15 до 60 лет.
3.Тяжесть состояния пациента по шкале APACHE III не более 75 баллов.
Критерии исключения:
1. Необходимость проведения более срочных операций.
2.Неадекватная блокада плечевого сплетения, требующая перехода на общую анестезию. Адекватность блокады плечевого сплетения у данной группы пациентов оценивалась после начала операции на основании отсутствия симптомов ноцицептивной реакции (двигательный ответ, требующий дополнительной седации и миорелаксации, выраженная гемодинамическая реакция).
3.Невозможность наложения электродов для проведения тетрапо-лярной реографии в области лба, шеи, грудной клетки из-за нарушения целостности кожных покровов (n = 5)
Очередность проведения операций при политравме определялась степенью их срочности. В остром периоде травматической болезни выделялись две группы операций: неотложные и отсроченные [9]. К неотложным относились операции, проводимые по поводу травмы органов брюшной полости, при продолжающемся кровотечении в грудной полости, при компрессии головного и спинного мозга. Кроме того, к неотложным также относятся операции по поводу переломов
бедер, нестабильных повреждений таза, переломов плеча и ключицы в сочетании с тяжелой торакальной травмой, а также открытые диафи-зарные переломы длинных трубчатых костей, размозжения сегментов и их отрывы.
К отсроченным операциям, тем, что можно отложить на какое-то время, относились остеосинтез закрытых диафизарных переломов плеча, голени, предплечья, внутрисуставных переломов, переломов костей кисти и стопы со смещением.
В результате такого подхода операции на верхней конечности проводились только после более срочных оперативных вмешательств на других анатомических областях тела.
На верхних конечностях было проведено 27 операций: 16-и пациентам — по одной, 4-м — по две операции одновременно, 1-му — три. Длительность оперативных вмешательств колебалась от 40 до 320 мин, в среднем (М ± т) 110 ± 5 мин. Виды операций представлены на рисунке.
Предоперационная подготовка пострадавшим проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии и была направлена на восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию анемии, грубых нарушений функции дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, профилактику развития коагулопатий, септических осложнений. В каж-
дом конкретном случае терапия носила индивидуальный характер и зависела от повреждений, определяющих тяжесть состояния, объема кровопотери, травматичности перенесенных оперативных вмешательств, возраста пациента, сопутствующей патологии и т.д. (при всей важности проводимой инфу-зионно-трансфузионной терапии в предоперационном периоде, ее описание выходит за рамки настоящей публикации).
Снижение степени тяжести состояния до 75 баллов и ниже по шкале APACHE III служили критерием готовности пациента к операции.
Данные ограничения были основаны на результатах исследования и наблюдения 150 пострадавших с политравмой, которым проводились отсроченные травматологические операции. При количестве баллов по APACHE III более 75 любые оперативные вмешательства приводили к ухудшению состояния пациентов с политравмой, что отражалось на бальной оценке их состояния, она увеличивалась на 4-6 баллов и более. В остром периоде травматической болезни это проявлялось снижением компенсаторных реакций симпатоадрена-ловой системы, а в период ранних осложнений — углублением симптомов полиорганной недостаточности [9].
Всем пациентам проводилась комбинированная анестезия на базе межлесничной блокады плечевого сплетения и поверхностного нар-
коза на основе атаралгезии и закиси азота. Межлестничная блокада плечевого сплетения выполнялась по оригинальной методике (патент на изобретение № 2329070). Его особенностью является возможность получения блока без парестезии и использования электростимулятора [10]. В 6-ти случаях (29 %), когда для синхронизации с аппаратом ИВЛ применялись ми-орелаксанты, верификацию положения иглы относительно нервных стволов не проводили. У остальных 15 пациентов (71 %) при проведении блокады пользовались электростимулятором. Анестезии добивались болюсным введением 40 мл 0,5 % раствора ропивакаи-на гидрохлорида с адреналином в соотношении 1 : 200000, который готовили ех tempore, добавляя к 20 мл 1 % раствора препарата на-ропин® 20 мл официнального 0,9 % раствора хлорида натрия и раствор адреналина 0,1 % — 0,2. Адреналин добавлялся не в качестве адъюван-та, увеличивающего продолжительность и интенсивность блокады, а как маркер внутрисосудистого введения местного анестетика и для ограничения его пиковой концентрации в плазме [11].
Регионарную анестезию сочетали с внутривенным дробным введением фентанила (1,3 ± 0,05 мкг/кг/ ч), диазепама (0,13 ± 0,005 мг/кг/ час) и ингаляционным наркозом закисью азота и кислорода (1 : 1, 2 : 1) у шести пациентов (29 %) через маску наркозного аппарата, у
Рисунок
Виды оперативных вмешательств
Остеосннтеч ключицы Накостный остсосинтсз плсчс&ой кости Июрамедулярный осхеосишез плечевой кости Осгеосшпез плечевой КОСТИ АВФ Накостный остеосшпез костей предплечья Остеосивтез костей предплечья авф ГТХО обширных ран верхней конечности Прочие операции
3 4 5
Количество больных
14 (68 %) — через эндотрахеальную трубку. У одного пациента (3%) закись азота не применяли из-за неразрешенного пневмоторакса, несмотря на проведенное дренирование плевральной полости. Режимы респираторной поддержки, проводимые до операции, в ходе анестезии не менялись.
Контроль показателей электрокардиографии (ЭКГ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), неин-вазивного артериального давления (АДс, АДд, АДср), насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) проводился гемодинамическими мониторами SpaceLabs 90651А, U4000F, Philips C3. Неинвазивное АД измерялось в ходе операции через 5 мин, в периоперационном периоде — каждые 30 мин.
Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реографии по Ку-бичеку на аппаратно-программном реографическом комплексе «МИ-ЦАР-РЕО». Для обработки результатов использовалась программа регистрации и анализа реограммы «WINREO», версия 1.0. Оценивались следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС) [уд/мин], ударный объем крови (УОК) [мл], минутный объем крови (МОК) [л/мин], ударный индекс (УИ) [мл/м2], сердечный индекс (СИ) [л/мин/м2], общее периферическое сопротивление (ОПС) [у.е.], расход энергии на перемещение 1 л крови (РЭ) [Вт/л], работу левого желудочка (РЛЖ) [Дж].
Исследование центральной гемодинамики осуществлялось на следующих этапах анестезии и оперативного вмешательства: 1. При поступлении больного в операционную, перед проведением блокады. 2.Через 20 мин после проведения
блокады. З.Через 40 мин после проведения блокады (начало операции).
4.Наиболее травматичный момент операции (60-80 мин после проведения блокады).
5.После окончания операции (186 ± 25 мин после начала операции).
Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 7 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стью-дента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изменение средних показателей центральной гемодинамики в ходе анестезии и оперативного вмешательства у пациентов основной группы показаны в таблице.
В ходе всей операции средние значения АД удерживались на нормальных цифрах и достоверно не отличались от исходных. Остальные показатели центральной гемодинамики претерпевали более выраженные изменения. При поступлении в операционную (1-й этап) АД поддерживалось на нормальных цифрах за счет увеличения ОПС на 16 % от должного показателя. ОПС отражает величину постнагрузки и определятся по формуле: ОПС = 80 х (Адср - ЦВД) / УОК
Таким образом, величина ОПС обратно пропорциональна УОК и прямо пропорциональна АДср. ЦВД в большей степени является показателем преднагрузки, но при значительном повышении может уменьшать ОПС [12]. ОПС является косвенным показателем выраженности стрессовых реакций и уровня волемии. Если учесть, что в ходе предоперационной подготовки была проведена коррекция гиповолемии, то повышение ОПС в данном случае являлось проявлением нейрогуморального ответа на политравму.
Повышенное тоническое напряжение сосудистой стенки приводило к уменьшению объема крови, выбрасываемой левым желудочком сердца в большой круг кровообращения. УОК был на 36 % ниже должного показателя, а УИ — на 42 %. За счет компенсаторной тахикардии (92,3 ± 3,2 уд./мин) МОК и СИ уменьшались в меньшей степени. Средний показатель
Таблица
Основные гемодинамические показатели на этапах анестезии и оперативного вмешательства (И ± m)
Показатель Должное Этапы анестезии и операции
значение 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Адс, мм рт. ст. 124 ± 1,7 120 ± 5,1 119 ± 3,2 116 ± 3,1* 113 ± 2,4* 122 ± 2,5
Адд, мм рт. ст. 71,7 ± 1,5 71 ± 3,5 73,5 ± 2,5 69 ± 2,5 67,3 ± 2,0* 73,6 ± 4,2
Адср., мм рт. ст. 93,9 ± 1,4 91,9 ± 4,0 92,9 ± 2,5 89 ± 2,6* 86,9 ± 2,0* 94,2 ± 2,0
ЧСС, уд/мин 70,5 ± 1,8 92,4 ± 3,3* 85,9 ± 2,2*° 84 ± 2,0*° 93,4 ± 2,4* 94,0 ± 2,3*
УОК, мл 71,8 ± 1,7 48,6 ± 1,7* 57,1 ± 1,5*° 72 ± 1,5° 69,0 ± 1,2° 70,9 ± 1,1°
УИ, мл/м2 39,1 ± 0,9 26,5 ± 0,9* 31,2 ± 1,3*° 40,0 ± 1,1° 37,9 ± 1,2° 38,9 ± 1,0°
МОК, /мин 5,0 ± 0,1 4,4 ± 0,3* 4,9 ± 0,2° 6,0 ± 0,2*° 6,5 ± 0,2*° 6,7 ± 0,2*°
СИ, л/мин/м2 2,8 ± 0,05 2,4 ± 0,1* 2,6 ± 0,1° 3,4 ± 0,1*° 3,5 ± 0,1*° 3,7 ± 0,1*°
ОПС, ус. ед. 1521 ± 61 1759 ± 139* 1573 ± 66° 1307 ± 53*° 1203 ± 51*° 1292 ± 63*°
РЛЖ, Дж 92,0 ± 2,9 61,0 ± 3,4* 72,5 ± 3,8*° 87,6 ± 3,1° 81,4 ± 2,6*° 90,7 ± 3,1°
РЭ, Вт/л 12,5 ± 0,2 12,2 ± 0,5 12,0 ± 0,3 11,9 ± 0,3* 11,6 ± 0,3*° 11,5 ± 0,4*°
Примечание: * статистически достоверное различие с должным значением (р < 0,05); ° статистически достоверное различие с
исходным значением (р < 0,05).
МОК был ниже должного только на 12 %, а СИ - на 14 %. Работа левого желудочка (РЛЖ) снижалась на 34 % от должного уровня за счет низкого УОК.
Через 20 мин. после выполнения блокады (2 этап) намечалась тенденция к достоверному уменьшению ОПС. В ходе всей операции оно оставалось сниженным, а минимальное значение (на 37 % ниже исходного уровня) отмечалось в наиболее травматичный момент операции (4 этап). Это, наряду с уменьшением тахикардии на 7 % на 2-м и 9 % на 3-м этапе операции, служило подтверждением развития адекватной афферентной и симпатической блокады поврежденной конечности. Не исключено вазоди-латирующее резорбтивное действие местного анестетика.
Уменьшение ОПС создавало благоприятные условия для увеличения объема крови, выбрасываемого левым желудочком сердца. Абсолютные значения УОК, УИ, МОК и СИ достоверно увеличивались, начиная с 20-й мин. после проведения блокады (2-й этап). К началу операции УОК и УИ повысились от исходного значения на 48 % и 50 %, соответственно, достигли должного показателя и оставались на этом уровне до конца оперативного вмешательства. МОК и СИ ко 2-му этапу операции достоверно увеличились на 11 % и 8 % от исходных значений и приблизительно соответствовали своим должным показателям. К концу операции МОК вырос на 52 %, а СИ - на 54 %. Эти показатели превышали норму МОК на 34 %, а СИ - на 31 %. Такое
значительное увеличение было связано с умеренным усилением тахикардии на фоне нормального УОК.
Начиная с 20 мин. после проведения анестезии, повышалась РЛЖ, которая к концу операции превышала исходный уровень на 49 % и достоверно не отличалась от должного значения. Это было связано с возрастанием УОК за счет увеличения конечного диастоличе-ского объема (большее наполнение левого желудочка кровью во время диастолы) или за счет более эффективного использования имеющегося базального резервного объема [13]. Повышение производительности работы сердца могло усиливаться адреналином, добавленным в раствор местного анестетика. В низкой концентрации он обладает кардио-тоническим эффектом, но не оказывает вазоконстрикторного действия. Точную причину в рамках проведенного исследования установить сложно. В любом случае эти изменения носили позитивный характер, так как свидетельствовали об увеличении силы и мощности сердечных сокращений. Достоверное снижение РЭ на перемещение 1-го литра крови к концу операции на 6 % указывало на появление более эффективных и экономичных условий работы сердца, связанных со снижением сосудистого тонуса.
По ходу оперативного вмешательства ни в одном случае не отмечалось клинически значимого уменьшения SpO2, указывающего на нарушение функции внешнего дыхания. Поэтому во время операции и в послеоперационном периоде у всех пациентов была продолжена
респираторная терапия, начатая до
оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ:
1. Комбинированная анестезия на основе межлестничной блокады плечевого сплетения и поверхностной атаралгезии при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы приводит к положительным изменениям параметров центральной гемодинамики: снижению повышенного ОПС, увеличению объемных показателей (УО, УИ, МОК, СИ), повышению эффективности и экономичности работы левого желудочка.
2.Раствор адреналина, добавленный к местному анестетику, способствует уменьшению резорб-тивного действия анестетика на сердечно-сосудистую систему и повышению производительности работы сердца.
3.Предложенный метод комбинированной мультимодальной анестезии при политравме создает достаточный уровень ноцицеп-тивной защиты и не подавляет компенсаторных гемодинамиче-ских реакций.
4.Позитивные изменения основных параметров центральной гемодинамики и стабильные показатели насыщения гемоглобина кислородом после проведения межлестничной блокады плечевого сплетения у пациентов с политравмой позволяют не менять степень и качество респираторной поддержки, проводимой перед операцией, и избежать перехода на более «жесткие» режимы ИВЛ.
Литература:
1. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с.
2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агад-жанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
3. Таланов, Е.В. Результаты лечения больных с политравмой в специализированном отделении /Е.В. Таланов, С.В. Першин //Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение). - СПб., 1997. - С. 110-113.
4. Овечкин, А.М. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? /А.М. Овечкин //Регионарная анестезия - возвращение в будущее: Сб. матер. науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии. - М., 2001. - С. 7-16.
5. Горобец, Е.С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии - подход к обеспечению безопасности травматичных операций /Е.С. Горобец //Вестник интенсивной терапии. - 2009.
- № 2. - С. 51-56.
6. Raj, P.P. Textbook of regional anesthesia /P.P. Raj. - Churchill Living Stone (USA), 2002. - 1083 p.
7. Светлов, В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика /В.А. Светлов, А.Ю. Зайцев, С.П. Козлов / Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4.
- С. 4-12.
8. Schulz-Stubner, S. The critically ill patient and regional anesthesia /S. Schulz-Stubner //Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2006. - V. 19, N 5.
- P. 538-544.
9. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.] - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
10. Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения /Н.Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов //Политравма. - 2008. - № 2. - С. 39-44.
11. Рафмелл, Д. П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии /Д.П. Рафмел, Д.М. Нил, К М. Вискоуми ; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. - М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 272 c.
12. Морган-мл, Д.Э. Клиническая анестезиология: Кн. 2-я : пер. с англ. /Д.Э. Морган-мл, М.С. Михаил. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2000. - 366 с.
13. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов /Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтын-ский. - М.: БИНОМ, 2003. - 622 с.
Сведения об авторах:
Сафронов Н.Ф., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Сафронов Н.Ф.,7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509
Тел: 8 (38456) 9-54-68
E-mail: safnikolay@ya.ru
Information about authors:
Safronov N.F., head of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., head of center of reanimation, intensive care and anesthesiology, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vlasov S.V., MD, physician of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scien-tific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Safronov N.F., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (38456) 9-54-68
E-mail: safnikolay@ya.ru
m
