CC BY
100
Экономика и управление
В.Н. ПАНУРИН, И.И. САВЧЕНКО
Целевой подход к анализу экономических интересов участников договора обязательного медицинского страхования
Рассматривается договор обязательного медицинского страхования (ОМС) как форма реализации экономических отношений, а также методологические аспекты формирования договорных отношений участников ОМС. Показаны необходимость развития конкурентной модели функционирования страховых компаний в системе ОМС, проблемы развития страховой медицины и их решение путем учета интересов участников системы ОМС. Результаты могут быть использованы для совершенствования организации и управления в системе ОМС.
Ключевые слова: экономические интересы, цели и стимулы; экономическая эффективность; обязательное медицинское страхование; договорные отношения; конкурентная модель.
Purposive Approach to Analysis of economical Perspectives of compulsory health insurance agreement Participants. Panurin VN., Savchenko I.I.
Agreement of compulsory health insurance (CHI) as form of realization of economic relationships and methodological aspects of contract relations between participants of CHI are studied. The necessity of the insurance companies operation in system of CHI competitive model development, problems of health insurance development and their decision taking into account the perspectives of CHI system participants are shown. The results may be used to develop the organization and management in CHI system.
Key Terms: economical perspectives, purposes and motives; economical effectiveness; compulsory health insurance; contract relations; competitive model. Finances, Credits, Money Circle
Социальная политика в нашей стране имеет первостепенное значение. Она направлена на изменение качества жизни населения, на смягчение противоречий между участниками рыночной экономики и предотвращение социальных конфликтов. Наряду с другими сферами социальной политики в центре внимания российского общества находится модернизация здравоохранения, формирование приемлемой системы медицинского обслуживания населения.
Существенно измененились в последнее время организация и финансирование здравоохранения. В 90-х г. XX в. начался переход от централизованного планирования и бюджетного финансирования к планированию развития здравоохранения на региональном уровне, от системы финансирования конкретных объектов здравоохранения к принципам, предусмотренным системой обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом ставилась также задача создания финансовой устойчивости как системы ОМС в целом, так и отдельных подсистем (СМО, ЛПУ) на основе сбалансированности социальных обязательств и финансовых ресурсов.
В условиях развивающейся рыночной экономики стала очевидной необходимость использования новых подходов в экономических отношениях в сфере здравоохранения. В этой связи целесообразно изучить систему общественно-экономических и организационно-экономических отношений в данной сфере, приняв за критерий оценки ее функционирования степень достижения поставленной цели. Для этого важно определиться с методами исследования и его основополагающими понятиями.
Итак, стратегическая цель здравоохранения - повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санитарно-эпидемиологическое благополучие, предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью граждан состояний.
В экономической теории цель рассматривается как способ интеграции различных действий человека в некоторую последовательность или систему. Для правильной постановки цели необходимо выявить противоречие между тем, что есть, и чего нужно достичь, т. е. использовать как позитивный, так и нормативный метод исследования. Позитивный анализ включает в себя изучение экономической реальности и составление прогнозов на основе наблюдаемых явлений. Нормативный анализ используется для формулировки рекомендаций.
Поскольку цели формулируют субъекты, имеющие разное социально-экономическое положение, то их экономические интересы часто не совпадают. Чтобы система эффективно функционировала, необходимо найти способ сочетания интересов всех участников соответствующего процесса.
Экономический интерес - это реальная причина социальных действий, лежащая в основе непосредственных побуждений (мотивов, идей, целей). Он является связующим звеном для субъектов, вступающих в экономические отношения. Но поскольку формы присвоения благ субъектами отличаются, то их интересы также далеко не всегда совпадают. Для решения практических задач необходимо раскрыть содержание этих интересов, определить экономические стимулы. Стимул как элемент интереса выступает в качестве условия, предпосылки реализации экономической потребности субъекта.
Противоречия экономических субъектов могут проявляться в различной степени: различие, противоположность, конфликт. Разрешение противоречий предполагает такие изменения в экономических взаимоотношениях, которые приводят к сближению интересов и касаются, в первую очередь, социально-экономических, организационно-экономических отношений и правовых норм. Соответственно, юридический закон должен быть формой выражения экономических интересов и потребностей.
Любым видам деятельности предшествует постановка целей, которые находят свое отражение в различных вариантах стратегии развития. Применяя диалектический метод исследования, известный российский ученый И.К. Смирнов, точку зрения которого мы полностью разделяем, утверждает, что «всякая осознанная деятельность включает в себя цель, средство ее реализации, результат и сам процесс ее реализации. Сознательно формируемая цель является основанием, началом, исходным пунктом такой деятельности» [2]. Но цель есть не абстрактное, а конкретное начало. Она не только результат движения от абстрактного начала, но результат движения вместе с ним. «Цель, как и все сущее, также есть движение. В нем можно выделить три ступени: 1) субъективная цель; 2) осуществляющаяся цель; 3) осуществленная цель» [2]. Отсюда следуют выводы, что не цель определяет средство, а средство - цель и что через средство цель связана с результатом, в котором она должна воплотиться.
Неразрывно связанные между собой экономические цели и интересы имеют качественную и количественную определенность. Качественное содержание экономических интересов обусловлено экономической системой и местом в ней данного субъекта. Количественная сторона интереса субъекта во взаимосвязи с интересами других субъектов представляет собой экономическую пропорцию.
Сознательное, целенаправленное использование экономических интересов в управлении экономическими процессами способно активизировать деятельность субъектов. При решении стратегических, а также оперативно-тактических задач большое значение имеет понимание того, какие группы интересов существуют внутри и вне системы с учетом их сочетания и противоречий. Поскольку интересы и цели взаимосвязанных субъектов могут различаться, то рациональный выбор делается с позиции сочетания интересов взаимодействующих субъектов.
Поскольку для реализации экономического интереса, имеющего как качественное, так и количественное выражение, существуют разные пути, для выбора наиболее результативного способа организации и управления экономической деятельностью необходим инструмент оценки и сопоставления результатов. В качестве этого инструмента выступает экономическая эффективность - показатель степени реализации экономического интереса, причем каждому виду экономических интересов соответствует специфическое выражение экономичес-
кой эффективности. Экономическую эффективность в системе ОМС следует рассматривать с позиции общей цели здравоохранения.
В рыночной экономике заключение договора становится одним из основных способов регулирования взаимосвязей, ведь при его составлении учитываются интересы участников, конкретная экономическая ситуация, а надлежащее исполнение условий договора обеспечивает его сторонам возможность достижения поставленных целей. Безусловно, договор всегда опирается на силу закона, и его экономическое содержание юридически оформлено и закреплено.
Повышение значимости договорных отношений между поставщиками и покупателями медицинских услуг, в том числе в сфере обязательного медицинского страхования, - общеевропейская тенденция последних полутора-двух десятилетий. Прямое административное подчинение уступает место взаимодействию на основе договоров. Возникает новый тип отношений: «заказчик-исполнитель». Договоры рассматриваются как альтернативные формы решения тех же задач, которые традиционно выполнялись с помощью государственного планирования в области здравоохранения [5].
В обновленной системе ОМС договорные отношения связывают территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Страховщики и страхователи взаимодействуют, опираясь на закон, основанием которого является идея о сочетании интересов договаривающихся сторон. Право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Формирование конкурентной модели ОМС как одна из задач, поставленных Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., предполагает более активное использование рыночных механизмов, что в свою очередь предопределяет усиление роли договорного регулирования отношений между участниками ОМС.
В системе договорных отношений ОМС на страховую медицинскую организацию (СМО) возложены основные организационно-экономические функции:
- осуществление страхования,
- организация и осуществление контроля качества медицинской помощи,
- защита прав застрахованных,
- оплата медицинской помощи в качестве оператора средств ОМС.
Передача указанных выше функций СМО оправданна в той степени, в какой возможна реализация эффективных механизмов конкуренции СМО и их заинтересованности в качественной работе на благо пациента.
Кроме указанных направлений работы, СМО участвует в реали-
зации одной из первостепенных системных функций - обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, другими словами, баланса между финансовыми средствами здравоохранения и тем продуктом, который в итоге получает общество в виде медицинской помощи. При этом речь идет как об уровне финансирования отрасли, так и о приемлемом с точки зрения произведенных затрат уровне здравоохранения
[4].
В свою очередь общественная оценка уровня здравоохранения слагается из двух составляющих. Первая - это совокупность показателей, применяемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для сравнительного анализа состояния здравоохранения в различных странах. Вторая - это оценка качества медицинской помощи с точки зрения потребителей медицинских услуг. Часто под потребительской оценкой понимается исключительно степень удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью. Однако данный подход существенно снижает возможность объективной оценки. Проблема в том, что зачастую сторона, оказавшая услугу, не заинтересована в информировании пациента о состоянии здоровья после медицинского вмешательства, особенно это касается случаев, когда допущены те или иные ошибки. В других случаях объективная оценка результатов лечения невозможна без дополнительного углубленного обследования, которое не проводится ввиду субъективной удовлетворенности пациента. Таким образом, имеет место существенная асимметрия информации на уровне отношений «поставщик услуг-пациент» и - как следствие - на уровне общественной оценки продукта медицинской отрасли. Для решения данной проблемы в модели ОМС предусмотрен квалифицированный покупатель медицинских услуг - страховая медицинская организация, действующая в интересах застрахованного гражданина (пациента) и выступающая от его имени.
При анализе возможных путей совершенствования модели ОМС периодически возникает вопрос об отказе от СМО и перемещении ее организационно-экономических функций на какую-либо административно-государственную структуру. Для оценки обоснованности такого шага следует исходить из необходимости сохранения достигнутого уровня общественных благ, получаемых в настоящее время в результате деятельности СМО. К ним прежде всего нужно отнести уровень правовой защищенности пациента и уровень качества медицинской помощи в области, предусмотренной деятельностью СМО.
Кроме этого, возникает вопрос эффективности механизмов административного права, которые в данном случае должны заменить договорные отношения участников ОМС.
Если обратиться к экономической стороне проблемы, прежде всего можно констатировать, что при законодательно установленном предельном объеме средств на ведение дела СМО в размере 2 % средств (фактически в среднем по Российской Федерации - 1,5 %) непосредственная экономия средств ОМС только по результатам контроля СМО
объема и качества медицинской помощи составляет в среднем 1,5 %. В свою очередь опосредованное влияние системы контроля качества медицинской помощи на конечный продукт можно оценить в 15-20 % дополнительных общественных благ при тех же ресурсах здравоохранения. Исходя из вышесказанного, а также с учетом низкой эффективности преобразований в отечественной административно-государственной системе, радикальное изменение существующей модели ОМС не представляется возможным без существенных политических и экономических рисков.
Таким образом, основной вектор развития системы должен быть направлен на повышение эффективности деятельности страховой медицинской организации. Говоря об этом, необходимо отметить, что требования к показателям деятельности СМО, определенные Законом об ОМС и подзаконными актами, в силу ряда причин выполняются в минимально установленных объемах. Другими словами, потенциал, которым обладает действующая модель ОМС, может быть реализован более полно при условии комплексного подхода к разработке необходимых организационных и экономических механизмов.
В Большом экономическом словаре экономический механизм трактуется как «совокупность процессов, организационных структур, конкретных форм и методов управления, а также правовых норм, с помощью которых реализуются действующие в конкретных условиях экономические законы, процесс воспроизводства» [1]. В сфере здравоохранения в условиях рыночной экономики это прежде всего механизм конкуренции страховых компаний, который необходимо развивать для обеспечения эффективной деятельности СМО. При этом важное значение имеет тот факт, что по состоянию на начало 2013 г. не более чем 30 % граждан прошли установленную Законом обязательную процедуру замены полиса, которая сопровождается индивидуальным выбором страховой медицинской организации, т. е. имеются предпосылки перераспределения контингента застрахованных между компаниями. Наличие конкуренции предполагает, в свою очередь, реализацию регулирующих механизмов. Задача состоит в том, чтобы найти разумный баланс регулирования деятельности компаний и стимулов развития конкуренции, т. к. необходимо развить рыночные механизмы в некоммерческой сфере - обязательном медицинском страховании, являющемся частью социального страхования.
В этом отношении серьезную проблему представляет механизм формирования собственных средств СМО, которые являются основой экономического смысла деятельности компании. В соответствии с Законом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные для расходов на ведение дела в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. При этом, несмотря на наличие федеральной методики покомпонентного формирова-
ния норматива финансирования СМО на ведение дела, научно обоснованный подход к экономической оценке деятельности СМО отсутствует. В частности, рассчитанные по данной методике средства, приходящиеся на работу по контролю количества и качества медицинской помощи, в несколько раз ниже, чем те же средства, рассчитанные исходя из установленных федеральными нормативными актами минимальных количественных показателей экспертной работы страховой медицинской организации. Такое серьезное расхождение указывает на наличие системной проблемы оценки и обоснования как расходов СМО, так и требуемого результата деятельности.
В соответствии с тем же договором ТФОМС, осуществляя контроль деятельности СМО, по ряду нарушений вправе налагать штрафы на СМО в размере 10 % средств на ведение дела за период, в котором выявлены нарушения. Указанный размер штрафа закреплен законодательно. К таким нарушениям, в частности, относится «невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи». Причем степень невыполнения не конкретизирована ни в типовом договоре, ни в нормативных актах. Это позволяет при желании удержать с СМО за год сумму месячного финансирования на ведение дела при любом незначительном недовыполнении объема экспертной работы. Если вести речь о развитии конкуренции СМО, то такие подходы к регулированию деятельности нельзя признать соответствующими рыночным принципам [3].
Одним из существенных факторов экономической заинтересованности СМО в рациональном использовании средств ОМС является условие типового договора о перечислении компании 10 % от экономии указанных средств по итогам года в дополнение к средствам на ведение дела. По ряду субъектов Российской Федерации размер дополнительных средств по итогам 2012 г. составил более 50 % месячного финансирования на ведение дела. Вместе с тем механизм финансового планирования в регионах России позволяет заблаговременно свести к нулю намечающуюся годовую экономию путем очередного увеличения тарифов на оплату медицинской помощи. Таким образом, СМО, внесшие вклад в экономию и рациональное расходование средств ОМС, лишаются в этом случае стимулирующих выплат. С другой стороны, есть возможность произвольно перенести увеличение тарифа на начало следующего отчетного периода и тем самым обеспечить сохранение дополнительных выплат. Очевидно, что такие механизмы также нельзя отнести к рыночным.
Серьезной проблемой отношений между СМО и медицинским учреждением, влияющей на всю систему обязательного страхования, является продекларированная в Законе и подзаконных актах необходимость использования стандартов как при оказании медицинских услуг, так и при контроле объема и качества медицинской помощи. Данное требование отражено и в договоре на оказание и оплату меди-
цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Стандарты, или «медико-экономические стандарты» (МЭС), призваны служить инструментом при осуществлении базовых процессов системы ОМС:
- планирование объемов медицинской помощи,
- оплата медицинской помощи,
- контроль объемов и качества медицинской помощи.
Вместе с тем на сегодняшний день применение стандартов остается наименее проработанной сферой системы ОМС в экономическом и организационном аспекте. Следствием этого является отсутствие необходимых нормативных документов и методических материалов, а также комплекса федеральных стандартов в объеме, позволяющем реализовать на практике его использование.
В заключение следует отметить, что достижение оптимального соотношения цены и качества медицинской помощи служит гарантией обеспечения успешного функционирования системы обязательного медицинского страхования. В настоящее время представляются актуальными следующие направления повышения эффективности взаимодействия участников этой системы:
1. Необходимо определеление экономических интересов всех участников системы ОМС, создание условий для развития конкуренции как среди страховых медицинских организаций, так и среди поставщиков медицинских услуг;
2. Регулирование деятельности участников системы обязательного медицинского страхования, направленное также на стимулирование конкуренции. В этой связи необходима разработка и развитие соответствующих организационных и экономических механизмов сочетания интересов участников системы ОМС и устранение возможностей давления на участников посредством формальных бюрократических процедур;
3. Использование экономических и статистических методов объективизации оценки медицинских технологий и уровня качества предоставляемых услуг, основываясь на медико-экономических стандартах.
Литература
1. Борисов А.Б. Большой экономический словарь. 2-е изд., доп. и пе-рераб. М.: Книжный мир, 2008. С. 798.
2. Смирнов И.К., Смирнова О.И. Экономическое движение и его законы // Проблемы современной экономики. 2011. № 4. С. 60-67.
3. Старченко А.А. Разбалансировка штрафных санкций в системе ОМС // Менеджер здравоохранения. 2012. № 1. С. 49-51.
4. Томсон С., Фубистер Т., Моссиало Е. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. Копенгаген: ВОЗ, 2010. 242 с. (Сер. исследований Обсерватории; Вып. 17).
5. Шейман И.М. Новые экономические процессы в европейском здравоохранении // Общественные науки и современность. 2009. № 2.
С. 48-52.
References
1. Borisov A.B. Bolshoj ekonomicheskij slovar [Large Dictionary of Economics]. 2-e izd., dop. i pererab. M.: Knizhnyj mir, 2008. P. 798.
2. Smirnov I.K. Smirnova O.I. Eekonomicheskoe dvizhenie i ego zakony [Economic movement and its laws]. Problemy sovremennoj ekonomiki,
2011, no. 4, pp. 60-67.
3. Starchenko A.A. Razbalansirovka shtrafnyh sankcij v sisteme OMS [The imbalance penalties in the OMC]. Menedzher zdravoohranenia.
2012. No 1. Pp. 49-51.
4. Tomson S., Fubister T., Mossjalos E. Finansirovanie zdravoohranenia v Evropejskom souze. Problemy i strategicheskie reshenia [Funding for Health in the European Union. Problems and Strategic solutions]. Kopengagen: Vsemirnaja Organizacija zadravoohranenija 2010 g., ot imeni Evropejskoj observatorii po sistemam i politike zdravoohranenia. Ser. issledovanij Observatorii, vyp. 17. 242 p.
5. Shejman I.M. Novye ekonomicheskie processy v evropejskom zdravo-ohranenii [New economic processes in the European healthcare]. Obshest-vennye nauki i sovremennost, 2009, no 2, pp. 48-52.
© Панурин B.H., Савченко И.И., 2013
