CC BY
89
УДК 616.284-002.3-006-08 ББК 56.8
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО СРЕДНЕГО ОТИТА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ДУБИНЕЦИ.Д., ЗЫРЯНОВА К.С., БЕЛОШАНГИНА.С., ШМИДТА.В., ЩЕРБАКОВ А.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия е-маИ: 89124728166@mail.ru
Аннотация
В статье представлен анализ зависимости проведенных койко-дней и количества лимфоцитов у пациентов отделения оториноларингологии МБУЗ ГКБ №6 с ВИЧ-инфекцией и у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов не отягощенными ВИЧ-инфекции по данным литературы, а так же клинический случай собственного наблюдения деструктивного рецидивирующего течения хронического эпитимпано-антрального гнойного среднего отита с холестеатомой, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, сахарного диабета II типа у пациента 30 лет.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гнойный средний отит, сахарный диабет II типа, холестеатома, рак.
Актуальность. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), принадлежит к особой группе инфекционных заболеваний, характеризующийся тем, что возбудитель заболевания адаптируется к защитным реакциям организма и, несмотря на активный иммунный ответ на инфицирование, сохраняется в организме хозяина долгие годы. Именно по указанной выше причине под маской инфекции ЛОР-органов не всегда можно распознать развивающийся иммунодефицит. Настораживать должны следующие
особенности клинического течения заболевания, так как часто наблюдается бессимптомное течение заболеваний или стертая клиническая картина. По данным ВОЗ, в 2012 г. в мире насчитывалось примерно 35 миллионов людей с ВИЧ-инфекцией.
Хронический гнойный средний отит - это одна из нозологий в оториноларингологии, по которой до настоящего времени остаются нерешенными вопросы своевременной диагностики и тактики ведения пациентов [3, 6]. Его распространенность в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди всех хронических заболеваний ЛОР органов хронические гнойные средние отиты являются наиболее частой патологией (до 48,8%) [3]. В структуре ЛОР патологии частота хронических средних отитов составляет 20-25% из числа лечившихся в стационарных условиях [3, 6, 7, 8].
Известно, что хроническое воспаление вызывает комплексные изменения,
затрагивающие три интегративные системы организма человека - нервную, эндокринную и иммунную [1].
Патология эндокринной системы, в частности, сахарный диабет, а также состояния, сопровождающиеся нарушением углеродного обмена, проявляется атипичным течением хронических воспалительных процессов при стандартной терапии и частым возникновением осложненного рецидивирующего течения [6]. Длительное течение сахарного диабета способствует дисбалансу факторов иммунной защиты, приводя к изменениям, характеризуемым как вторичный
иммунодефицит [2].
ВИЧ-инфекция также проявляется наличием вторичного иммунодефицита, который при наличии инфекционного процесса в среднем ухе приводит к атипичному течению заболевания. Отиты при этом отличаются слабой местной реактивностью при обширных
патоморфологических разрушениях и ранним возникновением эмпиемы сосцевидного отростка, тромбофлебита сигмовидного синуса, осложняющегося сепсисом; менингита, абсцесса головного мозга. Хроничекий гнойный патологический процесс у иммуно-скомпрометированных пациентов, как правило, трудно поддается лечению и часто заканчивается летальным исходом [6].
Наличие хронического воспалительного процесса в среднем ухе, находящегося в стадии обострения при отсутствии адекватной терапии
приводит к длительному раздражению слизистой оболочки барабанной и сосцевидной полостей уха гнойным отделяемым [5, 10]. Это способствует формированию грануляций и росту полипов в среднем ухе [5, 10]. В конечном итоге под постоянным воздействием воспалительного процесса повышается риск малигнизации тканей с формированием злокачественного новообразования среднего уха [11]. Непосредственно рак среднего уха является крайне редким заболеванием. Данная патология встречается в единичных случаях и составляет до 0,06% среди всех онкологических заболеваний [11]. На долю рака среди злокачественных опухолей уха приходится до 5% [11].
Наличие нескольких факторов развития иммунодефицитного состояния приводит к развитию тяжелого рецидивирующего течения хронического среднего отита, который может иметь атипичное течение и не поддаваться лечению консервативными методиками. Хирургическое лечение также может не приводить к эрадикации очага инфекции в среднем ухе. Иммунодефицитное состояние в свою очередь является фактором, приводящим к нарушению процессов регенерации слизистой оболочки полостей среднего уха и быстрому росту злокачественного новообразования в среднем ухе.
Цель исследования. Провести
сравнительный анализ зависимости
проведенных койко-дней и количества лимфоцитов у пациентов отделения оториноларингологии МБУЗ ГКБ №6 с ВИЧ-инфекцией и у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов не отягощенными ВИЧ-инфекции по данным литературы.
Материалы и методы. В исследовании использовались истории болезни 32 пациентов с ВИЧ-инфекцией, обратившихся в отделение оториноларингологии МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска в период с 2015 по 2017 года, собственный случай наблюдения течения хронического эпитимпано-антрального
гнойного среднего отита с холестеатомой, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, сахарного диабета II типа у пациента 30 лет.
Результаты исследования. Число ВИЧ-положительных пациентов с поражением ЛОР-органов в динамике по годам распределялось следующим образом: в 2015 г. отмечено 15 случаев (45,4%), в 2016 г. - 9 (27,2%), за 2017 г. - 8 (27,4%), т.е. наибольшая доля приходится на
2015 г. Распределение по полу: преобладают мужчины - 21 (61,7%), женщины - 12 (38,3%). Возрастные рамки: минимальный возраст - 16 лет, максимальный - 48 лет, средний - 32,5 года. Социально-экономическая составляющая: 10 пациентов работают (30%), из них среднее-специальное образование у 9, высшее - у 1. Наибольшее число пациентов (около 35%) находилось в возрастной категории 31-35 лет. У 24 (75%) пациентов выявлен гепатит С: 1 -впервые выявлен при госпитализации, 1 - суперинфекция с гепатитом В. По локализации заболеваний ЛОР-органов: заболевания ротовой полости и гортани - 20 (65,7%) (паратонзиллярный абсцесс - 17 случаев (53%), стеноз гортани - 3 (9,5%), заболевания носа и околоносовых пазух - 7 (21,8%) (синуситы - 3, гипертрофия нижней носовой раковины - 2, искривление носовой перегородки - 2 (проведены плановые операции), заболевания уха - 4 (12,5%). Только 3 пациента принимали Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) - 9,3%, на учете по поводу ВИЧ-инфекции у инфекциониста состоят - 9 пациентов (28%), в 3 случаях ВИЧ-инфекция была выявлена впервые (9,3%). Средняя продолжительность лечения в отделении оториноларингологии составила 12 койко-дней (максимальная - 66 дней, минимальная - 8 часов). На основании содержания лимфоцитов в крови (среднее содержание лимфоцитов (x*109) - 26, max - 56, min - 6,9) у 29 пациентов выставлена 2Б стадия (лимфоаденопатия, наличие затяжного характера течение оппортунистического заболевания или обострение хронического очага инфекции, наличие в крови только антител к ВИЧ), у 2 - 4А, прогрессирующая на фоне ВААРТ (наличие злокачественных новообразований (саркома Капоши), поражение ЦНС), 1 пациент - 3 стадия (латентная) на фоне ВААРТ.
Пр ивод им собственное наблюдение.
Пациент Г, 30 лет, отмечал снижение слуха на левое ухо в течение нескольких месяцев. К врачу не обращался, лечения не получал. В связи с появлением болей, гнойных выделений и полного отсутствия слуха на левое ухо в течение последнего месяца 15.01.2016 обратился к оториноларингологу в поликлинику по месту жительства. Пациенту назначена консервативная терапия согласно клиническим рекомендациям "Хронический гнойный средний отит" [6], включающая в себя системное применение защищенных аминопенициллинов
курсом 10 дней, местное применение антибиотиков ципрофлоксациновой группы по 5 капель 3 раза в день 10 дней. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне консервативного лечения направлен на консультацию к оториноларингологу поликлиники Челябинской областной клинической больницы с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента и выставления показаний к оперативному лечению. После осмотра, направлен на госпитализацию для проведения срочного оперативного лечения в
оториноларингологическое отделение
Челябинской областной клинической больницы. Госпитализирован 29.02.2016 с диагнозом: левосторонний хронический оперированный мезоотит с холестеатомой. Левосторонний хронический мастоидит.
Из сопутствующей патологии выявлено следующее: Хронический вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция, 4А-стадия, ремиссия. С 2008 года пациент получает ВААРТ-терапию. Сахарный диабет, II тип. Лечения не получает. Из анамнеза: 1998 год - проходил лечение в противотуберкулезном диспансере, удалена нижняя доля левого легкого. 2001 год - проходил лечение в кожно-венерологическом диспансере (сифилис). Является инвалидом II группы по общему заболеванию.
При ЛОР осмотре (29.02.2016) наблюдалось следующее: носовое дыхание не затруднено. Слизистая оболочка носовой полости розовая, незначительно отечна, в носовых ходах незначительное количество слизистого отделяемого. Носовая перегородка по средней линии. Пальпация, перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Слизистая зева, задней стенки глотки розовая, небные миндалины не увеличены, лакуны свободны. ЛП: ушная раковина не изменена. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты различимы, световой конус в норме, дефекта нет. Сосцевидный отросток безболезненный при пальпации, перкуссии. Л$: ушная раковина не изменена. Наружный слуховой проход широкий, имеется гнойное отделяемое. В барабанной перепонке - тотальный дефект. В барабанной полости - грануляции, гнойное отделяемое, холестеатома. Сосцевидный отросток болезненный при пальпации, перкуссии. Спонтанного нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая и пальце-
пальцевая пробы - в норме. Шепотная речь 4м/0 м. Разговорная речь >5м/0 м. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, безболезненные.
АБ
Рис. 1. Аудиограмма
Рис. 2. Рентгенограмма височных костей по Шюллеру (слева - левое ухо, справа - правое ухо)
При проведении аудиограммы (рис. 1) -двусторонняя кондуктивная тугоухость ЫУ степени.
Менингеальных симптомов нет.
Неврологический статус без особенностей.
На ретгенограмме височных костей по Шуллеру (рис. 2) слева - нарушение пневматизации сосцевидного отростка, барабанной полости, холестеатома. Справа -без патологии.
По заключению мультиспиральной компьютерной томографии - признаки деструкции костных структур барабанной полости левого уха.
02.03.2016 проведено оперативное лечение: расширенная радикальная операция на левом ухе. Грануляции из барабанной полости удалены. Холестеатома удалена, ткани направлены на гистологическое исследование. В ходе операции обнаружен большой дефект крыши черепа, через который визуализируются измененные, покрытые грануляциями твердые мозговые оболочки. Измененные ткани удалены, отправлены на патологоанатомическое исследование.
Протокол патологоанатомического
исследования: поверхностные пласты многослойного плоского ороговевающего эпителия с обширными некрозами и густой нейтрофильной инфильтрацией. Пласты многослойного плоского ороговевающего эпителия. Заключение: гнойно-некротический воспалительный процесс. Хронический гранулирующий средний отит в фазе выраженной активности с наличием микроэрозий. Холестеатома.
В послеоперационном периоде пациент получал медикаментозную терапию, согласно клиническим рекомендациям "Хронический гнойный средний отит" [3]. Данный период характеризовался длительно сохраняющимся тяжелым состоянием пациента,
слабоположительной динамикой. Состояние пациента нормализовалось 10.03.2016 Выписан из отделения 14.03.2016 под наблюдение оториноларинголога в поликлинике по месту жительства.
13.10.2016 пациент Г. повторно поступил в оториноларингологическое отделение
Челябинской областной клинической больницы с рецидивом гноетечения из уха. Пациент вновь жаловался на гноетечение и боль в левом ухе. Проведенное консервативное лечение, включающее в себя системную и местную антибактериальную терапию ципрофлоксациновой группы курсом 10 дней у оториноларинголога по месту жительства без эффекта. При ревизии барабанной полости обнаружено мягкотканное образование в полостях среднего уха. Новообразование удалено, ткани направлены на гистологическое исследование.
В протоколе патологоанатомического исследования: опухоль, представленная фиброзной стромой с сосудами, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием с атипией, явлением папилломатоза и выраженного акантоза. В строму отшнуровываются тяжи, гнезда, трабекулы атипичного плоского эпителия с прорывом базальной мембраны. Участки кровоизлияний. На поверхности поля некроза, скопления распадающихся гранулоцитов, масс фибрина. Рост по линиям резекции по данным микропрепарата. Заключение:
Плоскоклеточная ороговевающая карцинома умеренной степени дифференцировки 02 с изъязвлением поверхности. Рост по линиям резекции по данным микропрепарата.
Пациент направлен на консультацию к онкологу. В настоящее время наблюдается в Челябинском областном онкологическом диспансере.
Выводы. Характерный медико-
демографический портрет ВИЧ-
инфицированных пациентов с заболеваниями ЛОР-органов представлен лицами мужского пола, в экономически-активном возрасте от 31 до 35 лет, неработающими, имеющие в сопутствующих заболеваниях хронический вирусный гепатит С. Преобладание мужчин с ВИЧ-инфекцией в изучаемой группе соответствует общероссийской статистике. По нашим данным у ВИЧ-инфицированных пациентов преобладают гнойно-воспалительные процессы ротовой полости и гортани - 65,7% (паратонзиллярный абсцесс - 17 случаев (53%), стеноз гортани - 3 (9,5%), а по данным литературы - хронические гнойно-воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух. В клинической картине заболеваний ЛОР-органов у ВИЧ-инфицированных нами не было выявлено значимых отличий от таковой у ВИЧ-негативных пациентов. Необходимо продолжить изучение ВИЧ-ассоциированных заболеваний ЛОР-органов. Хронический средний отит на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной оториноларингологии. Данный клинический случай свидетельствует о повышенном риске возникновения рака среднего уха при наличии нескольких факторов, отягощающих течение хронического гнойного среднего отита. ВИЧ-инфекция даже на фоне ВААРТ-терапии приводит к атипичному течению отита. Обнаруженные во время оперативного лечения данные - наличие костного дефекта в крыше черепа и переход воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку подтверждает литературные данные и свидетельствует о тяжести заболевания [4, 6, 8]. При этом клиническая картина заболевания отличается скудностью данных. Сахарный диабет II типа, при отсутствии регулярного контроля гликемии и, отсутствие эффекта от стандартной терапии также является фактором, отягощающим течение гнойного процесса в среднем ухе. Кроме этого, наличие сопутствующей патологии -хронического вирусного гепатита С, отсутствием нижней доли левого легкого и наличием в анамнезе перенесенного сифилиса также усугубляют тяжесть заболевания. Все это,
несомненно, является непосредственными факторами риска развития злокачественного новообразования среднего уха.
На примере данного клинического случая приводится пример скоротечности
малигнизации деструктивного гнойного воспалительного процесса в полостях среднего уха на фоне сахарного диабета и ВИЧ-инфекции. При наличие сопутствующей патологии происходит нарушение иммунного
ответа и сглаживание клинической картины воспалительного процесса. Пациенты с хроническим гнойным эпитимпано-антральным средним отитом и сопутствующей патологией, влияющей на иммунный статус требуют тщательного наблюдения у
оториноларинголога, назначения адекватной местной и системной консервативной терапии и при отсутствии эффекта - хирургическое лечение в срочном порядке.
Список литературы
1. Бабияк В.И. Оториноларингология: Учебник для вузов /В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис и др. - СПб. - 2012. - 600 с.
2. Гуров А.В. Современные проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом /А.В. Гуров, Е.В. Бирюкова, М.А. Юшкина. //Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 2. - С. 76-79.
3. Дубинец И.Д. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического среднего отита /И.Д. Дубинец //Российская оториноларингология. - 2006. - № 1. - С. 83-85.
4. Дубинец И.Д. Успехи и возможности современной отохирургии при хроническом среднем отите в Челябинской области /И.Д. Дубинец, М.Ю. Коркмазов, А.С. Белошангин //Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2013. - № 3. - С. 94-95.
5. Дубинец И.Д. Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на течение репаративных процессов в неотимпанальной мембране при реконструктивно-санирующей операции у больных с хроническим средним отитом /И.Д. Дубинец, Е.Л. Куренков, Р.В. Кофанов //Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. - С. 11-14.
6. Карапетян Р.В. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса / Р.В. Карапетян, М.И. Аникин, Т.А. Бокучава // Российская оториноларингология. - 2013. - № 2 (63). - С. 39-46.
7. Карпова Е.П. Сравнительный анализ видового состава микрофлоры носоглотки и патогенной флоры среднего уха при хроническом воспалении: материалы XVIII съезда оториноларингологов России /Е.П. Карпове, Е.Е. Вагина, Д.А. Тулупов. - СПб., 2011. - С. 300-242.
8. Клинические рекомендации "Хронический гнойный средний отит" / М. - 2014. - 33 С.
9. Ковалев А.А. Особенности гликемического статуса больных хроническим гнойным средним отитом /А.А. Ковалев //Российская оториноларингология. - 2012. - № 1(56). - С. 82-85.
10. Коркмазов М.Ю. Случай малигнизации при эпитимпано-антральном гнойном среднем отите / М.Ю. Коркмазов, И.Д. Дубинец, К.С. Зырянова и др. //Врач. - 2018. - № 3. - С. 60-63.
11. Светицкий П.В. Клинические наблюдения больных раком среднего уха / П.В. Севтицкий, М.А. Енгибарян //Российский онкологический журнал. - 2013. - № 5. - С. 36-37.
HIV-INFECTION AND DISEASES OF ENT ORGANS: THE CLINICAL COURSE OF CHRONIC OTITIS MEDIA IN HIV INFECTION
DUBINETS I.D., ZYRYANOVA K.S., BELOSHANGIN A.S., SCHMIDT A.V., SCHERBAKOV A.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The article presents an analysis of the dependence of bed days and the number of lymphocytes in patients of the Department of otorhinolaryngology of HCB №6 with HIV infection and in patients with diseases of ENT organs not burdened with HIV infection according to the literature, as well as a clinical case of their own observation of the destructive recurrent course of chronic epithelial purulent otitis media.
Keywords: HIV-infection, chronic purulent otitis media, type II diabetes mellitus, cholesterol, cancer.
