CC BY
105
© ФИЛИППОВА Т.В., ЗУБОВА О.А., ЕФРЕМУШКИН Г.Г., ХАЛТУРИНА И.Г.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЕЕ ДИНАМИКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
Т.В. Филиппова, О.А. Зубова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина Алтайский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н.,
проф. В.М. Брюханов;
Краевой госпиталь для ветеранов войн, г. Барнаул, гл. врач -
В. А. Головин.
Резюме. При обследовании 110 пожилых больных в возрасте от 60 до 89 лет, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС,ГБ), выявлена ригидность сердечного ритма. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных пожилого возраста сопровождалось более выраженным повышением вариабельности ритма сердца, снижением вегетативной диагностики и напряженности регуляторных систем по сравнению со стандартным медикаментозгным лечением.
Ключевые слова: пожилой возраст, нарушение ритма, лазеротерапия.
Филиппова Татьяна Васильевна - к.м.н., доцент каф. внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов АлГМУ; e-mail: rector@agmu.ru.
Зубова Ольга Александровна - начмед краевого госпиталя для ветеранов войн, г. Барнаул.
Ефремушкин Герман Григорьевич - д.м.н., проф. каф. внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультета АГМУ; e-mail: rector@agmu.ru.
Как известно, пожилой возраст является фактором риска сердечнососудистых заболеваний [13]. В связи с этим, большую часть больных с сердечно-сосудистой патологией составляют лица пожилого и старческого возраста. Лечение больных пожилого возраста является сложной задачей. Это связано с появлением побочных действий фармакопрепаратов ввиду узкого «терапевтического окна», обусловленного возрастным нарушением их биотрансформации, наличием противопоказаний к их использованию у многих пациентов, полиморбидностью патологии [11, 13].
В этой связи приобретает актуальность применение немедикаментозных методов воздействия. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является ненагрузочным корригирующим методом, активирующим механизмы саногенеза [6, 7]. Несмотря на широкое применение НИЛИ в терапевтической практике, до настоящего времени остается практически неизученным вопрос об эффективности и целесообразности использования этого вида излучения у больных пожилого возраста [4].
Важную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний играет дисбаланс нейро-гуморальной регуляции
кровообращения [5]. Имеется множество клинических и экспериментальных подтверждений значимости нарушений вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии, а также в запуске фатальных аритмий, являющихся непосредственной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [2, 5, 9, 14, 16, 17].
В связи с вышесказанным, представляется важным исследование состояния ВНС у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией и поиск методов коррекции её дисбаланса.
Одним из основных методов исследования вегетативной регуляции сердечной деятельности является оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) [12, 18]. Ценность этого метода заключается в возможности выяснения механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний, характеристики тяжести патологического процесса, уточнения особенностей воздействия различных вмешательств, прогноза заболевания [8, 12, 16]. Между тем, до настоящего времени исследование ВРС является в большей мере исследовательской методикой, но не рутинным клиническим методом [12].
Цель исследования: изучить состояние ВРС у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией и ее динамику после лечения НИЛИ.
Материалы и методы
Обследовано 110 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 78,2±1,5 лет), из них 8 женщин. ИБС диагностирована у 98 (89,1%) больных, гипертоническая болезнь (ГБ) -у 92 (83,6%). 89 (80,9%) пациентов имели сочетание этих заболеваний. Стенокардия напряжения имелась у 96 (87,3%) больных, средний ФК стенокардии составил 2,3±0,3. Инфаркт миокарда (ИМ) отмечен в анамнезе у 24 (21,8%) больных. Все пациенты имели ХСН, ее средний ФК 2,6±0,4. 28 (25,5%) больных страдали сахарным диабетом II типа.
Критерии включения в исследование:
*наличие клинически и документально подтвержденной ИБС и/или гипертонической болезни;
*возраст старше 60 лет.
Критерии невключения:
*нарушения сердечного ритма;
* острый коронарный синдром;
*ХСН III стадии;
* противопоказания для лазеротерапии: анемия, геморрагический синдром.
Критерии исключения:
*отказ больных в процессе лечения;
*плохая субъективная или объективная переносимость лазеролечения.
Больные рандомизированы в группы: основная - 65 больных, получавших в комплексной терапии НИЛИ, группа сравнения - 45 больных, получавших только фармакотерапию. В основной группе в зависимости от метода лечения выделены подгруппы: А - 23 больных, получавших внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) на аппарате «АЛОК» мощностью излучения 2 мВт 5 процедур по 30 мин., В - 22 больных, получавших накожное лазерное (н/к ЛО) на кардиальные зоны Захарьина-Геда в красном спектре излучения с аппарата «УЛФ-01» - 10 сеансов, С - 20 больных, получавших сочетанное лазерное облучение (сочет. ЛО) - поэтапно 5 сеансов ВЛОК, затем накожное облучение по указанной методике. Сопоставимость групп исследования по основным клиническим характеристикам представлена в табл. 1.
Таблица 1
Основные клинические характеристики групп исследования
Критерии Основная группа (п=65) Группа сравнения (п=45)
Средний возраст 78,4±1,3 77,9±1,7
мужчины 60 (92,3%) 42 (93,3%)
ИБС 58 (89,2%) 40 (88,9%)
ГБ 54 (83,1%) 38 (84,4%)
ИБС+ГБ 52 (80,0%) 37 (82,2%)
Стенокардия 57 (87,7%) 39 (86,7%)
ФК стенокардии 2,4±0,3 2,4±0,5
ИМ в анамнезе 14 (21,5%) 10 (22,2%)
ФК ХСН 2,6±0,3 2,4±0,5
Сахарный диабет II 16 (24,6%) 12 (26,7%)
типа
ВРС оценивали по записям кардиоинтервалограммы (КИГ) в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 15 минут адаптации. Записывали 100 кардиоциклов в горизонтальном положении, затем 100 кардиоциклов во время активной ортостатической пробы (АОП) с использованием электрокардиографа «Кеп2 саг&со 302» .
Проводили временной анализ КИГ с расчетом показателей:
Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение интервала ЯЯ, мс;
АМо (амплитуда моды) - число значений синусовых интервалов ЯЯ, соответствующих моде, выраженное в процентах к общему количеству кардиоциклов, определяет состояние активности симпатической нервной системы;
Бх - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значением ЯЯ, отражает уровень активности парасимпатического звена ВНС [10];
ЯЯср. - среднее значение продолжительности интервалов ЯЯ, мс;
ЧССср. (среднее число сердечных сокращений)=60/ЯЯср., уд/мин.
Для оценки адекватности процессов регуляции сердечного ритма вычисляли индексы Баевского [1]:
ИН - индекс напряжения - рассчитывается по одной формуле для горизонтального и вертикального положений: ИН=АМо/(2*Мо*Бх). При
этом ИН для горизонтального положения обозначается как ИН1, для вертикального - ИН2. ИН характеризует напряженность компенсаторных механизмов организма, уровень функционирования центральной регуляции ритм сердца [1, 10].
ИН2/ИН1 - показатель вегетативной реактивности при проведении АОП.
ИВР (индекс вегетативного равновесия) = АМо/Бх. Показатель определяет соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности [1, 10].
ВПР (вегетативный показатель ритма) = 1/(Мо*Бх). Показатель позволяет судить о вегетативном балансе (его уменьшение характеризует преобладание парасимпатической регуляции) [1, 10].
ПАПР (показатель адекватности процессов регуляции) = АМо/Мо. Отражает соответствие между уровнем функционирования синусового узла и симпатической активностью [1, 10].
Статистическая обработка материала осуществлялась с применением 1;-критерия Стьюдента, при использовании статистического пакета «Ехсе1-200». Вычислялись средние значения (М), стандартные отклонения (сигма), ошибка средней (т).
Результаты и обсуждение
При анализе исходного состояния ВРС у исследуемых больных обеих групп выявлена ригидность сердечного ритма, что проявилось в высоких значениях АМо и низком показателе Бх (табл.2). Соответственно, значения ИН были высокими и отражали перенапряжение регуляторных систем с преобладанием симпатикотонии. Высокие значения ИВР, ВПР, ПАПР также указывают на вегетативный дисбаланс с ослаблением парасимпатических и усилением симпатических влияний. Выявленные изменения согласуются с возрастными характеристиками состояния ВНС [14] и изменениями вегетативной регуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях [3, 14, 15, 17]. При проведении АОП у большинства больных выявлена нормальная реакция на пробу, характеризующаяся учащением сердечного ритма. У 8 больных основной группы и 5 больных группы сравнения отмечена сниженная реакция на АОП с уменьшением ЧСС в переходном периоде [10]. Согласно исходному уровню ИН и соотношению ИН2/ИН1, у пациентов с нормальной реакцией на АОП отмечена нормальная вегетативная реактивность.
При оценке динамики показателей ВРС за курс лечения отмечены благоприятные изменения вегетативного баланса с увеличением ВРС у
пациентов обеих групп, что выразилось в увеличении Мо, ЯЯср., снижении АМо, снижении ЧСС ср. до АОП. У больных основной группы, помимо этого, достоверно снизились ИН1 и ИН2, АМо и ЧССср. после АОП, уменьшились ИВР и ПАПР до АОП (табл. 2). У пациентов группы сравнения отмечено однонаправленное изменение этих показателей при отсутствии их достоверности.
Таблица 2
Динамика показателей ВРС у больных исследуемых групп (М±т)
Показатели Основная группа Группа сравнения
(п=65) (п=45)
Мо до АОП, мс 0,849±0,02 0,856±0,020
0,944±0,04* 0,948±0,040*
Мо после АОП, мс 0,734±0,02Л 0,726±0,030л
0,786±0,02л 0,752±0,040л
АМо до АОП,% 87,7±1,8 88,2±3,2
75,4±2,2* 76,1±2,2*
АМо после АОП,% 89,12±3,14 90,4±4,2
76,2±2,12* 82,5±3,8
Бх до АОП, мс 0,116±0,030 0,128±0,012
0,139±0,020 0,144±0,010
Бх после АОП, мс 0,109±0,010 0,128±0,010
0,124±0,030 0,149±0,020
ЯЯср. до АОП, мс 0,842±0,020 0,846±0,030
0,942±0,040* 0,922±0,020*
ЯЯср. после АОП, мс 0,732±0,030 0,721±0,023л
0,785±0,020* 0,764±0,042л
ЧССср. до ОАП, 75,3±2,4 74,6±2,3
уд/мин. 68,2±1,2* 68,2±2,2*
ЧССср. после АОП, 82,6±1,1Л 83,2±2,3л
уд/мин. 76,4±1,4*л 78,2±3,1л
ИН1 515,4±13,7 533,4±33,5
452,5±26,4* 460,4±28,2
ИН2 526,4±4,4 562,4±.36,9
485,2±18,4* 512,5±22,7
ИН2/ИН1 1,04±0,04 1,05±0,03
1,08±0,07 1,10±0,04
ИВР до АОП 837,2±21,4 824,5±32,6
745,3±28,5* 762,4±26,5
ИВР после АОП 842,4±23,2 842,4±35,5
766,3±22,2 786,2±22,4
ВПР до АОП 12,57±1,12 11,62±0,86
11,42±0,32 10,19±0,81
ВПР после АОП 12,76±0,97 12,03±0,99
12,25±0,42 12,48±0,86
ПАПР до АОП 104,9±7,3 108,7±5,6
82,5±4,1* 96,4±3,2
ПАПР после АОП 117,9±6,2 116,4±6,4
98,2±7,1* 109,5±4,8
Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с
показателем до лечения; Л - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с соответствующим показателем до АОП.
У всех больных после лечения сохранялась высокая активность симпатоадреналовой системы, что отражает выраженность исходных нарушений и значимость вегетативного дисбаланса в патогенезе сердечнососудистых заболеваний [5].
При проведении АОП у пациентов обеих групп отмечено достоверное увеличение ЧССср. и, соответственно, снижение Мо и ЯЯср. до и после
лечения. Это свидетельствует о том, что ВРС в ортостазе снижается в обеих группах и согласуется с результатами других клинических исследований [9]. Предполагается, что снижение ВРС обусловлено преимущественно уменьшением вклада парасимпатической нервной системы в регуляцию кровообращения в ортостазе [10].
При исследовании динамики ВРС у пациентов, в зависимости от методики НИЛИ, достоверных различий показателей у больных разных подгрупп после лечения не выявлено (табл. 3).
Таким образом, у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено значительное снижение ВРС, перенапряжение регуляторных систем вегетативной регуляции сердечного ритма, ее дисбаланс с усилением симпатических и ослаблением парасимпатических влияний.
Использование НИЛИ в комплексной терапии больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями сопровождалось повышением ВРС, снижением вегетативного дисбаланса и напряженности регуляторных систем более выраженным, по сравнению со стандартным медикаментозным лечением.
Различие в использованных нами методах лазеротерапии не оказало существенного влияния на выраженность благоприятных изменений ВРС.
Таблица 3
Динамика показателей ВРС при различных параметрах НИЛИ (М±т)
Показатели ВЛОК (п=23) н/к ЛО (п=22) сочет. ЛО (п=20)
Мо до АОП, мс 0,836±0,020 0,938±0,030* 0,854±0,040 0,964±0,020* 0,850±0,030 0,942±0,020*
Мо после АОП, мс 0,721±0,020л 0,778±0,040л 0,746±0,030л 0,792±0,040л 0,736±0,030л 0,787±0,040л
АМо до АОП,% 88,2±1,9 75,2±2,3* 85,4±2,1 76,1±2,2* 87,2±1,8 74,6±2,3*
АМо после АОП,% 91,4±3,2 78,6±2,3* 88,6±2,7 73,2±2,1* 85,7±3,1 73,2±24*
Бх до АОП, мс 0,118±0,026 0,142±0,030 0,114±0,030 0,126±0,020 0,116±0,040 0,132±0,020
Бх после АОП, мс 0,111±0,018 0,126±0,030 0,104±0,012 0,118±0,018 0,108±0,010 0,122±0,040
ЯЯср. до АОП, мс 0,838±0,020 0,937±0,030* 0,852±0,040 0,965±0,030* 0,848±0,040 0,940±0,020*
ЯЯср. после АОП,мс 0,726±0,020л 0,782±0,040л 0,747±0,030л 0,8014±0,040л 0,735±0,030л 0,786±0,040л
ЧССср. до ОАП 76,4±2,5 68,2±1,6* 72,9±2,3 64,5±1,6* 75,2±2,5 68,4±2,1*
ЧССср. после АОП 84,8±2,6л 77,2±1,8*л 80,4±2,1л 73,5±1,8л 82,7±2,3л 76,8±1,8*л
ИН1 536,0±24,8 472,3±15,6* 508,0±26,2 438,2±18,4* 512,2±21,4 446,5±15,3*
ИН2 568,2±17,6 494,3±16,8* 518,4±16,7 461,6±15,3* 528,3±18,5 478,2±12,4*
ИН1/ИН2 1,06±0,04 1,05±0,03 1,02±0,03 1,05±0,04 1,03±0,01 1,06±0,03
ИВР до АОП 846,4±25,2 752,6±24,3* 826,4±22,5 735,6±27,4* 839,4±24,5 746,2±26,7*
ИВР после АОП 858,2±35,4 776,5±26,5 838,3±28,9 782,5±23,4 846,3±28,6 772,5±23,8
ВПР до АОП 12,64±0,72 11,62±0,40 12,38±0,72 10,72±0,34 12,48±0,41 11,32±0,30
ВПР после АОП 12,82±0,78 12,35±0,41 12,65±0,38 11,86±0,40 12,70±0,62 12,12±0,41
ПАПР до АОП 111,2±6,1 84,6±3,8* 102,6±5,2 79,8±5,4* 106,5±6,1 82,8±3,2*
ПАПР после АОП 121,6±6,8 102,4±5,3 114,6±5,2 102,5±6,1 116,5±5,2 97,4±4,1
Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с
показателем до лечения; Л - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с соответствующим показателем до АОП.
Литература
1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. -
2. Болдуева С.А., Жук В.С., Леонова И.А., Бурак Т.Я., Самохвалова М.В., Шабров А.В. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Рос. кардиол. журн. - 2002.
- №5(37). - С. 13-18.
3. Ибатов А.Д., Сыркина Е.А., Фесечко О.П., Шорников С.Б.,
Сыркин А.Л. Кардиоваскулярные тесты и показатели вариабельности ритма сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и различным функциональным классом хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2003. - Том 4, № 4 (20). - С. 199-201.
4. Карпенко О.М. Низкоинтенсивное лазерное излучение в геронтологии // Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7. Вып. 1. - С. 43-45.
5. Лопатин Ю.М. Симпато-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе и возможности коррекции //
Сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4, № 2 (18). - С.105-106.
6. Марсагишвили Л.А. Клиническая эффективность
низкоинтенсивной лазерной терапии // Лазерная медицина. - 2004. -Т. 8, Вып.4. - С. 45-48.
7. Марцияш А.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в восстановительном лечении больных с ишемической болезнью сердца // Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7, Вып. 2. - С. 37-38.
8. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт
практического применения метода. - Иваново: Ивановская
государственная медицинская академия, 2002. - 290 с.
9. Павлова Н.Б. , Глезер М.Г., Бойко Н.В., Соколова И.Н. Влияние длительной терапии карведилолом на вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложнившийся систолической дисфункцией // Сердечная недостаточность. - 2002. -Том 3, № 5 (15). - С. 229-233.
10. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология. - 1996. - №10. - С.87-97.
11. Симаненков В. И., Федорова Н.В. Клиническая фармакология лекарственных средств у пожилых // Рос. семейный врач. - 2003. - Т.
7, № 4. - С. 36-40.
12. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца // Сердце. - 2002. - Том 1, №2 (2). - С. 72-75.
13. Сорокин Е. В., Карпов Ю.А. Особенности лечения сердечнососудистых заболеваний у пожилых больных // Рус. мед. журн. - 2003.
- Т. 11, № 19. - С. 1072-1076.
14. Стаценко М.Е., Спорова О.Е., Беленкова С.В., Иванова Д.А. Возрастные особенности морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, состояния почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2007. - Том 8. №3 (41). - С.127-130.
15. Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Галимзянов Д.М., Масин А.Н. Вариабельность сердечного ритма и функциональное состояние скелетных мышц при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2003. - Том 4, № 3 (19). - С.134-139.
16. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при сердечнососудистых заболеваниях // Сердце. - 2006. - Том 5, № 1 (25). - С. 1823.
17. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 1999. - №5. - С. 4-12.
18. Kleiger R.E., Stein P.K., Bigger J.T. Heart rate variability: measurement and clinical utility // Ann. Noninvasive Electrocardiology. -2005. - Vol. 10, №1. - P. 88-101.
