CC BY
192
хирургия
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
ПРИ ИНТРАМУРАЛЬНОЙ ЭКТОПИИ МОЧЕТОЧНИКОВ
TRANSURETHRAL LASER ABLATION FOR ECTOPIC URETERS TREATMENT
А.Н. ЛАПШиН, ветеринарный врач-хирург (1, 2) М.В. АФАНАСЬЕВА, ветеринарный врач-эндоскопист (1) В.В. КОНОВАЛОВА, ветеринарный врач-анестезиолог (1)
(1) Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, санкт-петербург
(2) Кафедра анатомии и гистологии животных им. Климова мгАВИиБ им. К.и. скрябина
УflК 619:616.6-089
a. lapshin, DVM 2) M. afanaseva, DVM (1)
v. konovalova, DVM (1)
(1) Veterinary Clinic of Neorology, Traumatology and Intensive Therapy, St-Petersburg
(2) Faculty anatomy and histology of the Moscow State academy of Veterinary Medicine
and Biotechnology named K.I. Skryabin
ключевые слова / key words:
эктопия мочеточника, эндоскопия, лазерная абляция I ectopic ureters, endoscopy laser ablation
аннотация
Эктопия мочеточников — нередкая клиническая ситуация. известно 2 типа заболевания. интрамуральные и экстрамуральные эктопии мочеточников могут быть выявлены при исследовании. данная статья описывает современный метод малоинвазивного лечения интрамурального типа эктопии.
summary
Ectopic ureters are not so rare clinical condition. Two types of disease are known. Itramural and extramural ectopic ureters could be found during clinical exam and diagnostics. This paper describes novel method of minimal invasive treatment of intramural type of EU.
Введение
Эктопия мочеточников является врожденной аномалией, при которой дистальная часть мочеточника впадает в некорректное положение в проксимальной или дистальной части уретры или в полость влагалища. Из эмбриональной теории возникновения эктопии мочеточников следует, что нарушение формирования метанефрического протока, то есть первичного мочеточника, приводит к
более позднему его развитию. Наиболее частым симптомом эктопии мочеточников является хроническое недержание мочи. По данным Holt, в 82% случаев дифференциальной диагностики недержания мочи причиной этого является эктопия мочеточников. В норме мочеточники впадают в просвет мочевого пузыря в области тригона. При цистоскопии о нормальном положении мочеточников можно судить по пассажу мочи
в мочевой пузырь в перистальтической манере (рис. 1). Наиболее часто эктопия мочеточников выявляется у самок. У собак - в 90% случаев, у кошек - до 43%. Традиционно эктопия мочеточников у животных классифицируется по расположению относительно стенки мочевого пузыря на экстрамуральный и интрамуральный типы эктопии. Интрамуральный тип эктопии мочеточников встречается в 95% случаев.
VetPharma №3 | май - июнь 2016
хирургия
нормальное расположение мочеточников в мочевом пузыре собаки. У левого мочеточника отчетливо определяется интрамуральная часть
Особенностью данного типа эктопии является то, что мочеточник занимает анатомически верное положение относительно мочевого пузыря и проходит в его стенке в проекции тригона, но его устье располагается ниже в различных областях мочеполовой системы, как ранее было описано. По данным Cannizzo, отверстий эктопированных мочеточников по их интрамуральному ходу может быть несколько, и это стоит учитывать при диагностике и лечении интрамуральной эктопии.
Диагностика
Диагностика эктопии мочеточников всегда является комплексной и сочетает в себе несколько методов визуальной диагностики, к которым относятся ультрасонография, выделительная урография, ретроградная
0
рентгеноскопическое изображение при интрамуральной эктопии. мочеточник впадает в проксимальную уретру сразу за сфинктером мочевого пузыря
цистография, цистоскопия и компьютерная томография.
Выполняя УЗИ, диагност может выявить гидронефроз и гидроуре-тер, что, по данным Hotson-Moore, составляет до 42% (гидроуретер) и 19% (гидроуретер и гидронефроз). Точного понимания причин нарушения пассажа мочи из лоханки почки по мочеточнику в данный момент нет. Предполагается, что это может быть связано как с абнормальной перистальтикой мочеточника на фоне персистирующей инфекции, так и с нарушением функции мочевыделения мочеточников ввиду более длинного интрамурального туннеля и формирования за счет этого клапанподобного строения просвета мочеточника, по данным McLoughLin. В ряде случаев удается проследить мочеточник по всей длине до впадения в дистальные отделы мочевыделительной системы.
Выделительная урография является одним из основных методов диагностики эктопии мочеточников. Метод позволяет судить как о наличии патологии, так и о ее характере, то есть типе эктопии и наличии иных аномалий мочеточников (к примеру, уретероцеле). Чувствительность метода в отношении выявления эктопии мочеточников составляет 94% по данным Smith и коллег. При этом метод обладает невысокой специ-
фичностью в отношении типа эктопии и не всегда удается субтипиро-вать патологию.
Ретроградная цистография обладает высокой чувствительностью в диагностике эктопии мочеточников, но в сравнении с выделительной урографией по специфичности может ее превосходить. При ретроградной цистографии возникает рефлюкс в полость мочеточника контрастного агента, что позволяет визуализировать область впадения мочеточника, тем самым субтипиро-вать эктопию (рис. 2).
Наряду с контрастными рентгенографическими методами, цистоскопия является основным инструментом в диагностике эктопии мочеточников (рис. 3 и 3Б). Эндоскопически возможно визуализировать отверстие мочеточника в дистальной части мочевыделительной системы, определить количество отверстий
Эндоскопическая картина эктопии одного из мочеточников
|зь|
Эндоскопическая картина эктопии одного из мочеточников. отмечается гиперплазия стенок слизистой
хирургия
VetPharma №3 | май - июнь 2016
| 5 |
Катетеризация эктопированного мочеточника
эктопированного мочеточника и выявить иные аномалии строения мочеотделительной системы у пациента (к примеру, персистирующий гимен, рис. 4).
Для субтипирования на экстра-муральный и интрамуральный типы эктопии при эндоскопическом исследовании и выявлении отверстия мочеточника в полости уретры в мочеточник вводится катетер (рис. 5). После установки катетера в эктопированный мочеточник, эндоскоп смещается краниально в мочевой пузырь. При интрамураль-ной эктопии катетер, располагающийся в мочеточнике, будет виден в просвете стенки мочевого пузыря. В ряде случаев определяется некое выпячивание в полость мочевого пузыря в топографической области прохождения интрамуральной части мочеточника с катетером (рис. 6).
Если при исследовании стенки мочевого пузыря в топографичес-
кой проекции интрамуральной части мочеточника визуализировать катетер не удается, то возможно дополнительно провести контрастное рентгенографическое или рентгеноскопическое исследование. Для этого контрастный агент (Омнипак 300 или Урографин 76) вводится в мочеточниковый катетер и выполняется серия рентгеновских снимков или импульсная рентгеноскопия. На серии снимков оценивается расположение мочеточникового катетера и контрастной колонны относительно полости мочевого пузыря. Если катетер непосредственно после введения в отверстие мочеточника уходит вбок, то это можно интерпретировать как экстрамуральную эктопию мочеточника (рис. 7).
Компьютерная томография
Контрастная КТ была описана многими авторами как один из важных методов диагностики патологий мочевыделительной системы, в частности эктопии мочеточников. В отличие от всех вышеописанных методов, КТ исключает фактор наложения тканей и позволяет досконально изучить вариативную анатомию конкретного мочеточника. Метод обладает значительной степенью чувствительности и специфичности. По данным Samii, из 17 пациентов с предполагаемой эктопией мочеточника метод КТ позволил субтипировать 16 животных.
прохождение катетера по мочеточнику при интрамуральной эктопии
рентгеноскопическое изображение при интрамуральной эктопии. Контраст введен в полость мочеточника
Повышение качества исследования зависит от использования контрастирования, а именно проведения выделительной урографии под КТ-контро-лем, а также введения газа в полость мочевого пузыря для улучшения визуализации и детализации анатомии мочеточников.
Лечение
Основной концепцией в лечении эктопии мочеточников является восстановление нормальной анатомии мочевыделительной системы. Наряду с классическими методиками, такими как неоуретеростомия с пластикой тригона или без; неоцистоу-ретеростомия при невозможности проведения неоуретеростомии, существуют также и малоинвазивные техники, среди которых основной является трансуретральная, или, как ее еще называют, эндоскопически-ассистированная лазерная абляция (ТЛА/ЭАЛА).
Методика ТЛА/ЭАЛА была описана ВегеП:, и в настоящее время рассматривается как альтернатива классическим методам лечения инт-рамуральной эктопии мочеточников. В сравнении с классическими методиками метод лазерной абляции несет меньший травматизм пациенту и может сочетаться с проведением диагностических исследований.
Суть техники заключается в резекции интрамуральной перегородки,
VetPharma №3 | МАЙ - ИЮНЬ 2016
ХИРУРГИЯ
отделяющей полость эктопирован-ного мочеточника от полости уретры до впадения в мочевой пузырь.
Пациент располагается на рент-генопрозрачном столе в положении на спине. Проводится рутинная цистоскопия с использованием жесткого эндоскопа диаметром 2,7 мм и углом оптики 30 градусов. При этом также скос оптики направляется к дорсальной поверхности уретры. Данное положение тела животного облегчает поиск нормального мочеточника и расположение эктопи-рованного, но может быть незначительно непривычным для оператора. В момент введения эндоскопа в преддверие влагалища с особым вниманием осматривается область входа в полость влагалища на предмет наличия персистирующего гимена, и уже затем выполняется вход в уретру. После определения эктопи-рованного отверстия мочеточника и
Начало лазерной абляции. Оптическое волокно гольмиевого лазера подведено к стенке, отделяющей полость мочеточника от полости мочевого пузыря
Процесс абляции. Визуализируется продольный разрез и расхождение краев стенки мочеточника, что характерно для процедуры абляции
JII
' 2г
Iii
Рентгеноскопическое изображение до и после процедуры
типа эктопии в него проводят мо-четочниковый катетер или проводник. После успешной катетеризации проводится контрастное исследование для получения дополнительной информации об особенностях строения мочевыделительной системы.
Мочеточниковый катетер в данной ситуации служит своеобразным маркером, позволяет повысить точность манипуляций и не допускает спадения стенки мочеточника, что может привести к его серьезному ятрогенному повреждению. Абляция (резекция) стенки мочеточника проводится в продольном направлении и считается завершенной при совмещении полости уретры и мочеточника и окончании резекции в области тригона мочевого пузыря (рис. 8, 9, 10). Использование лазера оправдано с позиции формирования меньшего послеоперационного отека и невозможности адекватной абляции части стенки эктопированного мочеточника иными источниками энергии.
Заключение
ТЛА/ЭАЛА в настоящий момент является одним из наиболее современных и часто используемых методов лечения интрамуральной эктопии мочеточников в мире. Ввиду малоинвазивности данной процедуры, этот тип хирургии с воодушевлением принят как мировым ветеринарным сообществом, так и рядом общественных организаций, занимающихся помощью животным-компаньонам. В доступных литера-
турных источниках в актуальный промежуток времени нет данных о принципиально разных результатах лечения интрамуральной эктопии различными вышеописанными методиками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Berent A.C. Use of cystoscopic-guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopia in male dogs: four cases (2006-2007). JAVMA. 2008; 232 (7), April 1.
2. CannizzoK.L. Evaluation of transurethral cystoscopy and excretory urography for diagnosis of ectopic ureters in female dogs: 25 cases (1992-2000). JAVMA. 2003; 223 (4) August 15.
3. Holt P.E. Urinary incontinence in dogs and cats. VetRec. 1990.
4. Mayhew P.D. Comparison of two surgical techniques for management of intramural ureteral ectopia in dogs: 36 cases (1994-2004). JAVMA. 2006; 229 (3), August 1.
5. McCarthy. Laparoscopic-assisted ectopic ureter correction. VES processings. 2015.
6. McLoughlin M.A. Diagnosis and Surgical Management of Ectopic Ureters Clinical Techniques in Small Ammal Practice. 2000; 15 (1) (February): 17-24.
7. Samii V.F. Digital Fluoroscopic Excretory Urography, Digital Fluoroscopic Urethrography, Helical Computed Tomography, and Cystoscopy in 24 Dogs with Suspected Ureteral Ectopia. J VetInternMed. 2004; 18: 271-281.
8. Smith C.W., Stowater J.L., Kneller S.K. Ectopic ureter in the dog: a review of cases. J AmAnimHospAssoc. 1981; 17: 245-248.
Примечание:
Данная статья написана на основе Главы 3.2.
Хирургические заболевания мочеточников
из монографии «Руководство по оперативной урологии мелких домашних животных».
помни о жизни I memento vivere
49
