CC BY
97
УДК 616.12-005.4:616.151.5
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1
И. В. Багрова, Г. А. Кухарчик, В. И. Серебрякова,
М. В. Покладова, С. А. Парцерняк, И. С. Кленина, Л. С. Уон
ВЕДУЩИЕ ФАКТОРЫ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) связана с ее широкой распространенностью, трудностями своевременной диагностики и третьим местом в структуре летальности после ишемической болезни сердца (ИБС) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. ТЭЛА — вторая по частоте причина внезапной смерти у госпитализированных больных [1], ее обнаруживают в 4,718,3% аутопсий [2-5]. Анализ сопутствующей патологии при ТЭЛА указывает на то, что первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего ИБС [6; 7]. В связи с этим особенно интересным представляется выявление факторов риска венозного тромбоза (ВТ), клинических и анатомических особенностей ТЭЛА у больных ИБС.
Цель исследования: изучить клинические и морфологические особенности соче-танного течения ТЭЛА и ИБС. Уточнить причины и механизмы ТЭЛА у этих больных.
Задачи исследования: выявить основные факторы венозного тромбоза у больных ИБС, уточнить особенности клинической картины и изменений на ЭКГ при ТЭЛА у больных ИБС, оценить калибр пораженных легочных сосудов, источник ТЭЛА и роль некоторых факторов риска в формировании ВТ различной локализации.
Материалы и методы исследования. Были проанализированы 887 историй болезни и протоколов вскрытия пациентов, умерших от ТЭЛА в городских больницах № 3 и № 23 Санкт-Петербурга за 5 лет (с 2001 по 2005 г.). Все больные были разделены на две группы: I группа — пациенты с ТЭЛА в сочетании с ИБС — 788 (88,8%), II группа — пациенты с ТЭЛА без ИБС — 99 (11,2%). В обеих группах оценивали пол и возраст умерших, структуру сопутствующих заболеваний, объективные данные, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), рентгенограмме органов грудной клетки, па-томорфологические признаки ИБС (постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), степень
Багрова Ирина Викторовна — ассистент, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ; e-mail: irinbagrov@yandex.ru
Кухарчик Галина Александровна — канд. мед. наук, доцент, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ; e-mail: gkukharchik@yandex.ru Серебрякова Валентина Ивановна — д-р мед. наук, профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ
Покладова Мария Викторовна — аспирант, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ; e-mail: mariapokladova@gmail.com
Парцерняк Сергей Александрович — д-р мед. наук, профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ; e-mail: professorpsa.mail.ru Кленина Ирина Станиславовна — канд. мед. наук, СПбГУЗ Городская больница № 23; e-mail: kis-doc@mail.ru
Уон Лилия Суоновна — канд. мед. наук, СПбГУЗ Елизаветинская городская больница
© И. В. Багрова, Г. А. Кухарчик, В. И. Серебрякова, М. В. Покладова, С. А. Парцерняк, И. С. Кленина, Л. С. Уон, 2013
коронарного атеросклероза), ТЭЛА (калибр пораженного сосуда, источник), сердечной недостаточности. При анализе анамнестических, клинических и патоморфологи-ческих данных устанавливали процент рецидивирующей ТЭЛА.
Статистическая обработка материала проводилась с применением электронных таблиц MS Excel. Достоверность различий признаков оценивали по t-критерию Стью-дента, непараметрическому критерию х2 и точному методу Фишера.
Результаты исследования. Всего было проанализировано 13 250 историй болезни умерших пациентов, среди них было выявлено 887 случаев ТЭЛА, что составило 6,7% от общей летальности. Внезапно умерли 37 больных (4,5%). Среди умерших от ТЭЛА было 367 мужчин (41,4%), 520 женщин (58,6%). Средний возраст больных составил 70,0±12,0 лет, причем мужчины были моложе женщин в среднем на 9 лет, средний возраст мужчин составил 64,7±12,1 лет, а женщин 73,7±10,5 лет. При анализе структуры пациентов по полу и возрасту выявлено, что группы между собой достоверно не отличались.
ИБС у больных I группы была представлена острым инфарктом миокарда (ОИМ) у 77 больных (9,8%), ПИКС — у 245 (31,1%), стенокардией напряжения первого функционального класса (ФК) — у 315 (40,0%), второго ФК — у 235 (29,8%), третьего ФК — у 51 (6,5%).
При анализе структуры сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечена у 717 пациентов (91,0%) I группы, у 50 больных (50,5%) II группы (p < 0,05). Сахарный диабет — у 153 (19,4%) I группы и у 9 (9,1%) II группы (p < 0,05). В группе больных, не страдающих ИБС, часто наблюдали дилатационную кардиомиопатию. Частота других сопутствующих заболеваний у пациентов с ТЭЛА в сочетании с ИБС и у пациентов с ТЭЛА без ИБС значимо не отличалась (табл. 1).
ХСН осложняла течение заболевания у 782 пациентов I группы (99,2%) и 79 (79,8%) II группы; причем ХСН III-IV ФК развилась у 496 пациентов (62,9%) I группы и у 32 пациентов (32,3%) II группы (p < 0,05).
Наиболее характерными жалобами больных были внезапно возникшая одышка, боли в грудной клетке и сердцебиение. При анализе жалоб больных и объективных данных установлено, что выраженность клинических проявлений ТЭЛА была ярче у больных ИБС (табл. 2).
Анализ ЭКГ показал, что признаки острой перегрузки правых отделов сердца наблюдались с одинаковой частотой у пациентов обеих групп; у больных ИБС чаще регистрировалась фибрилляция предсердий (ФП) и нарушения реполяризации (табл. 3).
Специфические рентгенологические проявления ТЭЛА встречались одинаково редко у пациентов обеих групп (табл. 4). У больных ИБС чаще выявляли инфильтра-тивные изменения в легких и признаки застоя в малом круге кровообращения (МКК).
При морфологическом исследовании обнаружено, что у пациентов обеих групп выявляли преимущественно ТЭЛА крупных ветвей; проявления острой левожелудоч-ковой сердечной недостаточности и ХСН наблюдались чаще у больных ИБС; хроническое злоупотребление алкоголем и алкогольная дистрофия миокарда чаще отмечалась у больных без сопутствующей ИБС (табл. 5).
При анализе анамнестических и морфологических признаков рецидивирующая ТЭЛА установлена у 232 больных (29,4%) I группы и у 21 (21,2%) II группы.
Таблица 1. Структура сопутствующих заболеваний и некоторых факторов риска венозного тромбоза при ТЭЛА в сочетании с ИБС и без нее
Сопутствующие заболевания I группа II группа
п % п %
Артериальная гипертензия 717* 91,0 50 50,5
ОНМК и последствия ОНМК 288 36,5 27 27,3
Длительная иммобилизация 250 31,7 35 35,4
Сахарный диабет II типа 153* 19,4 9 9,1
Перенесенное оперативное вмешательство 112 14,2 14 14,1
Травмы опорно-двигатательного аппарата 73 9,3 13 13,1
Дилатационная кардиомиопатия 3 0,4 3* 3,0
Ревматическая болезнь сердца 13 1,6 6* 6,1
ХОБЛ 59 7,5 6 6,1
Злокачественные новообразования 57 7,2 5 5,1
Ожирение 38 4,8 2 2,0
Хронический пиелонефрит 22 2,8 4 4,0
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 8 1,0 1 1,0
Тромбофилия 2 0,3 2 2,0
Примечание. *р < 0,05.
Таблица 2. Частота клинических признаков при ТЭЛА у больных с ИБС и без нее
Признаки I группа II группа
п % п %
Удушье, как проявление ТЭЛА 283 * 35,9 24 24,2
Боли в грудной клетке, как проявление ТЭЛА 231 * 29,3 12 12,1
Сердцебиение 128 * 16,2 8 8,1
Кашель 73 9,3 7 7,1
Кровохарканье 28 3,6 3 3
Потеря сознания 97 13,6 16 17,4
Лихорадка субфебрильного типа 55 7,0 10 10,1
Цианоз 636 * 80,7 63 63,6
Бледность кожных покровов 448 56,9 50 50,5
Тахикардия 625 79,3 72 72,7
Тахипноэ 618 78,4 73 73,7
Артериальная гипотензия 335 42,5 42 42,4
Незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких 444 * 56,3 37 37,4
Сухие хрипы 163 20,7 17 17,2
Периферические отеки 338 42,9 33 33,3
Гепатомегалия 478 60,7 59 59,6
Акцент II тона на легочной артерии 16 2,0 1 1,0
Примечание. *р < 0,05.
Таблица 3. Изменения на ЭКГ у пациентов с ТЭЛА в сочетании с ИБС и без нее
Признак I группа II группа
п % п %
Фибрилляция предсердий 296 * 38,9 13 14,8
Синусовая тахикардия 366 48,2 62 * 70,5
Идиовентрикулярный ритм 11 1,4 2 2,3
Гипертрофия правого желудочка 74 9,7 5 5,7
SlQз 16 2,1 1 1,1
Р-ри1шопа1е 17 2,2 4 4,5
Полная блокада ПНПГ 53 7,0 4 4,5
Полная блокада левой ножки пучка Гиса 6 0,8 - -
Депрессия ST и Т (-) Ш,аУБ, У1-У3 119 * 15,1 5 5,7
Примечание. *p < 0,05.
Таблица 4. Оценка рентгенологических данных у пациентов с ТЭЛА в сочетании с ИБС и без нее
Признак I группа II группа
п % п %
Выбухание легочной артерии 34 4,9 2 2,7
Обеднение сосудистого рисунка 3 0,4 1 1,4
Высокое стояние диафрагмы 10 1,4 2 2,7
Дисковидные ателектазы 2 0,3 - -
Инфильтративные изменения 169* 24,3 10 13,7
Застойные явления в МКК 221* 31,7 10 13,7
Плевральный выпот 84 12,1 7 9,6
Примечание. *p < 0,05.
Таблица 5. Частота патоморфологических признаков при ТЭЛА в сочетании с ИБС и без нее
Признак I группа II группа
Масса миокарда, гр., M±SD 467,7±82,2 468,1±133,2
Толщина стенки ЛЖ, мм, M±SD 17,3±2,07* 16,0±3,48
Толщина стенки ПЖ, мм, M±SD 3,85±1,75 4,14±2,79
Алкогольная миокардиодистрофия, п (%) 4 (0,5) 9* (9,1)
Хроническое злоупотребление алкоголем, п (%) 35 (4,5) 47* (47,5)
Отек легких, п (%) 295* (37,4) 19 (19,2)
Застойное венозное полнокровие внутренних органов, п (%) 317* (40,2) 16 (16,2)
Тромбоэмболия долевых ветвей и ствола ЛА, п (%) 452 (57,4) 56 (56,6)
ТЭ сегментарных и мелких ветвей, п (%) 336 (42,6) 43 (43,4)
Инфаркт легкого п, (%) 242 (30,7) 26 (26,3)
Рецидивирующая ТЭЛА п, (%) 232 (29,4) 21 (21,2)
Примечание. *p < 0,05.
При верификации формы ИБС по данным патологоанатомического исследования установлено, что очаговые изменения миокарда выявлены в 77 случаях (9,8%), постинфарктный кардиосклероз в 245 (31,1%), атеросклеротический кардиосклероз зафиксирован в 643 протоколах вскрытия (81,6%). Стеноз коронарных артерий до 25% установлен у 124 умерших (15,7%), от 25 до 50% — у 456 (57,9%), более 50% — у 208 (26,4%).
Источник ТЭЛА был указан в 293 протоколах вскрытия. Тромбофлебиты и флебо-тромбозы бедренных вен и вен таза зарегистрированы у 208 умерших (76,7 %) I группы, в 13 случаях (61,9%) II группы. Тромбоз правых камер сердца обнаружен у 53 больных (19,6%) I группы и у 3 больных (14,3%) II группы. Тромбоз плечевых и подключичных вен отмечался у 10 больных (3,7%) I группы и у 5 больных (23,8%) II группы.
При сопоставлении клинических и морфологических признаков выявлено, что тромбоз полостей сердца при ТЭЛА у больных ИБС значимо чаще наблюдался при ФП. Так, внутрисердечные тромбы описаны в 31 протоколе вскрытия (9,4%) при наличии ФП и в 22 протоколах (4,8%) без клинических и анамнестических указаний на наличие ФП (р < 0,05).
Обсуждение. В нашем исследовании ТЭЛА верифицирована при патоморфологи-ческом исследовании у 6,7% умерших, что сопоставимо с данными А. Н. Воробьевой, И. А. Пономаревой (2009) — 6,0%, и данными М. В. Яковлевой (2005) — ТЭЛА выявлялась в 7,0% всех аутопсий [6; 8]. Следует учитывать, что в ряде случаев аутопсия не выполняется [2], поэтому наши данные могут оказаться несколько заниженными.
Наиболее значимыми факторами риска ВТ при ТЭЛА у больных ИБС оказались ХСН и ФП. Известно, что ХСН — один из факторов ВТ, причем частота тромбоэмбо-лических осложнений выше у больных с ХСН высокого ФК [9]. В нашем исследовании частота выявления ХСН по клиническим и морфологическим признакам была выше именно у больных ИБС и выступала одним из ведущих факторов тромбообразования. В последние годы активно изучается роль фибрилляции предсердий в возникновении тромбоэмболических осложнений. В исследовании АСТ!У Ш (2007) было установлено, что пациенты с пароксизмальной ФП имели такой же риск тромбоэмболических осложнений, как и больные с персистирующей и постоянной ФП [10]. В нашем исследовании ФП регистрировалась чаще в группе больных ИБС — 38,9%, что, безусловно, связано с высокой частотой артериальной гипертензии и, как следствие, гипертрофии левого желудочка у пациентов этой группы. В то же время при ТЭЛА без ИБС частота ФП составила 14,8%. Полученные данные совпадают с результатами исследования Т. И. Катковой (1991), выявившей нарушения ритма у 48,6% больных различными формами ИБС и умерших от ТЭЛА [11].
По данным Британского торакального общества (2003), собственно артериальная гипертензия представляет собой малый фактор риска развития венозных тромбозов
[12]. В нашем исследовании артериальная гипертензия регистрировалась в 91% случаев при ТЭЛА у больных ИБС и в 50,5% у пациентов с ТЭЛА без ИБС (р < 0,05). Связь артериальной гипертензии и ВТ может быть объяснена некоторыми генетическими мутациями, ответственными как за тромбообразование, так и за повышение артериального давления, и также более высокой частотой нарушений ритма у этих пациентов
[13].
Интересен установленный факт злоупотребления алкоголем почти половины пациентов с ТЭЛА без ИБС. Обычно злоупотребление алкоголем не относят к факторам риска ВТ, но все же рекомендуют воздержаться от его употребления при длительных
путешествиях, авиаперелетах [3]. Выявленная закономерность позволяет предположить, что алкоголь, употребляемый часто и в больших количествах, может провоцировать развитие ВТ. Возможно, подобное действие связано с дегидратацией, сгущением крови или повреждением эндотелия, а также обусловлено развитием алкогольной кардиомиопатии, осложненной ХСН [3; 9]. У больных без ИБС в посмертном патолого-анатомическом диагнозе отмечена алкогольная дистрофия миокарда в 9,1% случаев, в связи с этим нельзя исключить влияние этилового алкоголя на процесс гиперкоагуляции у этих лиц.
При анализе клинической картины выявлено, что клинические проявления ТЭЛА — удушье, боли в грудной клетке, сердцебиение, цианоз — встречались чаще у пациентов с ТЭЛА в сочетании с ИБС. Полученные результаты совпадают с данными А. В. Никитина (2001), который отмечает, что ТЭЛА на фоне предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы протекает с более выраженными гемодинамически-ми изменениями [14].
По нашим данным, на ЭКГ при развитии ТЭЛА специфические признаки появлялись редко. Чаще регистрировались нарушения реполяризации. Изменения конечной части желудочкового комплекса в нашем исследовании встречались чаще у больных ИБС, однако это может быть связано с фазой течения ИБС и не играть большой роли в диагностике ТЭЛА [11].
Рентгенография органов грудной клетки играла вспомогательную роль в диагностике ТЭЛА. Мы согласны с мнением Т. И. Катковой (1991), что характерные рентгенологические симптомы не всегда хорошо выражены у больных ИБС, так как у них имеются изменения в легких в результате перенесенных в прошлом заболеваний, а также вследствие возрастных изменений или сердечной недостаточности [11].
Источником ТЭЛА в нашем исследовании чаще всего был тромбоз бедренных вен и вен таза, что соответствует литературным данным [3; 8]. Тромбы в правых камерах сердца выявлены у 19,6% больных ИБС и 14,3% больных без ИБС. Эти результаты сопоставимы с данными Н. А. Воробьевой, И. А. Пономаревой (2009), выявившими тромбоз правого предсердия у 14% умерших от ТЭЛА [8]. На значимость ИБС в формировании внутрисердечных тромбов указывали М. Орген с соавт. (2005), ими установлено, что больные ИБС имели в 3,2 раза больший риск тромбоза правого предсердия [15]. Тромбоз плечевых и подключичных вен по нашим данным чаще развивался у пациентов с ТЭЛА без ИБС — в 23,8%, тогда как у больных ИБС — в 3,7%.
Таким образом, при ТЭЛА в сочетании с ИБС значимо чаще регистрировались артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (по клиническим и морфологическим признакам) и фибрилляция предсердий.
Приступы удушья, боли в грудной клетке и цианоз регистрировались в 1,5-2,4 раза чаще при сочетании ТЭЛА и ИБС.
По данным патоморфологического исследования наиболее частыми источниками ТЭЛА у больных ИБС были следующие: тромбоз бедренных вен и вен таза (в 76,7% случаев), тромбоз полостей сердца (19,6%), тромбоз плечевых и подключичных вен (3,7%).
Трудности в клинической диагностике ТЭЛА у больных ИБС обусловлены тем, что клиническая симптоматика, изменения на ЭКГ и рентгенограмме органов грудной клетки носят неспецифический характер.
Литература
1. Сердюков Д. А., Егоров Д. Ф., Юдина О. В. Тромбоэмболические осложнения постоянной электрокардиостимуляции // Вестник аритмологии. 2008. № 54. С. 48-54
2. Васильцев Я. С., Ворожцова И. Н., Васильева О. Я., Дроздов В. Ф., Кипарисов М. А., Карпов Р. С. Частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города Томска в 2003-2007 гг. и возможности ее прогнозирования // Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. Томск, 28-29 мая 2009г. Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 1-1. С. 36-37.
3. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): методические рекомендации / под ред. И. Н. Бокарева, В. С. Савельева. М.: ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗ-ДРАВА», ГОУВПО «ММА им. И. М. Сеченова», «ГОУ ВПО «РГМУ им. Н. И. Пирогова», ГОУ ВПО «СПГМА РОСЗДРАВА», ГОУ ВПО «ЯМА РОСЗДРАВА», 2007. С. 13.
4. Немирова С. В., Кузнецов А. Н., Медведев А. П., Кринина И. В. Ошибки в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов терапевтического профиля // Медицинский альманах. 2011. № 3. С. 134-138.
5. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal 2008. N 29. P. 2276-2315.
6. Яковлева М. В. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Клинико-инструментальная диагностика, течение, рентгенэнодоваскулярная профилактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. С. 5-12.
7. Golin V., Sprovieri S. R., Bedrikow R. et al. Pulmonary thromboembolism: retrospective study of necropsies performed over 24 years in a university hospital in Brazil // Sao Paulo Med. J. 2002. N 120. Р. 105-108.
8. Воробьева Н. А., Пономарева И. А. Венозный тромбоэмболизм — мифы и реальность // Трудный пациент. 2009. Т. 7, № 6-7. С. 36-42.
9. Терещенко С. Н., Ускач Т. М., Кочетов А. Г. Тромбоэмболические осложнения при хронической сердечной недостаточности и их профилактика // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, № 4. С. 202-204.
10. Hohnloser S. H., Pajitnev D., Pogue J. et al. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy. An ACTIVE W Substudy // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. № 50. Р. 2156-2161.
11. Каткова Т. И. Трудности диагностики тромбоэмболии легочной артерии у больных инфарктом миокарда // Сборник научных трудов Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Л., 1991. С. 50-54.
12. Кэмпбэлл И. А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочных артерий / пер. с англ. // Пульмонология. 2005. № 4. С. 19-39.
13. Шевченко О. В., Свистунов А. А., Бычков Е. Н., Бородуллин В. Б. Молекулярно-генетические исследования больных эссенциальной артериальной гипертензией // Медицинский альманах. 2011. № 3. С. 88-91.
14. Никитин А. В. Зависимость клинического течения тромбоэмболии от степени ее тяжести и сопутствующей патологии сердца и сосудов // Военно-медицинский журнал. 2001. № 3. С. 88-89.
15. Ogren M., Bergqvist D., Eriksson H. et al. Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: a population-based study of 23 796 consecutive autopsies // European Heart Journal. 2005. N 26. Р. 1108-1114.
Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.
