CC BY
327
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Коростышевская А.М., Летягин А.Ю., Тулупов А.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: методика проведения и диагностические возможности. - Новосибирск: 2004. - С. 66-68.
2 Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - С.559.
3 Brown T.W., McCarthy M.L., Kelen G.D. et al. An epidemiologic study of closed emergency department malpractice claims in a national database of malpractice insures// Acad. Emerg. Med. - 2010. - May №17 (5). - P. 553-560
4 Осипова Н.Ю. Диссертация: «МРХПГ в дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей и выборе тактики хирургического лечения». - М.: 2007. - С. 5-7.
5 Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л., Толстых Г.Н., Дергилев А.П. «Роль МРТ в выборе тактики ведения пациентов с механической желтухой» //«Бюллетень сибирской медицины». - №5. - 2012г. - С. 124-125.
6 Болгова И.М. «Использование магнитно-резонансной томографии в оценке панкреатобилиарной системы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)». - Киев: 2009. - С. 2-4.
7 Семенков А.В., Бекбауов С.А., Филин А.В. и соавт. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - №8. - 2009. - С. 67-70.
8 Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М. Применение магнитно-резонансной томографии в хирургической гепатологии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - №3. - С. 32-36.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, А. М. КУЖУКЕЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ Медицина УниверситетI Хирургия бойынша интернатура жэне резидентура кафедрасы
МРХПГ ЖЭНЕ ЭРХПГ-НЫН, МЕХАНИКАЛЬЩ САРFАЮ КЕЗ1НДЕГ1 ДИАГНОСТИКАСЫНДМЫ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУ
ТYЙiн: Ма;алада Алматы цаласындагы №7 цалалык; клиникалы; ауруханасында 2013 жылыныц ;ацтар айыныц 2014 жылыныц ;араша айы аралыгында ем алган 150 нау;асты непзге алып, Yдемелi механикалы; саргыштануга ас;ынып кеткен ауруларга МРХПГ мен ЭРХПГ-ныц диагноз ;ою цабшет салыстырылып сарапталган. Сараптама нэтижейнде, МРХПГ-ныц сезiмталдыFы 92%, ал ЭРХПГ-ныц сез!мталдыгы 83,5% боп шы;ты. МРХПГ-ныц арты;шылы;тар мен кемшiлiктерi кел^ршген. Механикалы; саргаю мэселесiн зерттеудiц жаца багыттары усынылган.
ТYЙiндi свздер: механикалы; саргаю, магнитт>резонансты; холангиопанкреатография, рентгеноконтрастты эдктер, эндоскопиялы; ретроград холангиопанкреатография.
J.N. KIJIROV, J. MALAKHOVA, V. SAYUTIN, A. KUJUKEEV
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov Department of internship and residency of surgery
MRCP VS. ERCP IN DIAGNOSING THE OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Resume: The paper provides the results of a comparative analysis of MRCP vs. ECRP use in diagnosing diseases complicated with progressive obstructive jaundice in 150 patients who underwent treatment in Almaty city hospital #7 from January 2013 to November 2014. The analysis found the sensitivity of MRCP at 92% vs. 83.5% of ERCP. Both advantages and disadvantages of MRCP are described. New research directions in obstructive jaundice have been proposed. Keywords: obstructive jaundice, MRCP, X-ray contrasting methods, ERCP.
УДК 616.361-089.48
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Ш.К. ИБРАГИМОВ, К^. КЕР1МШЕ, У.Е. МАХАНОВА, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА,
У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Б.К.УМРАЛИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
ТАКТИКА ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
В самых общих чертах можно отметить, что отличные и хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются 70-94,8% (Н.И.Серебрякова, О. П.Бутримас и соавт., 1965, А.В.Чаплыгина, 2013). У лиц предельно высокого риска: пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, показатель летальности от острого холецистита нередко достигает 27%. Летальность составляет 0,3-27%. Методом выбора явились четыре операции: традиционная холецистэктомия (ТХЭ), видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), минидоступ-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии, холецистостомия+лапароскопическая холецистэктомия. Важным этапом операции являются различные пути окончания холедохотомии: 1) наружное дренирование желчных протоков; 2) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза, холедохоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. В результате проведенного исследования разработана рациональная хирургическая тактика при лечении острого холецистита. Ключевые слова: ЖКБ, МРТ, ТХЭ, ЛХЭ.
Актуальность. В настоящеее время острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний. В большинстве случаев основой заболевания является желчнокаменная болезнь в 90% наблюдений. По современным данным статистики желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает более 10% населения планеты, при этом ВОЗ считает, что число больных ЖКБ в мире постоянно растет, ежегодно удваиваясь (М.Алиев и соавт., 2002). Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики. По литературным данным (Н.И.Серебрякова, О. П.Бутримас и соавт., 1965), хорошие отдаленные результаты получены у 70-80% больных после холецистэктомии. Летальность после холецистэктомии 25%. Хорошие близкие и отдаленные результаты после открытой холецистэктомии получены у 72,3%, а после лапароскопической холецистэктомии 94,8% (А.В.Чаплыгина, 2013). Летальность после лапароскопической холецистэктомии 0,3%. При мини-лапаротомии получены отличные и хорошие результаты у 88% больных (Н.С.Кяров, 2013). Летальность после мини-лапаротомии 1,6%. Помимо этого отмечается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих так называемую группу риска: страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, с показателем летальности от острого холецистита нередко достигающим 27%. Диагностика. Диагноз острый холецистит является безусловным показанием для неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре. Уходят в прошлое длительное консервативное лечение в хирургическом отделении. Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов. Особенно опасны деструктивные формы острого холецистита, при которых исход лечения прямо зависит от точности и своевременности определения показаний к операции. Это особенно важно, так как в первые сутки от начала заболевания в стационары поступает не более половины больных.
Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза магнитно-резонансной томографией (МРТ),
ультразвуковым, лапароскопическим методами. Точная дооперационная диагностика острого холецистита, его морфологических форм и других осложнений ЖКБ возможна более чем в 90% случаев. Особое значение в диагностическом алгоритме имеет МРТ в режиме холангиопанкреатикографии. Однако операция
выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Сроки оперативного лечения должны определятся хирургом индивидуально. При этом учитывается время возникновения заболевания, соматический статус пациента и особенности течения, прежде всего, признаки деструкции, наличие камней в желчных протоках и присоединение панкреатита. Ведущими признаками для
дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения. Операции по срокам выполнения.
В настоящее время все операции по срокам выполнения у больных с острым холециститом следует разделить на 4 группы:
1).Неотложные - выполняемые у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар.
2).Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации.
3).Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации.
4).Плановые, которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа острого холецистита.
Целью исследований послужили разработка рациональной хирургической тактики при лечении острого холецистита.
Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки от 12 до 48 ч. Консервативная терапия должна быть начата непосредственно после поступления больного и проводится одновременно с обследованием, так как в случае определения показаний к операции, является предоперационной подготовкой. При наличии показаний к неотложному оперативному вмешательству проведение консервативной терапии не может являться поводом для отказа от операции или её задержки.
Лечение. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного перитонитом является безусловным показанием к неотложной операции. Выбор способа оперативного вмешательства (лапаротомия,
видеолапароскопия, минидоступ-лапаротомия,
холецистостомия) зависит от имеющейся клинической ситуации, оснащенности и квалификации хирургов. В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются четыре основные технологии:
- традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках;
- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
- минидоступ-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии;
- холецистостомия+лапароскопическая холецистэктомия.
- Основным методом лечения остается лапаротомия. Традиционная холецистэктомия
с момента первого применения с 1882 г. (Carl Landenbuch в Берлине) вплоть по настоящее время ТХЭ остается эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства. Вместе с тем не прекращаются дискуссии по различным аспектам лечебной тактики у больных с острым холециститом. Показания:
острый холецистит, осложненный перитонитом является безусловным показанием к неотложной операции; острый деструктивный холецистит, осложненный
перивезикальным абсцессом; а также осложненный механической желтухой, которую не удалось разрешить эндоскопически в предоперационном периоде. Недостатки метода.
- операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
- значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа);
- нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);
- существенный косметический дефект;
- длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.
Доступы:
верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.
ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом. Техника.
При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное -на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок
нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом. При деструктивном холецистите в большинстве случаев к жёлчному пузырю бывают подпаяны желудок и большой сальник, а иногда поперечная ободочная кишка. При рыхлом воспалительном инфильтрате эти органы можно разделить тупым путём, обнажить жёлчный пузырь на всём его протяжении до печёночно-двенадцатиперстной связки, которая вследствие воспалительной инфильтрации утолщена и в ней плохо различимы гепатикохоледох и печёночная артерия. После этого пунктируют жёлчный пузырь в области дна и эвакуируют из него экссудат.
Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю-Кохе-ру или по Федорову). Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необходимости через неперевязанную часть протока производят интраоперационную холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на
0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют. Видеолапароскопическая холецистэктомия
ЛХЭ - современный, наиболее перспективный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений. Показания:
острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания). При остром катаральном и флегмонозном холецистите без признаков перивезикального процесса. Противопоказания:
-выраженные сердечно-легочные нарушения; -некорригируемые нарушения свертывания крови; -диффузный перитонит;
-воспалительные изменения передней брюшной стенки; -значительно выраженный рубцово-спаечный процесс в области шейки желчного пузыря. -поздние сроки беременности (П-Ш триместр); -ожирение IV степени;
-острый холецистит после 48 ч от начала заболевания; -механическая желтуха;
-перенесенные операции па верхнем этаже брюшной
полости.
Конверсия.
В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Осложнения.
Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков. Техника.
Воспалительные изменения самого жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки требуют
применения особых принципов и специальных приёмов. При обнаружении рыхлого инфильтрата следует проводить разделение его тупым путём, используя для этого манипуляционные зажимы и специальный эндоскопический тупфер. Напряжённость жёлчного пузыря и ригидность его стенки не позволяют использовать зажим для фиксации дна и свободного манипулирования воспалённым органом. Чтобы эти манипуляции стали выполнимы, необходимо провести пункцию жёлчного пузыря в области дна и аспирировать его содержимое. Для захвата плотных воспалённых стенок пузыря целесообразно применить грубые зажимы, бранши которых имеют зубцы. Препарирование тканей в области шейки жёлчного пузыря в целях выделения пузырной артерии и пузырного протока необходимо проводить тупым путём, используя для этого диссектор. Рассечение брюшины выполняют строго над шейкой жёлчного пузыря и постепенно переходят к препарированию тканей над пузырным протоком. Диссекцию элементов шейки жёлчного пузыря следует начинать с латеральной стороны в зоне расположения пузырного протока. После выделения пузырного протока на максимальном протяжении переходят к препарированию тканей с медиальной стороны и выделяют пузырную артерию. Убедившись в анатомических соотношениях элементов треугольника Кало, приступают к клипированию пузырного протока обычно стандартными средними клипсами, при этом на остающуюся часть протока (культю)
накладывают две клипсы на расстоянии 2-4 мм друг от друга. При широком пузырном протоке необходимо использовать большие клипсы (10-15 мм). Пузырную артерию клипируют также, причём целесообразно наложить 2 клипсы и на остающуюся её часть. Извлечение воспалённого жёлчного пузыря из брюшной полости проводят через эпигастральный доступ. При большом объёме его из-за утолщённых стенок и крупном камне прибегают к инструментальному расширению эпигастральной раны. Извлечение жёлчного пузыря из брюшной полости предпочтительно проводить в контейнере, чтобы избежать инфицирования тканей брюшной стенки. Лапароскопическую операцию завершают промыванием подпечёночного пространства и установкой дренажа.
Лапароскопическая холецистэктомия - малотравматичная и эффективная операция, выполнение которой нередко затруднено из-за образования инфильтрата в подпечёночном пространстве и чревато развитием ятрогенных повреждений органов брюшной полости. В связи с этим эту операцию должен выполнять квалифицированный хирург с опытом открытых операций на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию. Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии
Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии
в хирургическом лечении острого холецистита. Методом
выбора у больных острым холециститом является
холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с
элементами "открытой" лапароскопии.
Показания к ОЛХЭ:
-острый калькулезный холецистит;
-холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
-технические трудности при ЛХЭ;
-при остром катаральном и флегмонозном холецистите без признаков перивезикального процесса. -при флегмонозном холецистите с умеренно выраженным перипузырным процессом предпочтительнее выбор в пользу минихолецистэктомии.
-несформированный плотный воспалительный инфильтрат
в подпечёночном пространстве Противопоказания к ОЛХЭ:
-необходимость ревизии органов брюшной полости; -наличие плотного воспалительного инфильтрата в
подпечёночном пространстве; -диффузный перитонит;
-распространённый перитонит, механическая желтуха и
гнойный холангит. Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа: -отсутствие большого послеоперационного рубца; -минимальная травма передней брюшной стенки; -адекватный доступ к желчному пузырю, общему
печеночному и желчному протокам; -отсутствие пневмоперитонеума;
-прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата; -отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику' Кало; -возможно выделение желчного пузыря от дна; -возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита. -отсутствие послеоперационного пареза кишечника; -значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Техника.
Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов "Мини-Ассистент" составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. С помощью комплекта инструментов "Мини-Ассистент" можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках. Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печёночно-
двенадцатиперстной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. От применения мини-доступа необходимо воздержаться при осложнённых формах острого холецистита: распространённом перитоните, механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на жёлчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Этому методу холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 ч. Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом. Холецистостомия
Показания:-лица с предельно высокой степенью операционного риска - больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
-двухэтапная методика лечения:
холецистостомия+лапароскопическая холецистэктомия. Противопоказания:
-радикальные операции лицам с предельно высокой степенью операционного риска - больным пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Преимущества:
-двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска);
-позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению;
-внедрение малотравматичных методик холецистостомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом.
Недостатки: -длительное пребывание в стационаре, -длительное пребывание в стационаре,
-низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища. Прогнозирование исходов хирургических вмешательств. Холецистостомия допустима у лиц с предельно высокой степенью операционного риска. Наиболее щадящим способом является выполнение этого вмешательства под ультразвуковым контролем. Данный метод не является окончательным в лечении больных острым холециститом. В случае успеха предоперационной подготовки эти пациенты должны быть радикально оперированы в отсроченном или плановом порядке.
Прогнозирование исходов хирургических вмешательств по комплексной оценке физического состояния больных на основе факторов операционно-анестезиологического риска позволяет с высокой степенью точности выделить группу больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода
хирургического вмешательства. Как правило, это больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не перенесут холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения, первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления -позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде. Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища. Широкое и, часто, необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы. Прогнозирование исходов хирургического лечения позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению. А внедрение малотравматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом. Техника.
Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье. Для формирования холецистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холецистостомы подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении» и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холецистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холецистостомы является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки. Применяют 2 других способа холецистостомии:
1).Чрескожный способ под контролем УЗИ;
2).Холецистостомию выполняют и лапароскопическим способом под контролем видеоэндоскопии.
При выборе способа холецистостомии предпочтение следует отдавать чрескожному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холецистостомии. При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит через 8-10 сут. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния
пациента и снижения риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности.
Холецистостомию выполняют и лапароскопическим способом. Лапароскопическую холецистостомию
выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа (по Прудкову, введение катетер-баллона Померанцева-Фолея и др.) широкое применение получил метод прямой пункции жёлчного пузыря катетер-троакаром Ингрема. После удаления стилета из катетера и содержимого жёлчного пузыря раздувают баллон и подтягивают дно пузыря к передней брюшной стенке, если это выполнить невозможно, то ограничиваются формированием холецистостомы «на протяжении». Одним из преимуществ лапароскопической холецистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации жёлчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперитонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холецистостомии стали прибегать редко.
Данные методы наложения холецистостомии не являются окончательными в лечении больных острым холециститом. В случае успеха преоперационной подготовки эти пациенты должны быть радикально оперированы в отсроченном или плановом порядке.
Операции на внепеченочных желчных протоках
Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. Показания кхоледохотомии:
1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции;
2)холангит;
3)расширение внепеченочных желчных протоков;
4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах;
5)стриктура терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интраоперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка.
Техника
В случае сочетания острого холецистита с холедохолитиазом, особенно при развитии холангита и механической желтухи, целесообразно выполнение эндоскопической папиллотомии и санации желчных протоков. При сохранении признаков прогрессирования острого холецистита и неудаче эндоскопических манипуляций необходимо неотложное оперативное вмешательство. В остальных случаях выполнение радикальной операции целесообразно после стихания острых явлений. В случае поражения внепеченочных желчных путей при существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа устранения желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной операции (гангренозный холецистит с прободением, а также распространенный перитонит). При вынужденном экстренном хирургическом лечении острого холецистита необходимо одновременно произвести вмешательство на внепеченочпых желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса. Вскрытие общего
желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы. При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть
протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать
двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зонд ом диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. Необходимо и целесообразно интраоперационное обследование желчных протоков: проведение интраоперационной холангиографии. Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии:
1)наружное дренирование желчных протоков;
2)внутреннее дренирование желчных протоков: создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза, холедохоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Наружное и внутреннее дренирование желчных протоков
Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами:
1) по Аббе - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока;
2) по Керу - Т-образным латексным дренажем;
3) по А. В. Вишневскому - дренажем-сифоном.
К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства. При таких осложнениях, как стриктура и ущемленный камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом, холедохоеюноанастомозом и гепатикоеюноанастомозом.
Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.
Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойным холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной «замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому, как завершающий этап холедохотомии: холедохолитотомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии. Эти дренажи при гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков. Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жёлчного перитонита или подпечёночного абсцесса. Надёжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жёлчном протоке и фиксировать путём ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через
контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жёлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения.
Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного протока, подтверждённая послеоперационной
фистулохолангиографией.
Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово-и желчеистечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.
Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности достигнуть надёжного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции. В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений и профилактику послеоперационных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, калия хлорид и аминокислоты. Лечение с объёмом инфузии 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжать после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений в ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учёт объёма отделяемой жёлчи по дренажу общего жёлчного протока.
Важно своевременное проведение УЗИ при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ.
При остром деструктивном холецистите, осложненном перивезикальным абсцессом, а также при всех формах острого холецистита, осложненного механической желтухой, которую не удалось разрешить эндоскопически в предоперационном периоде, наиболее рациональным является традиционное хирургическое вмешательство. У пациентов пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике флеботромбозов в системе нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу: с первых суток после операции активизируют больного, проводят лечебную гимнастику, бинтуют нижние конечности эластичными бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов. Проведение в пред- и послеоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного
лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях. Ориентировочные сроки нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии - 2-3 нед. Прогноз при остром холецистите достаточно благоприятный. В связи с этим
важны своевременное выявление и лечение ЖКБ - основной причины развития холецистита.
Таким образом, новые технологии и рациональные тактические подходы в лечении больных с острым холециститом улучшают результаты лечения и сокращают период пребывания пациентов в хирургическом стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит//Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. — 2005. - №1.- С. 16-24.
2 Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8. - № 1.
3 Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. // Вестник РГМУ. - 2000. - №3. -С. 21 - 26.
4 Савельев В.С., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. / В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. -М.: 1997. - С. 242 - 248.
5 Кузнецов Н.А., Байбакова Е.К., Иванеко Ж.Ф., Назаренко В.А., Кузнецов А.Н. Диагностика и тактика лечения различных форм острого холецистита. // Клинический вестник. - 1997. - №3. - С. 10 - 11.
6 Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. - 1989. - №1. - С. 20 - 24.
7 Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 109 -112.
8 Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста //Хирургия. - 1981. -№1. - С. 31 - 33.
9 Altmeir G. Die akute Cholecystitis //Chirurg. - 1981. - Bd. 52. - Р. 450 - 453.
TYnrn: Жалпылама карастырганда отадан кеинп ерте жэне кеш нэтижелердщ уздш жэне жа;сы шешiлуi теменп авторлардыц мэлiметтерi бойынша (Н.И. Серебряков, О.П Бутримас, бiрлескен авторлар, 1965ж, А.В. Чаплыгин, 2013) 70-94,8% . Жогары ;ауш-;атер тобына жататын ;осал;ы ауыр дэрежедеп аурулары бар егде жэне карт жастагы наукастардыц жедел холециститтен eлiм керсеткМ 27% жетедь Летальдтк 0.3-27 % курайды. Тацдауга отаныц терт TYрлi эдга алынды: дэстYрлi холецистэктомия (ДХЭ), видеолапароскопиялы; холецистэктомия (ЛХЭ), ашык; лапароскопия элементтерiмен мини-доступ - лапаротомия, холецистостомия+лапароскопиялык; холецистэктомия. Отаныц непзп кезецi - холедохотомияны эр TYрлi жолдармен ая;тау: 1) ет жолдарын сыртк;ы дренаждау, 2) холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз жэне трансдуоденалды папиллосфинктеротомия эдiсiмен 0т-iшектiк анастомоз куру.
Зерттеу нэтижесшде жедел холециститтщ рационалды хирургиялы; емдеу тактикасы курастырылды. ТYЙiндi свздер: ЭТА, МРТ, ДХЭ, ЛХЭ.
OPERATIONAL TACTICS OF TECHNOLOGY IN ACUTE CHOLECYSTITIS
Resume: It can be generally stated that the excellent and good postoperative immediate and late results, based upon the aggregated, data is achieved 70-94,8 %.The mortality rate from acute cholecystitis of the individuals at extremely high risk, namely the patients of advanced age and senium, who suffer from a number of severe comorbidities, may reach 27%. Lethality is 03-27 %. Four surgeries were chosen as sampling: traditional open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, mini access laparotomy with the elements of open laparoscopy, cholecystostomy+ laparoscopic cholecystectomy. The important stage of surgery is the various ways of closure of choledochotomy: 1) external drainage of bile ducts, 2) the creation of bile-intestinal anastomosis by forming choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy and hepaticojejunostomy or transduodenal papillosphincterotomy. As a result of this study there has been developed a rational surgical approach of treating acute cholecystitis. Keywords: Cholelithiasis, MRI, TCE, LCE.
