CC BY
33
УДК: 616.61-008.222-018.6-053.2-007.17-07
Код специальности ВАК: 14.01.08
ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И МАРКЕРЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОМ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
П.С. Даричев1, Н.В. Романова1, А.А. Храмов1, Д.А. Щукина1, О.Н. Гуменюк1, Е.В. Туш1, Т.И. Елисеева1, О.В. Халецкая1, С.В. Кузнецова1, Т.Е. Потемина1, Л.В. Ошевенский2, А.Б. Строганов1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород,
2ФГАУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», г. Н. Новгород
Дата поступления 16.03.2018
Халецкая Ольга Владимировна - e-mail: ovh14@mail.ru
Актуальность. Результаты терапии расстройств мочеиспускания остаются неудовлетворительными примерно в 20% случаев. Одной из возможных причин является «недоучет» состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у данной категории пациентов. Цель исследования: изучение особенностей функционирования вегетативной нервной системы в зависимости от функции мочевого пузыря и взаимосвязи вегетативных параметров с дисплазией соединительной ткани у данных пациентов. Материал и методы. Было обследовано 32 девочки от 5 до 13 лет (8,56±2,14 года), находившихся на лечении в нефрологическом отделении МЛПУ ДГКБ № 1 г. Нижнего Новгорода в связи с расстройствами мочеиспускания. Всем детям было выполнено стандартное клиническое обследование, оценка расстройств мочеиспускания по Л.Е. Вишневскому и урофлоуметрия, запись вариабельности сердечного ритма (ВСР), степень дисплазии соединительной ткани оценивали по таблице Т.Т. Милковской-Димитровой в модификации Л.Н. Аббакумовой. Результаты и их обсуждение. У 29 пациенток выявлены признаки дисплазии соединительной ткани, более выраженные у больных с гипорефлекторным мочевым пузырём (3,81±1,45 балла) по сравнению с гиперрефлекторным (3,18±1,87 балла), различия статистически недостоверны (р=0,43). Для пациентов с гиперрефлекторным вариантом характерно общее усиление активности вегетативной регуляции, и особенно ее парасимпатического звена, по сравнению с пациентами с гипорефлекторным вариантом. Пациенты с гипорефлекторным вариантом демонстрируют выраженную симпатикотонию. Данные изменения характерны как для частотного анализа ВСР, так и для статистического анализа сердечного ритма. Заключение. Выявленные особенности требуют обязательного учета и коррекции терапии.
Ключевые слова: расстройства мочеиспускания, дети, дисплазия соединительной ткани,
вегетативная регуляция.
Relevance. The results of therapy for urination disorders remain unsatisfactory in about 20% of cases. One of the possible causes is underestimation of the autonomic nervous system (VNS) state in this category of patients. The aim of research is to study the peculiarities of the autonomic nervous system depending on the function of the bladder and the relationship of vegetative parameters with connective tissue dysplasia in these patients. Material and methods. The study surveyed 32 girls from 5 to 13 years (of 8,56i 2,14 years) that were treated in connection with urinary disorders at the Nephrology department of -Nizhny Novgorod Children's clinical hospital » IS All children underwent a standard clinical examination, assessment of disorders of urination according to Vishnevsky L.E. and uroflowmetry, recording of heart rate variability (HRV). The degree of connective tissue dysplasia was assessed by the table of T.T. Milkovskyl Dymytrova in the modification of L.N. Abbakumova. Results and discussion. In 29 patients signs of connective tissue dysplasia were revealed, more pronounced in patients with hyporeflective bladder (3,81i 1,45 points) compared to hyperreflective (3,18i 1,87 points); the differences are statistically unreliable (p=0,43). For patients with a hyperreflective variant the general increase in the activity of vegetative regulation and especially of its parasympathetic compartment is characteristic in comparison with patients with a hyporeflective variant. Patients with hyporeflective variant demonstrate prevalence of sympathetic compartment tone. These changes are typical for the frequency analysis of HRV and statistical evaluation of heart rate. Conclusion. The revealed features require compulsory registration and correction of the therapy
Key words: the urination disorders, the children, the connective tissue dysplasia,
the vegetative regulation.
Актуальность
Несмотря на усилия исследователей, фармакологов, практических врачей, результаты терапии расстройств мочеиспускания остаются неудовлетворительными примерно в 20% случаев [1], при их распространенности в европейской популяции от 1,8 до 30,5% [2]. Одной из возможных причин этого является «недоучет» состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у данной категории пациентов. Еще в прошлом веке М.Д. Джавад-Заде указывал, что в патогенезе детрузорной гиперактивности у детей большую роль играет повышенная чувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину [3]. Однако
единого мнения о состоянии ВНС у данной когорты пациентов до настоящего времени не сформировано. Возможно, это связано с неоднородностью самих исследуемых групп.
Основным объективным методом оценки функционирования ВНС в настоящее время является метод вариабельности сердечного ритма (ВСР). Показано, что при гиперактивном мочевом пузыре у взрослых женщин общая мощность спектра ВСР выше, а также преобладает парасимпатическая активность по сравнению с мужчинами, имеющими тот же диагноз [4]. О преобладании активности парасимпатического звена ВНС у женщин с гиперактивным мочевым пузырем
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
свидетельствуют исследования Ф.И. Костева с соавт. [5]. В то же время нашей коллегой Е.С. Застело установлено, что при гиперрефлекторном мочевом пузыре у 70% пациентов отмечается преобладание симпатикотонических влияний, с усилением симпатикотонии при проведении клиноортоста-тической пробы. При гипорефлекторном мочевом пузыре у 83,3% пациентов отмечено преобладание ваготонии с усилением нейрогуморальных влияний при проведении клино-ортостатической пробы [6]. В наших предыдущих исследованиях у пациентов с гипорефлекторным мочевым пузырем также была отмечена исходная парасимпатикотония, ассоциированная со снижением симпатической активации [8]. Ф.Ф. Антоненко указывает, что у детей с энурезом преобладает смешанный вариант расстройств вегетативной регуляции, а учет характера расстройств позволяет осуществлять дифференцированную терапию [7].
Кроме того, в последние годы пристальное внимание уделяется ассоциации нарушений мочеиспускания с синдромом дисплазии соединительной ткани. Так, например, в работе Т.А. Крыгановой показано, что у детей с тяжелой дисплазией соединительной ткани при наличии пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса чаще встречается гиперактивный мочевой пузырь [9]. При этом остается малоизученной взаимосвязь дисплазии соединительной ткани и вегетативного статуса у детей с нарушениями мочеиспускания [10, 11].
Цель настоящего исследования: изучить особенности функционирования вегетативной нервной системы в зависимости от функции мочевого пузыря и взаимосвязь вегетативных параметров с дисплазией соединительной ткани у данных пациентов.
Материал и методы
Для выяснения закономерностей изменения вегетативной регуляции у пациентов с нарушениями функции мочевого пузыря были обследованы 32 девочки препубертатного возраста от 5 до 13 лет (8,56±2,14 года), находившихся на лечении в нефрологическом отделении МЛПУ ДГКБ № 1 г. Н. Новгорода в связи с расстройствами мочеиспускания. В исследование не включались дети с активным микробно-воспалительным процессом в мочевых путях, а также с органической патологией мочевых путей, требующих хирургической коррекции. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом НижГМА. Информированное согласие получено от родителей пациентов, не достигших 15-летнего возраста, согласно Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Всем детям было выполнено стандартное клиническое обследование.
Группы пациентов с различным типом функционирования мочевого пузыря были выделены клинически на основании опросника Е.Л. Вишневского [12] в сопоставлении с результатами урофлоуметрии, в группу 1 вошли 16 девочек с гипорефлекторным мочевым пузырем, в группу 2 - 16 девочек с гиперрефлекторным мочевым пузырем.
Исследование вегетативного гомеостаза проведено методом записи ВСР в положениях лежа и стоя (прибор «Поли-Спектр-8Е/8В») и анализом записей с использованием комплекса «Поли-Спектр © Нейрософт, 1996-2009». Больным исследовались следующие показатели [13].
Статистические:
1. RR (NN) - среднее значение кардиоинтервала, демонстрирует сложившийся на момент исследования баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС.
2. SDNN (standart deviation of the NN interval) - стандартное отклонение величин нормальных RR-интервалов, отражает суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
3. RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных N-N интервалов, характеризует преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС.
Спектральные:
1. TP (total power) - суммарная мощность спектра сердечного ритма, усиление симпатических воздействий приводит к уменьшению общей мощности спектра, активация вагуса приводит к обратному воздействию.
2. HF (high frequency) - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц), отражает активность парасимпатического отдела ВНС, сопряженную с дыханием.
3. LF (low frequency) - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц), т. е. вклад «медленных» колебаний, отражает, возможно, совокупную активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
4. VLF (very low frequency) - мощность в диапазоне сверхнизких частот (0,015-0,04 Гц, иногда 0,003-0,04 Гц). Отражает активность центральных и гуморально-метаболиче-ских механизмов регуляции сердечного ритма.
5. Коэффициент LF/HF - отношение мощности низких частот к мощности высоких, коэффициент симпатовагального баланса.
ИН - индекс напряжения, или стресс-индекс (SI), характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной регуляции.
Степень дисплазии соединительной ткани оценивали по таблице Т.Т. Милковской-Димитровой в модификации Л.Н. Аббакумовой [14].
Статистический анализ. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Ме - медиана, [Q1; Q3] - 95% доверительный интервал. Взаимосвязь между параметрами оценивали с использованием регрессионных линейных моделей, сравнение между величинами проводили, применяя статистические анализы ANOVA (F) и Kruskall-Wolles test (KWT), а также t-критерий Стьюдента. Уровень различий считали значимым при p<0,05. Статистические исследования были выполнены с помощью программы StatGraphics Centurion, trial version для Windows.
Результаты и их обсуждение
У 29 девочек были выявлены признаки дисплазии 1-й степени, у 1 - средней степени, тяжелая дисплазия не была выявлена ни у одного ребенка, 2 человека признаков дисплазии не имели. Среди признаков дисплазии преобладали такие проявления, как гипермобильность суставов - у 5 (15%), приросшие мочки уха - у 6 (19%), сколиоз - у 6 (19%), клинодактилия мизинца - у 6 (19%), легкое возникновение гематом - у 9 (28%), бледность кожи - у 10 (31%), астеническое телосложение - у 11 (34%) пациентов. В группе детей с гипорефлекторным мочевым пузырем выраженность признаков дисплазии была выше (3,81±1,45 балла) по сравнению с гиперрефлекторным (3,18±1,87 балла), различия статистически недостоверны (р=0,43).
а!
ТАБЛИЦА 1.
Значения параметров спектрального анализа ВСРу детей с дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от вида дисфункции
Часть спектра Гипофункция (П=16) Гиперфункция (П=16) Статиcтика
Г P KWT P
ТР, мс2 покой 3479,33±1828,6 [1650,73; 5307,94] 6052,44±2220,77 [3831,66; 8273,21] 3,6 0,0679 5,81 0,0158
ортостаз 3867,14±1551,2 [2315,96; 5418,34] 7436,21±4772,41 [2663,81; 12208,6] 2,36 0,1365 2,29 0,1294
статистика t=-0,35; р=0,7324 t=-0,59; р=0,5597 - - - -
LF, мс2 покой 1160,87±639,32 [521,55; 1800,18] 1856,06±706,65 [1149,41; 2562,71] 2,41 0,1315 3,02 0,0819
ортостаз 1049,21±302,73 [746,48; 1351,95] 1968,93±992,33 [976,60; 2961,26] 3,67 0,0665 1,54 0,2147
статистика t=0,33; р=0,7431 t=-0,20; р=0,8408 - - - -
Н^ мс2 покой 1437,53±941,55 [495,98; 2379,08] 2512,81±1201,2 [1311,61; 3714,02] 2,22 0,1466 4,39 0,0361
ортостаз 513,5±223,68 [289,81; 737,18] 2967,0±2843,66 [123,34; 5810,66] 3,45 0,0745 3,99 0,0456
статистика t=1,98; р=0,0575 t=-0,33; р=0,7425 - - - -
VLF, мс2 покой 881,27±321,15 [560,12; 1202,42] 1683,0±557,32 [1125,68; 2240,32] 6,83 0,0140 6,6 0,0101
ортостаз 2297,21±1321,93 [975,29; 3619,14] 2500,14±1269,5 [1230,65; 3769,64] 0,06 0,8128 0,33 0,5657
статистика t—2,32; р=0,0282 t=-1,33; р=0,1952 - - - -
LF/H покой 1,29±0,48 [0,81; 1,77] 1,12±0,61 [0,51; 1,73] 0,23 0,6366 2,08 0,1489
ортостаз 2,98 +/- 1,07 [1,91; 4,05] 1,47 +/- 0,49 [0,97; 1,96] 7,58 0,0106 6,27 0,0122
статистика t—3,16; р=0,0039 t=-0,94; р=0,3559 - - - -
ТАБЛИЦА 2.
Корреляция параметров спектрального анализа ВСР у детей с дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани. Данные представлены в виде Й (р), где Й - коэффициент корреляции, р - уровень статистической значимости
ТАБЛИЦА 4.
Корреляция параметров ВСР у детей в состоянии покоя с дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани. Данные представлены в виде Й (р), где Й - коэффициент корреляции, р - уровень статистической значимости
Дисплазия, баллы
покой ортостаз
ТР, мс2 -0,32 (0,083) -0,19 (0,33)
LF -0,36 (0,0495) -0,31 (0,11)
НГ мс2 -0,23 (0,225) -0,15 (0,4544)
VLF, мс2 -0,36 (0,050) -0,12 (0,5595)
Дисплазия, баллы
покой ортостаз
NN, мс -0,19 (0,3082) -0,31 (0,0816)
SDNN, мс -0,37 (0,0371) -0,26 (0,1525)
RMSSD, мс -0,29 (0,1088) -0,23 (0,2074)
ИН, у.е. 0,40 (0,0218) 0,40 (0,0229)
ТАБЛИЦА 3.
Статистические параметры ВСР у детей с дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от вида дисфункции
Стат. параметр Гипофункция (П=16) Гиперфункция (П=16) Статиcтика
Г P т P
NN, мс покой 662,19±52,98 [609,20; 715,17] 727,94±56,16 [671,77; 784,1] 3,29 0,0795 2,44 0,1176
ортостаз 546,06±18,32 [527,75; 564,38] 595,37±44,15 [551,22; 639,53] 4,84 0,0357 4,14 0,0418
статистика t = 4,42; р = 0,0001 t = 3,95; р = 0,0004 - - - -
SDNN, мс покой 48,87±12,63 [36,24; 61,51] 68,44±13,39 [55,04; 81,83] 5,13 0,0309 4,62 0,0360
ортостаз 44,62±8,55 [36,07; 53,18] 69,56±22,38 [47,18; 91,94] 4,92 0,0342 4,38 0,0363
статистика t=0,59; р=0,5571 t=-0,09; р=0,9274 - - - -
RMSSD, мс покой 46,5±16,13 [30,37; 62,63] 67,25±18,09 [49,16; 85,34] 3,33 0,0780 2,87 0,0897
ортостаз 25,87±8,89 [16,98; 34,77] 65,25±36,37 [28,88; 101,62] 5,02 0,0325 3,55 0,0593
статистика t=2,39; р=0,0235 t=0,10; р=0,9171 - - - -
ИН, у.е. покой 154,13±76,51 [77,62; 230,64] 80,22±35,21 [45,00; 115,43] 3,50 0,0712 2,75 0,0972
ортостаз 157,01±53,84 [103,17; 210,86] 100,47±62,03 [38,45; 162,49] 2,15 0,1527 5,46 0,0194
статистика t=-0,06; р=0,9481 t=-0,61; р=0,5495 - - - -
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
У детей из первой группы преобладающими жалобами были редкие мочеиспускания - в 8 (50%) случаях, дневное недержание мочи - в 10 (63%), а в 6 (38%) случаях - ночное недержание мочи, во второй группе - поллаки-урия - 8 (50%) случаев, ночное недержание мочи - 8 (50%) случаев.
При изучении ВСР установлено следующее (таблица 1): у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем общая мощность спектра статистически значимо выше (6052,44±2220,77), чем у больных с гипорефлекторным вариантом дисфункции (3479,33±1828,6, ^Т=5,81; р=0,0158). Мощность низкочастотной ^Р) составляющей спектра в положении лежа ниже при гипорефлекторном варианте дисфункции мочевого пузыря, чем при гиперфункции (1160,87±639,32 против 1856,06±706,65, ШТ=3,02; р=0,0819). Мощность высокочастотной (НР) составляющей спектра ВСР в положении лежа у пациентов с гипорефлекторным вариантом (1437,53±941,547) статистически значимо уступает группе пациентов с гиперрефлексией (2512,81±1201,2; р=0,0361).
При переходе в ортостатическое состояние мощность НР снижается у больных с гипорефлекторным вариантом до 513,5±223,68 мс2 (и соответственно достоверно значимо меняется значение коэффициента LF/HF с 1,29±0,48 до 2,98±1,07, р=0,0039), а с гиперрефлекторным вариантом сохраняется выраженная парасимпатикотония, что согласуется с литературными данными [4] и с установленной М.Д. Джавад-Заде с соавт. гиперчувствительностью де-трузора к ацетилхолину у данной категории больных [3]. Следует отметить также достоверное возрастание гумо-рально-метаболической составляющей ^Р) у пациентов с гипорефлекторным мочевым пузырем (с 881,27±321,15 до 2297,21±1321,93, р=0,0282) при переходе в положение ортостаза.
Таким образом, установлена взаимосвязь особенностей вегетативной регуляции с дисфункцией мочевых путей у детей. Для пациентов с гиперрефлекторным вариантом характерно общее усиление активности вегетативной регуляции и особенно ее парасимпатического звена по сравнению с пациентами с гипорефлекторным вариантом. В исследованиях М.Д. Джавад-Заде показал, что гипореф-лекторный вариант дисфункции мочевого пузыря сопряжен с глубокими нарушениями метаболизма в стенке де-трузора [3], с вероятным развитием ареактивности вегетативной нервной системы. Об этом косвенно может свидетельствовать и усиление гуморально-метаболических влияний при переходе в положение ортостаза.
При анализе корреляции состояния ВНС с выраженностью дисплазии соединительной ткани выявлены следующие изменения (таблица 2). В состоянии покоя отмечается достоверная отрицательная корреляция (г=-0,36, р=0,0495) выраженности дисплазии и мощности низкочастотной составляющей, отвечающей за симпатикото-нию, при переходе в положение ортостаза данная зависимость сохраняется в виде тенденции (г=-0,31, р=0,1096). В целом получается, чем выше выраженность дисплазии, тем меньше исходный фон и вегетативное обеспечение деятельности.
При анализе вариабельности сердечного ритма (таблица 3) у больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем
по сравнению с гипорефлекторным вариантом отмечаются достоверно более высокие показатели SDNN в состоянии покоя (68,44±13,39 против 48,87±12,63), а при переходе в вертикальное положение - SDNN (69,56±22,38 против 44,62±8,55, ШТ=4,38; р=0,0363), NN (595,37±44,15 против 546,06±18,32, ШТ=4,14; р=0,0418), RMSSD (65,25±36,37 против 25,87±8,89, ^Т=3,55; р=0,0593), а также более низкие показатели индекса напряжения (100,47±62,03 против 157,01±53,84, ^Т=5,46; р=0,0194). Данные изменения могут свидетельствовать о выраженной парасимптоматике у больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем. А вот у пациентов с гипорефлекторным мочевым пузырем имеются признаки активации симпатического звена вегетативной нервной системы. Полученные при частотном анализе ВСР данные согласуются с результатами статистического анализа сердечного ритма.
Следует отметить достоверно значимое снижение показателя RMSSD в ортостазе с 46,5±16,13 до 25,87±8,89 (р=0,0235) у больных с гипорефлекторным мочевым пузырем, тогда как у больных с гиперрефлексией он остался практически неизменным. Это может свидетельствовать о повышении уровня симпатической регуляции у детей с гипорефлекторным мочевым пузырем.
При анализе взаимосвязи параметров ВСР и признаков дисплазии соединительной ткани (таблица 4) отмечается выраженная отрицательная корреляция SDNN (г=-0,37, р=0,0371) в состоянии покоя и положительная корреляция (г=0,4) индекса напряжения в обе фазы исследования, что может свидетельствовать о напряжении симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с дисплазией соединительной ткани по мере усиления проявлений дисплазии, более выраженной по нашим данным у пациентов 1-й группы.
Заключение
Для больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем характерна парасимпатикотония как в положении лежа, так и в состоянии ортостаза. Одной из причин данного состояния является изначально высокая чувствительность к ацетилхолину, возможно, и обуславливающая течение заболевания. Для гипорефлекторного варианта дисфункции более характерна активация симпатического звена при очень высокой реактивности парасимпатического звена, и усиление гуморально-метаболических изменений при переходе в положение ортостаза. Для больных с сопутствующей дисплазией соединительной ткани характерно более низкое вегетативное обеспечение деятельности и активация симпатического отдела вегетативной нервной системы. Можно предположить, что сама дис-плазия соединительной ткани является для организма причиной хронического стресса, отражением чего является симпатикотония. Выявленные особенности требуют обязательного учета и коррекции терапии.
Согласно популяционным исследованиям, пациенты с нарушениями мочеиспускания страдают от коморбидных состояний, в том числе бронхиальной астмы [14]. У детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем общая мощность спектра сравнима с таковой у пациентов с частичным уровнем контроля бронхиальной астмы - 5970±4874 мс2. Мощность низкочастотной ^Р) составляющей спектра при
гиперфункции сравнима с пациентами с частичным контролем активности бронхиальной астмы (1580±1110 мс2), тогда как дети с полным контролем имеют параметры, сходные с гипорефлекторным вариантом дисфункции (960±641 мс2). Таким образом, при анализе результатов предыдущих собственных исследований [14] выявлены синхронные изменения у больных бронхиальной астмой с плохим уровнем контроля и гиперрефлекторным мочевым пузырем, что косвенно подтверждает возможность общего патогенеза этих состояний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Meyer E.F.J. et al. Central inhibition of refractory overactive bladder complaints, results of an inpatient training program. Journal of Pediatric Urology. 2015. Vol. 11 (1). Р. 1-5.
2. Milsom Ian et al. Global Prevalence and Economic Burden of Urgency Urinary Incontinence: A Systematic Review. European Urology. 2014. Vol. 65 (1) . Р. 79-95.
3. Джавад-Заде М.Д., Державин B.M., Вишневский Е.Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина, 1989. 384 с.
Dzhavad-Zade M.D., Derzhavin V.M., Vishnevskij E.L. i dr. Nejrogennye dis-funkcii mochevogo puzyrya. M.: Medicina, 1989.384 s.
4. Бердичевский В.Б., Казеко Н.И., Жмуров В.А. и др. Сравнительная характеристика вегетативной регуляции функции мочевого пузыря у мужчин и женщин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. Медицинский вестник Башкортостана. 2013. № 2. C. 20-22.
Berdichevskij V.B., Kazeko N.I., Zhmurov V.A. idr. Sravnitel'nayaxarakteristika vegetativnoj regulyacii funkcii mochevogo puzyrya u muzhchin i zhenshhin s id-iopaticheskim giperaktivn'm mochevym puzyrem. Medicinskij vestnik Bashkor-tostana. 2013. № 2. S. 20-22
5. Костев Ф.И., Дехтярь Ю.Н., Чайка А.М. Диагностический мониторинг и выбор лечебной тактики при гиперактивном мочевом пузыре. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014. № 3 (47). С. 100-103.
Kostev F.I., Dextyar' Yu.N, Chajka A.M. Diagnosticheskij monitoring i vybor lechebnoj taktiki pri giperaktivnom mochevom puzyre. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2014. № 3 (47). S. 100-103.
6. Застело Е.С., Халецкая О.В. Взаимосвязь вегетативных показателей и состояния уродинамики нижних мочевых путей при полисимптомном энурезе у детей. Педиатр. 2016. Т. 7. № 2. С. 194-195.
Zastelo E.S.,Xaleczkaya O.V. Vzaimosvyaz' vegetativnyxpokazatelejisostoya-niya urodinamiki nizhnix mochevyx putej pri polisimptomnom enureze u detej. Pediatr. 2016. T. 7. № 2. S. 194-195.
7. Туш Е.В. с соавт. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и состояние вегетативной нервной системы // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей: сб. статей / под ред. проф. О.В. Халецкой. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2008. C. 202-207.
Tush E.V. s soavt. Nejrogennaya disfunkciya mochevogo puzyrya isostoyanie vegetativnoj nervnoj sistemy. // Novye podxody k diagnostike i lecheniyu zabol-evanij u detej:sb. statej/podred. prof. O.V. Xaleckoj. N. Novgorod: Izdatel'stvo NGMA, 2008. S. 202-207.
8. Антоненко Ф.Ф., Косилов К.В., Кулиева М.Э. и др. Дифференцированный подход к лечению энуреза у детей в зависимости от уровня и характера поражения вегетативной регуляции. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2006. Т. 85. № 5. С. 21-27.
Antonenko F.F., Kosilov K.V., Kulieva M.E. i dr. Differencirovannyj podxod k lecheniyu enureza u detej v zavisimosti ot urovnya i xaraktera porazheniya vegetativnoj regulyaczii. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2006. Т. 85. № 5. S. 21-27.
9. Крыганова Т.А., Аксенова М.Е., Длин В.В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его осложнения у детей в зависимости от степени выраженности дисплазии соединительной ткани. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. Т. 61. № 4. С. 93-97.
Kry'ganova T.A., Aksenova M.E., Dlin V.V. Puzy'rno-mochetochnikovyj refly-uks i ego oslozhneniya u detej v zavisimosti ot stepeni vy'razhennosti displazii soedinitel'noj tkani. Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2016. Т. 61. № 4. S. 93-97.
10. Текутьева Н.А., Латышев Д.Ю., Лобанов Ю.Ф. с соавт. Клинические проявления и состояние вегетативного статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом на фоне дисплазии соединительной ткани. Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 5. С. 39.
Tekut'eva N.A., Latyshev D.Yu, Lobanov Yu.F. s soavt. Klinicheskie proyavleni-ya i sostoyanie vegetativnogo statusa u detej s nervno-myshechnoj disfunkciej mochevogo puzyrya i enurezom na fone displazii soedinitel'noj tkani. Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 5. S. 39.
11. Сидорович О.В., Горемыкин В.И., Елизарова С.Ю., Нестеренко О.В., Хиж-няк А.В. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на течение заболеваний органов мочевыделения у детей. Успехи современного естествознания. 2015. № 9 (1). С. 84-86.
Sidorovich O.V, Goremykin V.I., Elizarova S.Yu, Nesterenko O.V, Xizhnyak A.V. Vliyanie nedifferencirovannoj displazii soedinitel'noj tkani na techenie zabolevanij organov mochevydeleniya u detej. Uspexi sovremennogo estest-voznaniya. 2015. № 9 (1). S. 84-86.
12. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001. 96 с.
Vishnevskij E.L., Loran O.B., VishnevskijA.E. Klinicheskaya ocenka rasstrojstv mocheispuskaniya. M.: TERRA, 2001.96 s.
13. Елисеева Т.И., Балаболкин И.И., Ошевенский Л.В., Прахов А.В. Вегетативная регуляция и вариабельность сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой. Диагностические и прогностические аспекты. Н. Новгород: Изд-во ННГУ, 2009. 151 с.
Eliseeva T.I., Balabolkin I.I., Oshevenskij L.V., Praxov A.V. Vegetativnaya regulyaciya i variabel'nost' serdechnogo ritma u detej s bronxial'noj astmoj. Diagnosticheskie i prognosticheskie aspekty. N. Novgorod: Izd-vo NNGU, 2009. 151 s.
14. Аббакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей: уч. пособие. СПб. 2006. 25 с.
Abbakumova L.N. Klinicheskie formy displazii soedinitel'noj tkani u detej: uch. posobie. SPb. 2006. 25 s.
15. Altman D., Nyman A.I., Lundholm C., Milsom I., Pedersen N.L. Somatic comorbidity in women with overactive bladder syndrome. The Journal of urology. 2016. № 196 (2). Р. 473-477. doi:10.1016/j.juro.2016.02.076.
