CC BY
59
Наблюдения из практики
97
УДК 616.61-089.819.843-06:616.82-003.7-089
ТРАНСПЛАНТИРОВАННАЯ ПОЧКА: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕ
А.А. Соколов1,2, А.Г. Мартов23, Р.Н. Трушкин1, Н.Е. Щеглов1
1 Городская клиническая больница № 52 (123182, г. Москва, ул. Пехотная, 3),
2 Российская медицинская академия последипломного образования (125933, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1),
3 Городская клиническая больница № 57 (105077, г. Москва, 11-я Парковая ул., 32)
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия, литолитическая терапия, блемарен.
TRANsPLANTED KIDNEY: FEATUREs MEDICAL TACTICs AT nephrolithiasis
А.А. Sokolov1'2, A.G. Martov2 3, R.N. Trushkin1, N.E. Shcheglov1 1 City Clinical Hospital No. 52 (3 Pehotnaya St. Moscow 123182 Russian Federation), 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education (2/1 Barrikadnaya St. Moscow 125933 Russian Federation), 3 City Clinical Hospital No. 57 (32 11th Parkovaya St. Moscow 105077 Russian Federation)
summary. From 2006 to 2013 in the urology department of CCH No. 52 it was observed 8 patients aged from 20 to 69 years with calculi in the transplanted kidney. In 5 cases, it was performed the extracorporeal lithotripsy. We present the observation of practices, where with contraindications to extracorporeal lithotripsy it was successfully performed the litholytic local drug therapy 'Blemaren'. Keywords: urolithiasis disease, extracorporeal lithotripsy, litholitic therapy, Blemaren.
Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 97-99.
Среди различных урологических осложнений, возникающих после пересадки почки, камни мочевы-водящих путей встречаются достаточно редко. По данным разных авторов, конкременты выявляются у 0,05-5 % пациентов с трансплантированной почкой [1, 7]. Факторы, способствующие образованию камней в пересаженной почке, во многом отличаются от причин возникновения мочекаменной болезни в обычных условиях. В качестве основных здесь называют вторичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную недостаточность и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, гиперкальциурия, ка-нальцевый ацидоз и др.), хроническую инфекцию мочевых путей (особенно сопровождающуюся пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом), папиллярный некроз и использование нерассасывающегося шовного материала. Мочекаменная болезнь у подобных больных, как правило, протекает практически бессимптомно, однако при обструкции камнем мочевых путей могут возникнуть серьезные осложнения, приводящие к обострению пиелонефрита, гидронефрозу, снижению функции трансплантата, а иногда - и к летальному исходу [3].
Ведущими методами лечения, которые применялись ранее при выявлении камня в трансплантированной почке, который нарушал отток мочи, были открытые оперативные вмешательства - нефростомия, пиелолитотомия. Эти операции, как правило, связаны с большим риском как для больного, так и для
Соколов Александр Александрович - врач урологического отделения ГКБ № 52, аспирант кафедры эндоскопической урологии РМАПО; e-mail: alexander.sokolow.surgeon@gmail.com
трансплантата, поскольку их выполнение зачастую затруднено из-за тотального спаечно-рубцового процесса вокруг пересаженного органа, что повышает вероятность пиелонефрита, уросепсиса, кровотечения и гибели трансплантата [4].
Относительная редкость образования камней в пересаженной почке и ограниченное количество подобных больных, по-видимому, стали причинами того, что до настоящего времени не полностью разработана тактика, направленная на максимально щадящее и эффективное устранение этого осложнения. Первоначально позиция в отношении камней, обнаруженных в мочевых путях пересаженной почки, в случае их бессимптомного существования была преимущественно выжидательной и ограничивалась ультразвуковым контролем. Однако, по мере накопления опыта лечения подобных больных и появления в клинической практике новых методов, подход к проблеме камнеобразования в пересаженной почке изменился в сторону более ранней ликвидации этого осложнения [1]. Современная позиция по этой проблеме сводится к следующему: учитывая, что камень может вызвать обструкцию мочевых путей и привести к снижению функции трансплантата, а в ряде случаев - и к его гибели, считается необходимым удаление камней из пересаженной почки [6].
Впервые пиелолитотомия на пересаженной почке была выполнена в 1977 г., и до последнего времени большинство камней трансплантата удалялось традиционными хирургическими способами. В 1982 г. впервые появилось сообщение о чрескожном удалении камня пересаженной почки. По мнению большинства авторов, предпочтительно избегать открытого оперативного вмешательства из-за риска инфицирования и сниженной репаративной способности тканей у больных с иммуносупрессией [1].
Сегодня основными вмешательствами с целью удаления камней почек являются дистанционная ли-тотрипсия (ДЛТ) и чрескожная нефролитотрипсия, которые могут комбинироваться и сочетаться с лито-литической терапией [3, 5].
С 2006 по 2013 г. в урологическом отделении ГКБ № 52 наблюдали 8 больных в возрасте от 20 до 69 лет с камнями в пересаженной почке (3 мужчины и 5 женщин). Срок после трансплантации колебался от 11 месяцев до 7 лет. При неосложненном течении нефролитиаза (3 больных) клинические проявления мочекаменной болезни практически отсутствовали,
98
Тихоокеанский медицинский журнал, 2016, № 1
Рис. Рентгенограммы пациента Б. в динамике:
а - обзорная урограмма после чрескожной пункционной нефростомии; б - антеградная пиелоуретерография до лито-литической терапии; в - антеградная пиелоуретерография после литолитической терапии.
изменения функции трансплантата не отмечалось. При осложненном течении (5 больных) регистрировались нарушения оттока мочи со снижением функции трансплантата. Только в двух наблюдениях конкремент был рентгенопозитивным.
В 5 случаях выполнена ДЛТ, причем двум пациентам перед литотрипсией осуществлялось дренирование трансплантата путем чрескожной пункционной нефростомии, выполненной по экстренным показаниям в связи с обструктивной анурией. За 7-14 дней до ДЛТ назначалась антибактериальная терапия до нормализации посева мочи. Одному из больных с уратным камнем мочеточника в связи с противопоказаниями к ДЛТ выполнен местный литолиз. Приводим данное клиническое наблюдение.
Пациент Б., 69 лет, поступил в урологическое отделение ГКБ № 52 с жалобами на боли в левой подвздошной области, слабость и отсутствие мочи в течение суток, которые появились в день, предшествовавший госпитализации. Трансплантация почки в связи с терминальной хронической почечной недостаточностью выполнена 8 лет назад. Мочекаменной болезнью до пересадки пациент не страдал.
Состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, артериальное давление 140 и 90 мм рт.ст., число сердечных сокращений - 76 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области, где определялась пересаженная почка. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Самостоятельное мочеиспускание отсутствовало.
При обзорной урографии конкремент не определялся, экскреторная урография не выполнялась в связи с высокой концентрацией мочевины и креатинина в плазме крови. При ультразвуковом исследовании трансплантата: контуры волнистые, паренхима толщиной 20 мм, выраженная каликопиелоуретерэк-тазия: чашечки - 18 мм, лоханка - 35 мм, мочеточник в верхней трети - 10 мм, в средней трети до дефекта наполнения - до 35 мм. Диагноз: рентгеннегативный камень в средней трети мочеточника трансплантированной почки, постренальная анурия, хроническая почечная недостаточность.
С целью деблокады органа по экстренным показаниям выполнена чрескожная пункционная нефростомия (рис., а). При антеградной пиелоуретерографии выявлена каликопи-елоуретерэктазия до дефекта наполнения в средней трети мочеточника (рис., б). Принято решение о местном литолизе. Терапия проводилась стерильным раствором препарата «Бле-марен» 4 раза в сутки с экспозицией 30 мин в течение трех месяцев. Дополнительно назначались урикостатики (аллопуринол, 100 мг/сутки) под контролем концентрации уратов и мочевой кислоты в крови и моче. По окончании курса литолитической терапии произошло полное растворение конкремента (рис., в). Восстановлен пассаж мочи по мочеточнику, нефростома удалена. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через три года признаков рецидива камнеобразования не отмечено, трансплантат функционировал удовлетворительно.
Таким образом, обнаружение камней в пересаженной почке служит обязательным показанием для их удаления из-за риска ухудшения функции трансплантата и развития хронической мочевой инфекции. Если ранее риск открытого оперативного вмешательства здесь значительно превышал риск осложнений, связанных с нефролитиазом, то современные методы лечения позволяют удалить, либо растворить камни наиболее эффективными и малотравматичными способами [1, 2].
Выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, прежде всего обструктивных, и причин камнеобразования. Как показывают описанные наблюдения, наименее травматичным способом лечения является ДЛТ, которая хорошо переносится и не требует наркозации. Местный литолиз может быть эффективен при соблюдении показаний к его проведению. Литература
1. Challacombe В., Dasgupta P., Tiptaft R. [et al.]. Multimodal management of urolithiasis in renal transplantation // BJU Int. 2005. Vol. 96, No. 3. P. 385-389.
2. Kim I.K., Tan J.C., Lapasia J. [et al.]. Incidental kidney stones: a single center experience with kidney donor selection // Clin Transplant. 2012. Vol. 26, No. 4. P. 558-563.
