CC BY
44
Т елемедицина
www.idmz.ru 2005, № Б
Б.А. КОБРИНСКИЙ,
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Росмедтехнологий
ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИИ В КОНСУЛЬТИРОВАНИИ: МИФ ИЛИ ЖИЗНЕННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
Введение
В телемедицинском сообществе существует точка зрения, что видеоконференции в целях дистанционного консультирования представляют собой излишество и для медицинской практики вполне достаточно проведения заочных консультаций в режиме off-line по электронной почте. Сторонники такого направления развития телемедицины уверены, что лечащим врачам вполне достаточно получить заключение консультанта, а последнему — проанализировать полученные по почте данные о заболевании пациента. Что же касается особых преимуществ интерактивного диалога врачей в режиме on-line, то это почти миф, так как, по мнению наших виртуальных оппонентов, все необходимые визуальные данные и аргументы обеих сторон лечебно-диагностической консультации могут быть представлены в процессе обмена письмами через структуры соответствующих телемедицинских центров. Так ли это?
Важности видеоконсультаций была посвящена статья В.Ф. Федорова и В.Л. Столяра [3]. Представляется целесообразным представить дополнительные доказательства выдвинутых авторами постулатов и обратить внимание на значение видеоконференций при экстренном обращении за дистанционной помощью.
Заочное телеконсультирование
В России с 70-х годов существует опыт дистанционной передачи электрокардиографических и других данных о больных в специализированные центры, где осуществлялись их автоматизированная обработка и принятие решений врачом. Однако именно телемедицинские технологии с использованием видеоконференц-связи, обеспечившие аудио-визуальный контакт врача и консультанта, явились основой для перехода на качественно новую ступень в заочном консультировании больных. Принципиально важным аспектом видеоконсультации является не просто получение ответа в отношении лечебно-диагностической тактики, но и возможность совместного анализа и обсуждения неясных вопросов. Именно обсуждение имеет особенно большое значение, так как лечащий
© Б.А. Кобринский, 2008 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 47"
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Телемедицина
Рис. 1. Пример анализа микроскопического препарата (электронная микроскопия) мышечной ткани больного с использованием возможности нанесения графических
меток (овал в левой верхней части)
врач, за которым остается последнее слово и окончательная ответственность за больного, должен обязательно понимать логику принятия решений консультантом, а не просто принимать или не принимать во внимание его мнение. Во многих случаях для уточнения диагноза или выбора тактики ведения бывает достаточно обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом со специали-стами-коллегами. Особенно наглядно роль прямого общения во время видеоконференции проявляется при работе с медицинскими изображениями (рентгенограммы, УЗ-изобра-жения, МРТ и др.). В этой связи необходимо обратить внимание на важность использования при работе в NetMeeting такого средства, как White Board, своего рода «общей доски», что позволяет обеим сторонам (лечащему врачу и консультанту) одновременно активно работать с данными консультируемого боль-
ного, указывая с помощью курсоров и цветных меток, наносимых поверх анализируемых материалов, зоны, вызывающие сомнение или вопросы. Возможность наблюдать медицинские изображения (ЭКГ, рентгенограммы, микроскопические препараты, например, данные электронной микроскопии мышечной ткани на рис. 1 и др.) в процессе интерактивного обсуждения способствует не только принятию более обоснованного решения, но и повышению эрудиции врачей, обращающихся за консультациями. Работа с документами больного в White Board важна и в плане вопроса об аутентичности обсуждаемых документов. Консультант может также предварительно, при плановых консультациях, используя программное обеспечение специализированного автоматизированного рабочего места, провести более детальный анализ присланных рентгенографических и эхографи-
' 48 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Т елемедицина
ческих изображений, применяя, например, методы контрастирования, измерения, а при повторном обращении получить представление о динамике патологического процесса, осуществляя сравнение с данными предыдущих консультаций. Но затем в сжатой форме он может это изложить и проиллюстрировать лечащему врачу, а не просто выдать заключение с краткой мотивировкой. В Московском НИИ педиатрии и детской хирургии используется радиологическая система, разработанная сотрудниками МГУ, которая позволяет обеспечить передачу данных в международном стандарте DICOM 3 (преобразование осуществляется программным способом) и дистанционную работу с изображениями путем обмена фраг-ментами/командами [1]. Реализованная авторами система MultiTel обеспечивает при необходимости синхронную работу консультанта и лечащего врача с изображением, представленным в DICOM-формате, или полученные при анализе материалы, если это требуется, рассматриваются во время видеоконсультации.
Потребность в видеоконсультациях
Однако при ряде заболеваний необходимо не просто наблюдать больного в динамике, что может быть достигнуто путем предварительной видеосъемки, но и иметь возможность по указаниям консультанта «управлять» движениями пациента, наблюдая их выполнение. Это касается в первую очередь психоневрологической и ортопедической патологии. При наследственных заболеваниях и врожденных пороках развития существенное диагностическое значение имеют разнообразные фенотипические проявления, на которые мог не заострить внимания обратившийся за консультацией врач. В отношении именно этих групп болезней особое значение имеет видеорежим консультации, то есть непосредственный контроль динамики движений. При психических заболеваниях важна мимика пациента, его реакция на задаваемые вопросы. Этот пере-
www.idmz.ru 2005, № Б
чень можно продолжать и дальше. В одних случаях для этого бывает достаточно управляемой камеры для видеоконференций, в других требуется цифровая видеокамера стандарта не ниже Hi8. Последняя позволяет осуществлять показ с разных ракурсов в процессе демонстрации больным сложных движений. За рубежом все шире используются в тех же целях специализированные видеокамеры для офтальмологии, отоларингологии и другие, обеспечивающие осмотр зон, не доступных другим способам для удаленного консультанта, аналогично тому, как это имеет место при инструментальных исследованиях и эндохирургических вмешательствах.
В современной телемедицине все чаще используются врачебные консилиумы (к сожалению в отдельных публикациях так стали называть последовательное получение мнений различных консультантов, что неверно, так как латинское слово consilium предполагает обсуждение в процессе совещания). И совместное решение на основе обмена мнениями между консультантами при участии лечащего врача может быть реализовано только в условиях проведения видеоконференции, когда все слышат друг друга и одновременно видят одни и те же данные больного. В Московском НИИ педиатрии и детской хирургии количество видеоконсилиумов в 2004 г. составило почти 13% от всех телеконсультаций, увеличившись за один год почти в 1,5 раза. Анализ такого роста позволил сделать предварительные выводы об увеличении числа сложных случаев диагностики и лечения, что, возможно, связано с переносом части нагрузки по более простым случаям на телемедицинские центры субъектов Федерации.
В качестве примера, иллюстрирующего значение видеоконсилиума, можно привести пример одновременного участия трех консультантов (невропатолог, генетик, нейрохирург) при проведении дифференциальной диагностики между миопатией, спинальной амиотрофией Верднига-Гоффмана и сиринго-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 49 ■
ВраЧ E3SE Телемедицина
™ и информационные
технологии
la
>миелией у ребенка из Оренбурга. Именно использование видеоконференции позволило в процессе выполнения ребенком определенных действий по указаниям консультантов практически установить окончательный диагноз — врожденная структурная миопатия, подтвержденный при второй консультации невропатолога после проведения дополнительного обследования.
Практика видеоконсультаций
Телемедицинские технологии, обеспечившие аудио-визуальный контакт лечащего врача с консультантом, позволили перейти на качественно новый уровень медицинской помощи населению в экстренных случаях при одновременном сокращении направления врачей-спе-циалистов по линии санитарной авиации.
В связи с этим в последние годы резко повысилось значение экстренных консультаций, число которых в МНИИ педиатрии и детской хирургии составляло в 2004-2007 гг. от 6 до 12,9% от всех телеконсультаций. Проводятся они непосредственно после обращения вызвавшего телемедицинского центра. Вначале осуществляется передача данных больного в режиме видеоконференции, после чего сразу начинается консультация, в процессе которой представляются другие необходимые результаты исследований. При необходимости такие консультации повторяются до выведения ребенка из критического состояния. В качестве косвенного показателя эффективности экстренной телемедицинской помощи можно считать факт, что за все время погиб только один ребенок, хотя мы и не считаем, что заслуга в предотвращении летальных исходов принадлежит только нам.
Семилетний опыт работы Института позволяет настаивать на приоритетном использовании именно видеоконференций при проведении экстренных теле консультаций. Но при этом необходима особая четкость в их организации, позволяющая в любой ситуации обеспечить начало консультации в сжатые
сроки, в связи с чем по регламенту ТМЦ МНИИ педиатрии и детской хирургии предусмотрен всего 10-15-минутный интервал для вызова консультанта.
Следовательно, видеоконференц-связь позволяет осуществлять интерактивный диалог, способствующий разъяснению принимаемого консультантом решения. Специалист самостоятельно или в связи с дополнительными вопросами лечащего врача детально обосновывает свою точку зрения, то есть в этом случае имеет место полная прозрачность логики принятия решения консультантом. Перефразируя известное высказывание, можно сказать, что лучше один раз высказать и объяснить (если нужно, то и показать), чем 10 раз написать.
Особое место занимает телемедицина катастроф, что объясняется требованиями быстроты принятия медико-тактических решений в условиях широкого спектра встречающейся патологии. Сравнительно небольшой мировой опыт в этом направлении является основанием для краткого изложения организации системы телемедицины катастроф в полевом педиатрическом госпитале (ППГ) в Гудермесском районе Чеченской республики.
Асимметричный характер обмена информацией в медицине (значительно больший объем информации, направляемый лечащему врачу во время консультации, по сравнению с обратным потоком вопросов к консультантам) явился основой для использования спутниковой системы комбинированного доступа при организации видеоконференций в рассматриваемой чрезвычайной ситуации. На этом принципе была построена реализованная в 2001-2002 гг. система коммуникационной поддержки телемедицинских консультаций в ППГ, которая функционировала в течение почти 9 месяцев [2]. Для этого специалисты МНИИ педиатрии и детской хирургии и российской компании «Вэб Медиа Сервисез» разработали систему экономичного телекоммуникационного взаимодействия, реализован-
' 50 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Т елемедицина
www.idmz.ru 2005, № Б
ную в сотрудничестве с Всероссийским центром медицины катастроф (ВЦМК) «Защита» и Государственным центральным аэромобильным спасательным отрядом «Центроспас» МЧС РФ. Эта система включала модемное IP-соединение со стороны ППГ и прямой симплексный спутниковый канал из Москвы до Гудермеса на скорости до 2 Мбит/сек. Полевой телемедицинский пункт был развернут в одной из палаток госпиталя (рис. 2).
Интерактивное взаимодействие лечащих врачей и консультантов МНИИПиДХ осуществлялось, как и в случаях обычных телеконсультаций, в режиме NetMeeting. Врач ППГ устно задавал интересующий его вопрос в контексте открытого документа, сопровождая его при необходимости графическими пометками в документе на экране своего монитора в режиме использования общей доски White Board. Пометки отображались на экране монитора консультанта, который при ответе мог вносить в документ, открытый на экране его монитора, текстовые и графические комментарии. Вся информация (звук, текст, графика) передавалась по спутниковому каналу ответов в полевой госпитальный телемедицинский пункт, чем поддерживалось единство актуального контекста обсуждаемого документа. Таким образом даже в таких условиях обеспечивались медицинские видеоконференции.
Проводившиеся видеоконсультации, наряду с диагностическими вопросами по широкому кругу терапевтических и хирургических заболеваний, использовались для обсуждения планов оперативного вмешательства и лечения ожогов у пострадавших, в основном вследствие минно-взрывных травм. Это позволило, во-первых, решать вопросы помощи на месте — в полевом госпитале, где в 46,2% случаев осуществлялись последующие лечебные мероприятия в отношении пострадавших, которые в противном случае должны были быть направлены в стационарные медицинские учреждения за пределами Чеченской республики. Во-вторых, при необходимости транспортировки
Рис. 2. Внутренний вид телемедицинского пункта ППГ
пациентов появилась возможность предварительно дистанционно обсудить вопросы выбора медицинского учреждения для последующего лечения с учетом необходимого уровня и объема специализированной помощи. На рис. 3 представлен фрагмент видеоконференции, посвященной выбору метода оперативного вмешательства у ребенка после минновзрывной травмы.
Телеобразовательный аспект видеоконференций
В отношении видеоконсультаций нельзя не отметить известный и отмечаемый нами и коллегами из регионов элемент обучения «на примерах» анализа данных консультантом, что ведет к повышению квалификации и приобретению новых знаний врачами ЛПУ. Это является серьезным дополнением к осуществляемому Институтом дистанционному повышению квалификации в заочно-очной форме путем проведения сертифицированных циклов по педиатрии и детской хирургии. И это направление также предъявляет свои требования к использованию видеоконференций при преподавании клинических дисциплин, где в интерактивном режиме можно проводить клинические разборы больных с включением в них вопро-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ ■ ■■■ ■ ■ ■
ВраЧ E3SE Телемедицина
™ и информационные
технологии
Рис. 3. Видеоконсультация по поводу проведения оперативного вмешательства в ППГ в Гудермесе Чеченской республики. Консультирует руководитель педиатрических бригад ВЦМК «Защита», заместитель директора МНИИ педиатрии и детской хирургии, профессор В.М. Розинов
сов к слушателям. В этом заключается основное отличие «живых» лекций от транслируемых записей лекционного материала.
Заключение
Таким образом, возвращаясь к вопросу-утверждению, вынесенному в заголовок статьи, необходимо подчеркнуть возрастающий объем медицинских видеоконференций в целях консультирования больных при неотложных состояниях и проведении дистанционных консилиумов (в общей сложности 26% телемедицинских консультаций, осуществленных МНИИ педиатрии и детской хирургии в 2006 г.). Это позволяет утверждать, что видеоконсультации — необходимая составляющая отечественной практической телемедицины. Дальнейшее развитие этого направления за рубежом уже привело к появлению специализированных медицинских видеокамер, предназначенных для офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, гинекологии, проктологии и т.д., что позволяет повысить эффективность видеоконсультирования в результате виртуального участия удаленного консультанта непосредственно в процессе осмотра больного врачом-специа-листом или врачом общей практики по месту проживания пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилов А .В., Зайцев П. В., Куликов И. В., Парусников А .В. Автоматизация службы лучевой диагностики ЛПУ/Мед. алфавит. — 2004. — №2. — С. 12-3.
2. Кобринский Б.А., Розинов В.М., Эрлих АИ. и др. Телемедицина в условиях чрезвычайных ситуаций/Медицина катастроф. — 2002. — № 2 (38). — С. 26-9.
3. Федоров В.Ф, Столяр В.Л. Изображения в телемедицине. Статика или динами-ка?/Визуализация в клинике. — 2004. — №24-25. — С. 52-4.
■ 52 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
