CC BY
213
УДК 616.65-006-08:534.292
© В.А. Соловов, Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко, Я.С. Матяш, 2013
В.А. Соловов, Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко, Я.С. Матяш УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 795 ПАЦИЕНТОВ
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
В ретроспективный анализ были включены результаты лечения 795 пациентов, которым была выполнена HIFU-терапия в 2007-2012 годах в СОКОД. Для анализа результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с риском прогрессии и предыдущим лечением: низкий и умеренный риск - 465 пациентов, Глисон <7, стадия T1-2, ПСА < 20 нг/мл; высокий риск — 291 пациент, Глисон <9, стадия T2-3, ПСА 10-50 нг/мл; местный рецидив после РПЭ и ДЛТ — 39 пациентов. Через 12 и 48 месяцев после лечения в группе пациентов с низким и умеренным риском прогрессии медиана уровня ПСА составила 0,2 и 0,5 нг/мл; в группе с высоким риском — 0,8 и 1,2 нг/мл, в группе больных с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ — 0,5 и 1,7 нг/мл, соответственно. Исследования показали, что HIFU-терапия была в целом успешной у 85,8% пациентов. При этом эффективность по группам риска распределилась следующим образом: 93% в группе с низким и умеренным риском, 75% в группе высокого риска, 80,4% в группе с рецидивом после ДЛТ и РПЭ.
Ключевые слова: HIFU, рак предстательной железы, ультразвуковая хирургия, простатоспецифический антиген.
V.A.Solovov, L.V.Shaplygin, R.Z.Khametov, D.V. Fesenko, Ya.S.Matyash HIFU FOR PROSTATE CANCER: RESULTS OF TREATMENT 795 PATIENTS
In this study the results of treatment of 795 patients who underwent HIFU-therapy in 2007-2012 in Samara Oncology Center are presented. Patients were divided into 3 groups according to the risk of progression and previous treatment: low and intermediate risk - 465 patients, Gleason < 7, stage T1-2, PSA <20 ng / ml; high risk - 291 patients, Gleason < 9, stage T2-3, PSA 10-50 ng / ml; local recurrence after radical prostatectomy (RPE) and external beam radiation therapy (EBRT) - 39 patients. In 12 and 48 months after the treatment in patients with a low risk of progression median PSA level was 0.2 and 0.5 ng / ml, in the group with a high risk - 0.8 and 1.2 ng / ml, in patients with local recurrence after RPE and EBRT - 0.5 and 1.7 ng / ml, respectively. HIFU was successful in 85.8% of patients. The effectiveness in groups was distributed as follows: 93.0% in patients with low and intermediate risk, 75% in high-risk group, and 80.4% in patients with recurrence after EBRT and RPE.
Ключевые слова: HIFU, prostate cancer, ultrasound surgery, PSA.
Рак предстательной железы (РПЖ) в развитых странах является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин и является второй причиной смерти от рака. В 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России РПЖ занял 2-е место (11%) [1]. В современной клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные технологии, позволяющие вылечить пациента. Это - высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (НШи), брахитерапия (БТ), криодеструкция, радиочастотная абляция [2-5]. Преимуществом современных методик лечения РПЖ является высокая эффективность, незначительное количество осложнений, короткий срок госпитализации и реабилитации. В настоящее время высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция рака предстательной железы находит все более широкое применение для лечения РПЖ[3-5].
Цель исследования: оценить клиническую эффективность ультразвуковой абляции при лечении рака предстательной железы.
Материал и методы. Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД). От всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования. В ретроспективный
анализ были включены результаты лечения 795 пациентов, которым была выполнена НШи-терапия в 2007-2012 годах в СОКОД. Критерии включения в исследование: пациенты, не являющиеся кандидатами для РПЭ или не желающие подвергаться оперативному вмешательству с локализованным и местнораспространенным РПЖ, а также с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ. Критерии исключения: метастатический рак простаты,
прорастание опухоли в прямую кишку или невозможность ввести лечебный датчик в прямую кишку, толщина ее стенки более 4 мм.
Средний возраст больных во всех группах составил 70±6,5 года (52-89 лет), средний объем предстательной железы 39±12,1 (5,5178) см3.
По клиническим стадиям пациенты распределились следующим образом: Т1-2 у 470 (59%) и Т3 у 325 (41,0%) больных соответственно. 693 (87,2%) пациентам была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) простаты для уменьшения объема, 102 (12,8%) проводили только НШи терапию (объем простаты <40 см3). Ультразвуковая абляция продолжалась 120 (60-245) минут. Среднее время госпитализации - 7 (2-19) дней.
Лечение проводили под спинальной или эпидуральной анестезией. Ультразвуковая абляция выполнялась на роботизированной
системе Ablatherm® (EDAP, Франция). Среднее время наблюдения после ультразвуковой абляции составило 42 (6-62) месяца. После лечения каждые 3 месяца определяли уровень ПСА, проводили МРТ и биопсию простаты в случае его роста.
Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 8.0, SPSS 16.0. Анализ выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Мейера. За критический уровень значимости принимали p<0,05, что соот-
ветствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.
Результаты и обсуждение. Для анализа результатов лечения все больные были разделены на 3 группы - в зависимости от риска прогрессии и предыдущего лечения: низкий и умеренный, высокий риск прогрессии, и пациенты с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ. После лечения оценивали динамику уровня ПСА (см. таблицу).
Таблица
Динамика уровня ПСА после НІБИ терапии
Г руппы пациентов ПСА через 12 месяцев после HIFU терапии, нг/мл ПСА через 48 месяцев после HIFU терапии, нг/мл Peцидив через 5 лет наблюдений, %
Низкий и умеренный риск прогрессии: Глисон <7, стадия Т1-2№М0, ПСА < 20 нг/мл (п=465) 0,04±0,5 (0-2,24) 0,5±0,5 (0,0-3,6) 7
Высокий риск прогрессии: Глисон <9, стадия Т2-3№М0 Пса 20-50 нг/мл, (п=291) 0,05±2,1 (0-48,4) 3,2±1,8 (0,0-21,3) 25
Рецидив после ДЛТ и РПЭ (п=39) 0,05±0,8 (0-3,2) 1,7±0,9 (0,0-9,8) 19,6
В большинстве случаев биохимический рецидив после НШи терапии был обусловлен генерализацией процесса и реализовывался манифестацией метастазов в костях и региональных лимфатических узлах, что потребовало назначения гормонотерапии и бисфос-фонатов.
В течение первых месяцев после ультразвуковой абляции отмечались следующие побочные эффекты: недержание мочи I и II ст. у 17,5% и 7,7% пациентов соответственно. Недержание купировалось у большинства больных в течение 3-6 месяцев на фоне проводимой консервативной терапии. У 18,2% пациентов в течение первых 12 месяцев после операции возникла стриктура простатического отдела уретры, что потребовало проведения трансуретральной резекции простаты. У 3 (0,4%) пациентов в течение месяца после лечения развился ректоуретральный свищ, который потребовал наложения эпицистостомы и колостомы. Свищи закрылись самостоятельно в течение 6-12 месяцев у двух пациентов. Летальных исходов и экстренных состояний после лечения не наблюдалось.
Через 6 месяцев после лечения объем предстательной железы (измеряемый при ультразвуковом исследовании) составил в среднем 9,3 (2-18) см3. Объем статистически значимо сократился по сравнению с первоначальным (р<0,01).
Исследования показали, что НШИ-терапия была успешной у 85,8% пациентов. При этом эффективность по группам риска распределилась следующим образом: 93% в группе с низким и умеренным риском, 75% в
группе высокого риска, 80,4% в группе с рецидивом после ДЛТ и РПЭ (см. рисунок).
Наши наблюдения демонстрируют высокую эффективность ультразвуковой абляции в лечении рака предстательной железы. Небольшое количество временных побочных эффектов и осложнений, короткий период госпитализации и возможность излечения делают этот метод методом выбора у пациентов, которым простатэктомия не показана или сопряжена с большим риском. Преимущества этого метода заключаются не только в высокой клинической эффективности, но и в возможности повторного лечения при местном рецидиве.
Функция выживаемости
? 2 £ 3
о “ а- |
со 3
ГРУППА
--- После ДЛТ и РПЭ
- • Высокий риск Низкий риск
Время, мес.
Рис. Кривые выживаемости после НІГО по Каплана-Мейеру по группам риска
Заключение. Ультразвуковая абляция является безопасным, малоинвазивным методом лечения локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы, эффективным в 85,8% случаев с умеренными временными побочными эффектами; НІБИ-терапия может также с успехом выполняться у пациентов с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ.
Сведения об авторах статьи:
Соловов Вячеслав Александрович — д.м.н., зав.отделением интервенционных методов диагностики и лечения ГБУЗ СОКОД. Адрес: 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50. Тел. +7(846)994-81-27. E-mail samarasdc@yahoo.com.
Шаплыгин Леонид Васильевич — д.м.н., главный врач ГБУЗ СОКОД. Адрес: 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50. Тел. +7(846)994-81-27.
Хаметов Равиль Зиннюрович — врач-уролог отделения урологическое ГБУЗ СОКОД. Адрес: 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50. Тел. +7(846)994-81-27.
Фесенко Денис Владимирович — врач уролог отделения интервенционных методов диагностики и лечения ГБУЗ СОКОД. Адрес: 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50. Тел. +7(846)994-81-27.
Матяш Яна Сергеевна — врач онколог отделения интервенционных методов диагностики и лечения ГБУЗ СОКОД. Адрес: 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50. Тел. +7(846)994-81-27.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность): сборник/под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М., 2013. — С.11-16.
2. Шаплыгин Л.В. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы /Шаплыгин Л.В. [и др.] //Сибирский онкологический журнал. 2012. — №2. — Стр.18-21.
3. Blana A First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients with localized prostate cancer / Blana A [et al.]// Eur. Urol. — 2008. — Vol.53(6). — P.1194-1201.
4. Murat FJL. Long-term Results with HIFU in 140 Patients with Localized Prostate Cancer / Murat FJL [et al.] // In Proceedings of 7th International Symposium on Therapeutic Ultrasound, Seoul, Korea. — 2007. — P.36.
5. Poissonnier L. Results of transrectal focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer (120 patients with PSA<or +10 ng/ml) / Poissonnier L [et al.] // Prog Urol. — 2003. — Vol.13. — P. 60-72.
УДК 616.65-006.6-08:534.292
© Р.М. Фомкин, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг, Т.В. Шатылко, 2013
Р.М. Фомкин, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг, ТВ. Шатылко СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОЙ И ПОВТОРНОЙ HIFU-АБЛАЦИЙ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРОСТАТЫ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Целью данного исследования было сравнение однократной и неоднократной HIFU-аблации у пациентов с локализованным раком простаты в плане развития осложнений. 105 пациентам проводилась HIFU-аблация. Из них 92 пациентам (87,6%) проводился один сеанс, а 13 пациентам (12,4%) — второй сеанс аблации. Пациенты в дальнейшем наблюдались на предмет общего состояния и побочных эффектов от лечения. Частота встречаемости осложнений после одного сеанса HIFU у 105 пациентов составила: инфекции мочевыводящих путей — 5,7%, хроническая тазовая боль — 1,9%, инфраве-зикальная обструкция — 15,2%, недержание мочи при напряжении — 22%, эректильная дисфункция — 45,7%. У 13 пациентов, которым проводился второй сеанс HIFU-аблации, суммарная встречаемость недержания мочи (46,1%, p = 0.024) и суммарная встречаемость эректильной дисфункции (61,5%, p < 0.001) оказались выше. Несмотря на увеличение осложнений при повторной трансректальной HIFU-аблации простаты, риск этих побочных эффектов, связанных с повторными сеансами HIFU, остаётся небольшим.
Ключевые слова: высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), рак предстательной железы (РПЖ), ультразвуковая хирургия, простатоспецифический антиген (PSA), прогностические факторы.
R.M. Fomkin, V.M. Popkov, B.I. Blyumberg, T.V. Shatylko COMPARATIVE EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER SINGLE AND REPEATED HIFU FOR LOCALIZED PROSTATE CANCER
The objective of this research was to compare a single and numerous HIFU in patients with localized prostate cancer on the issue of development of complications. 105 patients underwent HIFU. 92 of them (87.6 %) had one session, and 13 (12.4 %) - 2. After that their general condition and presence of side effects were evaluated. The incidence of complications after one HIFU session in 105 patients was the follows: urinary tract infections — 5.7%, chronic pelvic pain — 1.9%, intravesical obstruction — 15.2%, stressed urinary incontinence — 22%, erectile dysfunction — 45.7 %. In 13 patients after the second HIFU session the total incidence of urinary incontinence (46.1 %, p = 0.024) and total occurrence of erectile dysfunction (61.5 %, p <0.001) appeared to be higher. Despite increased complications at repeated transrectal HIFU, the risk of these side effects bound to repeated sessions HIFU remains to be low.
Key words: HIFU, prostate cancer, ultrasound surgery, PSA, prognostic factors.
Выбор метода лечения локализованного Для пациентов с ожидаемой продолжительно-
рака предстательной железы в настоящее стью жизни менее 10 лет или неблагоприят-
время является предметом споров [1,3]. Хотя ным для оперативного вмешательства сома-
радикальная простатэктомия остаётся стан- тическим статусом одним из эффективных
дартом лечения для пациентов с ограничен- альтернативных вариантов лечения является
ной пределами органа опухолью и ожидаемой высокоинтенсивный фокусированный ультрапродолжительностью жизни более 10 лет, су- звук (HIFU). В отличие от лучевой терапии,
ществуют и альтернативные варианты [4,5]. для ультразвука не существует понятия мак-
