Тактика ведения взрослых пациентов с узловым зобом и дифференцированным тиреоидным раком Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

 о Fl ® Клиническая тиреоидология

/Clinical Thyroidology/

International journal of endocrinology

УДК 616.441-006.5-006.6-07-08

БОБРИКМ.И., СИДОРОВА И.В., РЕЗНИЧЕНКО В.М.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина МЛ «Д1ЛА», г. Киев, Украина ГУ «Поликлиника № 2» ГУД, г. Киев, Украина

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ ТИРЕОИДНЫМ РАКОМ

Резюме. В статье даны рекомендации по диагностике узлов щитовидной железы: приведены УЗИ-критерии доброкачественности и различной степени злокачественности узлов, показания для тонкоигольной аспира-ционной биопсии, названы диагностические категории риска малигнизации тиреоидных узлов, стратификация риска высокодифференцированных тиреоидных карцином (модификация 2015 г.). Приведен алгоритм мониторинга эффективности лечения пациентов с высокодифференцированной папиллярной тиреоидной карциномой, а также интерпретация клинического ответа и реклассификация при терапии высокодиффе-ренцированных тиреоидных карцином методом тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом. Ключевые слова: щитовидная железа, узловые образования, тиреоидный рак, диагностика.

При обнаружении узлов в области щитовидной железы важно определить источник и характер патологического роста с учетом гормонального и иммунного статуса щитовидной железы (ЩЖ).

Эндокринолог поликлинического приема при наличии узлового зоба назначает обследование, которое предусматривает:

— оценку гормонального фона — возможную причину узлообразования (ТТГ, свТ4, свТ3);

— оценку риска злокачественности узла/узлов, исключение факта медуллярного рака щитовидной железы (кальцитонин);

— исключение аденомы околощитовидных желез (гиперпаратиреоза) (ПТГ, Са++);

— определение наличия аутоиммунного процесса в щитовидной железе (АТРО) [1—5].

Согласно статистическим данным, которые приводит Американская тиреоидная ассоциация (АТА), злокачественные новообразования в узловом зобе встречаются в 7—15 % случаев [1]. Дифференцированный папиллярный и фолликулярный рак ЩЖ составляет более 90 % всех случаев злокачественных опухолей ЩЖ. Подавляющее большинство (до 90 % пациентов с папиллярным раком < 1 см) имеют метастатические лимфоузлы VI уровня, и до 40 % имеют метастатические боковые шейные лимфоузлы. Рутинное использование УЗИ шеи позволяет выявлять карциномы на ранних стадиях развития.

По прогнозам ученых, к 2019 году папиллярные тиреоидные карциномы станут третьей наиболее распространенной формой рака у женщин.

Рекомендации по диагностике узлов ЩЖ

При клиническом или случайном обнаружении узла ЩЖ следует оценить анамнез заболевания и провести объективное обследование ЩЖ и шейных лимфатических узлов. Имеет значение факт радиационного воздействия в детском возрасте, наличие карцином у родственников; о риске злокачественности свидетельствует парез голосовых связок, наличие лимфаденопа-тии, фиксированность узла к прилегающим тканям.

При обнаружении узла ЩЖ свыше 1 см в диаметре нужно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Регулярное определение тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке для первоначальной оценки узловых образований ЩЖ не рекомендуется (может быть повышенным при большинстве заболеваний ЩЖ и является нечувствительным и неспецифическим тестом для тиреоидного рака).Определено, что уровень кальцито-нина в сыворотке без стимуляции выше 50—100 пг/мл делает более вероятным диагноз медуллярного рака щитовидной железы.

УЗИ ЩЖ с осмотром шейных лимфатических узлов нужно проводить у всех пациентов с известными или подозреваемыми узлами. Ультразвуковую картину узлов ЩЖ можно разделить на следующие категории ультразвуковых моделей, которые сочетают в себе несколько отдельных эхографических характеристик [1] (табл. 1).

© Бобрик М.И., Сидорова И.В., Резниченко В.М., 2016 © «Международный эндокринологический журнал», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Таблица 1. Ультразвуковая картина узлов ЩЖ

Сильное подозрение — риск злокачественности > 70-90 % Солидный гипоэхогенный узел или солидный гипоэхогенный компонент в частично кистозном узле с одним или более из следующих признаков: неравномерные края (в частности, определенные как инфильтративный, микродольчатый); микрокаль-цификаты; по форме более высокий, чем широкий; кальцификаты с прерванным краем с малым экструзивным гипоэхогенным компонентом мягких тканей; данные об экстратиреоидном распространении. Узел, демонстрирующий эту картину УЗИ, весьма вероятно является папиллярным раком щитовидной железы. Узлы с картиной высокого подозрения и > 1 см должны пройти диагностическую тонкоигольную биопсию, чтобы можно было опровергнуть или подтвердить злокачественность

Промежуточное подозрение — риск злокачественности 10-20 % Гипоэхогенный солидный узел с гладким равномерным краем, без микрокаль-цификатов, экстратиреоидного распространения или с большей высотой, чем шириной по форме. Эта картина имеет высокую чувствительность (60-80 %) для папиллярного рака щитовидной железы, но более низкую специфичность, чем вышеописанная картина с высоким подозрением. Для опровержения злокачественности этих узлов > 1 см должна рассматриваться тонкоигольная биопсия

Низкое подозрение — риск злокачественности 5-10 % Изоэхогенный или гиперэхогенный солидный или частично кистозный узел с эксцентричными равномерно солидными участками без микрокальцификатов, неравномерного края или экстратиреоидного распространения, с большей высотой, чем шириной по форме. Лишь около 15-20 % случаев рака ЩЖ являются изо- или гиперэхогенными на УЗИ, и они, как правило, представляют фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ или фолликулярный рак ЩЖ. Менее 20 % этих узлов частично кистозные. Таким образом, узлы размером до 1,5 см с УЗИ-картиной низкой вероятности малигнизации могут наблюдаться длительное время

Очень низкое подозрение — < 3 % Губчатые или частично кистозные узлы без каких-либо ультразвуковых признаков, описанных в моделях низкого, промежуточного и высокого подозрения, имеют низкий риск злокачественности (< 3 %). Если проводится биопсия, то узел должен быть не менее 2 см. Наблюдение без биопсии также может рассматриваться для узлов > 2 см

Доброкачественный — < 1 % Чисто кистозные узлы очень маловероятно будут злокачественными, и тонкоигольная биопсия не показана в диагностических целях. Аспирация с этаноловой абляцией или без может рассматриваться в качестве терапевтического вмешательства. В случае проведения аспирации должно проводиться цитологическое исследование

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) является наиболее точным и экономически эффективным методом для оценки узлов ЩЖ и рекомендуется для следующих случаев:

1. Узлы > 1 см в наибольшем измерении с ультразвуковой моделью высокого подозрения.

2. Узлы > 1 см в наибольшем измерении с ультразвуковой моделью промежуточного подозрения.

3. Узлы > 1,5 см в наибольшем измерении с ультразвуковой картиной низкого подозрения.

Диагностическая ТАПБ узлов ЩЖ не требуется для следующих случаев: узлы, которые не соответствуют указанным выше критериям; узлы чисто кистозного характера.

Результаты цитологии биопсии узлов ЩЖ должны быть представлены с помощью диагностических групп, описанных в системе отчетности Bethesdа, которая позволяет лучше оценить риск злокачественности узла и помочь выбрать подходящее молекулярное тестирование для пациентов с неопределенной цитологией (табл. 2).

Наблюдение за узлом можно рассматривать как альтернативу немедленной операции в следующих случаях:

— пациенты с опухолями очень низкого риска (например, папиллярные микрокарциномы без клиниче-

ски явных метастазов или локальной инвазии и отсутствие убедительных цитологических и молекулярных данных об агрессивности заболевания);

— пациенты с высоким хирургическим риском из-за сопутствующих заболеваний;

— пациенты, имеющие относительно короткий оставшийся срок жизни (например, серьезные сердечно-легочные заболевания, другие злокачественные опухоли, очень пожилой возраст);

— пациенты с сочетанными медицинскими или хирургическими проблемами, которые необходимо решить до операции на щитовидной железе.

Стратификация риска высокодифференцированных тиреоидных карцином

Новая система АТА углубляет представление о риске, связанном со степенью поражения лимфоузлов, мутационным статусом и конкретной гистологией фолликулярного рака щитовидной железы.

Оценки риска могут быть полезны в качестве ориентиров при выборе первоначального лечения (объем первоначальной операции — лобэктомия по отноше-

нию к тиреоидэктомии, протяженность диссекции лимфоузлов шеи, необходимость в абляции радиойодом и дозы лечения).

Первоначальные оценки риска рецидива должны постоянно модифицироваться в ходе наблюдения, так как риск рецидива и смерти может меняться с течением времени в зависимости от клинического течения заболевания и реакции на терапию.

Лечение пациентов с высокодифференцированной папиллярной тиреоидной карциномой

Если планируется отмена тиреоидных гормонов с целью терапии радиойодом или диагностического тестирования, левотироксин нужно отменять в течение 3—4 недель. Если левотироксин отменяют в течение 4 недель, то лиотиронин (КГ3) должен быть отменен по крайней мере на 2 недели. Целевой уровень ТТГ в сыворотке крови перед введением радиоизотопов > 30 мЕд/л. У пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой низкого и промежуточного риска без обширного поражения лимфоузлов (т.е. Т1-Т3, ^/№/Ша, М0), у которых планируется удаление радиойодом остаточной ткани или адъю-вантная терапия, подготовка со стимуляцией рТТГ (ТИугс^еп™) является альтернативой отмене гормонов щитовидной железы. Проведение рутинной адъю-вантной наружной лучевой терапии шеи у пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой по-

Таблица 2. Диагностические категории риска малигнизации тиреоидных узлов по системе Бетезда

Диагностические категории Риск малигнизации,%

Недиагностируемый или неудовлетворительный препарат 1-4

Доброкачественность 0-3

Атипии неопределенной значимости или фолликулярное поражение неопределенной значимости (AUS/FLUS) 5-15

Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (FN/SFN) 15-30

Подозрение на малигнизацию (SUSP) 60-75

Малигнизация 97-99

сле первоначального полного хирургического удаления опухоли не оправданно. Не определены другие виды системной адъювантной терапии у пациентов с дифференцированной тиреоидной карциномой, помимо радиойода и/или супрессивной терапии ТТГ с помощью левотироксина.

У пациентов с дифференцированным тиреоидным раком, прошедших тиреоидэктомию и аблятивную терапию радиойодом остаточной ткани ЩЖ (удаление остаточной ткани, адъювантная терапия или лечение), статус «без заболевания» включает:

— отсутствие клинических признаков опухоли;

Таблица 3. Стратификация риска высокодифференцированных тиреоидных карцином (модификация 2015 г. систем первоначальной стратификации риска АТА 2009)

Низкий риск Отсутствие локальных или дистантных метастазов Опухолевая ткань радикально удалена Отсутствие инвазии опухоли в мягкие ткани и органы шеи Неагрессивная гистология Отсутствие явных метастатических очагов накопления изотопа при первой радийодтерапии Отсутствие сосудистой инвазии Клиническая стадия N0 или < 5 микрометастазов N1 (< 0,2 см в наибольшем измерении) Интратиреоидный, инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ Интратиреоидный, высокодифференцированный фолликулярный рак ЩЖ с минимальной капсулярной и сосудистой инвазией (< 4 очагов) Интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, однофокусная или мультифокальная

Промежуточный риск Микроскопическая инвазия опухоли в претиреоидные мягкие ткани Наличие метастатических очагов накопления изотопа в области шеи при первом лечении радиоактивным йодом Агрессивный гистологический вариант Папиллярный рак ЩЖ с сосудистой инвазией Клиническая стадия N1 или > 5 регионарных метастазов N1 с пораженными лимфоузлами размером < 3 см в наибольшем измерении Интратиреоидный папиллярный рак ЩЖ с размером первичной опухоли 1-4 см, мутация гена BRAF У600Е Мультифокальная папиллярная микрокарцинома с экстратиреоидным распространением, мутация гена BRAF У600Е

Высокий риск Макроскопическая инвазия опухоли в претиреоидные мягкие ткани Неполное удаление опухоли Отдаленные метастазы Сохраняющийся после операции высокий уровень тиреоглобулина, возможно связанный с отдаленными метастазами

го Таблица 4. Алгоритм мониторинга эффективности лечения пациентов с высокодифференцированной папиллярной тиреоидной карциномой (ВПТК)

< I

Q тз

0 >

1

сг

0) I

В

I

О >

о

ф о

< "а

I

Q >

м ю ■Ь.

--J

м о

ВПТК Низкого риска Низкого риска Промежуточного риска Низкого риска Промежуточного риска Высокого риска

1 2 3 4 5 6 7

Лечение Тиреоидэктомия Гемитиреоидэкто-мия Тиреоидэктомия Терапевтическая шейная диссекция при N1 Профилактическая центральная диссекция шеи при Nx Гемитиреоидэкто-мия Тиреоидэктомия Терапевтическая шейная диссекция при Ы1 Профилактическая центральная диссекция шеи при 1МХ Тиреоидэктомия и отсутствие рецидива заболевания в области шеи Терапевтическая шейная диссекция при Ы1 Профилактическая центральная диссекция шеи при Ых

Оценка послеоперационного статуса заболевания Определение уровня послеоперационного тиреоглобулина Послеоперационное диагностическое сканирование радиоактивным йодом и/или ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (оставшейся тиреоидной ткани, центрального и боковых отсеков шеи) Определение уровня послеоперационного тиреоглобулина Послеоперационное диагностическое сканирование радиоактивным йодом и/или ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (оставшейся тиреоидной ткани, центрального и боковых отсеков шеи) Определение уровня послеоперационного тиреоглобулина Послеоперационное диагностическое сканирование радиоактивным йодом и/или ультразвуковое исследование Определение уровня послеоперационного тиреоглобулина Послеоперационное диагностическое сканирование радиоактивным йодом и/или ультразвуковое исследование

Радиойодная абляция остаточной тиреоидной ткани Обычно не рекомендуется Возможно проведение терапии радиоактивным йодом в аблятивной дозе 30 тС1 Не рекомендуется Рассматривать лечение радиоактивным йодом: с целью абляции остаточной ткани терапия радиоактивным йодом в дозе 30 mCi; с лечебной целью — абляция радиоактивным йодом в дозе до 150 mCi (при отсутствии доказанных дистантных метастазов) Не рекомендуется Рассматривать лечение радиоактивным йодом: с целью абляции остаточной ткани терапия радиоактивным йодом в дозе 30 тС1; с лечебной целью — абляция радиоактивным йодом в дозе до 150 тС1 (при отсутствии доказанных дистантных метастазов) Рассматривать лечение радиоактивным йодом С лечебной целью применяется абляция радиоактивным йодом в дозе до 150 С1 (при отсутствии доказанных дистантных метастазов) При сохранении структурного опухолевого поражения эмпирическая доза 100-200 тС1 (100-150 для пациентов > 70 лет) или дозиметрически наведенной дозой

Окончание табл. 4.

1 2 3 4 5 6 7

Начальный целевой уровень ТТГ Если нестимулиро-ванный тиреогло-булин < 0,2 нг/мл (отличный ответ), ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Если нестимулиро-ванный тиреогло-булин > 0,2 нг/мл (неопределенный или неполный ответ), ТТГ поддерживается на уровне 0,1-0,5 мЕд/л Поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Поддерживается на уровне 0,1-0,5 мЕд/л Поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л П одцержи вается на уровне 0,1-0,5 мЕд/л Поддерживается на уровне < 0,1 мЕд/л

Оценка эффективности терапии Исследование тиреоглобулина Ультразвуковое исследование Диагностическое сканирование всего тела обычно не рекомендуется Ультразвуковое исследование шеи Исследование тиреоглобулина Ультразвуковое исследование Диагностическое сканирование всего тела Ультразвуковое исследование шеи Исследование тиреоглобулина Ультразвуковое исследование Диагностическое сканирование всего тела Тестирование тиреоглобулина Ультразвуковое исследование Диагностическое сканирование всего тела КТ или МРТ онко-скрининг либо ПЭТ фтордезокси глюкозой

Отличная терапевтическая эффективность Общее клиническое обследование, включающее исследование нестимул ированно го тиреоглобулина с интервалами 12-24 месяца Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Периодическое ультразвуковое исследование Общее клиническое обследование Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Периодическое ультразвуковое исследование шеи Общее клиническое обследование, включающее исследование нестимул ированно го тиреоглобулина с интервалами 12-24 месяца Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Периодическое ультразвуковое исследование Общее клиническое обследование Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Периодическое ультразвуковое исследование шеи Общее клиническое обследование, включающее исследование нестимул ированно го тиреоглобулина с интервалами 12-24 месяца Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,5-2,0 мЕд/л Периодическое ультразвуковое исследование Общее клиническое обследование, включающее исследование тиреоглобулина ежегодно как минимум 5 лет Целевой уровень ТТГ поддерживается на уровне 0,1-0,5 мЕд/л как минимум 5 лет Периодическое ультразвуковое исследование, КТ, МРТ

Таблица 5. Характер клинического ответа при терапии высокодифференцированных

тиреоидных карцином

Категория ответа Определяющие факторы Клинические исходы заболевания Последующие действия

Отличный ответ Отсутствие накопления изотопа Уровень Тд < 0,2 нг/мл Стимулированный Тд < 1 нг/мл Рецидив заболевания 1-4 % Смертность от заболевания < 1 % Отличный ответ на терапию должен привести к уменьшению частоты последующих наблюдений и степени подавления ТТГ

Биохимически неполный ответ Отсутствие накопления изотопа УровеньТд > 1,0 нг/мл Стимулированный Тд > 10 нг/мл Рост уровня антител к Тд Структурный рецидив заболевания 20 % Смертность от заболевания < 1 % Неполный биохимический ответ с устойчивым уровнем Тд требует внимательного продолжения наблюдения с подавлением ТТГ у большинства пациентов Рост уровня антител к Тд или Тд должен побудить к проведению дополнительных исследований и методов лечения

Структурный неполный ответ Наличие структурных или функциональных признаков продолжения заболевания Любой уровень Тд Возможен рост уровня антител к Тд В 50-85 % наблюдений отмечается пролонгация заболевания, несмотря на проводимое лечение Летальность от заболевания при наличии регионарных метастазов достигает 11 и 50 % — при дистантных метастазах Неполный структурный ответ требует проведения дополнительных методов лечения в зависимости от клинико-патологических характеристик заболевания: размер и локализация опухоли, скорость роста, способность захвата радиоактивного йода, тропность к 18FDG

Неопределенный ответ Неопределенные результаты накопления изотопа Слабое поглощение изотопа Нестимулированный уровень Тд менее 1,0 нг/мл Стимулированный уровень Тд менее 10 нг/мл Уровень антител к Тд стабилен при отсутствии структурных или функциональных изменений В 15-20 % наблюдений может развиться структурный рецидив, выявляемый при последующем лечении Неопределенные результаты обследования могут либо стабильно сохраняться, либо исчезнуть Смертность от заболевания < 1 % Неопределенный ответ требует дальнейшего наблюдения с мониторингом и клинической оценкой факторов риска

— отсутствие визуализационных данных опухоли — поглощения изотопа по результатам радиоизотопного сканирования и УЗИ шеи;

— низкие уровни ТГ в сыворотке крови во время супрессии ТТГ (ТГ < 0,2 нг/мл) или после стимуляции (ТГ < 1 нг/мл) при отсутствии интеферирующих антител.

Характер клинического ответа и реклассификация при терапии высокодифференцированных тиреоидных карцином методом тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом

Все клинические, биохимические, визуализаци-онные (структурные и функциональные) и цитопато-логические данные, полученные в ходе наблюдения,

должны быть использованы для повторного определения клинического состояния пациента и оценки его индивидуального ответа на лечение. Концепция ре-стратификации риска в зависимости от ответа на первоначальное лечение описана Тий1е в модификации Вайсман, в настоящее время она используется для описания клинического статуса в любой момент периода наблюдения.

Выводы

Для реализации рекомендаций мировых протоколов по диагностике и мониторингу эффективности лечения взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным тиреоидным раком эксперты МЛ «Д1ЛА» предлагают алгоритм послеоперационного мониторинга пациентов со злокачественными новообразованиями в области ЩЖ, а также оптимальные диагностические решения.

Алгоритм послеоперационного мониторинга пациентов со злокачественными новообразованиями в области щитовидной железы

Оценка эффективности лечения послеоперационного гипотиреоза

Выявление послеоперационных осложнений

/

\

Дифференцированный рак щитовидной железы (РЩЖ)

Медуллярный РЩЖ

Послеоперационный гипопаратиреоз

Дислипидемия

Анемия

Больные с высоким риском рецидива

Другие больные

г л г ^ f л

ПТГ, Са++ Холестерин, ЛПНП ОАК

v v. у

\

После _

После тиреоидэктомии тиреоидэктомии при ^

Г, г при медуллярном

дифференцированном

РЩЖ РЩЖ

/ \ I

Стимулированный Кальцитонин +

Базальный rhTSH-ТГ Раково- .

ТГ + АТТГ повышает эмбриональный

чувствительность антиген (РЭА)

на 15-20 % + УЗИ каждые 6

ЩЖ месяцев

ТТГ < 0,1 мЕд/л

ТТГ

0,1-0,5 мЕд/л

ТТГ 0,5-2,5 мЕд/л

Через 8-12 месяцев V

ТТГ 0,5-2,5 мЕд/л после достижения излечения

Целесообразно определять не ранее чем через 3 месяца после операции

ТГ < 0,2 нг/мл + N АТТГ ТГ < 0,2 нг/мл + Т АТТГ ТГ > 0,2 нг/мл + N или Т АТТГ

Целесообразно определять через 6-12 мес. после операции

_ Определение повторно через 12 мес.

_ Определение повторно через 3-6 мес.

Дообследование с помощью инструментальных методов

Оптимальные диагностические решения

КДВ № 1 «Мониторинг рака щитовидной железы» (тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину).

КДВ № 2 «Скрининг при очаговом образовании в области щитовидной железы» (ТТГ, Т3 своб., кальцитонин,

паратгормон). 3

КДВ № 8 «Патология паращитовидных желез» (паратгормон, Са ионизированный, фосфор).

КДВ № 47 «Определение этиологии узлообразования в щитовидной железе» (ТТГ, Т4своб., АТПО, кальци-

тонин). 4

КДВ № 60 «Мониторинг состояния щитовидной железы в послеоперационном периоде» (тиреотропный

гормон, Т4своб., ТГ, АТТГ).

Комплексы лабораторных исследований от МЛ «Д1ЛА» дают возможность:

1) оценить эффективность лечения послеоперационного гипотиреоза:

— подобрать супрессивную дозу L-тироксина при дифференцированном раке щитовидной железы;

— подобрать заместительную дозу L-тироксина при медуллярном раке щитовидной железы;

2) своевременно выявить рецидив при дифференцированном и медуллярном раке щитовидной железы;

3) диагностировать и проводить мониторинг эффективности лечения послеоперационного гипопарати-реоза

Снизить смертность от рака ЩЖ и предупредить послеоперационные осложнения

Рисунок 1

Список литературы

1. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. — 2015.

2. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / Pacini F., Schlumberger M, Dralle H, Elisei R.., Smit J.W., Wiersinga W. //Eur. J. Endocrinology. — 2006. — 154. — 787-803.

3. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop First Published Online. — August 27, 2014.

4. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma prepared by the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma Wells, Asa et al. // Thyroid. — 2015. — 25 (6). — 567-610.

5. Наказ МОЗ Украти № 554 eid 17.09.2007«Про затвер-дження протоколiв надання Medmmoï допомоги за спещальтс-тю «Онкологiя» (si змшами згiдно наказу МОЗ Украши № 645 eid 30.07.2010).

Отримано 13.03.16 ■

Бобрик М.1., Сдорова 1.В., Резнченко В.М.

Нацональний медичний ун'терситет iм. О.О. Богомольця, м. Кив, Украна МЛ «Д1ЛА», м. Кив, Украна ДЗ «Полклнка № 2» ДУС, м. Кит, Украна

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ДОРОСЛИХ ПАШеНШ iЗ ВУЗЛОВИМ ЗОБОМ i ДИФЕРЕНШЙОВАНИМ ТИРЕО1ДНИМ РАКОМ

Резюме. У статга дано рекомендацй з дiагностики вузлш лжування пащенпв iз високодиференцшованою папшярною

щитопсдабнса залози: наведено УЗД-критерН доброяисноси й р1зного ступеня злояисноси вузлш, показання для тонко-голково'! астрацшно'! бюпсп, назват д1агностичт категорп ризику малншзацН тиреощних вузл1в, стратифжацш ризику високодиференцшованих тиреощних карцином (модифжа-ц1я 2015 р.). Наведено алгоритм мониторингу ефективноси

тиреощною карциномою, а також штерпретацы ктшчно1 вщ-повда й рекласифжацш при терапп високодиференцшованих тиреощних карцином методом тиреощектомй та абляцп радю-активним йодом.

Ключовi слова: щитоподiбна завоза, вузловi утворення, тире-о1дний рак, дiагностика.

BobrykM.I., SidorovaI.V., Reznichenko V.M.

National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine Medical Laboratory «DILA», Kyiv, Ukraine

State Institution «Outpatients Clinic № 2» of the State Management of Affairs, Kyiv, Ukraine

MANAGEMENT OF ADULT PATIENTS WITH THYROID NODULES AND DIFFERENTIATED THYROID CANCER

Summary. The article provides recommendations for the diagnosis of thyroid nodules: presents ultrasound criteria ofbenign nodules and different grade of malignancy, indications for fine needle aspiration biopsy, describes the diagnostic risk category of risk of malignancy of thyroid nodules, stratification of risk of well-differentiated thyroid carcinomas (version 2015). An algorithm for monitoring

the effectiveness of treatment in patients with well-differentiated papillary thyroid carcinoma, as well as the interpretation of the clinical response and the reclassification in the treatment of well-differentiated thyroid carcinoma using total thyroidectomy and radioiodine ablation.

Key words: thyroid gland, nodules, thyroid cancer, diagnosis.