CC BY
169
Вакцинация в современном мире
Т.С. Дрозденко1, С.М. Харит1, И.Ф. Довгалюк2
1 ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Санкт-Петербург
2 ФГУ «НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», Санкт-Петербург
Тактика вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции
Контактная информация:
Харит Сусанна Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций
Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 9, тел.: (812) 234-57-59, e-mail: Kharit-S@mail.ru Статья поступила: 09.04.2011 г., принята к печати: 11.07.2011 г.
В статье представлен опыт иммунизации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции неживыми (АДС-М, Пневмо 23) и живыми вакцинами (отечественная дивакцина «корь-паротит», комбинированная вакцина Приорикс). Показаны безопасность и эффективность вакцинации у данной группы детей при положительной клиниколабораторной динамике туберкулезного процесса на фоне специфического лечения, а также по результатам исследования разработана тактика вакцинации детей, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере. Ключевые слова: дети с различными проявлениями туберкулезной инфекции, безопасность, эффективность, тактика вакцинации.
Современная эпидемиологическая обстановка по заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации остается напряженной, и число детей с туберкулезной инфекцией в популяции увеличивается. Как правило, дети, наблюдающиеся в противотуберкулезном диспансере, часто не получают необходимых прививок до момента снятия их с диспансерного учета у фтизиатра. В условиях реализации программ по контролю таких заболеваний, как полиомиелит, корь, краснуха, гепатит В, дифтерия, эта группа детей становится «группой риска» по заболеванию инфекциями и поддержанию в популяции условий для циркуляции возбудителей управляемых инфекций.
Длительное время заболевание туберкулезом рассматривали как противопоказание к проведению прививок из-за боязни получить обострение заболевания.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования в 60-е годы ХХ века показали возможность проведения вакцинации неживыми вакцинами (против дифтерии, коклюша, столбняка) больным туберкулезом. Неблагоприятного воздействия вакцинации на течение туберкулезного процесса при этом не наблюдалось, даже несмотря на то, что тогда туберкулез не был «прикрыт» химиопрепаратами [1, 2].
Наибольшую тревогу вызывала вакцинация больных туберкулезом живыми вакцинами в связи с возможным иммунодепрессивным действием вакцинального вируса кори и ухудшением течения туберкулеза. В литературе описан случай развития впервые выявленного диссеминированного туберкулеза у 14-летней девочки сразу после введения краснушно-паротитно-коревой вацины. Авторы отмечают, что однозначной причинно-
T.S. Drozdenko1, S.M. Harit1, I.F. Dovgalyuk2
1 Research Institute of childhood infections of the Federal Medical-Biological Agency of Russia, St. Petersburg
2 Federal State Institution «Research Institute Phthisiopulmonology», St. Petersburg
Vaccination in children with different manifestations of tuberculosis infection
The paper presents the experience of childhood immunization with the various manifestations of tuberculosis infection inanimate (ADC-M, Pneumo 23) and live vaccines (domestic divaccine «measles-parotitis», combined vaccine Priorix). The safety and efficacy of vaccination in this group of children with positive clinical and laboratory dynamics of tuberculosis on the background of a specific treatment have been demonstrated, as well as the vaccination tactics of children registered at the TB clinic based on the results of the study have been elaborated.
Key words: various manifestations of tuberculosis infection, vaccination tactics, safety, efficiency, children.
следственной связи между вакцинацией MR (краснуха, паротит) и развитием молниеносного диссеминированного туберкулеза нет [3]. Надо отметить, что при проведении расширенной программы иммунизации (РПИ) в развивающихся странах было привито много детей, инфицированных или больных туберкулезом, поскольку осмотров детей перед прививками обычно не проводили. Опыт РПИ показал, что вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания (квашиоркор, маразм), анемией, хроническими инфекциями, в том числе туберкулезом, оказалась эффективной и не сопровождалась повышенным риском осложнений [2].
В наставлениях к импортным вакцинам (MMR) активный нелеченный туберкулез является противопоказанием к вакцинации. У детей, получающих противотуберкулезную терапию, не отмечалось обострения заболевания при иммунизации живой вакциной против кори; влияние коревой вакцины на течение нелеченного туберкулеза у детей не изучалось. Имеются сообщения о том, что живые ослабленные вакцины против кори, паротита и краснухи в отдельных случаях вызывают временное угнетение кожной чувствительности к туберкулину. Следовательно, при необходимости туберкулиновые пробы следует проводить до или одновременно с введением данной вакцины [4].
В инструкциях по применению отечественных вакцин против кори и паротита туберкулез не упоминается как противопоказание к проведению вакцинации. В методических указаниях «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» туберкулез также не упоминается как отдельное заболевание; если же рассматривать туберкулез как хронический процесс, то проведение прививок откладывается до наступления ремиссии — полной или максимально достижимой, в том числе на фоне поддерживающего лечения.
Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками и другими средствами само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок [5].
В последние годы отечественными специалистами проведены исследования по иммунизации детей с латентной
туберкулезной инфекцией против гриппа, пневмококковой инфекции, гепатита В. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости неживых вакцин у детей [1, 6, 7]. Однако, исследований по вакцинации детей с локальными формами туберкулеза не проводились. Отсутствие четких рекомендаций по тактике вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (сроки проведения прививок, выбор вакцинного препарата, результаты оценки уровня поствакцинально-го иммунитета) и опасения, что иммунизация приведет к обострению основного заболевания или развитию тяжелых осложнений в поствакцинальном периоде, приводят к тому, что на практике отечественные педиатры остерегаются вакцинировать детей с туберкулезом.
Все вышесказанное определило цель данного исследования — разработать тактику вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
На базе ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава» была проведена вакцинация 67 детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными проявлениями туберкулезной инфекции, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере. Дети были привиты живыми вакцинами и анатоксинами (АДС-М; дивакцина корь-паротит; комбинированная вакцина Приорикс).
Кроме того, проводилась вакцинация против пневмококковой инфекции как отдельно, так и в сочетании с плановыми прививками. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок всем детям, участвующим в исследовании, требовалась иммунизация против кори, паротита и/или дифтерии. До проведения вакцинации определялся уровень антител к кори, паротиту и дифтерии.
Детям, не имеющим защитных титров антител, были сделаны соответствующие прививки: вторую или третью ревакцинацию АДС-М получили 37 детей в возрасте 7-15 лет, против кори и паротита — 25 детей в возрасте 3-10 лет (из них трое вакцинированы, 22 — ревакцинированы). Против пневмококковой инфекции (Пневмо 23) были привиты 22 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет (табл.).
Таблица. Характеристика состояния здоровья детей, привитых против дифтерии, кори, паротита, пневмококковой инфекции
Состояние здоровья детей Всего детей Привито против
дифтерии кори, паротита пневмококковой инфекции
Дети, инфицированные МБТ с различной степенью выраженности специфической сенсибилизации 26 14 11 12
Дети с ТВГЛУ в фаза обратного развития (рассасывания, уплотнения) 19 9 6 6
Дети с риском рецидива туберкулеза (очаг Гона) 9 6 З 2
Дети с осложнениями после БЦЖ (лимфаденит) 5 2 З -
Дети, инфицированные МБТ, получающие ХП по контакту 8 6 2 2
Всего привито 67 З7 25 22
Примечание. МБТ — микобактерия туберкулеза; ТВГЛУ — туберкулез внутригрудных лимфоузлов; БЦЖ — вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулезной бациллы (Bacillus Calmette-Guerin); ХП — химиопрофилактика.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 4
Вакцинация в современном мире
Детям с различными проявлениями туберкулеза вакцинация проводилась при условии положительной динамики основного заболевания.
Были отработаны клинико-лабораторные критерии, позволяющие констатировать стабильность состояния и улучшение туберкулезного процесса.
Критериями положительной динамики заболевания у детей, больных туберкулезом, помимо улучшения самочувствия, прибавок веса, отсутствия симптомов интоксикации, улучшения рентгенологической картины считали снижение активности туберкулеза, определяемое по отрицательному Диаскинтесту, а также при помощи специфических серологических реакций к антигенам микобактерии туберкулеза. В качестве серологических показателей, подтверждающих низкую активность туберкулезной инфекции, использовали значения в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) не более 1:4; в реакции потребления комплемента — не более 12,0; в реакции гемолиза — не более 5,0 условных единиц; в имму-ноферментном анализе (ИФА) — не более 0,200 МЕ/мл. Вакцинацию проводили через 4 и более месяцев от начала терапии, так как на этих сроках лечения появляются объективные доказательства благоприятного течения туберкулезной инфекции (клинико-лабораторные, рентгенологические), уменьшается количество химиопрепаратов, получаемых пациентом, и снижается токсическая нагрузка на организм ребенка.
Течение поствакцинального периода у привитых оценивали как гладкое или осложненное (в случае наслоения интеркуррентных инфекций в течение 1 мес после прививки).
Эффективность вакцинации оценивали определением титров специфических антител на 14 и 30-й дни после вакцинации. Противокоревые специфические антитела выявляли в реакции торможения активной гемагглютина-ции стандартным методом. Определение титров специфических противопаротитных антител проводили методом ИФА. Титры специфических противодифтерийных антител устанавливали стандартным методом в РНГА с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом. При вычислениях использовали среднее геометрическое показателей титров специфических антител, выраженное в ^2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции поствакцинальный период протекал гладко и бессимптомно при иммунизации как неживыми, так и живыми применяемыми вакцинами.
После ревакцинации АДС-М наслоение интеркуррентных инфекций (ОРВИ) было отмечено у 3 детей (8,1%), причем у двоих пациентов с латентной туберкулезной инфекцией и у одного ребенка с диагнозом «Туберкулез внутригруд-ных лимфоузлов, фаза обратного развития». При вакцинации живыми вакцинами наслоение интеркуррентных инфекций было отмечено у двух детей (8%) с диагнозом «Инфицирование микобактерией туберкулеза».
Сильная вакцинальная реакция (повышение температуры до 39,5°С) была отмечена у одного ребенка 13 лет (с диагнозом «Очаг Гона») после вакцинации Пневмо 23 в первые сутки после иммунизации. Местные нормальные вакцинальные реакции (покраснение, уплотнение в месте введения не более 5 см), были отмечены у 2 детей (8,7%) при введении Пневмо 23 и у 1 ребенка при ревакцинации АДС-М (2,7%). Обычные вакцинальные реакции (в виде повышения температуры до 38,0°С, кратковременной сыпи) после иммунизации живыми вакцинами отмечались у двоих детей (8%).
Таким образом, клинические проявления поствакцинального периода как в группе детей с латентной туберкулезной инфекцией, так и в группе детей больных туберкулезом не отличались от такового у здоровых детей. Наблюдение за детьми в течение 1-6 мес после вакцинации (клиническое состояние, туберкулиновые кожные пробы, рентгенологический контроль, специфические серологические реакции) не выявило ухудшения течения основного инфекционного процесса (туберкулезной инфекции).
Изучение специфического антителообразования показало, что ревакцинация АДС-М привела к достоверному приросту титров противодифтерийных антител (АТ) уже к 14-му дню, а к 30-45-му дню после прививки обнаружен достоверно более высокий защитный уровень специфических АТ ко всем антигенам по сравнению с исходными значениями у всех вакцинированных детей. Проведенные исследования и практический опыт вакцинации позволили рекомендовать основные принципы вакцинации детей, состоящих на учете в туберкулезном диспансере.
1. Дети, состоящие на учете в I группе диспансерного учета (активный туберкулез).
Детям с распространенным и осложненным туберкулезом, а также с малыми и неосложненными формами туберкулеза, находящимся в условиях стационарного лечения, рекомендовано проводить вакцинацию при условии, что основной курс терапии проведен 4 и более мес назад; при положительной клинико-лабораторной динамике туберкулезного процесса, включающей определение активности туберкулеза по результатам туберкулиновых проб и/или Диаскинтеста, а также при помощи специфических серологических реакций к антигенам микобактерии туберкулеза. В качестве серологических показателей, подтверждающих низкую активность туберкулезной инфекции, используются значения в РНГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента — не более 12,0, в реакции гемолиза — не более 5,0 условных единиц, в ИФА — не более 0,200 МЕ/мл. Кроме того, рекомендовано вне зависимости от количества ранее проводимых прививок определять уровень специфических антител: при титрах антител к кори и паротиту менее 1:5 в РНГА, к дифтерии — менее 1:20 в реакции пассивной гемагглютинации проводить вакцинацию.
Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза, получающие лечение в условиях противотуберкулезного диспансера или санатория, при отсутствии возможности определения активности туберкулеза серологическими методами могут быть привиты после окончания интенсивной фазы лечения и положительной клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса.
2. Дети, состоящие на учете в VI группе диспансерного учета (повышенный риск заболевания туберкулезом: дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции [вираж туберкулиновых реакций]; дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин; дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью).
Вакцинацию можно проводить на фоне специфического лечения (химиопрофилактики). Учитывая, что противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные эффекты, вакцинацию желательно проводить после контрольного обследования (аланинаминотрансфераза [АЛТ], общий анализ мочи), который, как правило, прово-
дится через 1 месяц от начала приема противотуберкулезных препаратов (с кратностью 1 раз в мес).
3. Дети, состоящие на диспансерном наблюдении в IV группе (контакт с больным туберкулезом).
Прививки могут проводиться сразу после окончания обследования на туберкулез. В период профилактического лечения — после контроля АЛТ и общего анализа мочи.
4. Дети, состоящие на учете в III группе диспансерного учета (риск рецидива туберкулеза).
Могут получать прививки после окончания комплексного обследования по туберкулезу. Проведение противореци-дивных курсов химиотерапии не считается противопоказанием к вакцинации. Учитывая, что противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные эффекты, вакцинацию желательно проводить после контрольного обследования (АЛТ, общий анализ мочи).
5. Дети, наблюдающиеся в туберкулезном диспансере в нулевой группе (уточнение характера туберкулиновой чувствительности, диагностика и уточнение активности туберкулеза).
Учитывая, что вакцинация может временно изменить чувствительность к туберкулину, проведение прививок не рекомендуется до проведения туберкулиновых проб и перевода в другую группу учета или снятия с диспансерного учета (срок наблюдения в группе учета не более 3 мес). Хорошо известно, что наслоение сопутствующих инфекций неблагоприятно влияет на течение туберкулеза, поэтому детям с различными проявлениями туберкулезной инфекции следует рекомендовать дополнительное введение вакцин против гемофильной палочки типа В, пневмококка, гриппа, ветряной оспы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Костинов М. П., Aксенова В. A. Туберкулез (клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты). — М.: Воргес, 2004. — 76 c.
2. Таточенко В. К. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Туберкулез и вакцинопрофилактика. — 2002; 1 (19).
3. Cheong H. K., Yang B. G., Sohn Y. M. et al. A fatal case of disseminated Tuberculosis coincident with Measles-Rubella vaccination // Epidemiol. Health. — 2010; 32: e2010002.
4. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. — 2011; 60 (RR02): 1-60.
5. Методические указания № 3.3.1.1095-02. Вакцинопрофи-лактика «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утверждены Главным государственным санитарным врачом России от 9 января 2002 г.).
6. Aксенова В. A., Карпова О. В., Медведев С. Ю. и др. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилактикой неспецифической инфекционной патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта: Пособие для врачей. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2002. — 10 с.
7. Костинов М. П., Aксенова В. A., Магаршак О. O., Вадаева A. C. Первый клинический опыт сочетанной вакцинации тубинфици-рованных детей / Материалы конференции «Человек и лекарство». — 2006.
Ли
Синупрет
Целебная сила растений против затяжного насморка и гайморита
• Устраняет отек и воспаление
• Снимает заложенность носа
• Обладает противовирусным действием
• Рекомендован с 2-х летнего возраста
РЕКОМЕНДОВАНО:
Дгга шм ост*п §
Растительный pf
лекарственный препарат Синупрет Per уд. П № 014247/01 от 28 03.07 П Ne 014247/02 от 28.03.07
BIONORICA
БИОНОРИКА, Германия
Тел./факс: (495) 502-90-19 http://www.bionorica.ru
The phytoneering company e-mail: ЬІОПОГІСа@СО.Ги
