CC BY
87
В.А. ГОЛОВАЧЕВА, В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ:
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ, ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Ранняя диагностика и своевременная рациональная терапия ДП позволяют предупредить инвалидность, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с сахарным диабетом (СД). Наиболее оптимальный для практической деятельности алгоритм диагностики ДП продолжает обсуждаться. Настоящая статья посвящена наиболее распространенной форме ДП - диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии (ДСПН). Оптимальный контроль уровня гликемии, образовательная программа, образ жизни (диета, поддержание или достижение нормального веса, лечебная гимнастика, поддержание повседневной активности) и, при наличии показаний, когнитивно-поведенческая терапия - эффективные нелекарственные способы улучшения течения СД и ДСПН. В симптоматической терапии невропатической боли при ДСПН достигнуты значимые успехи, однако данная терапия не замедляет процесс повреждения периферических нервов. Продолжаются поиски терапии, направленной на изменение течения ДСПН. В России в качестве возможной патогенетической терапии ДСПН обсуждаются препараты альфа-липоевой кислоты и комплексы витаминов группы В. Кокарнит - комплексный препарат, содержащий витамины группы В и метаболически активные вещества. Обсуждаются перспективы применения данного препарата в лечении пациентов с ДСПН.
Ключевые слова:
диабетическая полиневропатия болевая диабетическая полиневропатия, диагностика, лечение когнитивно-поведенческая терапия Кокарнит
Диабетическая полиневропатия (ДП) выявляется примерно у половины пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом (СД), и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидность и смертность [1-3]. Трофические язвы кожи или диабетическая стопа - одно из серьезных осложнений диабетической невропатии (ДН), которое может привести к ампутации стопы [4]. Невропатическая боль определяется у 13-34% пациентов с СД, причем риск ее возникновения значительно выше при СД 2-го типа [5, 6]. Боль приводит к нарушению сна, тревожным и депрессивным расстройствам, снижению активности пациентов [5]. Невропатическая боль и сенсорный дефицит у пациентов с СД - факторы риска развития инфаркта миокарда и сердечной смерти [7]. Своевременная диагностика СД и ДН, лечение пациентов в соответствии с современными международными рекомендациями позволяют предупредить инвалидность, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни большинства пациентов с СД.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ
ДН различаются по клиническим проявлениям, течению, а также патогенетическим механизмам развития [8]. P.K. Thomas и AJ. BouLton с соавт. выделяют генерализованные, фокальные и мультифокальные формы ДН [8, 9]. В 2009 г., на 19-м ежегодном Съезде экспертов по изучению ДН Европейской ассоциации по изучению СД и 8-м Международном Симпозиуме по ДН было принято решение разделить группу генерализованных форм ДН на две подгруппы: типичную и атипичную ДПН [10]. К типичной ДПН относится диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДСПН), которая встречается примерно в 50% всех случаев ДПН [10, 11]. Основу патогенеза ДСПН составляют нарушения метаболизма и микроциркуляции. К атипичной ДПН относят острую болевую невропатию Элленберга, острую болевую невропатию, связанную с нормализацией углеводного обмена [10]. Предполагают, что в основе развития атипичной ДПН лежат другие, в т. ч. дизиммунные, патогенетические механизмы [12]. Распространенный, но редко диагностируемый тип ДПН - диабетическая автономная невропатия (ДАН) [13]. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно и определяться только по результатам специальных тестов на вегетативную дисфункцию [10]. ДАН может быть единственным неврологическим проявлением СД, но, как правило, сочетается с поражением соматической нервной системы [14].
В настоящей статье обсуждаются принципы диагностики и лечения ДСПН - самой распространенной и наиболее изученной формы ДПН.
ДИАГНОСТИКА ДИСТАЛЬНОЙ СИММЕТРИЧНОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Скринингововое обследование на наличие ДСПН рекомендуется проводить всем пациентам с СД: сразу после установки диагноза СД 2-го типа, через 5 лет после установки диагноза СД 1-го типа, а затем - ежегодно [11]. Данное обследование включает в себя набор тестов, оценивающих поверхностную и глубокую чувствительность: исследование болевой чувствительности (с помощью неврологической иглы), температурной (с помощью тиотерма или пробирок с холодной и теплой водой), вибрационной (с помощью камертона в 128 Гц), тактильной (при использовании 10-граммового монофиламента), коленных и ахилловых рефлексов [9]. Выявление симметричных чувствительных нарушений в ногах по результатам более чем 1 теста у пациента с длительно текущим СД свидетельствует о вероятности наличия ДСПН в 87% случаев [9, 11].
Определение клинического фенотипа полиневропатии - основополагающий этап диагностики. Для ДСПН характерны симметричные нарушения поверхностной чувствительности в ногах, начинающиеся со стоп, в виде онемения, парестезий, боли, жжения. При прогрессирова-нии ДСПН могут присоединяться чувствительные нарушения в кистях. За счет повреждения волокон глубокой чувствительности возникает снижение или исчезновение ахилловых, а при прогрессировании процесса - и коленных рефлексов [11]. Нарушение проприоцептивной чувствительности в ногах может приводить к неустойчивости при ходьбе, что также рассматривается как признак ДСПН [11, 15]. Мышечная слабость и гипотрофия мышц при ДСПН минимальны или отсутствуют.
По клиническим симптомам, полученным при осмотре пациента, может быть рассчитан невропатический индекс [16]. В практической деятельности и клинических исследованиях для определения данного индекса наиболее часто применяются шкалы: TSS (Total Symptom Score - Общая оценка симптомов), NSS (Neuropathy Symptom Score -Оценка симптомов невропатии), NISS-LL (Neuropathy Impairment Score Low Limb - Оценка невропатии в нижних конечностях) [10, 11]. Невропатический индекс, рассчитанный по указанным шкалам, позволяет оценить тяжесть ДП на момент обращения пациента в медицинское учреждение и оценить динамику симптомов на фоне проводимого лечения. В практической деятельности оценочные шкалы позволяют объективизировать данные клинического осмотра пациента. Однако все шкалы основаны на субъективных ощущениях пациента и малочувствительны для оценки минимальных изменений симптомов на фоне проводимого лечения.
Достоверный диагноз ДСПН может быть поставлен только при наличии данных электронейромиографии (ЭНМГ), подтверждающих повреждение чувствительных и в меньшей степени двигательных волокон в дистальных
сегментах нервов конечностей [10]. ДПН может дебютировать с поражения тонких волокон, которое не выявляется при ЭНМГ. В этом случае полезным оказывается проведение ортостатической пробы или количественного вегетативного тестирования (исследования функции вегетативных волокон), а также количественного сенсорного тестирования (исследование тонких волокон, проводящих болевую и температурную чувствительность) [10].
К информативным методам диагностики повреждения и утраты нервных волокон периферических нервов относятся исследование плотности внутрикожных нервных волокон, корнеальная конфокальная микроскопия [11, 16]. Первый метод - минимально инвазивная процедура, позволяющая количественно и качественно определить состояние нервных волокон в эпидермисе. Выяснено,что изменения внутрикожных нервных волокон коррелируют со структурной патологией аксонов периферических нервов [10]. Корнеальная конфокальная микроскопия позволяет визуализировать нервы роговицы, поврежденные вследствие СД. Степень повреждения и восстановления нервов роговицы коррелирует со степенью повреждения и восстановления периферических нервов [17]. На это указывают результаты клинического исследования, в котором продемонстрировано значимое уменьшение размера волокон корнеального нерва у пациентов с ДСПН в сравнении с пациентами с СД, но без ДСПН и здоровыми людьми [18].
Основу патогенеза ДСПН составляют нарушения метаболизма и микроцикуляции. К атипичной ДПН относят острую болевую невропатию Элленберга, острую болевую невропатию, связанную с нормализацией углеводного обмена
Установлено, что в 10% случаев у пациентов с СД наблюдаются полиневропатии недиабетической природы - воспалительные дизиммунные, дистиреоидные, В12-дефицитные, наследственные [19]. Диагноз ДПН может быть поставлен после исключения других причин поражения периферических нервов.
ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ СИММЕТРИЧНОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
В соответствии с современными представлениями о патогенезе и факторами риска развития ДСПН лечение пациентов должно быть комплексным, сочетая лекарственные и нелекарственные методы. Достижение нор-могликемии; образовательная программа; изменения в образе жизни, направленные на снижение массы тела и повышение активности пациентов (диета, лечебная гимнастика, повседневная активность) - основополагающие принципы терапии пациентов с СД и ДСПН [10, 11, 20]. В симптоматической фармакотерапии невропатической боли при ДПН достигнуты значительные успехи, однако данная терапия не замедляет процесс повреждения периферических нервов [16, 20]. На сегодняшний день
патогенетическая фармакотерапия ДСПН - одна из самых дискутабельных тем в неврологической практике. В России среди препаратов, направленных на изменение течения ДСПН, наиболее активно обсуждаются альфа-липоевая кислота (АЛК), витамины группы В, комплексы витаминов и метаболически активных веществ [21, 22]. При развитии психологических проблем, связанных с трудностями принятия пациентом диагноза СД, психических расстройств (депрессии, тревожного расстройства), нарушений сна и наличии невропатической боли при болевой форме ДСПН целесообразно применение когнитивно-поведенческой терапии.
ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ
Первоочередная задача лечения пациентов с ДПН -достижение показателей гликемии, близких к норме. В настоящее время установлено, что нормализация уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) должна предшествовать медикаментозной терапии ДПН [11].
По результатам проведенных исследований поддержание нормального уровня гликемии у пациентов с СД 1-го типа предупреждает развитие как невропатии, так и других микроваскулярных осложнений - ретинопатии и нефро-патии [37]. В отношении пациентов с СД 2-го типа и прогнозом развития ДПН выводы неоднозначны [10, 11, 20]. Результаты одних исследований поддерживают гипотезу о том, что контроль уровня гликемии предупреждает развитие ДСПН, но большинство других свидетельствуют о несостоятельности этой гипотезы. Однако, по мнению Dan Ziegler с соавт., отрицательные результаты исследований связаны с погрешностями в их дизайне [38]. Так, в отличие от крупного исследования по контролю СД 1-го типа и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) [36] в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях по СД 2-го типа, включенных в последний метаанализ [39], отмечается более ограниченная оценка ДСПН, а в дизайне ни одного из них не была поставлена задача оценить влияние усиленного контроля гликемии на вероятность развития ДСПН [38]. Превосходство усиленного контроля уровня гликемии над общепринятым было выявлено в проспективном исследовании по СД 2-го типа в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS), однако достоверные положительные результаты отмечались только через 15 лет от начала наблюдения за пациентами [40].
Недостаточный гликемический контроль, гипергликемия - предикторы возникновения невропатической боли [35], однако для предупреждения развития и прогресси-рования ДСПН проведение только контроля уровня гликемии недостаточно [36].
ОБРАЗ ЖИЗНИ
Изменения в образе жизни - соблюдение диеты, поддержание или достижение нормального веса, занятия лечебной гимнастикой, повседневная активность - базовые принципы нелекарственного лечения СД, преду-
преждения развития и прогрессирования его осложнений, в частности ДСПН [20]. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что для предупреждения осложнений СД целесообразен контроль липидного профиля, массы тела, значений артериального давления, прекращение курения и употребления алкоголя [41].
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ
Для симптоматической терапии невропатической боли при болевой форме ДПН применяют ряд препаратов, доказавших свою эффективность в многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях и рекомендуемых в европейских и американских клинических руководствах [10, 27]:
1. Антиконвульсанты: прегабалин (уровень доказательности А), габапентин, вальпроат (уровень доказательности В). Роль топирамата продолжает обсуждаться, т. к. недостаточно данных, подтверждающих его эффективность.
2. Антидепрессанты: трициклический антидепрессант -амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серото-нина и норадреналина - венлафаксин и дулоксетин (уровень доказательности В). Применение амитрипти-лина ограничено в связи с его возможными побочными эффектами. Рекомендуется проводить постепенную титрацию дозы амитриптилина для снижения вероятности развития побочных эффектов. Обсуждается эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По результатам ряда исследований пароксетин и циталопрам могут быть эффективны в облегчении боли. Флуоксетин не показал своей эффективности в лечение болевой ДПН.
3. Опиоиды: трамадол (уровень доказательности В).
4. Крем с капсаицином (уровень доказательности В).
АЛЬФА-ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА
Оксидативный стресс - важное звено патогенеза ДПН, что делает патогенетически обоснованным лечение, направленное на его подавление. К препаратам с анти-оксидантной активностью принято относить АЛК, которая при введении в организм восстанавливается до дигидро-липоевой кислоты и нейтрализует свободные радикалы, супероксиды [22]. Результаты метаанализов клинических исследований подтвердили эффективность АЛК в дозе 600 мг/сут в форме внутривенных введений в течение 3 нед. при лечении ДПН [23, 24]. Эффективность таблетиро-ванной формы АЛК также доказана в ряде зарубежных и российских исследований [23, 25, 26]. Однако продолжительность приема этой формы препарата и необходимость повторных курсов лечения продолжают обсуждаться [16, 20, 23]. Отмечается необходимость проведения большего количества рандомизированных плацебо-кон-тролируемых исследований эффективности таблетиро-ванных форм АЛК при ДПН, предполагающих длительный период наблюдения за пациентами [22]. По итогам совещания экспертов в области лечения ДН, проведенного в
Торонто в 2009 г., АЛК - единственный препарат, который можно отнести к патогенетической терапии ДПН [20]. Обсуждается возможность внесения АЛК в клинические рекомендации по ведению пациентов с ДПН [20].
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В И МЕТАБОЛИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
По данным экспериментальных исследований, витамины группы В выполняют ряд важных для нервной ткани функций [21]. Тиамин (В1) участвует в процессах регенерации поврежденных нервных волокон и обеспечивает энергией аксональный транспорт. Его активная форма -тиаминдифосфат - кофактор фермента транскетолазы. Установлено, что при СД снижается активность транскетолазы, что приводит к накоплению промежуточных продуктов метаболизма глюкозы. Биодоступность терапевтических доз водорастворимого тиамина низка из-за разрушения ее в кишечнике под действием тиаминаз [21]. Бенфотиамин - жирорастворимая форма тиамина, устойчивая к действию кишечных тиаминаз и обладающая высокой биодоступностью [21]. Пиридоксин (В6) участвует в синтезе транспортных белков нервных волокон. Кобаламин (В12) участвует в формировании структурных компонентов клеточных мембран.
Эффективность витаминов группы В при ДПН доказана в экспериментальных исследованиях на животных. Результаты клинических испытаний неоднозначны, эффективность применения и механизмы терапевтического действия нейротропных витаминов при ДПН продолжают активно обсуждаться.
По результатам трехнедельного рандомизированного контролируемого исследования BEDIP на фоне приема 400 мг бенфотиамина отмечалось значительное уменьшение интенсивности боли, но не наблюдалось улучшения вибрационной чувствительности, что, по заключению авторов, может быть связано с недостаточной продолжительностью терапии [28].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-кон-тролируемом исследовании BENDIP лечение пациентов с ДПН бенфотиамином в дозе 600 мг/сут в течение 6 нед. привело к клинически значимому улучшению по данным шкалы NSS (Neuropathy Symptom Score) в сравнении с пациентами, получающими бенфотиамин 300 мг и плацебо [29]. Таким образом, был доказан дозозависимый эффект препарата.
В 2008 г. опубликован Кохрановский систематический обзор результатов исследований, посвященных эффективности терапии ДПН и алкогольной полиневропатии (АПН) витаминами группы В [30]. Витамины группы В сравнивались с плацебо и другими препаратами, которые принято называть антиоксидантами. В обзор вошли 30 исследований, в целом - 741 пациент с ДПН или АПН. В двух небольших исследованиях витамины группы В не оказали значимого влияния на уменьшение боли. В одном исследовании показана эффективность витамина В1 в улучшении вибрационной чувствительности. По результатам двух крупных исследований более высокие
ИСТОЧНИК ЭНЕРГИИ ОРГАНИЗМА
т
; WORLD MEDICINE П Fl-002839
Pharmaceutical Company Реши«.;
дозы комплекса витаминов группы В, чем обычные, приводят к значимому, но кратковременному уменьшению интенсивности боли и выраженности парестезий. Был сделан вывод, что количество рандомизированных исследований эффективности терапии ДПН и АПН витаминами группы В ограниченно, недостаточно данных для того, чтобы сделать вывод об их эффективности или неэффективности. Доказан факт хорошей переносимости пациентами с ДПН и АПН витаминов группы В.
Ряд авторов указывает на целесообразность назначения пациентам с ДПН не одного из витаминов группы В, а их комплекса. Полагают, что нейротропные витамины дополняют действия друг друга в биохимических процессах, происходящих в нервной ткани [31]. Для лечения ДПН разработаны препараты, представляющие собой комплекс витамином и метаболически активных веществ. К таким лекарственным средствам относится Кокарнит.
В состав Кокарнита входят трифосаденин, кокарбок-силаза, цианкобаламин и никотинамид [32]. Каждый из указанных компонентов Кокарнита выполняет определенную функцию в процессах метаболизма. Трифосаденин - производное аденозина, один из ключевых компонентов физиологического процесса энергообеспечения клеток. Кокарбоксилаза - кофермент, образующийся в организме из поступающего извне тиамина (витамина В1). Кокарбоксилаза входит в состав фермента карбок-силазы, катализирующего карбоксилирование и декар-боксилирование альфа-кетокислот, участвует в синтезе нуклеиновых кислот, белков и липидов, в процессах усвоения глюкозы. Цианкобаламин (витамин В12) при введении в организм превращается в метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции превращения гомоцистеина в метионин и Б-аденозилметионин - ключевых реакциях метаболизма пиримидиновых и пуриновых оснований. 5-дезоксиаде-нозилкобаламин служит кофактором при изомеризации L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА - важной реакции метаболизма углеводов и липидов. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению образования миелиновой оболочки нейронов. Никотинамид - одна из форм витамина РР, участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетке, тканевом дыхании.
Результаты нескольких клинических исследований показали эффективность и безопасность Кокарнита в лечении пациентов с ДСПН [32]. По данным открытого исследования, включавшего 36 пациентов с СД 1-го и 2-го типа и ДСПН, через 1 месяц от начала лечения Кокарнитом у 21 (58,6%) пациента отмечался регресс болей и парестезий в стопах, у всех пациентов было отмечено улучшение показателей функции проведения чувствительных и моторных волокон по данным ЭНМГ (скорости распространения возбуждения, амплитуды М-ответов) [33]. Авторы другого открытого исследования, включившего 30 пациентов с СД 1-го и 2-го типов и ДСПН, также указывают на уменьшение выраженности клинических проявлений невропатии и улучшение показателей ЭНМГ с периферических нервов ног у всех пациентов, получающих терапию Кокарнитом [34]. Добавле-
ние Кокарнита к стандартной терапии СД и ДСПН повышает эффективность проводимого лечения. На это указывают результаты сравнительного исследования, включавшего 45 пациентов с СД 1-го и 2-го типов [32]. Уменьшение выраженности клинических проявлений ДСПН (боли, онемения, парестезии) отмечалось у 88,9% пациентов на 6-7-й день лечения Кокарнитом, при этом наибольшая эффективность терапии наблюдалась у пациентов с наименьшей длительностью течения ДСПН (средняя длительность 2,3 ± 0,7 года). Планируется проведение более крупных исследований эффективности терапии Кокарнитом с более длительным периодом наблюдения.
Кокарнит выпускается в форме лиофилизата для приготовления раствора. Упаковка препарата содержит ампулы с лекарственным средством и ампулы с растворителем - раствором лидокаина (10 мг на 2 мл физиологического раствора). Приготовленный раствор вводится внутримышечно. Рекомендуемый курс лечения - 2 мл (1 ампула) раствора Кокарнита в течение 9 дней.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СД И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - самый изученный вид психотерапии [42], который имеет большую базу доказательной эффективности в лечении ряда психических, неврологических, терапевтических заболеваний и широко применяется в клинической деятельности [43]. Опубликованы результаты свыше 300 контролируемых исследований эффективности КПТ распространенных психических, неврологических и терапевтических расстройств [44].
КПТ рекомендуется для лечения депрессии (уровень рекомендаций А) [45, 46], тревожных расстройств (уровень рекомендаций А) [46], обсессивно-компульсивного расстройства (уровень рекомендаций А) [47], хронического посттравматического стрессового расстройства (уровень рекомендаций А) [48], фибромиалгии (уровень рекомендаций А) [49, 50], хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) [51], мигрени (уровень рекомендаций А) [52], головной боли напряжения (уровень рекомендаций С) [53], инсом-нии (уровень рекомендаций В) [54, 55] и других заболеваний. В соответствии с результатами крупного статистического исследования, проведенного на базе междисциплинарной клиники лечения болевой ДПН, у 2/3 пациентов диагностируются тревожные и/или депрессивные расстройства, 95% пациентов страдают нарушениями сна [20]. Указанные коморбидные расстройства ухудшают течение болевой ДПН, снижают функциональную активность пациентов. Очевидна практическая значимость применения КПТ в ведении пациентов с болевой ДПН и коморбидными расстройствами.
В соответствии с последними рекомендациями национального руководства США по лечению СД, КПТ - эффективный поведенческий метод лечения пациентов с СД, который помогает им принять болезнь без формирования психологич еских и психич еских проблем и следовать
рекомендациям врача в отношении образа жизни (уровень рекомендаций А) [56]. С помощью метода КПТ врач мотивирует пациентов на лечение и поддержание повседневной активности, что улучшает течение СД.
Обсуждается эффективность КПТ в лечении невропатической боли при ДСПН. Опубликованы результаты американского пилотного рандомизированного контролируемого исследования, проводимого под руководством известного когнитивно-поведенческого терапевта J.D. Otis [57]. В исследование были включены 20 пациентов с болевой ДСПН, созданы две группы сравнения: 1) стандартная терапия ДСПН; 2) комбинированная терапия - стандартная терапия ДСПН и КПТ. Период наблюдения за пациентами составил 4 месяца. Авторы сделали вывод, что добавление КПТ к стандартной терапии ДСПН повышает эффективность проводимого лечения: у пациентов, получающих комбинированное лечение, в достоверно большей степени уменьшались интенсивность боли и ее влияние на повседневную активность.
Таким образом, в практической деятельности диагностика ДСПН основывается на клиническом фенотипе полиневропатии, результатах неврологического осмотра и данных ЭНМГ периферических нервов. Количественное сенсорное и вегетативное тестирование - чувствительные методы диагностики повреждения тонких чувствительных и вегетативных волокон периферических нервов. Конфокальная микроскопия - специальный, чувствительный метод исследования, который позволяет оценивать состояние нервных волокон роговицы и косвенно состояние нервных волокон периферических нервов. Для
лечения ДСПН целесообразно применять комбинированное лечение, состоящее из нелекарственных и лекарственных методов. Рекомендуемый план терапии пациентов с СД и ДСПН включает образовательную программу, контроль уровня гликемии, изменения в образе жизни, диету, достижение и поддержание нормального веса, поддержание физической активности, отказ от курения, фармакотерапию. При наличии психологических проблем, связанных с установлением диагноза СД, и возникновении трудностей в соблюдении рекомендаций по образу жизни показано проведение КПТ СД. Добавление КПТ к стандартной терапии болевой ДСПН повышает эффективность проводимого лечения. Возможность лечения с помощью КПТ распространенных коморбидных расстройств - депрессивных и тревожных расстройств, нарушений сна - повышает практическую значимость метода. Для симптоматической фармакотерапии невропатической боли при ДСПН применяются антидепрессанты, антиконвульсанты, крем с капсаицином и опиоиды. Однако данные препараты не замедляют процесс повреждения периферических волокон. В России в качестве препаратов возможной патогенетической терапии обсуждаются альфа-липоевая кислота, витамины группы В, комплексы витаминов и метаболически активных веществ, к примеру, Кокарнит - комплексный препарат, содержащий трифосаденин, кокарбоксилазу, цианкобаламин и никоти-намид, которые участвуют в энергообеспечении клеток и синтезе миелина нервных волокон. Перспективы применения Кокарнита при ДСПН продемонстрированы в нескольких отечественных исследованиях. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo J et al. Diabetic somatic neuropathies. Diabetic Care, 2004. 27: 1458-1486.
2. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Witte DR et al.; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complication Study (PCS). Diabetes Care, 2008; 37 (7): 1360-1366.
3. Carrington AL, Shaw JE, Van Schie CMH et al. Can motor nerve conduction velocity predict foot problems in diabetic subjects over a 6-year outcome period? Diabetes Care, 2002; 25: 2010-2015.
4. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DC et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg, 2006; 45 (5): 1-66.
5. Abbot CA, Malik RA, van Ross ER et al. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care, 2011; 34: 2220-2224.
6. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T et al. KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, pre-diabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Pain Med, 2009; 10: 393-400.
7. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. DIAD Investigator. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA, 2009; 301: 1547-1555.
8. Thomas PK. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes, 1997; 46; Suppl. 2:54-57.
9. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005; 28: 956-962.
10. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ et al. Diabetic Neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments on behalf of the Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetes Care, 2010; 33: 2285-2293.
11. Kasznicki J. Advances in the diagnosis and management of diabetic distal symmetric polyneuropathy. Arch Med Sci, 2014; 10(2): 345-354.
12. Строков И.А., Фокина А.С., Строков К.И. и др. Современные принципы диагностики и лечения диабетической полинейропатии. Медицинский совет, 2014; 5:38-42.
13. Строков И.А., Зилов А.В., Фокина А.А. Диабетическая кардиальная автономная невропатия. Лечебное дело, 2013; 1:49-54.
14. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care, 2003; 26(5): 1553-1579.
15. Van Deuresen RW, Sanchez MM, Ulbrecht JS et al. The role of muscle spindles in ankle movement perception in human subjects with diabetic neuropathy. Exp Brain Res, 1998; 120:1-8.
16. Ziegler D. Современные принципы ведения больных с диабетической полинейропатией. Нервно-мышечные болезни, 2012; 2: 7-19.
17. Malik RA, Kallinikos P, Abbot CA et al. Corneal confocal microscopy: a non-invasive surrogate of nerve fibre damage and repair in diabetic patients. Diabetologia, 2003; 46:683-688.
18. Edwards K, Pritchard N, Vagenas D et al. Utility of corneal confocal microscopy for assessing mild diabetic neuropathy: baseline findings of the LANDMark study. Clin Exp Optom, 2012; 95:348-354.
19. Dyck PJ, Kratz JL et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in population-based cohort Rochester Diabetic Neuropathy Study Neuropathy Study. Neurology, 1993; 43: 817-824.
20. Tesfaye S, Vileikyte L, Rayman G et al. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev, 2011; 27:629-638.
21. Строков И.А. Место нейротропных комплексов в терапии неврологических осложнений сахарного диабета. РМЖ, 2013; 30: 1535-1539.
22. Строков И.А., Фокина А.С. Головачева В.А. и др. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полиневропатии. Эффективная фармакотерапия, 2013; 1:50-54.
23. Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic. Med., 2004; 21:114-121.
24. Han T, Bai J, Liu W et al. A systematic review and meta-analysis of a-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. European Journal of Endocrinology, 2012; 167: 465-471.
25. Зиновьева О.Е. Антиоксидантная терапия в лечении диабетической и алкогольной полиневропатии. Consilium medicum, 2006; 8: 120-124.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
