CC BY
225
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
V
Транскраниальная магнитная стимуляция при фуникулярном миелозе
М.А. Домашенко, А.В. Червяков, М.Ю. Максимова, М.А. Пирадов
Представлен клинический случай фуникулярного миелоза, вызванного дефицитом кобаламина (витамина B12), у пациентки 65 лет. Особенностью рассматриваемого клинического наблюдения является эффективное применение в комплексной реабилитации нарушенных моторных функций ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС). В статье подробно освещены теоретические аспекты применения рТМС в практике нейрореабилитации и впервые обосновано применение этого метода при фуникулярном миелозе.
Ключевые слова: кобаламин, фуникулярный миелоз, сенситивная атаксия, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, нейрореабилитация.
Фуникулярный миелоз - заболевание нервной системы, связанное с недостаточностью витамина B12 (кобаламина). Кобаламин служит источником образования двух коферментов - метилкобаламина в цитоплазме и дезок-сиаденозилкобаламина в митохондриях. Помимо хорошо известного нарушения кроветворной функции с развитием макроцитарной анемии недостаточность витамина B12 приводит к поражению нервной системы, что выражается в клинической картине фуникулярного миелоза. Такое поражение связано с токсическим действием метилмалоновой кислоты, которая образуется при распаде жирных кислот и некоторых аминокислот, а разрушается ферментом метил-малонил-КоА-изомеразой с участием аденозилкобалами-на в качестве кофермента. В отсутствие этого кофермента (гиповитаминоз B12) происходит накопление токсического продукта с поражением миелиновой оболочки и вторичной аксонопатией, в первую очередь задних столбов и боковых канатиков спинного мозга [1,2]. Выделяют три формы фуникулярного миелоза: заднестолбовую (при которой преобладает поражение задних канатиков), пирамидную (при которой преимущественно поражаются боковые столбы) и комбинированную (сочетанное поражение боковых и задних столбов).
Заболевание чаще всего развивается в возрасте 30-50 лет (хотя может встречаться у детей и в старческом возрасте). Первыми симптомами могут быть жалобы на общую слабость, головокружение, шум в ушах, снижение памяти, сонливость днем и бессонницу ночью, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, горечь во рту, по-
ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН, Москва. Максим Алексеевич Домашенко - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. II неврологического отделения.
Александр Владимирович Червяков - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения нейрореабилитации и физиотерапии.
Марина Юрьевна Максимова - профессор, зав. II неврологическим отделением.
Михаил Александрович Пирадов - профессор, член-корреспондент РАН, временно исполняющий обязанности директора ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН.
калывание в языке, иногда с извращением вкуса, и сухость во рту, парестезии в конечностях в виде ползания мурашек, покалывания, жжения, более выраженные в пальцах ног, а также парестезии языка. Затем присоединяются нарушения глубокой чувствительности, сенситивная атаксия и двигательные нарушения (преимущественно слабость в ногах). В зависимости от степени вовлечения боковых канатиков парезы в ногах могут носить либо спастический, либо вялый характер. Сухожильные рефлексы могут быть как повышенными, так и сниженными (в зависимости от формы заболевания). Довольно часто обнаруживаются стопные патологические рефлексы (рефлекс Бабинского и др.). Сочетание пирамидных симптомов с вялыми парезами является одним из самых частых клинических проявлений заболевания. Наиболее часто в клинической картине отмечается нижний парапарез, в значительно более редких случаях - верхний. Признаком поражения задних столбов может служить симптом Лермитта - ощущение “прохождения электрического тока” сверху вниз по спине, возникающее при наклоне головы вперед. Чувствительным и двигательным расстройствам сопутствуют нарушения функций тазовых органов, которые проявляются, как правило, в далеко зашедших случаях в виде императивных позывов или задержки мочеиспускания. Иногда у больных наблюдаются подобные спинной сухотке болевые кризы в брюшной полости.
В некоторых случаях при дефиците витамина B12 развивается энцефалопатия, обусловленная локальной демие-линизацией в белом веществе полушарий головного мозга. Очаговые изменения чаще возникают в лобных и теменных долях, мозолистом теле и могут приводить к разнообразным нарушениям - снижению памяти и интеллекта, психомоторному возбуждению, агрессии, зрительным и слуховым галлюцинациям, афазии, недержанию мочи.
Нередко фуникулярный миелоз сочетается с B^-дефи-цитной полиневропатией, когда в процесс вовлекаются периферические нервы. При этом в клинической картине преобладает снижение чувствительности по типу “носков”,
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
43
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
J
МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга пациентки С. Стрелками указаны изменения МР-сигнала от задних и боковых столбов.
отмечается ослабление вибрационной чувствительности, утрата ахиллова рефлекса. Течение заболевания - медленно прогрессирующее.
Наряду с обычным, постепенным развитием заболевания иногда отмечается острое развитие неврологических нарушений, при котором в течение 2-3 нед возникает картина поперечного поражения спинного мозга с нижней параплегией, параанестезией, тазовыми расстройствами. В большинстве случаев диагноз фуникулярного миелоза не представляет затруднений при наличии поражения задних и боковых канатиков спинного мозга в сочетании с характерными изменениями крови и клинической картиной пернициозной анемии. Следует отметить, что в настоящее время в связи с широким применением витамина B12 не менее чем в половине случаев фуникулярный миелоз протекает атипично.
Проблема восстановления моторных функций при фу-никулярном миелозе является весьма актуальной, так как даже после достижения необходимой концентрации циа-нокобаламина в крови могут сохраняться двигательные и чувствительные нарушения. Такие нарушения довольно тяжело поддаются коррекции. Ниже представлено собственное клиническое наблюдение фуникулярного миелоза у пациентки, которой наряду со стандартными методиками нейрореабилитации (лечебная физкультура, массаж, электростимуляция) была проведена ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС).
Пациентка С., 65 лет, была госпитализирована в клинику ФГБУ “Научный центр неврологии” РАМН (далее -НЦН) с жалобами на слабость и снижение болевой чувствительности в ногах.
За год до госпитализации больная впервые стала отмечать изменения вкуса, а также цвета языка, которым не придала существенного значения. Через полгода после возникновения описанных жалоб появилось ощущение “стягивания” в ногах и руках, через 9 мес стали нарастать общая слабость, парестезии, снижение чувствительности и слабость в ногах, достигшая степени глубокого нижнего парапареза с невозможностью самостоятельно передвигаться (за 1 мес до госпитализации). Пациентка неоднократно обращалась за медицинской помощью и проходила курсы сосудисто-метаболической терапии в стационарах Москвы с диагнозом: “Острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе на фоне артериальной гипертонии”, - несмотря на то что при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) признаков инфаркта головного мозга выявлено не было, а проводимая терапия существенного эффекта не оказывала. За 1 мес до госпитализации в клинику НЦН была осмотрена неврологом центра. При проведении МРТ грудного отдела спинного мозга были выявлены изменения МР-сигнала от задних и боковых столбов по всему длиннику грудного отдела спинного мозга, характерные для фуникулярного миелоза (рисунок). При проведении электронейромиографии обнаружены признаки генерализованного демиелини-зирующего сенсомоторного поражения периферических нервов. Показатели биохимического анализа крови свидетельствовали о тяжелом дефиците B12 (снижение его уровня до 70 пг/мл при норме от 187 пг/мл). В связи с выраженными изменениями в общем анализе крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) пациентка была госпитализирована в гематологическое отделение многопрофильного стационара, где на фоне проведенной терапии высокими дозами витамина B12, препаратов липоевой кислоты состояние больной улучшилось, она стала передвигаться по помещению с помощью ходунков. Для продолжения реабилитационного лечения была госпитализирована во II неврологическое отделение НЦН.
При поступлении состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.
Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Зрачки симметричные, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное в покое и при мимических движениях. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Умеренный нижний спастический парапарез. Сухожильные и периостальные рефлексы в руках живые, в ногах - оживлены, D=S. Рефлекс Бабинского с двух сторон.
44^
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
V
Таблица 1. Оценка выраженности двигательных нарушений в ногах у пациентки С. по шкале Fugl-Meyer (в баллах)
Положение Тест Критерии оценки При поступлении При выписке Максимальная оценка
Лежа Рефлексы
на спине ахилловы 0 - отсутствуют 2 - живые 0 0 2
коленные 0 - отсутствуют 2 - живые 2 2 2
Лежа Сгибательные движения
на спине сгибание в тазобедренном суставе 0 - движение не может быть выполнено 1 - движение ограничено 2 - полный объем движений 1 2 2
сгибание в коленном суставе 0 - движение не может быть выполнено 1 - движение ограничено 2 - полный объем движений 1 2 2
сгибание в голеностопном суставе 0 - движение не может быть выполнено 1 - движение ограничено 2 - полный объем движений 1 1 2
Разгибательные движения (с сопротивлением)
разгибание в тазобедренном суставе 0 - нет движений 1 - движение резко ограничено 2 - сила снижена, но сопоставима с непораженной стороной 1 2 2
приведение бедра 0 - нет движений 1 - движение резко ограничено 2 - сила снижена, но сопоставима с непораженной стороной 1 2 2
разгибание в коленном суставе 0 - нет движений 1 - движение резко ограничено 2 - сила снижена, но сопоставима с непораженной стороной 1 1 2
разгибание в голеностопном суставе 0 - нет движений 1 - движение резко ограничено 2 - сила снижена, но сопоставима с непораженной стороной 1 1 2
Сидя (колени свободны) Сочетанные движения
сгибание в коленном суставе под углом 90° 0 - нет активных движений 1 - из разогнутой позиции колено сгибается, но не достигает 90° 2 - нормальное сгибание 1 2 2
сгибание в голеностопном суставе 0 - нет активных движений 1 - неполное активное сгибание 2 - нормальное сгибание 0 1 2
Стоя Отдельные движения вне синергии
сгибание в коленном суставе 0 - колено не сгибается без сгибания в тазобедренном суставе 1 - колено начинает сгибаться без вовлечения тазобедренного сустава, но не достигает 90°, или бедро сгибается в процессе выполнения движения 2 - полное движение 0 1 2
сгибание в голеностопном суставе 0 - нет активных движений 1 - частичное сгибание 2 - полный объем движений 0 1 2
Сидя Рефлексы
со сгибателей колена, надколенные, ахилловы 0 - два из трех рефлексов повышены 1 - один рефлекс или оба рефлекса живые 2 - один из рефлексов живой 0 0 2
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
45
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
Таблица 1. Окончание
Положение Тест Критерии оценки При поступлении При выписке Максимальная оценка
Лежа на спине Пяточно-коленная проба (5 повторов с увеличением скорости)
тремор 0 - значительно выраженный тремор 1 - легкий тремор 2 - нет тремора 1 1 2
дисметрия 0 - резко выраженный тремор 1 - легкий тремор 2 - без дисметрии 1 1 2
скорость 0 - на 6 с медленнее, чем на пораженной стороне 1 - от 2 до 5 с медленнее 2 - разница менее 2 с 0 1 2
Сумма баллов 12 21 34
Выраженное снижение глубокой чувствительности в ногах. Сенситивная атаксия. Эмоционально лабильна.
Выраженность двигательных нарушений (при оценке по шкале Fugl-Meyer), а также ограничения навыков самообслуживания, обусловленные этими нарушениями (при оценке с помощью индекса Бартела), представлены в табл. 1 и 2.
Общий анализ крови: выявлены легкие признаки нор-мохромной макроцитарной анемии (гемоглобин 128 г/л, эритроциты 3,8 х 1012/л, цветовой показатель 1,0). Общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограм-ма: показатели в пределах референсных значений.
Таким образом, сочетание клинического синдромокомплекса (нижнего спастического парапареза и сенситивной атаксии), данных МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга и клинической картины пернициозной анемии свидетельствовало о наличии у пациентки комбинированной формы фуникулярного миелоза.
Пациентке была продолжена начатая в гематологическом стационаре витаминотерапия (цианокобаламин, а-липоевая кислота), начато проведение нейрореабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, массаж, электростимуляция). Учитывая патогенез поражения спинного мозга при недостаточности витамина B12, мы сочли возможным применить в данном клиническом случае протоколы рТМС, используемые при ишемическом, травматическом и аутоиммунном повреждении спинного мозга. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция на сегодняшний день рассматривается как один из дополнительных методов в нейрореабилитации при последствиях нарушений мозгового кровообращения, болезни Паркинсона, эпилепсии, болевых синдромах и др. Поиск в базе данных PubMed не дал результатов о наличии исследований по применению рТМС при фуникулярном миелозе.
Основаниями для проведения рТМС при повреждении спинного мозга являются недостаточная эффективность
традиционных методов кинезитерапии при этой патологии, а также потенциальная возможность магнитной стимуляции увеличивать экспрессию мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и стимулировать нейрогенез [3-5]. Кроме того, рТМС оказывает воздействие не только на моторную сферу, но и на сенсорные, симпатические и парасимпатические пути [6]. В исследовании на животных отмечен положительный эффект 8-недельной стимуляции с частотой 10 Гц в виде увеличения силы после экспериментального повреждения грудного отдела спинного мозга [7].
При повреждении спинного мозга основные усилия направлены на восстановление моторных функций, снижение спастичности, устранение болевого синдрома и коррекцию тазовых нарушений (недержание мочи и кала). При всех указанных проблемах рТМС может рассматриваться в качестве дополнительного метода реабилитации.
J. Mally, E. Dinya провели клиническое исследование по применению рТМС у пациентов после повреждения спинного мозга на шейном и грудном уровне, со сроком более года после травмы [6]. Протокол рТМС: стимулировалась моторная кора, область LV-SI, 100% порог, интенсивность 2,3 Тл, 1 Гц, курс 7 дней. Стимуляцию повторяли 4-7 раз в год. После 1 нед лечения у некоторых пациентов появились или увеличились в объеме движения в бедрах, а через 1 мес улучшилось разгибание в коленном суставе. По прошествии года терапии у всех пациентов основной группы отмечались движения в ногах, 10 из них могли самостоятельно ходить с использованием ходунков [6]. В другом исследовании (стимуляция 5 Гц, 900 стимулов за сеанс, 5 дней) наблюдалось улучшение двигательных функций руки по шкале ARAT (Action Research Arm Test) в основной группе в сравнении с группой плацебо, но не было достоверных изменений по шкале AIS (American Spinal Injuries Association Scale) [7].
У пациентов с рассеянным склерозом и очагами демие-линизации в спинном мозге отмечено снижение спастич-ности по шкале Эшворта в ответ на стимуляцию моторной
46
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
V
Таблица 2. Оценка выраженности нарушения навыков самообслуживания у пациентки С. по индексу Бартела (в баллах)
Навык Критерии оценки При поступлении При выписке Максимальная оценка
Прием пищи 0 - полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) 5 - частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно 10 - не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается) 10 10 10
Перемещение (с кровати на стул и обратно) 0 - перемещение невозможно, неспособен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек 5 - при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели 10 - при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица) или требуется присмотр, вербальная помощь 15 - не нуждается в помощи 5 15 15
Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица) 0 - нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены 5 - независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются) 5 5 5
Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета) 0 - полностью зависим от помощи окружающих 5 - нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно 10 - не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур) 5 10 10
Прием ванны 0 - нуждается в помощи 5 - принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи 0 5 5
Мобильность (перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства) 0 - неспособен к передвижению 5 - мобильность (перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства) 10 - может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка) 15 - не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например трость) 5 15 15
Подъем по лестнице 0 - неспособен подниматься по лестнице даже с поддержкой 5 - нуждается в присмотре или физической поддержке 10 - не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства) 0 5 10
Одевание 0 - полностью зависим от помощи окружающих 5 - частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может надевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени 10 - не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду 5 10 10
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
47
Клинический разбор Научного центра неврологии РАМН
Таблица 2. Окончание
Навык Критерии оценки При поступлении При выписке Максимальная оценка
Контролирование дефекации 0 - недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо) 5 - случайные инциденты (не чаще 1 раза в неделю), либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч 10 - полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи 10 10 10
Контролирование мочеиспускания 0 - недержание, или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может 5 - случайные инциденты (максимум 1 раз за 24 ч) 10 - полное контролирование мочеиспускания (в том числе те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером) 10 10 10
Сумма баллов 55 95 100
коры с частотой 5 Гц в течение 7 дней [8]. Сходные результаты имели место и в других исследованиях при повреждениях спинного мозга [9-11].
Показана также потенциальная эффективность рТМС с частотой 5 Гц в комплексной терапии расстройств мочеиспускания и болевого синдрома у обсуждаемой категории больных [12, 13].
Пациентке С. рТМС проводилась на аппарате Magstim Rapid2 (Великобритания). М-ответы регистрировались с m. tibialis anterior. Стимуляция производилась в зонах локализации моторного представительства ноги и на уровне спинномозговых корешков LV-SI.
При проведении диагностической транскраниальной магнитной стимуляции было выявлено повышение пассивного порога вызывания М-ответа (75% от максимума, 3 Тл), снижение амплитуд М-ответов до 0,9 мВ справа и 1,1 мВ слева; повышение корковых латентностей до 36,2 мс справа, 35,8 мс слева; увеличение времени центрального моторного проведения по кортиколюмбальному тракту -
18,5 мс справа, 21,3 мс слева.
Для терапевтической стимуляции был выбран следующий протокол: 100% порог, 1 Гц, 20 мин (1200 стимулов), 1 раз в день в течение 8 дней.
На фоне проведенного лечения был достигнут значительный положительный клинический эффект - значительно увеличился объем движений и уменьшился тонус в но-
гах. Пациентка без посторонней помощи ходит в пределах помещения, по лестнице. Клиническое улучшение нашло отражение при объективной оценке двигательных нарушений по шкале Fugl-Meyer (см. табл. 1) и индексу самообслуживания Бартела (см. табл. 2).
Таким образом, рТМС является одним из дополнительных эффективных методов двигательной реабилитации пациентов с фуникулярным миелозом.
Список литературы
1. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. М., 2001.
2. Северин Е.С. Биохимия. 2-е изд., испр. М., 2004.
3. Wirz M. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. V. 87. № 9. P 1218.
4. Muller M. et al. // Neuropsychopharmacology. 2000. V. 23. № 2. P. 205.
5. Arias-Carrion O., Drucker-Colin R. // Rev. Neurol. 2007. V. 45. № 12. P 739.
6. Mally J., Dinya E. // Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment and Rehabilitation of Central Nervous Diseases / Ed. by J. Mally. Budapest, 2009. P 235-244.
7. Kuppuswamy A. et al. // Clin. Neurophysiol. 2011. V. 122. № 12. P. 2452.
8. Centonze D. et al. // Neurology. 2007. V. 68. № 13. P 1045.
9. Poirrier A. et al. // J. Neurosci. Res. 2004. V. 75. № 2. P 253.
10. Kumru H. et al. // Neurorehabil. Neural. Repair. 2010. V 24. № 5. P. 435.
11. Valle A. et al. // Dev. Med. Child Neurol. 2007. V 49. № 7. P 534.
12. Centonze D. et al. // Mult. Scler. 2007. V 13. № 2. P 269.
13. Kang B. et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2009. V. 90. № 10.
P. 1766. 4
48^
Нервные болезни 3*2014 http://atm-press.ru
