Тромбоэмболия легочной артерии, хирургические пути ее предотвращения. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617089

Т.З. МЕМИШЕВ12*, С.Е.ТУРСЫНБАЕВ12, А.С.СМАИЛОВ12, Я.А.ИМИРОВ12

'Казахский медицинский университет непрерывного образования. ^Центральная городская клиническая больница, Алматы, Казахстан.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПУТИ ЕЕ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Авторами проанализированы данные клинического исследования 4714 больных с флеботромбозами за период с 2010-2017 г.г. в ЦГКБ г Алматы. С целью профилактики ТЭЛА выполнена 2910 (61,3%) операции. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выполнена кроссэктомия. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под перидуральной анестезией.

У 131(85,6%) больных с флотирующим тромбом придерживались следующей тактике: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены. Локализация флотирующего тромба в илеокавальном сегменте, было выявлено у 22 (14,4%) больных, эти пациентам кава-фильтр был установлен в нижнюю полую вену. Рецидивирующее течение ТЭЛА у 6-х пациентов так же послужило основанием для установки кава-фильтра. Показаниями к вмешательствам "пликация вены" и установка кава-фильтров в нижнюю полую вену явилось - невозможность или неэффективность проведенной терапии антикоагулянтными препаратами.

У пациентов которым выполнили пликацию вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 12 недель, при ультразвуковом ангиосканировании было выявлено у 75 (57,2%) пациентов восстановление просвета вены в области пликации. Авторами определены тактики хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В результате проведенных операции значительно снизилась смертность от тромбоэмболических соложнений.

Ключевые слова: флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, кава-фильтры, пликация вен

Актуальность: Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это серьезная проблема нынешней медицинской практики. Тромбоэмболические осложнения происходят в самых разных ситуациях в медицинской практике и осложняют течение многих заболеваний. Причем не редко встречается возникновение тромбоэмболии как самостоятельное патологическое состояние, не связанное с первопричиной [1].

Одной из самых часто возникающих причин смертности пациентов является тромбоэмболия легочной артерии. Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в мире составляет 155 случаев на 110 000 населения в год, а частота летальностей, в виде тромбоэмболии легочной артерии, составляет 55 на 100 000 населения [2].

Тромбоэмболия легочной артерии - одно из часто встречающихся заболеваний среди сердечно-сосудистых заболеваний (около 1 случая на 1000 человек в год). В Соединенных Штатах Америки тромбоэмболию легочной артерии наблюдают примерно у 640 000 человек, которая приводит к 340 000 смертям в

*1шШг.сУ8@таД.ги

год [3]. Тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто возникает у пациентов старческого возраста (В Америке ТЭЛА возникает первый раз в год примерно у 100 человек из 100 000 и погрессивно растёт от менее 6 случаев на сто тысяч человек у детей до 15 лет до 500 случаев на сто тысяч человек в возрасте 80 лет) [4].

Каждый год в странах Евросоюза и Российской Федерации от тромбоэмболических осложнений легочной артерии умирает до 330 тысяч человек [5]. В Америке данная цифра достигает почти 300 тысяч человек. 60 тысяч человек имеют летальность от ТЭЛА в ближайшем послеоперационном периоде [6].

Именно применению и анализу хирургических методов профилактики тромбоэмболии при флеботром-бозах в настоящее время отдается предпочтение. Одним из малоинвазивных методов профилактики тром-боэмболических осложнений является установка кава фильтров в нижнюю полую вену.

На данный момент проблема хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии не теряет свою актуальность, в виду того, что возникновение ТЭЛА как правило происходит молниеносно (как пра-

каждыдй инский i / / /университет непрерывного

вилопривмеющейоя 1фЛДатпооагжащнй мотане) Часто диагностикаеромбоэмболиилегочной артеоыи происходит уже на момент возникновения ТЭЛА и развития необратимых нарушений, связанных с закупоркой ствола и ветвей легочной артерии. Если при тромкоамболиаветеейэогочоей аркэрии естьв^ме на принятиеаешеаиИв отсошеиич тботиооото при закупоркк севолачитаыынистьиорой неизеежЕЫ- Ввиду этеио ^(^Л^иой^ 10^с^Э^к^Рею^^чийОИА'^Л^еКл^т проведения дальнейших исследований на этапе рисков возникновения тромбоэмболии легочной артерии, с целью определения более оптимального метода профилактики и предотвращения летальности данной ка-тегорииюАиенков.

Цочариеоты: OйPй]визлоиятоитиaи хириргиче-скоАккфилактике bom~

Материалы и методы: В отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической больницы с 2010г - 2017г в г.Алматы на лечении находи-лисбоей4Аоаиныки фоебоором^есощ (фидйкотефых 2792 (59,2%) - женщин,1922 (40,7%)-

Пе)о:раблеовеиоыбококых с ойювиугрожющими состоянияош вворе ТйЛА, чо?^]сОы^ар^спк^]^^рт-на шкама \Кы1и для оценки риска тромбоза глубоких вен [8] и критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEAAecooe)[9).

Всем больным находившимся в нашем исследо-ванли ^оводкчыслульыразеукоиые исследование (в частности пхлипoзициoшюкoльтразкeрoвgэлнгыocкр-ниргош-ие)втм ыелечностек.

стеночныйтромб(УЗИ снимо к 3). На УЗИ снимках 1 и 2 фчттрфучщие чро мбр.

Таблица 1. Локализация и распространенность флеботромбозов по УЗАС:

Локализация тромбоза Количество пацитнгор %

Илеогавальныйсегмент зы б,78%

Ивеофемеральныйсеь- мне ге,57%

мент

Попьитеафем°раль ный СЫ18 ЫЫ,Н%

сегмонт

Подкожныевены нижних 2757 58,4%

конечностей

Vena cava superior 1 Т,Тб%

Подключичный сегмент Ы1 р,9%

Иного 4714 птчпч

Всенабхаодаемые намипациентыефлеботромбо-зама были разделены по местонахождению тромба на три группы (Таблица 1). В группу нахождения тромба в системе vena cava inferior -1805(38,2%) пациентов; в системе vena cava superior - 53 (1,12 %) пациента. Ивчегосле^етзылочение, чтоосновнымэтиологи-ческим источником возникноваения тромбоэмболии ыигочнойлртсрииыпболе флоботеомбозов оилних каодчновтеЛ ывюнтсс ыданно оистема нииоаеВ ао-лойвевы. Стоит таюке отметить немаловажность комплексного подхода в профилактике ТЭЛА наряду с хирургическими методами профилактики, это: ме-

PaccTl 4.27CI Paccrl 2.38o

Вз 1895 больных госпитализированных по поводу тромбоза веннижшх конечностей у 153 (3,2%) больных был выявлен флотирующий тромб в венах илео-кавального, подвздошно-бедренного и бедренно-под-коленного сегментов. Однако, у 4 (2,6%) больных во время операции был обнаружен фиксированный при-

дикаментозные способы (антикоагулянтная терапия и тромболитики) и механические способы профилактики (ранняя активизация больных, компрессионная терапия). При выявлении тромбоза глубоких вен без флотации проводилось консервативная терапия, количество таких пациентов составило 1804 (38,2 %) па-

*1шШг.сУ8@таД.га

Ииента.Покозакыийккхир^гичетко. приошлиигике ТЭЛА, сод-

южных вин оигших флгт^оо1ы[01

троибовикбсвАти всны,нбвонмойлюгоь пркоедлния или неэффективность лечения антикоагухФнтными препаратами, рецидивирующая ТЭЛА, угроларазви-тия венозной гангрены. Объем оперативного пособия зависел от: нахождения флотирующего тромба в вене, ртсофистрженностыфиотациб^юмба^жносоихатб-лигии, накхчхяооннтсовохщихоаХоловхнйо, атжесок со стоянгабольногк, телнион^^ иобстоименоильнай кбесхсченноити ^офирго.

Таблица 2. Объем выполненных операции при ТГВ:

Виды операции Количество операции

Госпитализированных пациентов 4714

Прооперированных пациентов ОбСО (Х1,к%)

Флебэктомия 1158 (24,5%)

Кросэктомия 1702 (36,1%)

Пликация вен 131

Пликация с частичной тромбэктомией 2

Кава-фильтры 22

ВСЕГО 4714

бык имилонтефоклн кква-фичьтр т ничлмюпен^ю вену (Риф^ок!.) Рецидивирающге качение ТЭЛАу 6-х пнцисечое тек жо хослужинн оннфванинмдня^та-но вкн кани-Иклнтра.

бол ьных с флотирующим тромбом

I бедреннх-поцколенн-я локализация флотации

флотация локализация в общей бедренной вене

I Илеокавальная локализация флотирующего тромба

Ииcyнoк2.Xибypчичeцгaятa.аакaпнифлoт ирующем грожбозе.

Из 4714 госпитализированных случаев, нами было прооперировано 2910 (61,7%) больных. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной инфильтрационной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выполнена кроссэктомия. Показаниями для выполнения были: пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск анестезиологического пособия, а так же восходящий тромбофлебит распространяющийся выше коленного сустава. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под периду-ральной анестезией.

У 131 (85,6%) больных с флотацией тромба придерживались следующей тактики: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены.

Илеокавальная локализация флотирующего тромба, была выявлена у 22 (14,4%) пациентов которым

*taifва.cvs@mail.ав

а)

Рисунок 3: а) Кроссэктомия, б,в) Тромбэктомия была выполнена 7 пациентам:- при рано диагностированных сегментарных венозных тромбозах (в течение первых 5 суток заболевания); - при возникновении угрозы развития венозной гангрены конечности. В 2-х случаях была выполнена частичная тромбэктомия с пликацией вены.

казахский медицинский i 'университет непрерывного образования

а)

б)

в)

Рисунок 4: а) Также всем пациентам до операции под УЗИ контролем проводилась маркировка верхушки тромба. При наличии флотирующего тромба ниже паховой связки производилась пликация: б) бедренной, в) наружной подвздошной вены.

ТЭЛА. Из них 22 (64,7%) случая смертности мы наблюдали в группе неоперированных пациентов. Лишь в одном случае у пациента с восходящим тромбозом большой подкожной вены интраоперационно произошла ТЭЛА, которая закончилась летальным исходом. При флотации тромба в илеокавальном сегменте и при рецидивирующем течении ТЭЛА 22 (14,4%) устанавливался кава фильтр.

Рисунок 5. Кава-графия имплантированного кава-фильтра.

Показания к установке кава-фильтра:

1. Невозможность или безрезультатность проведенного лечения антикоагулянтными препаратами.

2. Протяжённость флотирующего тромба с узкой ножкой в vena cava inferior, либо в подвздошном сегменте более 3,5 см.

3. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с перегрузкой правых отделов сердца (с высокой легочной гипертензией).

Если за первые Э года было установлено 16 кава фильтров, то в промежутке за НТ1Э-НТ10 исследовательской работы было установлено всего 6 временных кава фильтров. Временные кава-фильтры удалялись в последующие 3-Э месяца после установки. Снижение количества применения кава-фильтров связано с дифференцированным подходом к определению хирургической тактики в профилактике ТЭЛА.

Результаты и обсуждение: Из общего числа госпитализированных, у 3Э (0,02%) пациентов развилась

Рисунок 6. Результаты контрольного УЗАС после операции "пликация вены".

Всем 131 (85,6%) пациентам с флотацией тромба глубоких вен нижних конечностей с бедренно-под-коленной локализацией проводилась пликация вен, выше уровня верхушки тромба. У пациентов которым была выполнена пликация вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 3-4 месяца, при ультразвуковом исследовании было выявлено у 75 (57,2%) больных расправление вены в области пликации, а у 22 (16,7%) больных выявлен стеноз в области пликации. Остальным 34 (25,9%) больным не удалось провести контрольное УЗАС. На наш взгляд рентабельность применения "кетгута" в сравнении с ранее использованным шовным материалом "ВИ-

*1а13кг.с^@тай.гк

КРИЛ" в том, что время рассасывания "кетгута" составляет 7-9 дней,"оиорола" 05-80 суток. %ликацчи кттгуаимпозволяло раннемуратсасыванию ксагута и ¡в^(^псто1^(^ни1^внн^1]-зоно прикацчии мнвжзниювт-°юяаносвирязиооиястенозазобсастипиикчции вены Мезультатывоссмоновления орвсвета взсы позле зыполнения слеравии "млиммция"посиентчмсфлОз аирающимммсмто м ниже паховой связки.

Выводы

1.Тромчоэмболические осложнение в результате паиенеознного флеботромбоза нижних конечностей з арегтсвргрована у 34(0,7%) пациентов. Из них, 22 (64,0%) сл°чаев летального исхода, наблюдалось из ристо нзопер ированных больных. Интраоперационная легальнасть составила 1 случай.

2.Установку кава-фильтра следует производить только при локализации флотирующих тромбов в илеокавальном сегменте, а при бедренно-подко-ленной локализации считаем целесообразным производить пликацию вены кетгутом 3/0-4/0 выше уровня флотации тромба.

З.Дифференцированная хирургическая тактика, направленная на профилактику тромбоэмбо-лических осложнении, позволило снизить летальность от ТЭЛА до 2,9%.

а) б)

Рисунок7. УЗИснимок: а) Флотирдющий аромбвУЗИ снимок 5,И)ЧерлзИ мед. после пликации.

а) б) в)

Рисунок 8.м) Троабозгоубовихбен левдй нчжней кспечзосрч П КВ, рчралвиых пк из ПБВа ОрВ флочирудщий тромб. Протяженность флотарБи 5см,П, в) °узультаты ульчрззвиковогб исследова уия после ч руледенного оперативного вмешатБбьства "пуивация веоы": Чавлюренуе:вижчннивноаа рликяци^чидозодяявей 0,8 сачб°еделяется тромб в ОБВ.

а5 б) в)

Рисунок9. Данные ниясерос1ЛлРЬЙьлсля пыеыацин. Слблюдаем

полное восзтана смеси олеходимости венын НеЯлоыиио трюыЛьмязсыв зсеорьнееньсообсалтоня флозяаующыго тромба Уодвоыгоиеья ртт рсазола.

*taifва.cvs@mail.ав

<j казахский медицинский i

'университет непрерывного

образования

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М., Бандаренко А.Н., Гольдина И.М., Арустомян В.А., «Хирургическая профилактика ТЭЛА» // Санкт-Петербург Том 18, 2/2012 С. 227-228

2. Kartasheva A. Pulmonary Embolism. New recomendation ESC (2012). Medicine Review. 2012;(T):5T-71.179

3. А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков. (рус.) (15-06-2016). White RH (June 2013). «The epidemiology of venous thromboembolism». Circulation 108 (3T Suppl 2) Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin,

or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 22; 337(7):799-19. doi: 11.1065/NEJMoa1223797.

Thompson Matt M, Morgan R, editors, Matsumura J, Sapoval M, Loftus Ian M. Endovascular Intervention for vascular disease. London, United Kingdom: Information; 2008. P.59T-581. Л.Марино. - интенсивная терапия. -Москва: ГЭОТАР, 2010. -770с.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. ThrombHaemost. 2000. March; 82-8T(3):T00-T23.

Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Annals of internal medicine 2006, Vol 1T0,3:153-182

Алматы ОК.КА 2010-2017 жж. кезецде флеботромбозы бар 4714 нау^ас^а жYргiзiлген клиникалыщ зерттеу деректерi авторлармен талданды. ТЭЛА алдын алу ма^сатында 2910 (61,3%) операциялар орындалды. Соныц iшiнде, терiастылыl^ кектамырлардыц жiтi тромбофлебитi бойынша шугыл тэрттте (жергiлiктi анестезия) 1702 (36,1%) нау^ас^а ота жасалды. Оларга кроссэктомия жасалды. Калган тер1астылы1^ кектамырлардыц тромбофлебитi бар 1158 (24,5%) нау^ас^а ^абынуды бас^аннан кейiн, жылдам тэртiппен перидуралды анестезия астында флебэктомия жYргiзiлдi.

Флотирлеушi тромбы бар 131(85,6%) нау^ас^а келесi тактика устанды: жамбас-тiзе асты сегментiнде флотирлеушм тромбы кезiнде 37 нау^ас^а (28,2%) шугыл тэртiппен Кена ^олжелмдтИмен ХАА астында «Кетгут» 3/0-4/0 сщюп кететЫ жiппен беттiк-жамбас кектамырларына тiгiстiк пликация жYргiзiлдi. Ал жалпы жамбас кектамырлары сацылауында тромб^а о^шаулау жасалган 94 (71,7%) нау^ас^а сырт^ы мы^ын кектамырларына сщт кететiн тiгiстiк пликация жYргiзiлдi. Флотирлеушi тромбты илеокавалды о^шаулау теменп ^уыс кектамырга кава-сYзгi ^ойылган 22 (14,4%) пациентте аны^талды. ТЭЛА ^айталанбалы агымы 6 пациентте кава-сYзгiнi орнатуга негiз болды. Сондай-а^, «пликация» жедел араласу жYргiзу керсеткiштерi жэне теменп ^уыс кектамырга кава-сYзгi орнату болып табылады -барабар антикоагулянтты терапияны жYргiзу мYмкiн емес немесе т^маз.

«КЕТГУТ» 3/0-4/0 с^ап кететiн ттс материалымен емделуштердщ кектамырына жасалган пликация 3-4 айдан кешн, ультрадыбыстыщ зерттеу кезшде 75 (57,2%) нау^аста пликация облысы кектамырларыныц тYзелгенi аны^талды. Авторлар ТЭЛА алдын алу жэне флеботромбоздарды хирургиялы^ емдеу тактикасын аны^тады. ЖYргiзiлген операция нэтижесiнде ТЭЛА болатын елiм-жiтiм айтарлы^тай темендедi.

KinT свздер: флеботромбоздар, екпе артериясыныц тромбоэмболиясы, кава-сYзгi, кектамырлардыц пликациясы

The authors analyzed the data of a clinical study of 4714 patients with phlebotrombosis for the period from 2010-2017 in the CCCH in Almaty. For the prevention of PE, 2910 (61.3%) operations were performed. Of these, 1702 (36.1%) patients underwent surgery for acute subclinical vein thrombophlebitis (under local anesthesia). He had a crossectomy. The remaining 1158 (24.5%) patients, with thrombophlebitis of the subcutaneous veins after arresting the inflammatory process, underwent phlebectomy under a delayed anesthetic in a delayed manner. In 131 (85.6%) patients with a flotation thrombus, the following tactics was followed: in a flotation thrombus in the femoral-popliteal segment of 37 patients (28.2%), an emergency seam of the superficial vein vein, resorbed by the filament «Catgut» 3/0-4/0. Moreover, in 94 (71.7%) patients with localization of thrombi in the lumen of the common femoral vein, resorb able suture plication of the external iliac vein was performed. Ileocavalous localization of the floating thrombus was detected in 22 (14.4%) patients who were implanted with a cava filter into the inferior vena cava. The recurring course of PE in six patients also served as the basis for the installation of a cava filter. In addition, indications for an operation «plication» and the installation of cava filters in the lower vena cava was the impossibility or ineffectiveness of conducting adequate anticoagulant therapy. In patients who underwent venation with resorbable sutures «KETGUT» 3/0-4/0 after 3-4 months, ultrasound examination revealed 75 (57.2%) patients with venous vein in the plication area. The authors defined the tactics of surgical treatment of phlebothrombosis and prevention of PE. Because of the operation, mortality from PE was significantly reduced.

Key words: phlebothrombosis, pulmonary embolism, cava filters, plication of veins

ТYЙIНДI

SUMMARY

*taifur.cvs@mail.ru