CC BY
71
Влияние биологически активной добавки «АндроДоз»® на показатели спермограммы у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или тератозооспермией: данные открытого рандомизированного многоцентрового проспективного исследования
В.А. Божедомов1-3, А.А. Камалов1, Г.Е. Божедомова3, В.И. Козлова3, Р.А. Камарина3, Е.А. Епанчинцева4
1Кафедра урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; Россия, 119991 Москва, Ленинские горы, 1; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»; Россия, 117997Москва, ул. Академика Опарина, 4; 3ФБГУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ; Россия, 129090Москва, Грохольский пер., 31; 4 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины»; Россия, 630117
Новосибирск, ул. Тимакова, 2
Контакты: Владимир Александрович Божедомов vbojedomov@mail.ru
Цель исследования — оценить влияние отечественной биологически активной добавки «АндроДоз»® — источника L-карнозина, карнитина, коэнзима Qw, глицирризиновой кислоты, селена, цинка, витаминов Е и А — на параметры эякулята за 12-недельный период наблюдения у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или тератозо-оспермией.
Материалы и методы. Обследование мужчин из бесплодных пар проводили на базе амбулаторных подразделений специализированных клиник уроандрологического профиля в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (2010). Пациенты, соответствующие критериям включения, были рандомизированы на 2 группы: пациенты основной группы (п = 33) принимали «АндроДоз»® в суточной дозе 4 капсулы по 410 мг; пациенты контрольной группы (п = 23) не проходили лечение. Повторное обследование проведено через 12 нед. Все пациенты получили подробную инструкцию по ведению здорового образа жизни. Результаты. В основной группе средняя концентрация сперматозоидов выросла на 5,3 млн/мл (р <0,05), медиана — на 2млн/мл (р <0,05), в контрольной группе — соответственно на 7,4млн/мл (р >0,05) и 3млн/мл (р >0,05). В основной группе концентрация увеличилась в 58 % случаев (р >0,05), в контрольной — в 52 % (р >0,05). Средняя доля сперматозоидов с быстрым поступательным движением (категории А) в основной группе увеличилась на 6,6 %, медиана — на 9 % (р <0,05), в контрольной группе — соответственно на 5,6 % (р <0,05) и 6 % (р <0,05). Положительная динамика этого показателя наблюдалась в основной группе в 73 % случаев (р <0,05), в контрольной — в 65 % (р >0,05). Изменения доли сперматозоидов других категорий (В, С и D) и доли сперматозоидов с нормальной морфологией в обеих группах были разнонаправленными и статистически незначимыми (р >0,05). Заключение. У 73 % пациентов с олигозооспермией, получающих «АндроДоз»®, статистически значимо увеличилось количество сперматозоидов с быстрым поступательным движением. Однако статистически значимые различия между основной и контрольной группами не обнаружены, что может быть связано с недостаточной мощностью исследования. Требуется продолжение исследований на большей выборке пациентов с учетом выраженности у них оксидативного стресса.
к
Ключевые слова: спермограмма, идиопатическое бесплодие, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, биологи-Е чески активная добавка «АндроДоз» га
£ Для цитирования: Божедомов В.А, Камалов А.А., Божедомова Г.Е. и др. Влияние биологически активной добавки «АндроДоз»®® а на показатели спермограммы у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или тератозооспермией: данные открытого рандомизированного многоцентрового проспективного исследования. Андрология и гени-тальная хирургия 2019;20 (1):108—19.
га
^ DOI: 10.17 650/2070-9781-2019-20-1-108-119
™ Effect of the AndroDoz® nutritional supplement on spermogram values in men with idiopathic infertility
= in the form of oligospermia in combination with astheno- and/or teratozoospermia:
L" data from an open randomized prospective multicenter study
a V.A. Bozhedomov1-3, A.A. Kamalov1, G.E. Bozhedomova3, V.I. Kozlova3, R.A. Kamarina3, E.A. Epanchintseva4
o
'Department of Urology and Andrology, Faculty of Fundamental Medicine, Lomonosov Moscow State University;
Bld. '2, ' Leninskie Gory, Moscow ''9234, Russia;
2V. I. Kulakov National Research Center ofObstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia; 4 Akademika
Oparina St., Moscow 117997, Russia; 3Clinic No. 3 of Administration Affairs of the President of Russia; 31 Grokholsky Lane, Moscow 129090, Russia; 4Federal Research Center for Basic and Translational Medicine; 2 Timakova St., Novosibirsk 630117, Russia
The study objective is to evaluate the effect of the Russia-made nutritional supplement AndroDoz® — a source of L-carnosine, coenzyme Q10, glycyrrhizate, selenium, zinc, vitamins A and E — on ejaculate characteristics in 12-week observational period in men with idiopathic infertility in the from of oligospermia in combination with astheno- and/or teratozoospermia.
Materials and methods. Examination of men from infertile pairs was performed at out-patient subdivisions of specialized uroandrological clinics in accordance with the World Health Organization guidelines (2010). Patients satisfying inclusion criteria were randomized into 2 groups: the treatment group (n = 33) received AndroDoz® as 410 mg capsules 4 times a day; the control group (n = 23) didn»t receive treatment. Repeat examination was performed 12 weeks later. All patients received detailed instructions on healthy lifestyle. Results. In the treatment group, mean sperm concentration increased by 5.3 million/ml (p <0.05), median by 2 million/ml (p <0.05), in the control group it increased by 7.4 million/ml (p >0.05) and by 3 million/ml (p >0.05), respectively. In the treatment group, concentration increased in 58 % of cases (p >0.05), in the control group in 52 % (p >0.05). Mean percentage of fast progressive motile sperm (grade A) in the treatment group increased by 6.6 %, median by 9 % (p <0.05), in the control group by 5.6 % (p <0.05) and 6 % (p <0.05), respectively. Positive dynamics of this characteristic was observed in the treatment group in 73 % of cases (p <0.05), in the control group in 65 % of cases (p >0.05). Changes in percentage of sperm of other grades (B, C and D) and percentage of sperm with normal morphology in both groups were bidirectional and insignificant (p >0.05).
Conclusions. In 73 % of patients with oligospermia receiving AndroDoz®, percentage of fast progressive motile sperm significantly increased. However, no significant differences were observed between the treatment and control groups which can be caused by insufficient power of the study. Continuation of the studies is required using larger patient samples and taking into account oxidative stress.
Key words: spermogram, idiopathic infertility, oligospermia, asthenozoospermia, teratozoospermia, AndroDoz® nutritional supplement
For citation: Bozhedomov V.A., Kamalov A.A., Bozhedomova G.E. et al. Effect of the AndroDoz® nutritional supplement on spermogram values in men with idiopathic infertility in the form of oligospermia in combination with astheno- and/or teratozoospermia: data from an open randomized prospective multicenter study. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2019;20 (1):108—19.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мужской фактор становится причиной бесплодия в браке в половине случаев. В настоящее время принято считать, что наиболее часто (в 35—40 % случаев) мужское бесплодие вызвано идиопатической олиго-, астено- и/или тератозооспермией [1—5]. При этой форме бесплодия нарушения количественных и качественных показателей спермы наблюдаются при отсутствии анамнестических факторов риска, нормальных данных медицинского осмотра и без отклонений в результатах эндокринных исследований.
Для улучшения качества спермы при идиопатиче-ском бесплодии используются различные лекарственные препараты, очень часто — антиоксиданты: витамины, микроэлементы, карнитины, биофлавоноиды [1-4, 6-11].
Весьма подробный кокрейновский метаанализ применения антиоксидантов при мужской субфертиль-ности был выполнен М. ShoweП и соавт. [12]. На основании анализа 48 исследований (в которых совокупно приняли участие 2466 мужчин, проходивших лечение, и 1713 мужчин, получавших плацебо или не проходивших лечение) авторы пришли к выводу, что антиокси-данты:
— увеличивают концентрацию сперматозоидов через 3 мес в среднем на 5,32 млн/мл (95 % доверительный интервал (ДИ) от —0,62 до 11,26), при этом
через 6 мес дальнейшее увеличение концентрации не происходит — 5,46 (1,81—9,11), а через 9 мес имеет место уменьшение эффекта — 3,66 (от —0,31 до 7,64);
— антиоксиданты увеличивают общую подвижность сперматозоидов через 3 мес в среднем на 10,02 % (95 % ДИ 3,79—16,25), но через 6 и 9 мес наблюдается постепенное 3-кратное снижение этого эффекта — 6,86 (3,78—9,94) и 3,17 % (от —0,10 до 6,45) соответственно;
— на фоне приема антиоксидантов через 8—10 нед уменьшение фрагментации ДНК сперматозоидов составляет 13,85 % (95 % ДИ от —17,28 до —10,41); " однако в основе вывода — всего 2 исследования е по применению витамина Е в комплексе с витами- я ном С или докозагексаеновой кислотой с числом £ обследованных 100 человек. Заметим, что недавнее " плацебоконтролируемое исследование, выполнен- я ное в Швеции, не показало уменьшения числа « сперматозоидов с фрагментированной ДНК при = применении комплекса нутриентов для лечения пациентов с астенотератозооспермией и долей сперматозоидов с фрагментацией ДНК >25 % [13]; =
— на фоне антиоксидантов увеличивается частота ^ наступления беременности (отношение шансов = (ОШ) 3,43 (95 % ДИ 1,92—6,11)); в основе вывода — всего 7 исследований, в том числе 2 из них в рассматривали случаи беременности, наступившей
Е га Е
естественным путем, 2 — после экстракорпорального оплодотворения, 2 — после варикоцелэкто-мии, 1 — после внутриматочной инсеминации;
— на фоне приема антиоксидантов увеличивается вероятность рождения живых детей (ОШ 4,21 (95 % ДИ 2,08—8,51), что в абсолютных значениях составляет 5 % в группе наблюдения и 10—31 % в группе получавших лечение; вывод сделан на основе всего 3 исследований (общее число обследованных — 277) с применением витамина Е, цинка и комплекса антиоксидантов;
— прямое сравнение разных антиоксидантов не показало различий в параметрах спермограммы, частоте наступления беременности и частоте живорождения;
— уровень достоверности доказательств при этом низкий и очень низкий [12].
Данных о влиянии антиоксидантов на морфологию сперматозоидов в обзоре нет, что, очевидно, отражает отсутствие такого влияния [12].
Недавно группа английских авторов [13] представила результаты нового систематического обзора данных о применении различных пищевых добавок в лечении идиопатического мужского бесплодия (полученных с помощью Ovid Medline, PubMed и Embase). Только 17 из 1745 статей соответствовали критериям включения, т. е. представляли собой описание рандомизированного плацебоконтролируемого исследования. По мнению авторов, даже несмотря на то, что имеются данные об улучшении параметров спермы при использовании некоторых нутриентов (коэнзима Q10, L-карнитина, витамина Е, отдельных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, селена) и увеличении при этом частоты наступления беременности на 3,4—21,2 %, доказательства того, что это коррелирует с улучшением реальной рождаемости, очень слабые [13].
По мнению авторов последнего Руководства по мужскому бесплодию Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology guidelines on male infertility) [5], назначение антиоксидантов при подготовке мужчин к участию в процедуре экстракорпорального оплодотворения можно считать достаточно обоснованным, но их эффективность при планировании естественной беременности нуждается в дальнейших исследованиях. Только что вышедший обзор на эту тему, подготовленный J.Y. Clark, называется «Эмпирическая медикаментозная терапия и диетотерапия иди-опатического мужского бесплодия: насколько хорошо доказано, что работает, а что нет?», т. е. содержит вопрос, а не ответ [11].
Таким образом, показания и ожидаемая эффективность лечения мужского бесплодия нутриентами-ан-тиоксидантами как в режиме монотерапии, так и при комбинированном использовании остаются не вполне ясными. При этом данные о применении антиокси-
дантов при олигозооспермии, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях, практически отсутствуют (исходная концентрация в опубликованных работах с 3-месячным периодом наблюдения в среднем превышает 15 млн и варьирует от 15,4 ± 6,7 до 44,6 ± 41,1 млн/мл) [12].
Цель исследования — оценить влияние отечественной биологически активной добавки «АндроДоз»® — источника L-карнозина, карнитина, коэнзима Q10, глицирризиновой кислоты, селена, цинка, витаминов Е и А — на параметры эякулята за 12-недельный период наблюдения у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено-и/или тератозооспермией.
Материалы и методы
Тип исследования: открытое, рандомизированное, многоцентровое, проспективное.
Обследование мужчин проводили на базе амбулаторных подразделений специализированных клиник уроандрологического профиля, где работают авторы, в соответствии с рекомендациями ВОЗ [14, 15]. Все мужчины, включенные в исследование, дали свое информированное согласие. Методы исследования:
— общеклиническое обследование;
— ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки;
— оценка качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ [15];
— определение числа сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами типа G и A, методом MAR с помощью SpermMar Kit (FertiPro, Бельгия);
— определение интенсивности свободнорадикальных процессов и антиокислительной активности методом хемилюминесценции; оксидативный стресс характеризовали, оценивая продукцию активных форм кислорода методом люминолзависимой хе-милюминесценции с помощью хемилюминометра LKB-Wallac 1256 (Финляндия), хемилюминоме-тра-003 (УГАТУ, Россия). Об интенсивности хеми-люминесценции судили по светосумме и максимальной амплитуде свечения, которые соответствовали скорости образования активных форм кислорода; определяли уровень активных форм кислорода в нативном эякуляте и отмытых сперматозоидах в соответствии с протоколом, описанным A. Agarwal и соавт. [16] и в руководстве ВОЗ [15];
— определение содержания лейкоцитов в секрете предстательной железы методом световой микроскопии;
— определение уровня гормонов (фолликулостиму-лирующего, лютеинизирующего, пролактина, тестостерона, эстрадиола, глобулина, связывающего
половые гормоны) в периферической крови методом иммуноферментного анализа;
— обнаружение инфекций репродуктивной системы методами полимеразной цепной реакции и имму-ноферментного анализа, путем посева на питательные среды (инфекционный скрининг проводился на базе лаборатории «МобилМед» на лицензированном оборудовании в соответствии с утвержденными протоколами);
— статистическая обработка результатов с применением программ Microsoft Excel и Statistica (StatSoft, США); вычисление медианы (Ме), среднего значения (M), стандартного отклонения (SD); 25-го и 75-го процентилей; значимость различий устанавливали по критериям Манна—Уитни и Вилкок-сона, критерию х2, критерию знаков; выполняли корреляционный анализ (вычисляли коэффициенты r, у);
— описание количественных признаков и сравнение средних значений проводили с учетом соответствия распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. При этом в качестве критерия применяли тест Шапиро—Уилка как наиболее надежный.
Критерии включения в исследование:
— отсутствие беременности в браке в течение >12 мес половой жизни без контрацепции;
— идиопатическая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов 5—15 млн/мл) в сочетании с асте-но- и/или тератозооспермией;
— отсутствие инфекций репродуктивной системы (Chlamydia trachomatis, Mycoplasmagenitalium, Ureaplasma urealyticum, M. hominis, Trichomonas vaginalis), диагностированных методом полимеразной цепной реакции;
— отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса дополнительных половых желез (концентрация спермальных лейкоцитов <1 млн/мл);
— отсутствие выраженной аутоиммунной реакции на сперматозоиды, при которой антиспермальные антитела покрывают не более половины подвижных гамет (результат MAR-теста на иммуноглобулин типа G <50 %);
— отсутствие пальпируемого варикоцеле;
— отсутствие выраженной соматической патологии;
— отсутствие психосексуальной и эякуляторной дисфункций.
Пациенты, соответствующие критериям включения (n = 56), с помощью компьютерного генератора случайных чисел в программе Statisica (StatSoft, США) были распределены по 2 группам; четные числа соответствовали основной группе, нечетные — контрольной.
В основную группу вошли 33 мужчины из бесплодных пар с нарушением качества спермы в форме олиго-
зооспермии в сочетании с астено- и/или тератозо-оспермией. Они принимали БАД «АндроДоз»® в дозе 4 капсулы в сутки в течение >12 нед. Принимая суточную дозу (4 капсулы по 410 мг), пациенты получали 720 мг L-аргинина, 240 мг L-карнитина, 92 мг L-кар-нозина, 10 мг коэнзима Q10, 6 мг глицирризиновой кислоты, 4,8 мг цинка, 3,2 мг витамина Е, 0,36 мг витамина А, 0,034 мг селена, что составляет от 12 до 80 % рекомендуемого уровня их суточного потребления.
Контрольная группа включала 23 мужчины из бесплодных пар с нарушением качества спермы в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или терато-зооспермией, не проходивших специфического лечения и повторно обследованных через 12 нед.
С пациентами обеих групп с самого начала проводилась беседа о необходимости вести здоровый образ жизни, что включало отказ от курения, тепловых процедур (сауна, горячая ванна и др.), прием алкоголя — из расчета не более 20 мл/сут чистого этанола, употребление в пищу достаточного количества рыбы, морепродуктов, свежих овощей, фруктов и орехов, гигиену сна и регулярную половую жизнь не реже 2 раз в неделю.
Результаты
Особенности сформированных групп. Возраст пациентов, включенных в исследование, составлял в основной группе 33,9 ± 6,6 года, в контрольной — 32,7 ± 7,5 года (р >0,05). В основной группе бесплодие было первичным в 73 % случаев, в контрольной — в 58 %, длительность бесплодия (медиана) составила 24 (12—94) и 21 (12—60) мес соответственно (р >0,05).
В основной группе олигоастенотератозооспермия имела место в 83 %, олиготератозооспермия — в 17 %, олигоастенозооспермия — в 0 % случаев. В контрольной группе олигоастенотератозооспермия наблюдалась в 78 % случаев, олиготератозооспермия — в 18 %, оли-гоастенозооспермия — в 4 %. Различия между группами в частоте различных нарушений спермограммы статистически незначимы (р >0,05).
Анализ полученных эмпирических данных выявил (табл. 1 и 2), что отдельные показатели спермограммы имеют различный вид распределения. Соответствовали закону нормального распределения в обеих группах объем эякулята и процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ^-тест >0,05), не соответствовали — концентрация сперматозоидов, количество сперматозоидов различных категорий (А, В, С и D), доля патологических форм ^-тест <0,05). Поэтому при оценке изменения объема и процента прогрессивно-подвижных сперматозоидов в качестве главного критерия различий считали Т-критерий Стьюдента для попарно связанных переменных. Для других показателей спер-мограммы определяющими считали различия по критерию Манна—Уитни.
Е га Е
1
Е га Е
S3 r>Y
w
N
ЭОНЧ[Л!1\1ИЭЖ!Ш В1ГЭ1 -ВЕВМОП ЭИНЭШЧНЭМу^
ЭОНЧ1Ш\1ИЭЖ!1\1 BIT -Э1ВЕВМОП ЭИНЭЫПГЭЯ^
(%) В1ГЭ1ВЕВМОП
винэппийг^ ивьАгэ
'ИНВИ^ЭМ ВИНЭНЭМЕИ
'И9Н1Мэ ВИНЭНЭМЕИ
хээх-д\
BHH9IT9tf9dn
-Dtfd 41DOH4ITBWdOJJ
(% SL-SZ) инви^эр^
s + w
(% 4L-4Ï) инви^эр^
s + w
а С
ГЦ r^ 2 0 сч 9 0 5 СП 9 о
CD 0, 0, 0, 0, 0, 0,
uo CD 5 о 5 ,0 5 о 5 ,0 5 ,0 5 ,0
CD Л о Л о Л о V о Л о Л о Л
uo CD 5 о 5 о 5 о 5 о 5 О 5 о
CD Л о V о Л о V о Л о Л о Л
uo CD 5 о 5 о 5 о 5 о 5 о 5 о
CD Л о V о Л о V о Л о Л о Л
-3,2 - 5 сл 8 4 8 т
+3,4 9 + чо СП + 8 СП + 7 сч + 3 + 5 +
S? 5 8) 5 3) 7 £ 61 2) (4
Cl 3 сл 3 СЛ 3 сл 3 2 ,7) 3 о 2 3
0,3 (+7,3) 2 (+18,2) 5 (+17,2) 9 (+81,8) 5 -3 (-30,0) ,0)
0,3 (+5,9) 5,3 (+51,1) 2,8 (+10,0) 6,6 (+48,6) ,1 ,8) 3 5) -0,3 (-0,3)
5 о 5 о 5 о 5 о 5 о 5 о 5 о
о Л о V о Л о V о V о V о V
ЧО Ç4 ^ c^lW 13 (8-19) 34 (25-39) 20 (8-32) 3) f- 5 2) f- (4 96 (94-98)
,5 ,0 3, ,7 4, ,7 3, ,0 0, ,5 6, ,0 3,
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
,5 чо ,1 ,2 ,1 ,0 7
4, 5, 31 0, 2 11 9, 5, 9
11 (7-14) 29 (17-38) 11 (2-24) 7) (4 4) О -н 6 97 (95-98)
4,2 ±1,5 чо 3, +1 ,3 0, 28,2 ± 15,9 13,6 ± 13,0 12,1 ± 9,5 12,0 ± 8,6 96,0 ± 3,3
Объем, мл Volume, ml Концентрация сперматозоидов, млн/мл Sperm concentration, mil/ml Прогрессивная подвижность, % Progressive motility, % Категория А, % Grade A, % Категория В, % Grade B, % Категория С, % Grade C, % Патологические формы, %* Pathological forms, %*
Окончание табл. 1 The end of the table 1
Показатели Исходно 3-month treatment Изменения показателя
M±S Медиана (25-75 %) M±S Медиана (25-75 %) Нормальность распределения. W-тест Изменения средней, абс. (%) Изменения медианы, абс. (%) Случаи улучшения показателя (%) Увеличение показателя максимальное Уменьшение показателя максимальное Вероятность отсутствия различий, р Es
tst W Z
Количество прогрессив-но-подвижных сперматозоидов, млн/эякулят Number of progressive motile sperm, mil/ejaculate 12,8 + 9,5 12,2 (3,4-18,2) 29,5 + 40,8 14,9 (5,6-37,8) >0,05 16,7 (+130,5) 2,7 (+22,1) 21/33 (64) + 168,1 -14,4 <0,05 <0,05 >0,05 0,46
^> SI
ю
» y^
go
¡s
Oh
>C)
so
in
Примечание, tst— статистическая значимость изменения средних значений по t-критерию Стьюдента для попарно связанных вариант; W— статистическая значимость изменения парных значений по критерию Вилкоксона; Z — статистическая значимость направления изменений показателя по критерию знаков; Es — стандартизованный эффект (стандартизованноеразличие); медиана, 25-й и 75-й процентили вычислялись с исключением выбросов;р >0,05 — различия статистически незначимы.
*Окраска препаратов с применением Spennstain; диагноз тератозооспермии ставили при доле патологических форм >85 %.
Note, tst — significance of mean value changes per the Student's paired t-test; W— significance of paired values changes per the Wilcoxon test; Z — significance of the direction of changes per the sign test; Es — standardized effect size (standardized difference); median and 25 % — 75 % were calculated with exclusion of outliers; p > 0.05 — differences are not significant. * Staining with Spennstain; teratozoospennia diagnosis was made for percentage ofpathological fonns above 85 %.
Оригинальная статья
Оригинальная статья
Таблица 2. Показатели спермограммы пациентов с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или тератозооспермией, не получавших лечения, через 12 нед наблюдения
Table 2. Spermogram characteristics in patients with idiopathic infertility in the fonn of oligospemia in combination with astheno- and/or teratozoospennia without treatment after 12 weeks of obseiyation
Ис: тодно Лечени еЗмес Изменения показателя
Показатели Q (/3 +1 S Медиана (25-75 %) Q (/3 +1 S Медиана (25-75 %) Нормальность распределения, W-тест Изменения средней, абс. (%) Изменения медианы, абс. (%) Случаи улучшения показателя Увеличение показателя максимальное Уменьшение показателя максимальное Вероя' ствия гность различ ¡¡та }тсут-ий ,р Es
tst w Z
Объем, мл Volume, ml 3,3+1,4 3,2 (2,0-4,0) 4,0+1,6 3,7 (2,8-5,6) >0,05 0,7 (+20,3) 0,5 (+15,6) 15/23 (65 %) +3,0 -1,0 <0,05 <0,01 >0,05 0,62
Концентрация сперматозоидов, млн/мл Sperm concentration, million/ml 9,5 + 2,7 9(7-12) 16,9 + 18,4 12 (6-21) >0,05 7,4 (+76,8) 3 (+33,3) 12/23 (52 %) +54 -12 >0,05 >0,05 >0,05 0,38
Прогрессивная подвижность, % Progressive motility, % 29,4 + 9,6 29 (23-35) 30,6+16,0 31 (18-46) >0,05 1,2 (+4,2) 2 (+6,9) 13/23 (57 %) +35 -51 >0,05 >0,05 >0,05 0,06
Категория A, % Grade A, % 13,6 + 7,9 13 (9-18) 19,2+15,0 19 (5-25) >0,05 5,6 (+41,1) 6 (+46,2) 15/23 (65 %) +35 -14 <0,05 <0,05 >0,05 0,51
Категория В, % Grade В, % 16,0 + 10,2 15 (8-18) 12,1 + 10,4 И (5-16) <0,05 -3,8 (-23,9) -4 (-26,7) 5/23 (22 %) +35 -37 >0,05 >0,05 >0,05 0,30
Категория С, % Grade С, % 12,4 + 8,8 10 (7-15) 13,0+10,0 10 (6-16) <0,05 0,7 (+5,6) 0(0) 12/23 (52 %) +46 -37 >0,05 >0,05 >0,05 0,06
Патологические формы, %* Pathological forms, %* 94,9+3,9 95 (82-98) 93,4+3,9 94 (81-97) <0,05 -1,5 (-1,6) -1 (-1,0) 13/23 (57 %) +2 -7 >0,05 >0,05 >0,05 0,25
Количество прогрессивно-подвижных сперматозоидов, млн/эякулят Number of progressive motile sperm, mil/ejaculate 10,1 + 8,1 8,2 (5,5-11,3) 28,5 + 35,8 13,9 (4,4-50,3) <0,05 18,4 (+182,2) 5,7 (+69,5) 16/23 (70 %) + 135,6 -40,1 <0,05 <0,05 >0,05 0,53
Примечание, tst— статистическая значимость изменения средних значений по t критерию Стьюдента для попарно связанных вариант; W— статистическая значимость изменения парных значений по критерию Вилкоксона; Z— статистическая значимость направления изменений показателя по критерию знаков; Es — стандартизованный эффект (стандартизованное различие); медиана, 25-й и 75-й процентили вычислялись с исключением выбросов; р >0,05 — различия статистически незначимы. *Окраска препаратов с применением Spermstain; диагноз тератозооспермии ставили при доле патологических форм >85 %.
Note, tst — significance of mean value changes per the Student»s paired t-test; W— significance of paired values changes per the Wilcoxon test; Z— significance of the direction of changes per the sign test; Es — standardized effect size (standardized difference); median and 25 % — 75 % were calculated with exclusion of outliers; p > 0.05 — differences are not significant. * Staining with Spennstain; teratozoospennia diagnosis was made for percentage ofpathological fonns above 85 %.
*o
SI
gö
ю
»
<
s
Is
Ом
СЯ ~
SO
in
j
2
<
О
1
Таблица 3. Данные рандомизированных сравнительных исследований по оценке влияния антиоксидантов на показатели спермограммы у пациентов с относительно низкой концентрацией сперматозоидов (адаптировано из [12])
Table 3. Randomized comparative trials data on evaluation of the effect of antioxidants on spermogram characteristics in patients with relatively low sperm concentration (adapted from 12])
Авторы, год
Нутриент
Nutrien
Антиоксиданты
Antioxidants
Плацебо, или отсутствие лечения
95 % ДИ
95 % CI
M SD n M SD n lUUUTf-Up 1 1 111II period, difference months
Концентрация сперматозоидов
Dimitriadis (2010) Карнитины и плацебо Carnitines и placebo 15,4 6,7 26 16,3 7,0 22 3 -0,90 -4,80; 3,00
Nadjarzadeh (2011) Коэнзим Q10 и плацебо Coenzyme Q10 и placebo 16,1 12,9 23 16,2 27,7 24 3 -0,12 -12,39; 12,15
Morgante (2010) N-ацетилцистеин N-acetylcysteine 18,2 3,5 90 19,1 3,0 90 3 -0,90 -1,85; 0,05
Rolf (1999) Витамин Е + витамин С Vitamin E + vitamin C 20,6 13,5 15 25,0 17,8 16 3 -4,40 -15,48; 6,68
Ciftci (2009) Комбинация антиоксидантов Combination of antioxidants 21,9 11,1 60 22,3 22,0 60 3 -0,47 -6,70; 5,76
Zavaczki (2003) Магнезия и плацебо Magnesia и placebo 16,1 10,2 10 10,9 7,4 10 3 5,20 -2,61; 13,01
Lenzi (2004) Карнитины Carnitines 22,1 9,1 30 22,2 16,9 26 6 -0,08 -7,36; 7,20
Wong (1983) Комбинация антиоксидантов Combination of antioxidants 11,1 5,8 11 8,3 5,6 7 6 2,8 -2,58; 8,18
Safarinejad (2009) Коэнзим Q10 Coenzyme Q10 22,8 3,8 98 21,2 3,8 96 9 1,60 0,53; 2,67
Safarinejad (2012) Коэнзим Q10 Coenzyme Q10 22,4 4,2 112 16,2 3,7 113 9 6,20 5,17; 7,23
Общая подвижность сперматозоидов
Dimitriadis, 2010 Карнитины и плацебо Carnitines & placebo 35,6 15,5 26 24,7 10,8 22 3 10,90 3,43; 18,37
Nadjarzadeh, 2011 КоэнзимQ10 и плацебо Coenzyme Q10 & placebo 41,91 15,6 23 38,3 18,4 24 3 3,58 -6,16; 13,32
Morgante, 2010 N-ацетилцистеин N-acetylcysteine 40,3 6,4 90 25,1 4,2 90 3 15,20 13,62; 16,78
Rolf, 1999 Витамин Е + витамин С Vitamin E + vitamin C 34,1 11,8 15 33,9 16,3 16 3 0,20 -9,77; 10,17
Ciftci, 2009 Комбинация антиоксидантов Combination of antioxidants 31,29 8,62 60 20,33 8,43 60 3 10,96 7,91; 14,01
Zavaczki, 2003 Магнезия / плацебо Magnesia/placebo 33,5 29,8 10 19,0 14,4 10 3 14,50 -6,01; 35,01
Lenzi, 2004 Карнитины Carnitines 31,11 13,46 30 29,55 9,50 26 6 1,56 -4,48; 7,60
Wang, 1983 Комбинация антиоксидантов Combination of antioxidants - - - - - - - - -
Safarinejad, 2009 Коэнзим Q10 Coenzyme Q10 24,2 2,1 98 22,8 2,2 96 9 1,40 0,79; 2,01
Safarinejad, 2012 31,2 2,4 112 25,8 2,2 113 9 5,40 4,80; 6,00
Е га Е
о .2
а 7=
70
60
50
40
30
S 20 ■
10
70 60 50 40 30 20 10 0
Исходно / Baseline
Через 3 мес / After 3 mo
о Е
Ü S
ш S
О
Исходно / Через 3 мес/ Baseline After 3 mo
□ Медиана / Median
I I 25-75 %
I Минимум-максимум/Minimum-maximum
О Выбросы / Outliers
Рис. 1. Концентрация сперматозоидов у пациентов с умеренной оли-гозооспермией в сочетании с астено- и/или тератозооспермией, принимавших «АндроДоз»® (n = 33) (а), и у мужчин, не проходивших лечения (n = 33) (б)
Fig. 1. Sperm concentration in patients with moderate oligospermia in combination with astheno- and/or teratozoospermia receivingAndroDoz (а) and in men not receiving treatment (б)
60
50
40
30
б
Исходно / Через 3 мес / Baseline After 3 mo
Исходно / Через 3 мес / Baseline After 3 mo
□ Медиана /Median I I 25-75 % I Минимум-максимум /Minimum-maximum
Рис. 2. Доля сперматозоидов с быстрым поступательным движением (категории А) у пациентов с умеренной олигозооспермией в сочетании с астено- и/или тератозооспермией, принимавших «АндроДоз»® (а), и у мужчин, не проходивших лечения (б)
Fig. 2. Percentage offast progressive motile sperm (grade A) in patients with moderate oligospermia in combination with astheno- and/or teratozoospermia receiving AndroDoz (а) and in men not receiving treatment (б)
а
а
0
E га E
Объем эякулята в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1) увеличился на 0,3 мл (р >0,05).
В контрольной группе (см. табл. 2) изменения в среднем составили 0,7 мл для средней арифметической и 0,5 мл для медианы (р <0,05 и р <0,01 соответственно); положительная динамика имела место в 65 % случаев (р >0,05).
Концентрация сперматозоидов в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1), в среднем выросла за 3 мес на 5,3 млн/мл (р <0,05), медиана — на 2 млн/мл (р <0,05) (рис. 1). Увеличение концентрации имело место в 58 % случаев (р >0,05).
В контрольной группе (см. табл. 2) средняя концентрация увеличилась на 7,4 млн/мл (р >0,05), медиана — на 3 млн/мл (р >0,05); увеличение показателя имело место в 52 % случаев (р >0,05).
Доля прогрессивно-подвижных сперматозоидов в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1) в среднем не изменилась; индивидуальные изменения были разнонаправленными (р >0,05). В контрольной группе (см. табл. 2) различия средних значений были статистически незначимыми (р >0,05).
Доля сперматозоидов с быстрым поступательным движением (категории А) в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1, рис. 1) увеличилась: среднее
значение — на 6,6 %, медиана — на 9 % (р <0,05); положительная динамика имела место в 73 % случаев (р <0,05).
В контрольной группе (см. табл. 2, рис. 2) средняя доля сперматозоидов категории А увеличилась в среднем на 5,6 % (р <0,05), медиана — на 6 % (р <0,05); увеличение данного показателя наблюдалось в 65 % случаев (р >0,05).
Изменение количества сперматозоидов с другим характером движения (категорий В, С и D) в обеих группах было разнонаправленным и статистически незначимым (р >0,05).
Доля патологических форм также изменялась раз-нонаправлено и статистически несущественно как в группе получающих «АндроДоз»® (см. табл. 1; р >0,05), так и в контрольной группе (см. табл. 2; р >0,05).
Среднее количество прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте увеличилось в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1) на 16,7 млн (р <0,05), медиана — на 2,7 млн (р <0,05), положительная динамика была в 64 % случаев (р >0,05).
В контрольной группе (см. табл. 2) средняя величина показателя увеличилась на 18,4 млн (р <0,05), медиана — на 5,7 млн (р <0,05); позитивная динамика имела место в 70 % случаев (р >0,05).
Обсуждение
Полученные данные показывают, что в 2 группах пациентов — принимавших БАД «АндроДоз»® и не проходивших лечения — в течение 3 мес происходило сходное в количественном выражении статистически значимое увеличение концентрации сперматозоидов и доли сперматозоидов с быстрым прогрессивным движением (во всех случаяхр <0,05). При этом частота улучшения в обеих группах незначительно превышает 50 %, статистическая значимость таких изменений (по критерию знаков и х2) отсутствует (р >0,05). Иначе говоря, фактически в этих группах изменения показателей являются разнонаправленными. Например, изменения концентрации сперматозоидов варьировали от +49 до —11 млн/мл в основной группе и от +54 до —12 млн/мл в контрольной; изменения доли сперматозоидов категории А — от +38 до —18 % в основной и от +35 до —14 % в контрольной. Очевидно, в оцениваемых группах у части пациентов улучшение связано с назначенным лечением и/или изменением образа жизни (или восстановлением после разового влияния некоего негативного фактора в прошлом, о котором пациент не сообщил врачу), а у другой части пациентов патогенез бесплодия не может быть скорректирован только используемыми нами мероприятиями или могли появиться некие воздействия отрицательного характера в период наблюдения, о которых пациенты не знали или не сообщили о них врачу. Но обращает на себя внимание то, что максимальное увеличение параметра в обеих группах явно больше, чем его снижение: для концентрации сперматозоидов — более чем в 4 раза, для подвижности категории А — более чем в 2 раза. Следовательно, потенциально негативное влияние неких неучтенных факторов на качество спермы не являлось критичным и существенно не снижало достоверность полученных результатов.
Качественные изменения показателей спермограм-мы в динамике без всякого лечения хорошо известны и охарактеризованы в руководстве ВОЗ [15].
Формально при сходных в количественном выражении изменениях концентрации и прогрессивной подвижности в основной и контрольной группах у получающих БАД «АндроДоз»® изменения статистически более значимы.
Концентрация сперматозоидов в группе получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1) в среднем выросла за 3 мес на 5,3 млн/мл (р <0,05), медиана — на 2 млн/мл (см. рис. 1;р <0,05). В контрольной группе (см. табл. 2) концентрация увеличилась даже больше в количественном выражении — на 7,4 млн/мл для средней и на 3 млн/мл для медианы, но при этом изменения не являются статистически значимыми (р >0,05).
Отметим, что при анализе изменений концентрации сперматозоидов в обеих группах через 3 мес наблюдений имели место выбросы. В группах по 3 таких
значения, и все они отражают резкий рост параметра. Эти показатели настолько сильно отличаются от среднего значения, что с точки зрения статистики считаются случайными отклонениями и не включаются в общий анализ. Поэтому изменения медианы происходят на значительно меньшую величину, чем изменения средней арифметической. Можно было бы предположить, что такой блестящий результат получен у пациентов, наиболее подходящих для терапии «Андро-Дозом», поскольку бесплодие у них обусловлено оксидативным стрессом. Но в контрольной группе имеются аналогичные выбросы, так что более уместно предположить, что у этих пациентов в прошлом (до включения в исследование) существовали некие неизвестные нам (возможно, им тоже) факторы, отрицательно влияющие на сперматогенез: стрессы, интоксикации, перегревание и др. Спустя некоторое время произошло восстановление сперматогенеза, и мы наблюдали существенный рост концентрации сперматозоидов. Учитывая, что на момент включения в исследование показатели спермограммы этих пациентов не выходили за границы ДИ и что подобные выбросы были и в основной, и в контрольной группе, мы не считаем необходимым исключать данные этих пациентов из исследования.
Поскольку распределение значений концентрации в наших исследованиях в обеих группах отличается от нормального, мы обязаны для оценки наблюдаемых изменений опираться на данные непараметрических критериев. Таким образом, мы считаем, что в группе получающих БАД «АндроДоз»® стандартизованная эффективность (Ее) была несколько больше (0,42), чем в контрольной (0,38).
Положительные изменения в обеих группах отчасти определяются изменением образа жизни, что включало более правильное питание, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др.), устранение потенциально вредных факторов (перегрев в сауне, горячей ванне), гигиену сна и сексуальной жизни.
Полученные нами данные полностью согласуются с результатами опубликованных рандомизированных контролируемых исследований аналогичных групп пациентов. Из представленных в табл. 3 данных видно, что для групп с относительно низкой исходной концентрацией сперматозоидов (мы включили в таблицу работы с самой маленькой средней концентрацией — от 11 до 23 млн/мл) различия между группами пациентов, проходивших лечение каким-либо препаратом, и контрольными группами составляют от —4,4 (—15,48; 6,68) до 6,20 (5,17; 7,23).
Несколько иначе выглядит ситуация с подвижностью сперматозоидов. В обеих группах в течение 3-месячного периода наблюдения общая прогрессивная подвижность менялась несущественно, но доля сперматозоидов с быстрым поступательным движением
Е га Е
(категории А) увеличилась в каждой группе. Это произошло за счет уменьшения доли сперматозоидов с медленным поступательным движением (категории В). Изменение подвижности в количественном выражении было больше у получающих БАД «АндроДоз»® (см. табл. 1, рис. 1).
Учитывая, что распределение подвижности сперматозоидов категории А отличается от нормального, заключаем, что доля сперматозоидов с быстрым поступательным движением в группе получающих БАД «АндроДоз»® выросла в абсолютном значении на 9 % (медиана) (+82 % к исходному значению), в контрольной группе — на 6 % (+46 % к исходному значению). Иначе говоря, по отношению к исходному уровню у получающих лечение мужчин прирост доли сперматозоидов с быстрым поступательным движением почти в 2 раза превышает таковой в контрольной группе. Статистически значимо чаще у проходивших лечение наблюдалась положительная динамика доли сперматозоидов категории А (73 %; р <0,05), в то время как в контрольной группе число случаев улучшения не было достоверным (65 %; р >0,05).
В целом это согласуется с результатами опубликованных работ. Как видно из табл. 3, в группах мужчин, принимавших антиоксиданты, подвижность всегда увеличивается в большей степени, чем в контрольных группах. Различие общей подвижности составляет при этом от 0,20 (- 9,77; 10,17) до 15,20 (13,62; 16,78).
Вероятно, улучшение подвижности при использовании антиоксидантов связано с уменьшением отрицательного действия избытка свободных радикалов на сперматозоиды [1, 7, 16]. Причем, как было недавно показано в наших исследованиях, увеличение доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов зависит от исходного уровня радикалов фазно: отсутствует при низком (нормальном) уровне, значимо при умеренно повышенных уровнях и незначительно у пациентов, имеющих избыток свободных радикалов в нативной сперме [17].
Полученные результаты пока не позволяют делать какие-либо окончательные выводы, поскольку из-за небольшого числа пациентов в группах статистическая мощность выполненного исследования является невысокой (0,5). Для минимально необходимой рекомендуемой мощности в 80 % (0,8) и минимального уровня значимости в 0,05 при максимально достигнутой в нашем исследовании Es=0,51 необходимый объем выборки (обе группы) должен составить не менее 120 пациентов.
Заключение
Результаты открытого рандомизированного многоцентрового проспективного исследования по оценке влияния БАД «АндроДоз»® — источника L-карнозина, карнитина, коэнзима Q10, глицирризиновой кислоты, селена, цинка, витаминов Е и А — на показатели спер-мограммы у мужчин с идиопатическим бесплодием в форме олигозооспермии в сочетании с астено- и/или тератозооспермией показали, что имеется более значимое увеличение доли сперматозоидов с быстрым поступательным движением (категории А) через 3 мес лечения по сравнению с контрольной группой без лечения: 9 % (+82 % к исходному значению) при 6 % (+46 % к исходному значению); положительная динамика в группах наблюдается в 73 и 65 % случаев; Es является средней (0,49 и 0,51 соответственно).
Увеличение концентрации сперматозоидов через 3 мес наблюдения является значимым в обеих группах, при этом в группе получающих БАД «АндроДоз»® Es несколько больше (0,42), чем в контрольной (0,38).
Морфология сперматозоидов через 3 мес не изменилась в обеих группах.
Полученные результаты следует считать предварительными, поскольку статистическая мощность выполненного исследования из-за небольшого числа пациентов в группах оказалась невысокой (0,5), что не позволяет исключить ошибку 2-го типа — необоснованное отрицание различий.
Е га Е
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Божедомов В.А., Громенко Д.С, Ушакова И.В. и др. Оксидативный стресс сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия. Урология 2009;(2):51-6. [Bozhedomov V.A., Gromenko D.S., Ushakova I.V. et al. Oxidative stress of sperm in the pathogenesis of male infertility. Urologiya = Urology 2009;(2):51-6. (In Russ.)].
2. Божедомов В.А. Мужской фактор бездетного брака — пути решения проблемы. Урология 2016;(1-S1):28-34. [Bozhedomov V.A. The male factor in childless marriage — problem-solving
strategies. Urologiya = Urology 2016; (1-S1):28-34. (In Russ.)].
3. Andrology: male reproductive health and dysfunction. Ed. by E. Nieschlag, H.M. Behre, Nieschlag S.
3rd edn. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2010. 629 p.
4. Male infertility: contemporary clinical approaches, andrology, ART & antioxidants. Ed. by S.J. Parekattil, A. Agarwal. New York: Springer, 2012. 518 p.
5. EAU guidelines on male infertility. Ed. by A. Jungwirth. European Association
of Urology. 2018. 42 p.
6. Garg H., Kumar R. Empirical drug therapy for idiopathic male infertility: what is the new evidence? Urology 2015;86(6):1065-75. DOI: 10.1016/j. urology.2015.07.030. PMID: 26255035.
7. Ahmadi S., Bashiri R., Ghadiri-Anari A., Nadjarzadeh A. Antioxidant supplements and semen parameters: an evidence based review. Int J Reprod Biomed (Yazd) 2016;14(12):729-36.
DOI: 10.29252/ijrm.14.12.729. PMID: 28066832.
8. Micic S., Latic N., Bojanic N. et al. Assessment of sperm motility in oligo-
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
asthenospermic men, treated with metabolic and essential nutrients, in ran-domizd, double blind, placebo study. Abstracts of the 32nd Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction & Embryology. Helsinki, 2016. P. 151.
9. Calogero A.E., Condorelli R.A., Russo G.I., La Vignera S. Conservative nonhormonal options for the treatment of male infertility: antibiotics, antiinflammatory drugs, and antioxidants. Biomed Res Int 2017;2017:4650182. DOI: 10.1155/2017/4650182. PMID: 28164122.
10. Cardoso J.P., Cocuzza M., Elterman D. Optimizing male fertility: oxidative stress and the use of antioxidants. World J Urol 2019. DOI: 10.1007/s00345-019-02656-3. PMID: 30719570.
11. Clark J.Y. Empiric medical and nutritional therapy for idiopathic male infertility: how good is the evidence for what works
and does not? Eur Urol 2019. DOI: 10.1016/j.eururo.2019.01.024. PMID: 30711332.
12. Showell M.G., Mackenzie-Proctor R., Brown J. et al. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD007411.
DOI: 10.1002/14651858.CD007411.pub3. PMID: 25504418.
13. Vaidya A., Ahmed A., Brunckhorst O. et al. Nutritional supplements in idio-pathic male infertility:
a systematic review. Eur Urol Suppl 2018;17(2);e222.
DOI: 10.1016/S1569-9056(18)31000-5.
14. WHO Manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 91 p.
15. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th edn. WHO, 2010. 271 p.
16. Agarwal A., Rana M., Qiu E. et al. Role of oxidative stress, infection and inflammation in male infertility. Andrologia 2018;50(11):e13126. DOI: 10.1111/and.13126.
PMID: 30569652.
17. Божедомов В.А., Камалов А.А., Божедомова Г.Е. и др. Применение комплекса нутриентов при идиопати-ческом мужском бесплодии в форме астено- и/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения (предварительные результаты). Урология 2018;(5):53-9. [Bozhedomov V.A., Kamalov A.A., Bozhedomova G.E. et al. The use
of nutrient complexes in idiopathic male infertility associated with asteno- and/or teratozoospermia: the search of predictors of treatment efficiency (preliminary results)]. Urologiya = Urology 2018;(5):53-9. (In Russ.)]. DOI: 10.18565/urology.2018.5.53-59.
Вклад авторов
В.А. Божедомов: разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста статьи;
A.А. Камалов: разработка дизайна исследования; Г.Е. Божедомова: получение данных для анализа;
B.И. Козлова: получение данных для анализа; Р.А. Камарина: получение данных для анализа; Е.А. Епанчинцева: получение данных для анализа. Authors' contributions
V.A. Bozhedomov: developing the research design, reviewing of publications of the article's theme, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing;
A.А. Kamalov: developing the research design; G.E. Bozhedomova: obtaining data for analysis; V.I. Kozlova: obtaining data for analysis;
R.A. Kamarina: obtaining data for analysis; Е.А. Epanchintseva: obtaining data for analysis.
ORCID авторов/ORCID of authors
B.А. Божедомов/V.A. Bozhedomov: https://orcid.org/0000-0003-2750-0382
A.А. Камалов/A.A. Kamalov: https://orcid.org/0000-0003-4251-7545
Г.Е. Божедомова/G.E. Bozhedomova: https://orcid.org/0000-0001-7585-2310
B.И. Козлова/V.I. Kozlova: https://orcid.org/0000-0001-7585-2310 Р.А. Камарина/R.A. Kamarina: https://orcid.org/0000-0002-9616-4717
Е.А. Епанчинцева/Е.А. Epanchintseva: https://orcid.org/0000-0002-9041-2687 я
.a
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ^
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование было финансировано компанией «ШТАДА». ^
Financing. The study was performed with the support of STADA company. u
к
Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 15.02.2019. Принята к публикации: 07.03.2019. Article received: 15.02.2019. Accepted for publication: 07.03.2019.
