CC BY
71
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ И ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
Т.В. Колесник, Л.И. Алексеева, A.B. Смирнов, Н.В. Демин ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Резюме
Цель. Изучить связь клинических и рентгенологических признаков остеоартроза (ОА) коленных суста-вовс показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника (Ы-Ь4) и в шейке бедренной кости.
Материал и методы. Обследованы 179 жен. в менопаузе (средний возраст 64,7+7,6 лет), страдающих ОА коленных суставов, удовлетворяющим критериям Американской Коллегии Ревматологов, и контроль -85 жен. без ОА. Рентгенография коленных суставов проводилась в 2-х проекциях, результаты оценивались по классификации Ке11кгеп-1_а\угепсе. МПКТ в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника (1Л-Ь4) определялась с помощью костного денситометра ООИ-4500№' (Но^с, США) в абсолютных величинах (г/см2). Средняя МПКТ в основной группе по позвоночнику и по шейке бедренной кости не отличалась от средней МПКТ в группе контроля.
Результаты. Достоверное увеличение МПКТ наблюдалось при нарастании стадии гонартроза: в позвоночнике - при I стадии гонартроза - 0,854 г/см2, при IV - 0,950 г/см2 (р=0,039) и в шейке бедренной кости - при I стадии гонартроза - 0,732 г/см2, при IV - 0,807 г/см2 (р=0,034). Больные с избыточным весом (ИМТ>30кг/м2) имели достоверно более высокие показатели МПКТ как в позвоночнике, так и в шейке бедренной кости (р<0,05), и более позднее наступление менопаузы по сравнению с пациентками с нормальным весом (И МТ = 20-25кг/м2). Получена корреляция размеров остеофитов в коленных суставах с МПКТ в шейке бедра и в позвоночнике.
При оценке тяжести гонартроза, определяемой по суммарному функциональному индексу Лекена, выявлена тенденция к повышению МПКТ в позвоночнике и в шейке бедренной кости при нарастании тяжести болезни. При гонартрозе в сочетании с узелковой формой ОА отмечена тенденция к более низким значениям МПКТ, чем при поражении только крупных суставов.
Заключение. Полученные данные подтверждают гипотезу участия увеличенной МПКТ в патогенезе ОА крупных суставов.
Ключевые слова: остеоартроз коленных суставов, минеральная плотность костной ткани (МПКТ), индекс массы тела (ИМТ)
Остеоартроз (ОА) - одно из самых распространенных ревматических заболеваний. Его частота в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений у лиц в возрасте 65 лет и старше. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. ОА диагностируется у каждой десятой женщины в возрасте 50 лет, а к 75 годам каждая вторая страдает этим заболеванием [1]. Наиболее часто поражаются коленные суставы, что нередко приводит к инвалидизации пациентов.
По современным представлениям, ОА - это мультифактори-альное заболевание, которое возникает в результате взаимодействия множества генетических и средовых факторов, включая такие признанные факторы риска, как возраст, пол, наследственная предрасположенность, ожирение, изменения в субхо-ндральной кости [2].
В последние годы на различных популяциях проводилось изучение состояния скелета при ОА. В многочисленных исследованиях показано, что женщины с ОА коленных, тазобедренных суставов и позвоночника имели более высокие показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника, в шейке бедренной кости и во всем теле [3,4,5,6,7,81 в сравнении с группой контроля. При анализе ряда работ А.51с\уаП |9] обнаружил, что высокая МПКТ в шейке бедренной кости и во всем теле определялась преимущественно при ОА крупных суставов, в то время как при ОА суставов кистей не всегда удавалось получить значимые различия по МПКТ (4,8). К. №кои с соавт. [7] показали, что при гонартрозе МПКТ была
Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., д.34 А.
ГУ Институт ревматологии РАМН
Тел. 114-44-76.
выше в позвоночнике, в шейке бедренной кости и в лучевой кости по сравнению с контролем. Увеличенная МПКТ определялась, как правило, на более поздних стадиях заболевания и при генерализованном ОА по сравнению с изолированным поражением коленных суставов. Аналогичные результаты получили D.J Hart и соавт. [5], обнаружившие увеличение МПКТ в шейке бедренной кости и в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) при ОА коленных суставов в сравнении с контрольной группой. Однако R.L. Karvonen с соавт. [10] не нашли различий по МПКТ позвоночника и бедра у 62 женщин с начальными стадиями (0-11) гонартроза по сравнению с 62 женщинами без заболевания, сопоставимыми по возрасту, полу, расе. М. Lethbige-Cejku с соавт. [6] изучали ассоциацию между МПКТ в шейке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника при ОА коленных суставов, особенно с наличием остеофитов, у 402 мужчин и 247 женщин. При сравнении пациентов с группой контроля было получено достоверное увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника у мужчин с ОА (р = 0,02); у женщин эти различия оказались недостоверными (р = 0,07). Достоверных различий по МПКТ в шейке бедренной кости у пациентов и в фуппе контроля получено не было. Противоречивость накопленных данных побудила М. Wada с соавт. 111) провести в Японии исследование МПКТ в проксимальном отделе большеберцовой кости и в позвоночнике у 69 пациентов с ОА коленных суставов, выявившее повышение МПКТ именно в медиальном отделе большеберцовой кости, но не в поясничном отделе позвоночника.
Таким образом, данные о МПКТ при ОА противоречивы, связь клинических и рентгенологических признаков ОА с раз-
личными показателями МПКТ в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедренной кости изучена недостаточно, что и побудило нас провести настоящее исследование.
Материт и методы
Обследовано 179 женщин в менопаузе, средний возраст (64,7+7,6 лет), имеющих ОА коленных суставов, удовлетворяющий критериям Американской Коллегии Ревматологов. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1
Таблица 1
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ
Число больных 179
Пол Ж
Средний возраст, годы 64,7+7,6
Средний индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 31,5+6,27
Средний возраст менопаузы, годы 49±5,3
Стадии гонартроза
I 17
II 110
III 40
IV 12
Длительность заболевания
до 5 лет 34
5-10 лет 34
>10 лет 111
В том числе с узелковой формой ОА 95
Рентгенография коленных суставов проводилась в 2-х проекциях, результаты оценивались по классификации Кеі^геп-1_а\угепсе. МПКТ в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника (Ь1-Ь4) определялась с помощью костного денситометра ООЯ-4500\у (Ноіо^іс, США) в абсолютных величинах (г/см2). На каждого пациента была заполнена специально разработанная карта, включавшая антропометрические данные, факторы
МПКТ В ГРУППАХ БОЛЬ
риска, сопутствующие заболевания, наследственность. У всех больных проводились оценки функциональной недостаточности (использовался суммарный функциональный индекс тяжести Лекена в баллах) и болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ в мм). Тяжесть гонартроза (по Лекену) увеличивалась с возрастанием рентгенологической стадии заболевания (р<0,001).
Контрольную группу составили 85 женщин без ОА, сопоставимых по возрасту с основной группой.
Результаты МПКТ в контрольной группе и у больных с ОА коленных суставов, измеренная в поясничном отделе позвоночника (0,906+0,132 г/см2 и 0,893±0,128 г/см2, р=0,446) и в шейке бедренной кости (0,742+0,114 г/см2 и 0,763±0,118 г/см2 соответственно, р=0,173), была сходной.
Средние значения МПКТ в зависимости от возраста больных с гонартрозом представлены в табл. 2демонстрирующей достоверное снижение МПКТ у больных старше 64 лет в позвоночнике (р<0,05) и в шейке бедренной кости (р<0,001) по сравнению с пациентками моложе 64 лет.
Результаты сопоставления рентгенологической стадии ОА коленных суставов с изменениями МПКТ в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедренной кости представлены в табл.З. Установлено достоверное увеличение МПКТ при нарастании стадии ОА. Так, при IV стадии гонартроза МПКТ была достоверно выше при сравнении с МПКТ у пациенток с I стадией как в позвоночнике (0,950+0,142 г/см2 и 0,854+0,097 г/см2, р=0,039), так и в шейке бедренной кости (0,807+0,111 г/см2 и
0,732+0,07 г/см2, р=0,34). МПКТ в позвоночнике также была достоверно выше при IV стадии, чем при II стадии ОА (0,950±0,142 г/см2 и 0,884+0,107 г/см2, р=0,05).
Оценка МПКТ в зависимости от продолжительности заболевания и стадии гонартроза выявила, что при IVстадии ОА происходило плавное нарастание МПКТ при увеличении продолжительности болезни: при давности заболевания до 5 лет МПКТ в позвоночнике составила 0,845 г/см2, в шейке бедра 0,768 г/см2; при давности более 10 лет МПКТ в позвоночнике - 1,004 г/см2, в шейке бедра 0,823 г/см2, хотя различия не достигали статистически достоверного уровня.
При исследовании ассоциации ИМТ и МПКТ выявлены достоверно более высокие показатели МПКТ у больных с избыточным весом (табл. 4). Так, у больных с ИМТ>30 кг/м2 МПКТ была достоверно выше по сравнению с больными с нормальным весом (ИМТ = 20-25 кг/м2) и в позвоночнике (р<0,001), и в шейке бедренной кости (р<0,001). Кроме того, было показано, что у
Таблица 2
РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА
Область скани- Возраст (годы) Р
рования, г/см2 1 2 3 4 1 те 2 1 теЗ 1 Ув4 2 УвЗ 2 Ув 4 3 У5 4
50-56 (п=35) 57-63 (п=37) 64-70 (п=63) 71-80 (п=44)
11-14 0,945±0,127 0,889±0,136 0,879+0,110 0.875+0,132 0,076 0,008 0,02 0,689 0,640 0,865
Шейка бедренной кости 0,848±0,132 0,774+0,110 0,750+0,106 0,703±0,083 0,012 <0,001 <0,001 0,284 0,001 0,016
Таблица 3
АССОЦИАЦИЯ МПКТ СО СТАДИЯМИ ГОНАРТРОЗА
МПКТ, г/см2 Стадии гонартроза Р
I II ПІ IV
I (п=17) II (п=110) III (п=40) IV (п=12) 1 Ув4 2 те 4
Ы-Ы 0,854±0,097 0,884+0,107 0,883±0,135 0,950±0,142 0,039 0,05
Ш/б 0,732±0,07 0,764+0,121 0,756±0,123 0,807±0,111 0,034 0,241
Таблица 4
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИМТ И МПКТ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ
ИМТ, кг/м2 И-Ы, г/см2 Ш/б, г/см2 Средний возраст, годы Возраст наступления менопаузы, годы
1. 20-25 (п=23) 0,822+0,11 0,691+0,088 69,57+6,55 48,26+5,51
2. 25-30 (п=66) 0,878+0,121 0,752±0,097 65,06±7,77 49,41±4,88
3. >30 (п=90) 0,922+0,127 0,789±0, 30 63,12±7,08 49,75+4,61
Р 1те2 0,054 0,009 0,015 >0,05
1 Ув 3 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05
2геЗ 0,031 0,053 0,107 >0,05
Таблица 5
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИМТ СО СТАДИЯМИ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
ИМТ, кг/м2 Стадии Хг Р
I (п=17) II (п= 110) III (п=40) IV (п=12) 9,446 0,05
20-25 (п=23) 3 (18%) 14(12,5%) 6(15%) 0
25-30 (п=66) 7(41%) 47 (43%) 9 (22,5%) 3 (25%)
>30 (п=90) 7(41%) 49 (44,5%) 25 (62,5%) 9 (75%)
Таблица 6
АССОЦИАЦИЯ МПКТ С ТЯЖЕСТЬЮ ГОНАРТРОЗА (ПО ЛЕКЕНУ)
Тяжесть гонартроза, баллы Позвоночник Ш/б
МПКТ, г/см2 МПКТ, г/см2
1.Умеренная (1-4) (п=15) 0,860+0,109 0,729±0,06
2. Выраженная (5-10) (п=84) 0,880±0,123 0,760±0,116
3. Тяжелая (11 и >) (п=80) 0,913+:0.113 0,773±0,127
р 1те2,1увЗ, 2 геЗ >0,05 >0,05
Таблица 7
АССОЦИАЦИЯ МПКТ С БОЛЬЮ В КОЛЕННЫХ СУСТАВАХ ПРИ ХОДЬБЕ ПО РОВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ (ПО ВАШ)
женщин с нормальным весом (ИМТ=20-25 кг/м2) менопауза наступала раньше по сравнению с пациентками с избыточной массой тела (ИМТ=25-30 и ИМТ>30 кг/м2) (48,26±5,51; 49,41+4,88; 49,75±4,61 лет соответственно).
Таким образом, избыточная масса тела ассоциировалась не только с увеличенной МПКТ, но и с более поздним наступлением менопаузы. Кроме того, обнаружена взаимосвязь ИМТ со стадиями заболевания (табл.5). Действительно, оказалось, что больные с избыточным весом достоверно чаще имели III и IV стадии гонартроза
При анализе рентгенологических признаков гонартроза, таких как размер остеофитов в коленных суставах, была получена их корреляция, хотя и слабая, с МПКТ в шейке бедра и в позвоночнике. Латеральные остеофиты большеберцовой кости и
верхние остеофиты бедренной кости размером 2-4 мм коррелировали с повышенной МПКТ в шейке бедренной кости (г=0,179; р=0,016 и г=0,151; р=0,043 соответственно), последние -с высокой МПКТ в позвоночнике (г=0,161; р=0,031). Передненижние остеофиты надколенника размером до 1мм коррелировали с повышенной МПКТ в позвоночнике (г=0,215; р=0,004).
При сравнении показателей МПКТ в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедренной кости в зависимости от тяжести гонартроза по Лекену и болевого синдрома при ходьбе по ровной поверхности (оцениваемой по ВАШ) была отмечена лишь некоторая тенденция к увеличению МПКТ при нарастании тяжести гонартоза и болевого синдрома (табл. 6 и 7).
Изучение взаимосвязи МПКТ пзвоночника и шейки бедра у пациентов с разными формами ОА показало, что при гонартрозе, сочетающемся с узелковой формой ОА, имелась тенденция к более низким значениям МПКТ, чем при поражении только коленных суставов, хотя различия не были достоверными. Вероятно, именно вследствие того, что все больные с узелковой формой ОА одновременно имели поражение крупных суставов.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что существует взаимосвязь клинических и рентгенологических признаков гонартроза с МПКТ. Мы изучили ассоциацию антропометрических данных, возраста наступления менопаузы, длительности заболевания со значениями МПКТ у пациенток с гонартрозом. Показано, что с увеличением возраста больных с гонатрозом МПКТ снижается. Так, у женщин старше 64 лет МПКТ оказалась достоверно ниже и в позвоночнике (р<0,05), и в шейке бедренной кости (р<0,001) при сравнении с пациентками моложе 64 лет. Однако при утяжелении стадии заболевания отмечается нарастание МПКТ как в позвоночнике, так и в шейке бедренной кости независимо от возраста пациенток. Оказалось, что женщины с IV стадией гонартроза имеют достоверно более высокие показатели МПКТ в позвоночнике (0,950+0,142 г/см2), чем с I (0,854+0,097 г/см2, р=0,039) и И (0,884±0,107 г/см2, р=0,05) стадиями гонартроза, и более высокие показатели МПКТ в шейке бедренной кости при сравнении с I стадией заболевания (0,807+0,111 г/см2 и 0,732+0,07 г/см2 соответственно, р=0,034). Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать о том, что при прогрессировании ОА в коленных суставах происходит увеличение МПКТ как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости.
Боли в коленных суставах, ВАШ, мм Позвоночник Ш/б
МПКТ, г/см2 МПКТ, г/см2
1. 0-40 (п=88) 0,883±0,114 0,759±0,122
2. 40-70 (п=71) 0,893±0,139 0,762±0,112
3. >70 (п=20) 0,932+;+0,141 0.779++0.119
р 1у$2, 1теЗ, 2 УвЗ >0,05 >0,05
Результаты нашего исследования аналогичны данным К. Какой с соавт. (7), которые тоже показали, что при гонартрозе МПКТ была выше во всех измеряемых областях (в позвоночнике, в шейке бедренной кости и в лучевой кости) преимущественно при более поздних стадиях ОА коленных суставов при сравнении с начальными стадиями заболевания.
Мы показали, что избыточная масса тела - признанный фактор риска развития гонартроза - был связан с высокими показателями МПКТ во всех измеряемых областях и, возможно, с прогрессированием гонартроза. ИМТ был достоверно выше у пациенток с ОА IV стадии (35,86+5,64 кг/м2), при сравнении с I, II стадиями (29,51+4,32 кг/м2, р=0,002; 30,35±6,21 кг/м2,
р=0,004 соответственно), а в III стадии выше по сравнению со II (33,05+7,63 кг/м2 и 30,35+6,21 кг/м2 соответственно, р=0,029). У пациенток с ожирением (ИМТ>30кг/м2) нами было отмечено более позднее наступление менопаузы (средний возраст 49,75++4,61лет), чем у пациенток с нормальной массой тела (ИМТ 20-25 кг/м2, средний возраст48,26±5,51 лет). В исследовании О.К. КгНг-БПуегЛет с соавт. указывалось, что высокая масса кости у женщин в постменопаузе частично определяется предшествующим длительным воздействием эстрогенов [12), что, возможно, нашло отражение в более позднем наступлении менопаузы у обследованных в нашей работе пациенток. При этом увеличение костной массы, возникающее при длительном влиянии эстрогенов, создает, по-видимому, дополнительную механическую нагрузку на хрящ во время силового воздействия на сустав [ 13], что способствует развитию и прогрессированию ОА.
Нами была получена корреляция, хотя и слабая, размеров остеофитов в коленных суставах с МПКТ в шейке бедра и в позвоночнике. При ОА крупных суставов наличие остеофитов не
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л.И. Остеоартроз и остеопороз. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И.Беневоленской. М..БИНОМ., Лаборатория знаний, 2003,482-502
2. Felson D.T., Zhang Y., Hannan M.T. et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthr. Rheum., 1997, 40 (4), 728-733.
3. Burger H., van Daele P.L.A., Odding E. et al. Assosiation ofradi-ographically evident osteoarthritis with higher bone mineral density and increased bone loss with age; the Roterdam study. Arthr. Rheum., 1996,39,81-86.
4. Hannan M.T., Anderson J.J., Zhang Y. et al. Bone mineral density and knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study. Arthr. Rheum., 1993, 12,1671-1680.
5. Hart D.J., Mootoosamy 1., Doyle D.V., SpectorT.D. The relationship between osteoarthritis and osteoporosis in the general population: the Chingford Study. Ann. Rheum. Dis., 1994, 53(3),158-162.
6. Lethbridge-Cejku М., Tobin J.D., Scott W.W .Jr. et al. Axial and hip bone mineral density and radiographic changes of osteoarthritis of the knee: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Rheumatol., 1996,23(11),1943-1947.
7. Naitou K., Kushida K„ Takahashi M. et al. Bone mineral density and bone turnover in patients with knee osteoarthritis copared with generalized osteoarthritis. Calcif. Tissue Int., 2000,66, 325329.
8. Sowers М., Lachance L., Jamadar D. el al. The associations of bone mineral density and bone turnover markers with osteoarthritis of the hand and knee in pre- and perimenopausal women. Arthr. Rheum., 1999, 42(11), 2497.
9. Stewart A., Black A.J., Robins S.P., Reid D.M. Bone density and bone turnover in patients with osteoarthritis and osteoporosis. J. Rheumatol., 1999,26,622-626.
10. Karvonen R.L., Miller P.R., Nelson D.A. et al. Periarticular osteoporosis in osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol., 1998,25 (11), 2187-2194.
только значимо ассоциируется с увеличением МПКТ в центральных и периферических областях скелета, но, как отметили М.С. №уШ с соавт. [14], коэффициент связи возрастает с увеличением размеров остеофитов.
При изучении разных форм ОА мы нашли, что при гонартрозе, сочетающемся с узелковой формой ОА, имелась тенденция к более низким значениям МПКТ (Ы-Ь4-0,880+0,122 г/см2; в шейке бедра-0,750+0,104 г/см2), чем при поражении только коленных суставов (Ы-Ь4-0,907+0,132 г/см2 и шейке бедра-0,777+0,130 г/см2), однако различия не достигали достоверного уровня. В данном случае существует несколько мнений о возможных причинах существующих различий МПКТ, однако литературные данные по этому вопросу противоречивы.
Была выявлена некоторая тенденция к увеличению показателей МПКТ при усилении тяжести гонартроза и болевого синдрома, что, вероятно, связано с нарастанием стадии заболевания.
Приведенные данные поддерживают гипотезу участия увеличенной МПКТ в патогенезе ОА крупных суставов, основанном на биомеханических нарушениях. Как предполагают многие исследователи [9,15,16,17,18], высокая средняя МПКТ может быть связана с более плотной и жесткой периартикулярной костью, способной приводить к увеличению механической силы и повреждению хряша при ОА. Кроме того, при ОА крупных суставов образование остеофитов также ассоциируется с увеличением МПКТ в центральных и периферических областях скелета, и наоборот, лица с гипертрофическим спондилезом имеют предрасположение к развитию ОА крупных суставов [19,20], характеризующегося остеофитозом.
В результате проведенного исследования было показано, что высокая МПКТ ассоциировалась с увеличением стадии гонартроза и ИМТ, усилением тяжести ОА и болевого синдрома.
11. Wada М., Maezawa Y., Baba Н. et al. Relationships among bone mineral densities, static alignment and dynamic load in patients with medial compartment knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford), 2001,40(5),499-505.
12. Kritz-Silverstein D.K., Barret-Connor E. Early menopause, number of reproductiveyears, and bone mineral density in postmenopausal women. Am. J. Pub. Health, 1993,83,983-988.
13. Spector T.D., MacGregor A.J. Risk factors for osteoarthritis: genetics(l). Osteoarthr. Cartilage., 2004, 12, suppl A, 39-44.
14. Nevitt M.C., Lane N.E., Scott J.C. et al. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. Arthr. Rheum., 1995, 38, 907-916.
15. Fazzalari N.L., Parkinson I,H. Femoral trabecular bone of osteoarthritic and normal subjects in an age and sex matched group. Osteoarthr. Cartilage, 1998, 6,377-382.
16. Goker B., Sumner D.R., Hurwitz D.E., Block J.A. Bone mineral density varies as a function of the rate of joint space narrowing in the hip. J. Rheumatol., 2000, 27(3), 735-738.
17. Reid I.R., Evans M.C., Ames R., Wmie D.J. The influence of osteophytes and aortic calcification on spinal mineral density in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991, 72, 1372-1374.
18. Zhang Y., Hannan M.T., Chaisson C.E. el al. Bone mineral density and risk of incident and progressive radiographic knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. J. Rheumatol., 2000,27(4), 1032-1037.
19. Heliovaara М., Makela, Impivaara O. et al. Association of overweight, trauma and workload with coxarthrosis: a health survey of 7217 persons. Acta Orthop. Scand., 1993,64,513-518.
20. Solomon L., Schnitzler C.M., Browett J.P. Osteoarthritis of the hip: the patient behind the disease. Ann. Rheum. Dis., 1982, 41,118-125.
Поступила 12.04.05
