CC BY
38
изменения, в результате чего был диагностирован атеротромботический подтип инсульта. Таким образом, в ряде случаев МРТ может иметь вспомогательное значение в распознавании подтипов ИИ, определяя дальнейший диагностический поиск.
Кроме того, в редких случаях при проведении МРТ-исследования в пределах 1-2 часов от начала ИИ, когда визуализируемые ДВ-МРТ изменения ещё не развились, МРТ исследование с контрастированием могут иметь решающее значение для верификации диагноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 1 Верещагин Н.В., Суслина З.А. Современное представление о патогенетической гетерогенности ишемического инсульта // В кн. Очерки ангиневрологии. / Под ред. З.А. Суслиной. - М.: Атмосфера, 2005. - С. 82-85
2 Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2008. - 208 с.
3 Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. - Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 296 с.
4 Barber P.A., Darby D.G., Desmond P.M., et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion- and diffusion-weighted MRI / / Neurology. - 2011. - Vol. 51. - P. 418-426.
5 Chalela J.A., Merino J.G., Warach S. Update on stroke // Curr. Opin. Neurol. - 2008. - Vol. 17. - P. 447-451.
Z.F. MAVLYANOVA, KH.I. KULMIRZAEVA
CLINICAL AND NEUROIMAGING COMPARISONS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
Resume: The article presents the results of the analysis of clinical - neuroimaging comparison in 48 patients with acute ischemic stroke. In assessing of neurological status international scales (European Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor Assessment Scale) and the results of MRI - research have been used.
Keywords: acute ischemic stroke, neurological status, motor deficit, international scales, magnetic resonance imaging.
УДК: 616-08-039.71
Р.О. ОМАРОВА, Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ТАКТИКА И НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Показатели комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы и необходимо создать социальные условия, при которых человеку выгодно (и материально, и морально) быть здоровым.
Ключевые слова: первичная профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.
Высокий уровень заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наблюдается в большинстве стран мира, в том числе и в Казахстане. В этой связи, тактика и необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике ССЗ является одной из главных задач снизить данные показатели [1]. Этим аспектам уделено особое внимание в Государственной Программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан», одной из программных целях которой является укрепление здоровья казахстанцев путем достижения согласованности усилий всего общества в вопросах охраны здоровья. Достижение данных целей невозможно без значимого снижения сердечно-сосудистой смертности, учитывая высокую распространенность ССЗ, в связи с чем одними из основных путей достижения поставленных целей являются усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований,
совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний, к которым относят прежде всего ССЗ [1].
Скрининг (от англ. screening - отбор, сортировка) - стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Целью скрининга является - раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало
лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.
Благодаря этим мероприятиям уже на доврачебном этапе с помощью краткого опроса о привычках, а также при измерении АД, роста и массы тела можно выявить лиц с тремя основными ФР [2,3].
Проведение, кроме того, дополнительных методов обследования, таких как исследования крови на содержание липидов (как минимум общего холестерина (ОХС), а наиболее целесообразно - ХС-ЛВП и триглицеридов (ТГ)), позволит более полно выявить группы риска по развитию ССЗ [2,3,4].
Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные ФР, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается. Эта категория людей нуждается не только в общих сведениях по здоровому образу жизни, но и в индивидуальных советах врача.
Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного [2]. Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не
более 15% больных. Четверть больных не лечились никогда, хотя имели многолетнюю историю повышения АД. Несмотря на то что большинство больных (около 60%) имеют умеренное повышение АД, у 3/4 это повышение носит стабильный характер. Многие больные с АГ не предъявляют жалоб. В то же время известно, что стойкое бессимптомное повышение АД не препятствует прогрессированию заболевания и не ограждает больного от опасных для жизни осложнений.
В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД врачу предстоит: определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек; установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония).
От успешного решения этих задач будет зависеть тактика лечения и прогноз. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, общества по борьбе с атеросклерозом и гипертонией, по отношению к значению АД следует придерживаться дифференцированной тактики:
1. Если при первом измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., то
a. в случае высокого суммарного риска ССЗ рекомендуется повторять измерение АД один раз в год;
b. при низком суммарном риске ССЗ - повторять измерение АД один раз в три года;
2. Если при двух измерениях уровень АД достигает 140-180 и/или 90-105 мм рт. ст. - повторять измерения по крайней мере дважды в течение четырех недель. При сохранении такого же уровня АД проводить лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев - начать лечение медикаментами.
3. Если при двух измерениях, проведенных в разное время, АД достигает 180 и/или 105 мм рт. ст. и выше, следует начать лечение как лекарственными, так и немедикаментозными методами.
Чтобы установить возможные причины повышения АД, следует провести по возможности полное углубленное обследование для исключения симптоматической АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Больным среднего возраста, у которых при профилактическом обследовании обнаружена АГ, в большинстве случаев удается доступными в поликлинике методами поставить диагноз.
У больных с АГ в три раза чаще, чем среди здоровых, встречается избыточная масса тела, в два раза -дислипопротеинемия. Почти половина больных курит, многие недостаточно физически активны. АГ встречается чаще у лиц, употребляющих алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю [2].
Наиболее распространенным ФР среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечнососудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии, частота осложнений связаны не только с фактом курения, но и с его интенсивностью. Привычка к курению -сложная психосоматическая зависимость, нередко определяемая типами курительного поведения. Врач должен терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае. Нужно создать у курильщика положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул («Прекратив курение, я подарил себе пять-шесть лет полноценной жизни», «Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья» и т. п.). Иногда приходится прибегнуть к седативной и другой симптоматической терапии, а в случаях физиологической зависимости - к специфическому медикаментозному лечению [4,5,6,7].
Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на аверсионную и заместительную. (Цель первой - выработать отвращение к табаку, для чего используются различные вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигарет и т. п.) Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, которые по действию на организм сходны с никотином, но лишены его вредных свойств, или никотина (жевательные резинки, пластыри, пластинки). Вспомогательная терапия (седативные, снотворные и другие психотропные средства, а также рациональная витаминотерапия) назначается для снятия невротических расстройств, нарушений сна и снижения работоспособности, часто сопровождающих отказ от курения.
Методом выбора при лечении табакокурения является рефлексотерапия, которая оказывается весьма эффективной не только в отношении непосредственного отказа от курения, но и для профилактики возврата к курению, что часто наблюдается при краткосрочных методах лечения. Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого нежелательного для многих явления можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания и соблюдать основы рационального питания. Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать формирование у пациента причинно-следственной связи своего состояния с отказом от курения и убрать повод к возврату этой вредной привычки. Это касается в первую очередь развития невротических расстройств, явлений абстиненции, нежелательной прибавки в весе.
У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объяснить пациенту, что это -естественный процесс, и назначить отхаркивающие средства и щелочное питье.
Следует рекомендовать пациенту избегать ситуаций, провоцирующих курение. Психологическая поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению способствуют закреплению отказа от этой вредной привычки [4,5,6,7].
Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контролирующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела [3,4]. Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет. Степень редукции калорийности зависит от избыточности массы тела. Пациенты с избыточной массой тела, когда еще нет клинической формы ожирения, уже нуждаются в квалифицированных диетических рекомендациях с использованием психотерапевтических подходов, так как чаще всего эти лица не имеют достаточной мотивации к снижению веса. Для людей с выраженной избыточной массой тела (индекс 29,0 и более) наибольшее значение имеет улучшение самочувствия при похудении. Редукция калорийности пищевого рациона должна сводиться к снижению потребления углеводов и животных жиров. Суточную калорийность следует ограничить 18002000 ккал.
Лицам с клиническими формами ожирения (индекс массы тела 29,0 и выше) необходима более значительная редукция калорийности: до 1200-1800 ккал в сутки с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз.
Гиперхолестеринемия - результат сложного обменного процесса, отражающего процессы как синтеза эндогенного, так и утилизации экзогенного холестерина. Больным с ГХС и у лиц с риском ее появления (тучных, с нарушением обмена, наследственной
предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями:
- не употреблять более трех яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
- ограничить потребление субпродуктов (печень, почки), икры, креветок; всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
- глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке, перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
- отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, овощам и фруктам;
- использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, готовить на растительных маслах.
Если соблюдение диеты в течение трех-шести месяцев не приводит к снижению уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия.
Гиполипидемическая терапия, способствуя снижению уровня атерогенных фракций липидов крови и уровня ОХС, приводит к стабилизации атеросклеротических бляшек[3,5,6,7].
Физическая активность. Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, ССЗ, обменных нарушений). Режим и методы повышения физической активности следует выбирать совместно с пациентом, учитывая реальные условия его труда, быта, сложившиеся
стереотипы. Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста больного:
- до 30 лет достаточно обычного врачебного осмотра;
- от 30 до 40 лет к осмотру необходимо добавить снятие ЭКГ-покоя;
- старше 40 лет рекомендуется начинать тренировки под наблюдением инструктора врачебно-физкультурного диспансера с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.
Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется назначать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Лицам с ожирением рекомендуется более медленный темп и длительный период тренировки. Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180- возраст в годах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок [3,5,6,7].
Необходимо подчеркнуть, что большинство рекомендуемых профилактических мер носят универсальный характер и показаны не только при ССЗ, но и для целого ряда хронических неинфекционных заболеваний - хронических обструктивных заболеваний легких, некоторых форм злокачественных новообразований, сахарного диабета и др. Таким образом, показатели комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы и необходимо создать социальные условия, при которых человеку выгодно (и материально, и морально) быть здоровым.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Указ президента Республики Казахстан «Об утверждении государственной программы развития здравоохранения РК «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы.
2 Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии.
3 Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями (2011)
4 Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний рекомендации ВНОК, 2011.
5 Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. / / Научные доклады; Вып. 19. Московский Центр Карнеги. - М.: 1997. - С. 203-206.
6 Калинина А. М., Чазова Л. В. Многофакторный подход к профилактике ишемической болезни сердца среди населения (руководство для врачей). - М.: 1993. - С. 45-49.
7 Оганов Р. Г, Первичная профилактика ишемической болезни сердца // БПВ. - М.: Медицина, 1990. - С. 106-109.
Р.О. ОМАРОВА, Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетi
ТАКТИКАСЫ МЕН МЕДИЦИНАЛЬЩ 1С-ШАРАЛАР ЦАЖЕТТ1 СОМА ЖУРЕК-ЦАН ТАМЫРЛАРЫ АУРУЛАРЫНЫЦ НЕГ1ЗГ1 АЛДЫН АЛУ
Тушн: Жан-жакты алдын алу ic-шаралар керсетгаштер1 алдын алу элеуметтш-экономикалык жэне этикалык маныздылыгын аныктау жэне йз адам тшмд болып табылатын, элеуметтш жагдайын (eKeyi де материалдык жэне моральдык) жасау кажет барлык сау болуы.
Туйщд сездер: журек-кан тамырлары ауруларыньщ непзп алдын алу.
R.O. OMAROVA, ZH.K. ZHUBATKANOVA, ZH.M. NURMAHANOVA, G.G. BEDELBAEVA
Kazakh National Medical University them. S.D. Asfendiyarov
TACTICS AND THE NECESSARY AMOUNT OF MEDICAL EVENTS PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE
Resume: Indicators of comprehensive prevention interventions determine the socio-economic and ethical importance of prevention and all you need to create the social conditions under which a person is beneficial (both materially and morally) to be healthy. Keywords: primary prevention of cardiovascular disease.
УДК 616.12.-08-059.07
Г.А. ОРАЗБЕКОВА, А.Н. СЕКСЕНАЛИ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ И ХИБС
В статье приводятся данные об использовании фиксированной комбинации периндоприлааргината и амлодипина (престанс) в лечении больных артериальной гипертонией в сочетании со стабильной стенокардией напряжения (ХИБС). Для оценки результатов лечения были изучены вариабельность артериального давления и сердечного ритма.При применении комбинированного препарата престанс было достигнуто целевое АД (134-137/83-86 мм рт. ст.) у 89% пациентов.После достижения целевого уровня АД, вариабельность САД составила 4,33 мм рт.ст. , ДАД - 3,2 мм.рт.ст.,в процессе лечения наблюдалась положительная динамика показателей ВСР.
Ключевые слова: престанс, артериальная гипертония, стенокардия напряжения.
Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) и стабильная стенокардия напряжения (хроническая ишемическая болезнь сердца - ХИБС) довольно часто сопутствуют друг другу. Актуальной проблемой является прогноз внезапной смерти, которая у пациентов АГ с ХИБС остается чрезвычайно высокой. В этой связи,в качестве критериев прогноза, в последнее время стало уделяться особое внимание изучению вариабельности артериального давления(ВАД) и сердечного ритма (ВСР) [1]. У больных АГ с ХИБС отмечается повышение ВАД и снижение ВСР (стабилизация сердечного ритма)[2]. Литературные данные свидетельствуют о наличии достоверной связи между вариабельностью сердечного ритма и смертностью от сердечно-сосудистых причин у больных АГ с ХИБС [3]. Вариабельность АД (ВАД) «от визита к визиту» в последних исследованиях оказалась сильным предиктором инсульта и коронарных событий, независимым от среднего уровня АД [4]. Часто ХИБС на фоне АГ длительно протекает без ярких клинических проявлений, а также все чаще стала выявляться у лиц молодого возраста (моложе 40-45 лет).При этом более половины пациентов не получают необходимой терапии[5].Внастоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных ХИБС с АГ,поэтому перед практическим врачом часто встает вопрос, какому препарату отдать предпочтение,часто назначается монотерапия, что не всегда эффективна. В связи с этим,нами предпринята попытка применения фиксированной комбинации двух разных групп препаратов в лечении пациентов АГ сХИБСу наблюдаемых нами пациентов, учитывая,чтов комбинированном препарате взаимно усиливается эффект каждого из составляющих с минимумом побочного действия. Нами выбрано комбинированное средствоингибитор ангиотензин -превращающего фермента (АПФ), блокирующее ренин-ангиотензиновую систему-(периндоприл) в сочетании с блокатором медленных кальциевых каналов (амлодипин), чтонаряду с гипотензивным, оказывает антиангинальное действие, а также дает положительный эффект на показатели ВАД и ВСР.
Целью нашего исследования явилось изучение динамики показателей вариабельности АД и сердечного ритма у пациентов АГ с ХИБС при применении препарата ПРЕСТАНС (фиксированная комбинация периндоприлааргината и
амлодипина, фармацевтической фирмы «Сервье», Франция). Материал и методы исследования.
В исследование были включены 23 амбулаторных больных АГ с ХИБС. 19 пациентов были мужского пола (82,6%). Средний возраст больных составил 59,6 лет. В
исследование включали пациентов: - перенесших за 3 месяца до начала наблюдения Q-инфаркт миокарда, с синусовым ритмом, с ФВ>40% и имевших исходно ВАД, превышающую физиологическую величину, низкую ВСР. Средний ФК ХСН по NYHA составил 1,6. У всех больных определялся I- II ФК стабильной стенокардии напряжения. Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 159,8 мм рт.ст., ДАД - 91,4 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) - 85 уд./мин.ВАД исследовали как «от визита к визиту», так и методом самоконтроля самими пациентами.К критериям исключения были отнесены: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда давностью менее 3 месяцев, хроническая сердечная недостаточность ГГГ-ГУ ФК, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсация сахарного диабета 2-го типа, любые тяжелые заболевания с развитием печеночно-почечной недостаточности.Наблюдаемым пациентам назначали препарат ПРЕСТАНС в дозах 5/ 5, 5/ 10, 10/ 5 и 10 /10 в зависимости от уровня САД и ДАД, а также функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности по NYHA. До перевода на препарат ПРЕСТАНС, пациенты получали:монотерапию ингибиторами АПФ (лизиноприл, рамиприл, фозиноприл-48%), бета-блокаторы (бисопролол, небилет, метапролол) принимали 29% больных, сартаны (лозартан, вальсартан, кандесартан)- остальные 21% наблюдаемых. Исследование проводили в течение 12 недель,было выполнено 4 визита.Весьма информативным был самостоятельный контроль АД самими пациентами и регистрация цифр АД в дневниках пациентов. Изучение вариабельности сердечного ритма(ВСР) проводили с помощью кардиорегистратора "Полиспектр". Для оценки ВСР использовали программу "НейроСофт" (Россия). Методика анализа ВСР соответствовала стандартам измерения и клинического использования, выработанным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При анализе вариабельности
сердечного ритма (ВСР) оценивались параметры
