CC BY
60
УДК 618.1-089
И.В. КЛЮЧАРОВ1 3, В.В. МОРОЗОВ2, А.А. ХАСАНОВ13, Р.Р. ММАЛОВА1, А.Р. КЛЮЧАРОВА1, С.И. МОРОЗОВА1, В.А. АВДЕЕВА3, А.А. ПАУНИЧ4
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Джорджтаунский Университет, Вашингтон, США, 105 Irving Street NW, Suite 405 South, Washington DC 20010
3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
4 Медицинский центр Мерси, г. Балтимор, штат Мэриленд, США, Mercy Medical Center, 301 St. Paul Place, Baltimore, MD 21202
Вазовагальные реакции и уровень болевых ощущений во время офисной гистероскопии по Бетокки
Контактная информация:
Ключаров Игорь Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7 (917) 282 44 74, e-mail: klyucharoff@yandex.ru
Морозов Вадим Валерьевич — доцент кафедры акушерства, гинекологии, отделение минимально-инвазивной гинекологии, тел. +1-202877-6526, e-mail: vadim.morozov@medstar.net
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, e-mail: albirkhasanov@mail.ru Камалова Регина Рустемовна — врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-917-287-84-13, e-mail: regina_99@bk.ru Ключарова Алия Рафаиловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры аллергии и иммунологии, тел. +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru,
Морозова Светлана Ивановна — врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-987-187-51-05, e-mail: eremka91@mail.ru Авдеева Виктория Александровна — врач анестезиолог-реаниматолог тел.: +79372950297, e-mail: viktavdeeva@gmail.com Паунич Алина Александровна — магистр наук в системе управления здравоохранения, аналитик отдела аудита и контроля качества, медицинский центр Мерси, e-mail: apaunic@mdmercy.com
Статья поступила: 24.11.2017, принята к печати: 23.03.2018
Вазовагальные реакции (ВВР) рассматриваются как осложнение офисной гистероскопии (ОГ), которые могут привести к негативным последствиям для здоровья. Цель работы — оценить частоту и клиническое значение ВВР, а также уровень болевых ощущений при проведении ОГ по Бетокки. Возникновение ВВР при проведении ОГ регистрировалось по характерной клинической картине наряду с осложнениями, характерными для гистероскопии, и определением уровня болевых ощущений. В исследование участвовало 370 пациенток, направленных на ОГ после подтверждения внутриматочной патологии результатами ультразвукового исследования (УЗИ). Операции проводились без анестезии в хирургическом кабинете женской консультации по бесконтактной методике Бетокки. Уровень болевых ощущений оценивался по шкале боли ВАШ на двух этапах: на этапе введения гистероскопа, осмотра полости матки (диагностический) и на этапе оперативного вмешательства (оперативный). ВВР была диагностирована в 4 случаях из 370 ОГ (1,1 %). Клиническая картина реакции развилась при проведении 3 полипэктомий и 1 миомэктомии и характеризовалась как типичная ВВР. Других осложнений при проведении ОГ зарегистрировано не было. Уровень болевых ощущений на диагностическом и хирургическом этапах, а также, при возникновении ВВР, находился в пределах, соответствующих легким болям (1-3 балла). Низкий уровень развития ВВР (1,1%), а также невысокий уровень болевых ощущений подтверждают тезис о хорошей переносимости и безопасности ОГ.
Ключевые слова: вазовагальная реакция, офисная гистероскопия, осложнения, оценка боли, визуально-аналоговая шкала.
(Для цитирования: Ключаров И.В., Морозов В.В., Хасанов А.А., Камалова Р.Р., Ключарова А.Р., Морозова С.И., Авдеева В.А., Паунич А.А. Вазовагальные реакции и уровень болевых ощущений во время офисной гистероскопии по Бетокки. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 87-90)
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
I.V. Klyucharov13, V.V. Morozov2, A.A. Khasanov1 3, R.R. Kamalova1, A.R. Klyucharova1, S.I. Morozova1, V.A. Avdeeva3, A.A. Paunich4
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012 Kazan, Russian Federation
2Division of Minimally Invasive Gynecology, Washington Hospital Medical Center, Georgetown University,
Washington, DC 20010
Republican Clinical Hospital MOH RT, 138 Orenburgskiy trakt, 420064 Kazan, Russian Federation 4Mercy Medical Center, 301 St. Paul Place, Baltimore, MD 21202
Vasovagal attacks and level of painful sensations during office hysteroscopy in Betocchi mode
Klyucharov Igor Valerievich — M.D., Ph.D., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. 8(917) 282- 44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Morozov Vadim Valerievich — M.D., Associate Professor, Division of Minimally Invasive Gynecology, Washington Hospital Medical Center, Georgetown University, Washington, DC 20010, e-mail: vmorozov@fpi.umaryland.edu
Khasanov Albir Almasovich — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. 8(843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Kamalova Regina Rustemovna — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel.: +9172878413 e-mail: regina_99@bk.ru Klyucharova Aliya Rafailovna — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Allergy and Immumology, tel. +79172824414, e-mail: aliluia@yandex.ru,
Morozova Svetlana Ivanovna — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel.: +79871875105 e-mail: eremka91@mail.ru Avdeeva Viktoriya Aleksandrovna — anesthesiologist-resuscitator, tel.: +79372950297, e-mail: viktavdeeva@gmail.com Paunich Alina Aleksandrovna - MS in Health Management System, Quality Analyst of the Quality & Patient Safety Department, Mercy Medical Center, 301 St. Paul Place, Baltimore, MD 21202, e-mail: apaunic@mdmercy.com
The article was submitted on: 24 November 2017, accepted for publication on: 23 March 2018
Vazovagal reactions (VVR) are viewed as complications of in-office hysteroscopy which can lead to negative health sequels. The purpose of the work was to assess the frequency and clinical significance of VVR and a level of painful sensations in the course of inoffice hysteroscopy by Betocchi method. The occurrence of VVR in the course of in-office hysteroscopy was recorded according to the characteristic clinical picture, along with the complications specific to hysteroscopy and the determination of the level of pain sensations. The study involved 370 patients with intra-uterine pathology confirmed by pelvic ultrasound. The operations were performed without anesthesia in the surgical suite of the women's clinic using "no-touch" Betocchi technique. The level of pain was assessed according to the VAS pain scale in 2 stages: at the stage of the hysteroscope introduction, examination of the uterus cavity (diagnostic stage) and at the stage of operative intervention (surgical stage). VVR were diagnosed in 4 cases (1.1%). The clinical picture of the reaction developed during 3 polypectomies and 1 myomectomy and was characterized as a typical VVR. There were no other complications during the in-office hysteroscopy. At the diagnostic and surgical stages, the level of pain was within the limits corresponding to mild pain (1-3 points). The low level of VR (1.1%) and the low level of pain confirm the good tolerability and safety of in-office hysteroscopy.
Keywords: Vasovagal reaction, in-office hysteroscopy, complications, pain assessment, visual-analog scale.
(For citation: Klyucharov I.V., Morozov V.V., Khasanov A.A., Kamalova R.R., Klyucharova A.R., Morozova S.I., Avdeeva V.A., Paunich A.A. Vasovagal attacks and level of painful sensations during office hysteroscopy in Betocchi mode. Practical Medicine. 2018, №2 (113) C. 87-90)
Вазовагальная реакция (ВВР) является специфическим осложнением офисной гистероскопии, которую могут испытывать до 20 % пациенток [1]. Возникновение ВВР при ОГ связывают со стимуляцией парасимпатических нервных путей, возникающей при раскрытии шейки матки и прохождении гистероскопа через цервикальный канал, растяжении и манипуляциях в полости матки, использовании холодного раствора, а также тревога и стресс, испытываемые до процедуры. Характерная особенность офисной гистероскопии (ОГ) по Бетокки — бескон-
тактная методика исследования полости матки, не требующая какого-либо предшествующего и ин-траоперационного обезболивания, может являться триггером, запускающим развитие ВВР.
Цель исследования — оценка частоты развития и клиническое значение ВВР, а также уровень болевых ощущений при проведении ОГ по Бетокки.
Пациенты и методы. Для изучения частоты развития ВВР вовремя Ог мы регистрировали эпизоды
Таблица 1.
Исследуемые группы офисной гистероскопии.
Показания для проведения ОГ Количество пациенток, абс % от общего числа пациентов
Диагностическая ОГ 88 23,8
ОГ + полипэктомия 171 46,2
ОГ + миомэктомия 72 19,5
ОГ + синехиолизис 27 7,3
ОГ + полипэктомия (церв. канал) 12 3,2
Всего: 370 100
вазовагального синкопе, а также уровень болевых ощущений во время гистероскопии [2]. ВВР регистрировались при наличии характерных симптомов [2]: тошноты, потливости, шума в ушах, потемнения в глазах (отмечается перед приступом потери сознания), бледности кожи (всегда сопровождает вазовагальный обморок), а также гипотензии с бра-дикардией (систолическое артериальное давление <80 мм рт. ст. и частота пульса <60 ударов в минуту).
Оценка уровня болевых ощущений на диагностическом и оперативном этапах проводилась с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) [2, 3]. Интерпретация ВАШ боли: 0 — нет ощущений, 1-3 — легкая боль, 4-6 ощущения боли средней интенсивности, 7-9 — сильная боль, 10 — нестерпимая боль.
В исследование, проходившее в женской консультации №2 г. Казани, было вовлечено 370 пациенток (табл. 1), которые были разделены на следующие группы: диагностическая ОГ (осмотр без хирургического вмешательства), ОГ и полипэктомия, офисная гистероскопия и миомэктомия, офисная гистероскопия и синехиолизис, офисная гистероскопия и удаление полипа цервикального канала. Оперативное вмешательство (гистероскопия по Бетокки + биполярная электрохирургия) [2, 3] проводилось с использованием гистероскопа диаметром наружного тубуса 3,5 мм, генератора электрической энергии, гистеропомпы, механических и биполярных электрических инструментов без анестезии в хирургическом кабинете женской консультации. Оценка болевых ощущений проводилась на диагностическом и оперативном этапах в группах: диагно-
стическая гистероскопия, полипэктомия, миомэктомия, синехиолизис и полипэктомия в цервикальном канале сразу после завершения операции.
Для статистической обработки использовалась программа Статистика 6.0 рассчитывались критерии Вилкоксона и Манна-Уитни.
Результаты. Во время ОГ ВВР была зарегистрирована лишь в 4 случаях (1,1 %). Клиническая картина реакции развилась при проведении 3 по-липэктомий и 1 миомэктомии, характеризовалась приступом дурноты, головокружением, слабостью, тошнотой, снижением АД ниже 80/60 мм рт. ст., снижением ЧСС до 60 мм рт. ст. и ниже. Во всех случаях уровень болевых ощущений находился в пределах, указанных для групп «полипэктомия» и миомэктомия» (табл. 2). Для купирования состояния операция приостанавливалась, пациентке обеспечивалось тепло (одеяло, чай), головной конец несколько опускался относительно тазового конца. Пауза составляла от 5 до 15 минут. После восстановления нормального состояния, при согласии пациентки, операция продолжалась или преждевременно завершалась. Во всех случаях операция была продолжена и успешно завершена. Других осложнений зарегистрировано не было.
Уровень болевых ощущений на диагностическом и хирургическом этапах находился в пределах, соответствующих легкой боли (1-3 балла), и только в группе синехиолизиса — боли средней интенсивности (4 балла). Во всех изучаемых группах различие болевых ощущений между диагностическим и оперативным этапом было достоверным (табл. 2).
Таблица 2.
Достоверность различия показателей ВАШ внутри групп (критерий Вилкоксона, SPSS Statistics)
Группа ВАШ боли диагностика, Ме (25%;75%) ВАШ боли операция, Ме (25%;75%) Р
Полипэктомия n = 171 1,0 (1,2; 1,7) 3,0 (2,3; 3,1) <0.0001
Миомэктомия n=72 1,0 (0,8; 1,5) 3,0 (2,2; 3,9) <0.0001
Синехиолизис n=27 1,0 (0,84; 2,9) 4,0 (2,9; 4,8) = 0.007
всего n=370 1,0 (1,3; 1,7) 3,0 (2,7; 3,3) <0.0001
9° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
Таблица 3.
Достоверность различия показателей уровня боли между диагностическим и хирургическим этапами в группах ОГ+полипэктомия и ОГ+миомэктомия (критерий Манна - Уиттни, SPSS Statistics)
Группы ВАШ боли ОГ+полипэктомия Ме (25%;75%) ВАШ боли ОГ+миомэктомия Ме (25%;75%) p
Диагностика 1,0 (1,2; 1,7) 1,0 (0,8; 1,5) > 0,05
Оперативная гистероскопия 3,0 (2,3; 3,1) 3,0 (2,2; 3,9) > 0,05
Уровень болевых ощущений на одинаковых этапах в группах наиболее часто встретившихся патологических состояний полости матки (полип эндометрия и субмукозная миома тела матки) достоверно не различался(табл. 3).
Обсуждение
ВВР является специфическим осложнением, возникновение которого во время проведении офисной гистероскопии по Бетокки обусловливается стимуляцией нервных путей парасимпатической нервной системы при отсутствии анестезии и анальгезии. В результате развиваются вазодилатация или бради-кардия, которые приводят к падению системного АД и ухудшению перфузии головного мозга [2]. Частота возникновения ВВР до внедрения бесконтактной вагиноскопической методики гистероскопии достигала 20 % [1, 2]. С началом проведения ОГ по бесконтактной методике частота ВВР значительно снизилась и составила около 1 % [2, 4, 6]. Представленные данные свидетельствуют о существенном улучшении переносимости ОГ, что, вероятно, связано с факторами, значительно снижающими болезненность процедуры: уменьшением размеров инструментов, использованием биполярной энергии и внедрением бесконтактной методики проведения процедуры. Результаты проведенного нами исследования показали схожие результаты — 1,1 %. Несмотря на то, что ОГ не является совершенно безболезненной процедурой, болевые ощущения при проведении офисной гистероскопии представлены легким уровнем боли (от 1 до 3) по 10 балльной ВАШ, которые тем не менее могут стать триггером для запуска патологической реакции.
Заключение. Результаты данного исследования восполняют дефицит информации об уровне ВВР и болевых ощущений во время проведения хирургической гистероскопии без анестезии, информация о которых отсутствует или представлена минимально в отечественных научно-профессиональных изданиях, опубликованных за последние 20 лет [2, 3, 4, 5]. Согласно результатам наших исследований, ВВР оказалась единственным тип осложнения, зарегистрированным в 4 из 370 ОГ (1,1 %), а уровень болевых ощущений при проведении ОГ находился в пределах 1-3 баллов по ВАШ боли (по 10-балль-
ной визуально-аналоговой шкале оценки боли), что свидетельствуют о высоком уровне безопасности и переносимости данной технологии. Полученные данные позволяют учитывать возможность развития ВВР при проведении ОГ даже при слабом уровне болевых ощущений и планировать необходимые диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Finikiotis G. Side-effects and complications of outpatient hyster-oscopy // Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993; 33:61-2.
2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л,М. Диагностическая гистероскопия // Гистероскопия: атлас и руководство. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2014. — 248 c.
3. Agostini A., Bretelle F., Ronda I., Roger V., Cravello L, Blanc B. Risk of vasovagal syndrome during outpatient hysteroscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004; 11(2): 245-7.
4. Brevik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M., et al. Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. — 2008. — № 101 (1). — Р. 17-24.
5. Cicinelli E. Hysteroscopy without anesthesia: review of recent literature // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — № 17 (6). — Р. 703-8.
6. Bettochi S., Nappi L., Ceci O., Santoro A. et al (2004) The role of office hysteroscopy in menopause // J Am Assoc Gynecol Laparosc 11:103-106.
7. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве // Нейрофизиологические основы спинномозговой анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2012; 6(3): 58-65.
8. Cooper N.A., Khan K.S., Clark T.J. Local anaesthesia for pain control during outpatient hysteroscopy: systematic review and metaanalysis // BMJ. 2010; 340: c1130.
9. De Iaco P., Marabini A., Stefanetti M., Del Vecchio C., Bovicelli L. Acceptability and pain of outpatient hysteroscopy // J Am Assoc Gyne-col Laparosc. 2000;7(1):71.
10. Багдасарян А.Р., Саркисов С.Э. Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 1. — 36-40 c.
11. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Новрузова Н.Х. Осложнения оперативной гистероскопии: профилактика и лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2016. — Т. 15. — № 6. — 52-60 c.
12. Течиева Ж.С., Гогичаев Т.К. Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях // Медицинская наука и образование Урала. 2014. — Т. 15. — № 1 (77). — С. 101-105
13. Коренная В.В. Амбулаторная гистероскопия. Практические рекомендации // Consilium Medicum. 2015; 06: 28-31.
