CC BY
64
«Вестник хирургии»^2007
вопросы общей и частной хирургии
© С.Б.Старчёнков, В.И.Подолужный, 2007 УДК 616.34-007.43-031:611.957-089
С.Б.Старчёнков, В.И.Подолужный
технология герниопластики паховых грыж из мини-доступа
Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава, МУЗ«Государственная клиническая больница № 3 им. М.А.Подгорбунского» (главврач — канд. мед. наук М.И.Ликстанов), г Кемерово
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, мини-доступ.
Введение. Проблема лечения больных с паховыми грыжами по-прежнему остаётся актуальной. В настоящее время существуют множество способов герниопластик, в том числе предбрюшинных операционных доступов и их модификаций.
Наблюдавшийся в последние годы всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствуют их широкому распространению, хотя частота рецидивов после лапароскопической герниопласти-ки не превышает 2% [7]. Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится всё более популярной в России. Это стало возможным благодаря её надёжности, простоте и доступности. Частота рецидивов составляет 0,1% [8], но косметический результат операции, манипуляции на семенном канатике с возможной его травматизацией, технические трудности при рецидивных грыжах, время, затраченное на оперативное вмешательство, желание снизить объём операционной травмы диктуют необходимость поиска новых методов лечения грыж паховой локализации [1, 3, 6].
В последние годы вырос интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии. В частности, операции из мини-доступа с применением специальных инструментов стали широко использоваться во многих областях хирургии [4, 5]. Тяжесть течения послеоперационного периода во многом связана не с объёмом хирургического пособия, а с длиной разреза. Различные способы малоинвазивных хирургических вмешательств обладают неоспоримыми преимуществами перед традиционной техникой операций [2, 6]. Обилие модификаций предбрюшинных доступов, предложенных, по сути, для выполнения идентичного при всех операциях этапа пластики, говорит о неудовлетворённости хирургов интраоперацион-ными условиями, желании уменьшить сложность
оперативного вмешательства, не увеличивая трав-матичность операции [9]. По-видимому, вопрос об оптимальном предбрюшинном доступе остаётся открытым, а поиск и разработка новых способов операций является актуальной задачей.
Представляет большой практический интерес отработка оптимальной хирургической техники герниопластики из мини-доступа при паховых грыжах. Разработка и упрощение технологии преперитонеальной герниопластики при паховых грыжах, которая включает в себя определение локализации надпахового косопоперечного мини-доступа с предварительной сонографией внутреннего пахового кольца и использование техники оперативного вмешательства с применением фиксирующих сетчатый эксплантат П-образных швов и без него, представляется целесообразным.
Цель нашей работы — разработка технологии герниопластики при паховых грыжах из мини-доступа.
Для достижения цели были сформулированы следующие задачи.
1. Изучить топографоанатомические взаимоотношения для выполнения надпахового косо-поперечного мини-доступа к предбрюшинному пространству.
2. Внедрить в хирургическую практику над-паховый косопоперечный мини-доступ для пред-брюшинной герниопластики и отработать новый способ фиксации эксплантата.
3. Изучить поздние результаты предбрюшин-ных герниопластик при косых и прямых паховых грыжах с фиксацией и без фиксации сетчатого эксплантата из надпахового косопоперечного мини-доступа.
Материалы и методы. В 2002 г. нами теоретически разработан надпаховый косопоперечный мини-доступ. На 22 трупах при его выполнении изучена глубина операционной раны, т. е. расстояния от кожного мини-доступа до латеральной и медиальной паховых ямок и оценены возможности использования во время работы обычного хирургического инструментария, включая преперитонеоскоп. В клинике пациентам с паховыми грыжами проводили ультрасоногра-фию паховой области со стороны грыжевого выпячивания на аппарате А1ока SSD-1100 конвексным датчиком 7,5 МГц. На фоне проведения пробы Вальсальвы лоцировали на кожу
С.Б.Старчёнков, В.И.Подолужный
«Вестник хирургии»^2007
глубокое отверстие пахового канала, линию разреза проводили в косопоперечном направлении на 1 см выше лоцирован-ного глубокого пахового кольца.
технология вмешательства: положение больного на операционном столе на спине. Под перидуральной анестезией на 1 см выше проекции внутреннего пахового кольца выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 3 см в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам (рисунок).
Тупо крючками Фарабефа разводятся мышцы. Рассекается поперечная фасция. Тупфером отслаивается париетальная брюшина для создания кармана в предбрю-шинном пространстве. Визуализируется семенной канатик, в некоторых случаях он берётся на держалку. По ходу операции уточняется вид грыжи. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Этот этап считаем принципиальным, так как устраняется путь, по которому вновь может образоваться паховая грыжа. Особая осторожность требуется при отслаивании брюшины в области прохождения нижней надчревной артерии, разделяющей медиальную и латеральную паховую ямки. Отслойка ведётся до достижения достаточного объёма визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемого протеза, чем достигалось впоследствии стабильное нахождение сетки в созданном предбрюшинном кармане. В большинстве случаев для работы достаточно освещения операционной лампы.
Затем на зажимах Бильрота при помощи преперитонео-скопа вводится скрученный сетчатый эксплантат в пред-брюшинное пространство, расправляется и устанавливается таким образом, чтобы он закрывал зоны образования паховых и бедренных грыж, т. е. все три ямки: медиальную, латеральную паховые и бедренную.
В 46 случаях для фиксации сетчатого эксплантата в проекции медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота (класс.по MAN), которая крепится к лобковому симфизу, выполняется разрез кожи 0,5 см, далее изогнутая игла, выполненная из желобоватого зонда с наложенным на конце фрезевым отверстием, проводится в косом направлении, спереди назад по внутреннему краю медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота через нижние края внутренней косой мышцы, поперечной мышцы, поперечной фасции в предбрюшинное пространство с выведением конца через рану косопоперечного мини-доступа. В нижней трети сетчатого эксплантата, по его центру накладывается
Ориентир линии разреза косопоперечного надпахового мини-
доступа.
1 — линия разреза; 2 — проекция внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот); 3 — передняя верхняя подвздошная ость.
П-образный шов с захватом сетки на протяжении 1 см. Один конец полипропиленовой нити вставляется в фрезевое отверстие иглы и выводится через наложенный разрез в проекции медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее через этот же разрез в том же направлении, но по латеральному краю медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота игла через те же слои мышц проводится в предбрюшинное пространство и выводится через надпаховый косопоперечный мини-доступ для захвата и проведения второго конца полипропиленовой нити через наложенный ранее разрез в зоне медиальной ножки апоневроза. Таким образом формируется первый П-образный шов, концы нитей которого не завязываются. Следующим этапом в проекции латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, которая крепится к лобковому бугорку, выполняется разрез кожи 0,5 см, по аналогии накладывается второй П-образный шов с проведением нити от сетки через те же слои мышц по внутреннему и наружному краям латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Расстояние между П-образными швами зависит от расстояния между медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем сетка укладывается в предбрюшинное пространство, нити натягиваются и завязываются, раны ушиваются. Если у больного имеется прямая паховая грыжа, технология операции не меняется. Следует отметить, что в этом случае при небольших грыжах хирург во время выделения грыжевого мешка не контактирует с элементами семенного канатика.
С 2002 по 2006 г. под эпидуральной анестезией оперированы 93 пациента, обследованы после операции 89 больных в сроки от 6 мес до 4 лет после операции. Средний возраст обследованных больных в группах с фиксацией сетчатого эксплантата и без его фиксации существенно не различался. Группы сопоставимы по возрасту и полу (р=0,23). С косыми паховыми грыжами были оперированы 41, с прямыми — 43 и с пахово-мошоночными — 5 пациентов. Мужчин — 84, женщин — 5. С фиксацией сетчатого протеза обследованы 46 больных, без фиксации — 43.
Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования на 22 трупах позволили нам определить, что глубина раны при применении косопоперечного надпахового мини-доступа к внутреннему паховому кольцу составляет (2,52±0,03) см (п=22), до медиальной паховой ямки — (3,6±0,05) см (п=22), что вполне достаточно для манипуляций в данной зоне. Интраоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность операции — (25±5) мин. Койко-день составил (3,5±0,5) сут. Считаем возможным отпускать больного домой на 2-е сутки после вмешательства. Сроки нетрудоспособности у работающих пациентов после выписки из стационара колебались от 5 до 30 сут. В среднем они составили 21,6 дня (п=31), что вполне соответствует малоинвазив-ному характеру вмешательства.
У оперированных пациентов как без фиксации, так и с фиксацией полипропиленового сетчатого эксплантата невралгий, водянок оболочек яичка обнаружено не было. В двух случаях в раннем послеоперационном периоде отмечена гематома подкожной клетчатки.
Том 166 • № 5
Оперативное лечение паховых грыж
Рецидивы заболевания при различных паховых грыжах после предбрюшинных герниопластик из косопоперечного надпахового мини-доступа с фиксацией и без фиксации сетчатого эксплантата
Виды грыж Виды оперативного вмешательства
С фиксацией (п=46) Без фиксации (п=43)
Абс. число % Абс. число %
Косые, n=41 - - 2 4,7
Прямые, n=43 2 4,3 1 2,3
Пахово-мошоночные, n=5 - - 1 2,3
Всего 2(1)* 4,3(2,2%) 4 9,3
* Один больной вернулся с бедренной грыжей на стороне вмешательства.
И в раннем, и в позднем послеоперационном периоде клинически патологических изменений со стороны семенного канатика и яичка не обнаружено. В сроки наблюдения за больными от 6 мес до 4 лет выявлено 6 рецидивов заболевания (6,7%). Рецидивы отмечены у 4 больных без фиксации полипропиленового сетчатого эксплантата и у 2 оперированных больных с его фиксацией (таблица).
Все рецидивы наступили в первые 6 мес послеоперационного периода. Причём, в одном наблюдении с фиксацией протеза у больного возникла бедренная грыжа на стороне вмешательства. Причинами рецидивов в период отработки технологии были: малые размеры сетчатого эксплантата и диспозиция последнего. Смещение, скручивание было результатом отсутствия, недостаточной фиксации протеза в предбрюшинном пространстве или недостаточной подготовки ложа для сетки. Ультразвуковое обследование проведено у 40 оперированных мужчин через 1-4 года после вмешательства. После предбрюшинной гер-ниопластики не выявлено ни в одном случае наличия жидкости в оболочках яичка на стороне операции и изменений его размеров по сравнению с контралатеральной стороной, т. е. не обнаружено последствий, которые возникают после трав-матизации элементов семенного канатика.
Выводы. 1. Предлагаемый надпаховый косо-поперечный мини-доступ оптимален для обработки грыжевого мешка и закрытия протезом грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве.
2. При закрытии грыжевых ворот целесообразно использовать полипропиленовый сетчатый эксплантат размером не менее 6x9 см с его фиксацией двумя П-образными швами.
3. Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из надпахового косопоперечного мини-доступа не сопровождается травматизацией элементов семенного канатика и даёт рецидив заболевания в позднем послеоперационном периоде при фиксации протеза в 2,2% случаев, без фиксации — в 9,3%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А. и др. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.П.Егиева.—М.: Мед-практика, 2002.-148 с.
2. Борисов А.Е., Митин С.Е. Современные методы лечения паховых грыж // Вестн. хир.—2006.—№ 4.—С. 20-22.
3. Демидов Д.Г. Индивидуализация выбора доступа для пред-брюшинной герниопластики при паховых и бедренных грыжах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Кемерово, 2003.—24 с.
4. Егиев В.Н. Хирургия малых пространств.—М.: Медпрактика, 2002.—54 с.
5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота.—М.: Медицинское информационное агенство, 2005.—384 с.
6. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манайко Н.В. Современные направления открытой пластики грыж брюшной стенки // Клин. хир.—2001.—№ 6.—C. 59-64.
7. Kavis M.C. Laparoscopic hernia repair // Surg. Endosc.—1993.— № 7.—P. 163-167.
8. Lichtenstein I.L. Herniorruphy. A personal experience with 6231 cases / I.L.Lichtenstein // Amer. J. Surg.—1987.—Vol. 153, № 6.— P. 553-559.
9. Nyhus ЬМ. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technigue / LM Nyhus, R.Pollak, T.Bombeck // Ann. Surg.—1988.—Vol. 208, № 6.—P. 733-737.
Поступила в редакцию 04.12.2006 г. S.B.Starchenkov, V.I.Podoluzhny
technology of hernioplasty of inguinal HERNIA using MINIAPPROAcH
A new method of treatment of inguinal hernias is proposed. The method is based on projecting the inguinal ring onto the skin under the USI control and using suprainguinal preperitoneal oblique-transverse miniapproach, dissection of the hernia sac, fixing the mesh explant in the preperitoneal space by П-shaped sutures, thus making the operative trauma minimal and improving the rehabilitation of the operated patients. The clinical topographic-anatomical and ultrasonic methods of investigation were used. The technology was applied in the operative treatment of 89 patients with inguinal hernias. Six episodes of recurrence were noted in the 1-4 year period following the displacement of the mesh explant because of the absence of fixation and little size of the mesh. The proposed technology is an alternative to video-laparoscopic methods of treatment.
