CC BY
73
Новикова О.Н., Ушакова Г.А., Вавин Г.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
УРОВЕНЬ МЕДИАТОРОВ ИММУННОГО ОТВЕТА У МАТЕРЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ПЛОДА
Цель исследования - изучение уровня провоспалительных и противовоспалительных медиаторов во время беременности у пациенток с внутриутробным инфицированием плода.
Материалы исследования. Обследованы 308 беременных женщин: I группа - 177женщин с TORCH-инфекциями, II группа - сравнения, 131 женщина с неинфицированным плодным яйцом. В сыворотке крови матери в конце беременности определяли уровень цитокинов интерлейкина ip (ИЛ-ip), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), а-частицы фактора некроза опухоли (ФНО-а).
Методы исследования. Выкопировка данных из обменных карт беременных (форма № 113) и историй родов (форма № 003/у); клиническое обследование беременных; метод твердофазного иммуноферментного анализа в системе би-детерминантного определения антигена (ELISA) с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента в культурах клеток крови матери.
Выводы. К концу беременности у пациенток с TORCH-инфекциями наблюдается повышение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что позволяет думать о длительной антигенной стимуляции организма матери.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: TORCH-инфекции; беременные; цигокины; течение беременности.
Novikova O.N., Ushakova G.A., Vavin G.V.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Regional Hospital, Kemerovo
LEVEL OF MEDIATORS OF THE IMMUNE ANSWER OF MOTHER WITH THE PRENATAL INFECTION
Research objective - studying of level of proinflammatory and antiinflammatory mediators at patients with the prenatal infection.
Research materials. 308 pregnant women: I group - 177 women with TORCH-infections, II comparison group - 131 women
с^яъ11^пяъ(У^з6зссе №2(53) 2013
УРОВЕНЬ МЕДИАТОРОВ ИММУННОГО ОТВЕТА У МАТЕРЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ПЛОДА
with not prenatal infection. In maternal serum at the end of pregnancy to determine the level of cytokines interleukin ip (IL-ip), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8), interleukin-10 (IL-10), a-particles of the tumor necrosis factor (the TNF-a).
Research methods. Random sample of the data from metabolic cards of pregnant women (the form N 113) and stories of deliveries (the form N 003/u); clinical inspection of pregnant women; the method solid-phase of enzyme immunoassay in system bideterminant antigen definitions (ELISA) with application of a peroxidase as display enzyme in cultures of blood cells of mother. The conclusion. At the end of pregnancy patients with TORCH-infections rising of level of proinflammatory and antiinflammatory cytokines that allows to think of long antigenic stimulation of an organism of mother.
KEY WORDS: TORCH-infection; pregnant women; cytokines; current pregnancy.
Значительное распространение вирусно-бактериальных инфекций у женщин во время беременности приводит к росту частоты осложнений беременности, в том числе внутриутробного инфицирования плода, которое обуславливает развитие перинатальных осложнений [1-3]. Реализация внутриутробной инфекции у новорожденного во многом зависит от его иммунитета [4-6], который определяется состоянием здоровья матери. Восприятие новорожденным микроорганизмов как «своих» связано с формированием у плода иммунологической толерантности к микрофлоре матери, на фоне которой происходит развитие беременности. Шендеров Б.А. (1998), на основе анализа зарубежных работ и собственных экспериментальных исследований, сформулировал гипотезу о формировании иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Согласно этой гипотезе, иммунологическая память к нормальной микрофлоре формируется внутриутробно и полностью зависит от состава микрофлоры матери [7].
Наличие носительства хронических инфекций у матери во время беременности способствует длительной внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода и приводит к нарушению формирования адекватного иммунного ответа новорожденного [8]. Бактериальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток в результате физиологического метаболизма или различных воспалительных процессов, проникают в кровяное русло беременной женщины и, через плацентарный барьер, в кровоток плода. Достигая тимуса плода, антигены вызывают специфическую стимуляцию предшественников Т-супрес-соров, которые могут распознавать эти антигены. В каком направлении после рождения пойдет развитие иммунного ответа — по типу иммунологической толерантности или в виде реакции на «чужеродные» антигены — зависит от количества возникших в тимусе клеток-предшественников и их специфичности [7]. После рождения микроорганизмы, попавшие к новорожденному, контактируют со специфическими предшественниками Т-супрессоров и способствуют их дифференциации в Т-супрессоры. Эти клетки и обеспечивают толерантность к тем микроорганизмам, которые внутриутробно индуцировали у плода формирование клеток-предшественников.
Корреспонденцию адресовать:
НОВИКОВА Оксана Николаевна,
650065, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 70, кв. 21. Тел.: 8 (3842) 46-51-62; +7-904-967-84-29.
Е-таП: охапа777 07@mail.ru
В конечном итоге, если в период беременности сформировался клан клеток-предшественников к целому ряду инфекционных агентов, а не к микроорганизмам, составляющим нормальную микрофлору беременной, то после рождения у новорожденного формируется состояние иммунологической толерантности именно к этим микроорганизмам. Иммунная система плода не воспринимает антигены микроорганизмов как «чужеродные» и не вступает в борьбу с ними, в результате чего у новорожденного развиваются тяжелые, не поддающие медикаментозной терапии септические заболевания.
Цель исследования — изучение уровня медиаторов иммунного ответа у матерей с внутриутробным инфицированием плода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для оценки уровня медиаторов иммунного ответа у матерей с внутриутробным инфицированием плода проведено ретроспективное исследование случай-контроль, в которое включены 308 беременных женщин, родоразрешенных в родильном доме № 1 Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбун-ского г. Кемерово за период 2009-2010 гг. Проведен анализ особенностей анамнеза, течения беременности и родов у матерей, их клиническое и иммунологическое обследование.
Все пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 177 беременных с внутриутробным инфицированием плода, во 11-ю группу — 131 неинфицированная беременная. Критерии включения в I группу: наличие клинически и лабораторно подтвержденных у матери во время беременности и у новорожденного инфекций TORCH-комплекса, морфологически подтвержденного диагноза гематогенного поражения последа. Критерии включения во II группу: отсутствие каких-либо клинических и лабораторных проявлений у матери и новорожденного инфекций TORCH-комплекса, отсутствие воспалительных изменений в последе при морфологическом исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие у матери тяжелой соматической патологии, преэклампсия во время настоящей беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода по группе или резус-фактору, наличие в организме матери очагов хронической инфекции (гестаци-онного пиелонефрита, бронхита, пневмонии, инфекций кожи и т.д.), курение, отсутствие информированного согласия матери на участие в исследовании. Исследование проведено в соответствии со стандартами
№2(53) 2013 с/^иь и^пя вс7|узбассе
этического комитета КемГМА, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и «Правилами клинической практики в РФ» (Приказ Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г).
В конце III триместра беременности (за 2-7 дней до начала родов) в сыворотке крови беременных изучалось содержание уровня интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), а-частицы фактора некроза опухоли (ФНО-а). Забор крови у матери проводился путем венепункции из локтевой вены в положении лежа. Исследование концентрации цитокинов (пкг/мл) проводилось методом твердофазного иммунофермен-тного анализа в системе бидетерминантного определения антигена (ELISA) с применением пероксида-зы в качестве индикаторного фермента в культурах клеток крови матери. Исследование проведено на базе лаборатории Областной клинической больницы г. Кемерово.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. (лицензия № BXXR006B092218FAN11). Для представления данных использовали как абсолютные, так и относительные показатели (доли, %), методы описательной статистики: среднее (М), стандартное отклонение (о). Достоверность различий показателей сравниваемых групп оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t-тест). Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний срок беременности в группах на момент исследования не имел различий и составил 39,33 ± 0,15 недель и 39,53 ± 0,17 недель, соответственно.
При анализе этиологических факторов TORCH-инфекций в основной группе выяснилось, что в 100 % случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов и вирусов. Герпесвирусная инфекция (ВПГ-1,2) имела место в 160 случаях (90,4 %), цитомегаловирус-ная инфекция (ЦМВ) — в 156 (88,1 %), токсоплазмен-ная — в 12 (6,8 %), хламидийная — в 14 (7,9 %).
По течению настоящей беременности сравниваемые группы статистически не различались. Нарушение плацентации (21,5 % и 16 %, р = 0,293), патология амниона (31,6 % и 25,2 %, р = 0,218), дородовое излитие околоплодных вод (31,6 % и 22,3 %, р = 0,095), патология сердечно-сосудистой системы (31,6 % и 37,4 %, р = 0,351), гестационная анемия (22,6 % и 20,6 %, р = 0,781), истмико-цервикальная недоста-
точность (7,9 % и 6,9 %, р = 0,902), задержка роста плода (18,6 % и 19,1 %, р = 1,000) не имели значимых различий в группах. В 1-й группе чаще отмечалось такое осложнение течения беременности, как угрожающее прерывание беременности (78,5 % и 63,6 %, р = 0,004).
У большинства пациенток обеих групп роды произошли в срок — 81,9 % и 86,9 % (р = 0,306). Доля запоздалых родов (9 % и 10,8 %, р = 0,757) не имела значимых различий между группами. Доля преждевременных родов в группе с внутриутробным инфицированием превышала показатели группы сравнения (9 % и 2,3 %, р = 0,030). Средняя продолжительность родов в группе инфицированных составила 7,4 ± 0,3 часов, в группе неинфицированных — 7,7 ± 0,4 часов (р = 1,000). Безводный промежуток у рожениц 1-й группы оказался значимо больше, чем во 11-й группе — 4,4 ± 0,3 часа и 3,2 ± 0,3 часа, соответственно (р < 0,001). Аномалии родовой деятельности встречались в группах с одинаковой частотой — 24,9 % и 18,5 %, соответственно (р = 0,183).
Средняя масса плода при рождении в основной группе составила 3245,77 ± 64,46 г, длина — 51,73 ± 0,39 см, окружность головы — 34,45 ± 0,17 см, окружность груди — 32,88 ± 0,29 см. В группе сравнения данные показатели были, соответственно, 3561,09 ± 40,88 г (р = 0,003), 52,5 ± 0,24 см (р = 0,894), 33,95 ± 0,15 см (р = 0,125), 33,26 ± 0,17 см (р = 0,944). Массо-ростовой коэффициент в основной группе составил 62,73, в группе сравнения — 67,83 (р = 0,355).
Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни в основной группе составила 7,22 ± 0,09 баллов, на пятой минуте — 8,06 ± 0,06 баллов; в группе сравнения — 7,41 ± 0,08 баллов и 8,17 ± 0,06 баллов, соответственно, что не имело достоверных различий. Количество детей, рожденных в тяжелой асфиксии, в основной группе составило 6 (3,4 %), в группе сравнения — 2 (1,6 %, р = 0,517); в умеренной асфиксии — 18 (10,3 %) и 7 (5,4 %), соответственно, р = 0,325.
Уровень медиаторов иммунного ответа у матерей отражен в таблице.
Интерлейкин-1р входит в группу провоспалитель-ных цитокинов и играет центральную роль в остром и хроническом воспалении, как локально, так и системно. ИЛ-1Р продуцируется в основном макрофагами и фагоцитами, а также лимфоцитами, фиброб-ластами, эпителиальными клетками, и представляет собой полипептид с молекулярной массой 17 кВа. ИЛ-1Р инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лим-фоциты, стимулирует синтез белков острой фазы,
Сведения об авторах:
НОВИКОВА Оксана Николаевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии № i, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. Е-mail: oxana777_G7@mail.ru
УШАКОВА Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № i, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: PetrichL@mail.ru
ВАВИН Григорий Валерьевич, канд. мед. наук, заместитель главного врача по лабораторной службе, ГБУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия. E-mail:
okb-lab@ya.ru
с/^иьтз^пявсу^узбассе №2(5З) 2GiB
■ УРОВЕНЬ МЕДИАТОРОВ ИММУННОГО ОТВЕТА У МАТЕРЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ ПЛОДА
Таблица
Уровень иммуноцитокинов у матерей во время беременности при инфицировании плодного яйца ^ ± а)
Группы Показатели цитокинов, пкг/мл
ИЛ-1Р ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ФНО-а
I, n = 40 901,78 ± 205,92 24,79 ± 6,03 9,96 ± 5,87 3,41 ± 1,55 1,04 ± 0,42
II, n = 40 614,28 ± 55,19 18,17 ± 5,97 9,16 ± 2,66 0,1 ± 0,202 0,91 ± 0,38
р 0,004 <0,001 0,435 <0,001 0,151
цитокинов, молекул адгезии, простагландинов; повышает хемотаксис, фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактерицидную активность сыворотки крови; запускает реакции воспалительно-регуляторного каскада, стимулирует синтез коллагена. Однако роль ИЛ-1Р не ограничивается воспалением, он также участвует в формировании костной ткани, секреции инсулина, развитии лихорадки, является медиатором взаимодействия между иммунной и нервной системами. Как правило, клетки организма не способны к спонтанному синтезу ИЛ-1Р, а отвечают его продукцией на инфекцию, действие микробных токсинов. Гиперпродукция ИЛ-1Р на местном уровне приводит, например, к разрушению костной ткани; на системном уровне — к катастрофическому нарушению гемодинамики и часто к летальному исходу.
У матерей с внутриутробным инфицированием плода уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1Р был в 1,5 раза выше, чем у неинфицированных матерей (901,78 ± 205,92 и 614,28 ± 55,19, р = 0,004).
Интерлейкин-6 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 21-28 кВа, является плеот-ропным цитокином с широким спектром биологической активности. ИЛ-6 регулирует иммунный ответ, острофазный ответ, воспаление, гемопоэз и др. Одной из основных функций ИЛ-6 является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов. Повышение продукции ИЛ-6 часто связано с повреждением тканей и развитием стресса, например, при ишемии. ИЛ-6 может стимулировать гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковую систему, активность которой играет важную роль в механизмах антистрессовой защиты.
У матерей с внутриутробным инфицированием плода уровень ИЛ-6 также превышал значения у не-инфицированных матерей (24,79 ± 6,03 и 18,17 ± 5,97, р < 0,001).
Интерлейкин-8 относится к хемокинам и является мощным хемотаксическим и активирующим фактором для нейтрофилов. ИЛ-8 — самый ранний про-воспалительный цитокин, представляющий собой про-
теин с молекулярной массой 8 кВа. ИЛ-8 продуцируется многими клетками, включая моноциты/макрофаги, Т-клетки, нейтро-филы, фибробласты, эндотелиальные клетки, гепатоциты, хон-дроциты в ответ на различные стимулы, в том числе на провос-палительные цитокины, бактерии и вирусы, продукты их метаболизма. Повышенный уровень ИЛ-8 наблюдается при тяжелых бактериальных поражениях, причем коррелирует с тяжестью порвреждения. ИЛ-8 обладает ангиогенной активностью и способен вызвать миграцию эпителиальных клеток, экспрессирующих рецепторы к хемокинам.
Уровень ИЛ-8 в группе пациенток с внутриутробным инфицированием плода значимо не отличался от такового у неинфицированных матерей — 9,96 ± 5,87 и 9,16 ± 2,66, соответственно (р = 435).
Интерлейкин-10 представляет собой димер с молекулярной массой 36 кВа, состоящий из двух по-липептидных цепей, по 160 аминокислот каждая, и является ключевым регулятором иммунного ответа. ИЛ-10 продуцируется активированными ТЬ-лимфо-цитами, моноцитами/макрофагами, тучными клетками и кератиноцитами. ИЛ-10 обладает мощным противовоспалительным, иммуномодулирующим, имму-носупрессивным эффектом. Главная роль ИЛ-10 — это ингибирование избыточного синтеза провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-1б, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и др.) активированными макрофагами и ТЬ1-клетка-ми. Благодаря потенциальным иммуносупрессивным и противовоспалительным свойствам, ИЛ-10 играет важную роль при воспалении, ангиогенезе и отторжении трансплантанта. Повышенный уровень ИЛ-10 ассоциирован с сепсисом, бактериальным менингитом, причем его высокие концентрации связывают с неблагоприятным прогнозом.
У матерей с внутриутробным инфицированием плода уровень ИЛ-10 превышал уровень у неинфицированных матерей в 34 раза — 3,41 ± 1,55 и 0,1 ± 0,202, соответственно (р < 0,001).
Фактор некроза опухолей — альфа (ФНО-а) — это плеотропный провоспалительный цитокин, состоящий из двух длинных вытянутых р-цепей с молекулярной массой 17 кВа, который выполняет регуляторные и эффекторные функции в иммунном ответе и воспалении. Основные продуценты ФНО-а — моноциты и макрофаги. Этот цитокин выделяется также лимфоцитами и гранулоцитами крови, натуральными киллерами (НК), Т-лимфоцитами. Главными индукторами ФНО-а являются компоненты микро-
Information about authors:
NOVIKOVA Oxana Nikolaevna, candidate of medical sciences, docent, chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: oxana777_07@mail.ru
USHAKOVA Galina Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, the deserved doctor of the Russian Federation, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: PetrichL@mail.ru
VAVIN Grigorij Valerievich, candidate of medical sciences, deputy chief of laboratory services, Kemerovo Regional Hospital, Kemerovo, Russia. E-mail: okb-lab@ya.ru
№2(53) 2013 с/^иь h^Stm вс7|узбассе
организмов. Кроме того, роль индукторов могут выполнять ИЛ-1, ИЛ-2, интерферон-а. Основные направления биологической активности ФНО-а: активация гранулоцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток, ге-патоцитов (продукция белков острой фазы), остеокластов и хондроцитов (резорбция костной и хрящевой ткани); транскрипция других провоспалительных цитокинов; стимуляция пролиферации и дифферен-цировки нейтрофилов, фибробластов, эндотелиальных клеток (ангиогенез); противовирусная активность и др. ФНО-а участвует не только в защитных реакциях, но и в процессах деструкции и репарации, сопутствующих воспалению, и служит одним из медиаторов деструкции тканей, обычной при длительном, хроническом воспалении.
У матерей с внутриутробным инфицированием плода уровень ФНО-а не имел достоверных различий с уровнем у неинфицированных пациенток —
1,04 ± 0,42 и 0,91 ± 0,38, соответственно (р = 0,151).
ВЫВОДЫ:
Таким образом, уровень провоспалительных (ИЛ-1Р, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) медиаторов воспаления у матерей с внутриутробным инфицированием плода достоверно превышает аналогичные показатели неинфицированных пациенток. Причем повышение цитокинов, относящихся к разным фазам динамики патологического процесса (I фаза — ИЛ-1Р, ИЛ-6; III фаза — ИЛ-10), позволяет говорить о длительной антигенной стимуляции организма матери и дает возможность предположить, что формирование микрофлоры новорожденного (колонизация представителями нормальной микрофлоры) и становление его иммунной системы будет нарушено.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гриноу, А. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / А. Гриноу, Дж. Осборн, Ш. Сазерленд.- М.: Медицина, 2000. -287с.
2. Перинатальные инфекции: Практическое пособие / под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской. - М.: МИА, 2005. - 318с.
3. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: пер. с нем. / К. Фризе, В. Кахель. - М.: Медицина, 2003. - 424с.
4. Володин, Н.Н. Иммунология перинатального периода / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева // Педиатрия. - 2001.- №4.- С. 4-8.
5. Таболин, В.А. Актуальные вопросы перинатальной иммунологии / В.А. Таболин, Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева и др. // Int. J. on Im-munorehabilitation. - 1997. - №6. - Р.112-122.
6. Raes, M. Lymphocyte subpopulations in healthy newborn infants: comparison of cord blood values with five days after birth / M. Raes, P. Alliet, P. Gillis et al. // J. Pediatr. -1993. -123(3). - P. 465-467.
7. Шендеров, Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека / Б.А. Шендеров // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998.- №1.- С. 61-65.
8. Сухих, В.Т. Иммунитет и генитальный герпес / В.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков.- Н.Новгород: НГМА, 1997. - 224с.
REFERENCES:
1. Grinou A., Osborn Dzh., Sazerlend Sh. Congenital, perinatal and neonatal infections. Moscow: Meditsina, 2000; 287 (In Russian).
2. Perinatal infections: prakticheskoe posobie /pod red. A.Ya. Senchuka, Z.M. Dubossarskoy. Moscow: MIA, 2005. - 318 (In Russian).
3. Frize K., Kahel V. Infectious disease pregnant women and newborns: per. s nem. M.: Meditsina, 2003; 424 (In Russian).
4. Volodin N.N., Degtyareva M.V. Immunology of the perinatal period. Pediatriya. 2001; 4: 4-8 (In Russian).
5. Tabolin V.A., Volodin N.N., Degtyareva M.V. i dr. Topical issues of perinatal immunology. Int. J. on Immunorehabilitation. 1997; 6: 112-122.
6. Raes M., Alliet P., Gillis P. et al. Lymphocyte subpopulations in healthy newborn infants: comparison of cord blood values with five days after birth. J. Pediatr. 1993; 123(3): 465-467.
7. Shenderov B.A. The normal microflora and its role in maintaining human health. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloprok-tologii. 1998; 1: 61-65 (In Russian).
8. Suhih V.T., Van'ko L.V., Kulakov V.I. Immunity and genital herpes. N-Novgorod: NGMA: 1997; 224 (In Russian).
с^яъ11^пяъ(У^з6зссе №2(53) 2013
