Тактика этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТАКТИКА ЭТАПНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

TACTICS OF STAGED ADMINISTRATION OF MEDICAL AID FOR PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT CEREBROSPINAL TRAUMA

Блаженко А.Н. Blazhenko A.N.

Афаунов А.И. Afaunov A.I.

Хашагульгов Г.М. Khashagulgov G.M.

Сабаев С.С. Sabaev S.S.

Кубанский государственный медицинский университет, Kuban State Medical University,

ГУЗ ККБ № 1 City healthcare facility «Kuban clinical hospital № 1

им. C.B. Очаловского, by the name of S.V. Ochapovsky,

г. Краснодар, Россия Krasnodar, Russia,

Северо-Осетинская государственная медицинская академия,

г. Владикавказ, Россия

В работе проведен анализ результатов лечения 51 пострадавшего с политравмой и позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). Изучен уровень летальности и возможности регресса посттравматического, неврологического дефицита в зависимости от сроков перевода в специализированный многопрофильный стационар из Центральных районных больниц (ЦРБ). Итогом исследования стала разработка алгоритма этапной помощи пострадавшим с политравмой и ПСМТ.

Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ); соче-танная травма; политравма; динамический контроль повреждений.

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, Russia

The study presents the analysis of the results of treatment of 51 patients with polytrauma and cerebrospinal trauma (CST). The level of lethality and possibility of regression of posttraumatic, neurologic deficit depending on terms of transfer from Central regional hospitals to specialized multiprofile in-patient department. The result of the study has been the development of the algorithm of staged assistance for patients with polytrauma and CST.

Key words: cerebrospinal trauma (CST); concomitant injury; polytrauma; dynamic control of injuries.

B

конце XX и начале XXI веков в целом сформирован современный стандарт лечения лострадав-ших с лозвоночно-слинномозговой травмой (ПСМТ) в остром лериоде [1-3], который лредусматривает:

- формулирование точного диагноза лосле вылолнения стандартной рентгенографии в 2-х лроекциях, комльютерной томографии (КТ) зоны лерелома, магнитно-резонансной томографии (МРТ) ло-врежденной анатомической области и клинической оценки лри-обретенного неврологического дефицита;

- лри обнаружении сдавления слинного мозга, отсутствии лри-знаков анатомического разрыва слинного мозга на МРТ, наличии неврологического дефицита с уровня ловреждения, ло экстренным локазаниям, лод контролем электронно-олтического лреобра-зователя (ЭОП), необходимо вы-лолнение декомлрессии слинного

мозга, релозиции отломков и стабилизации ловрежденного отдела лозвоночника, лричем лреимуще-ства и недостатки различных сло-собов декомлрессии, релозиции и стабилизации лозвоночника являются лредметом дискуссии слециалистов ло хирургии лозво-ночника [1-3].

Если лострадавший с ПСМТ ло каким-либо лричинам гослитали-зирован в стационар, не оснащенный КТ, МРТ, ЭОП, современными конструкциями для рело-зиции и фиксации лозвоночника, где отсутствуют лодготовленные слециалисты, необходимо организовать леревод в лечебно-лрофи-лактическое учреждение (ЛПУ), слособное оказать слециализиро-ванную, высокотехнологичную медицинскую ломощь больным с травмой лозвоночника. Причем сроки леревода зависят от тяжести лолученной травмы и тяжести состояния:

- пациентов с изолированной или нетяжелой сочетанной ПСМТ, находящихся в стабильном или относительно стабильном состоянии, переводят сразу после формулирования диагноза;

- если сформулирован диагноз политравма (тяжелая сочетанная и множественная травма), составной частью которой является ПСМТ, при нестабильном или критическом состоянии [4], перевод возможен после устранения угрожающих жизни последствий травмы.

В связи с этим, для исключения тактических ошибок при лечении таких пациентов, необходим единый для всего региона, обоснованный с позиций доказательной медицины алгоритм оказания этапной медицинской помощи пострадавшим с политравмой, составной частью которой является ПСМТ.

Алгоритм должен совместить два взаимоисключающих условия, важ-

ных при лечении пострадавших с политравой и ПСМТ:

- перевод пациента с политравмой до относительной стабилизации состояния способствует декомпенсации состояния и приводит к увеличению уровня летальности,

- задержка во времени выполнения хирургических вмешательств при ПСМТ, обусловленная необходимостью достижения относительной стабилизации состояния и транспортировки в специализированный стационар, может привести к необратимым неврологическим нарушениям, приводящим к тяжелой инвалидизации. Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования является разработка этапной системы лечения таких пострадавших, определяющей сроки и условия перевода из одного стационара в другой для выполнения высокотехнологичного лечения ПСМТ и повреждений других анатомических систем, которая должна исключать субъективность в принятии решения [5-7]. Это поможет избежать тактических ошибок при оказании медицинской помощи в дальнейшем.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа основана на ретроспективном (42 человека) и проспективном (9 человек) анализе результатов лечения 51 пациента в 2004-2009 гг.

Условием для привлечения к исследованию было наличие у пациентов:

- тяжелой сочетанной ПСМТ (политравмы) без признаков ана-

томического разрыва спинного мозга на МРТ, возможно, в сочетании с любыми другими повреждениями. С переломами и разрывами тазового кольца было 11 пациентов (21,6 %); с множественными переломами костей верхних и нижних конечностей

— 7 (13,7 %); с черепно-мозговой травмой — 20 (39,2 %); с травмой груди — 21 (41,2 %); живота

- 4 (7,8 %);

- возраст больных от 20 до 50 лет (средний возраст составил 33,9 года);

- отсутствие выраженной сопутствующей патологии, которая могла бы исказить общую картину травматической болезни.

Локализация ПСМТ у наших пациентов была различной. Повреждения на уровне С3-С7 отмечены в 13,5 % случаев (14 человек), Th1-Th5 - 5,9 % (3), Th6-Th10 - 5,9 % (3), Th11-L1 - 29,4 % (15), L2-L5 -31,4 % (16) наблюдений.

Классификацию повреждений опорных структур позвоночного столба провели с учетом требований классификации F. Mage-rl-AO: с повреждениями A3 было 26 пациентов, В3 -7, С1 - 7, С2 -9 и С3 - 2 человека.

У 12 больных повреждения спинного мозга по данным МРТ расценивали как ушиб, у 45 больных

- ушиб со сдавлением.

Тяжесть политравмы определяли по системе R-AIS/NISS, адаптированной к острому периоду политравмы шкале AIS/NISS [7, 8].

В первой части исследуемая группа больных была распределена по тяжести состояния на момент принятия решения о переводе из одного стационара в другой. Тяжесть состояния перед принятием решения о транспортировке пострадавших была оценена с учетом требований «Шкалы относительной стабилизации состояния» (ШОСС), разработанной нами, патент РФ № 2353289 от 27.04.2009 г. [7]. При сумме баллов показателей шкалы «ШОСС» < 5 баллов — относительно стабильное; 6-9 балов

- нестабильное.

Во второй части исследования был проведен сравнительный анализ эффективности 3-х алгоритмов этапного оказания медицинской помощи, отличающихся по оценке тяжести состояния в момент принятия решения о переводе в специализированный стационар:

- перевод осуществлен в нестабильном состоянии — 9 наблюдений (17,6 ± 1,1 %);

- перевод осуществлен после достижения относительной стабилизации состояния — 24 наблюдения (47,1 ± 1,8 %);

- перевод осуществлен после стабилизации состояния

18 наблюдений (35,3 ± 2,1 %). Критическое состояние пострадавшего допускает выполнение хирургических вмешательств только по жизненным показаниям и является противопоказанием для транспортировки пострадавшего.

Понятие «Относительная стабилизация состояния» (ОСС) важ-

Таблица 1

Шкала спинальной травмы Френкеля

Оценка Описание

A Полное поражение Двигательные функции и чувствительность ниже уровня травмы отсутствуют

B Только чувствительность Частично сохранена чувствительность ниже уровня травмы (за исключением фантомных болей), произвольные движения отсутствуют

C Бесполезные двигательные функции Сохранность некоторых двигательных функций ниже уровня травмы, однако практической пользы от этих минимальных мышечных сокращений нет

D Полезные двигательные функции Сохранность полезных двигательных функций ниже уровня нормы, больные могут ходить с помощью или без помощи

E Восстановление Нормальные двигательные функции и чувствительность, могут наблюдаться патологические рефлексы

но для реализации динамического контроля повреждений при оказании помощи пострадавшим с политравмой. Достижение ОСС предполагает возможность выполнения детального обследования, следующих этапов хирургического лечения, транспортировку больного.

Для оценки эффективности примененных алгоритмов оказания медицинской помощи сравнивали уровень летальности (анализировали клинические наблюдения, где летальный исход наступил в течение 30 суток после получения травмы). Этот срок считают оптимальным для оценки результатов лечения пострадавших с политравмой ведущими специалистами России и стран Западной Европы [5, 6], а также показатели шкалы спиналь-ной травмы Spinal injury: Frenkel scale [H.L. Frenkel с соавт., 1969; J.M. Piepmeier, N.R. Jenkins, 1988; D. Wade, 1992] (табл. 1), в момент поступления и через 6-12 месяцев после госпитализации [9].

Сравнительный анализ позволил определить оптимальный алгоритм лечения пострадавших с тяжелой сочетанной ПСМТ, при реализации которого отмечен наименьший уровень летальности и наибольшее количество наблюдений с положительной неврологической динамикой. Для оценки эффективности предложенной системы лечения провели сравнительный анализ клинических исходов с использованием методов медицинской статистики: были вычислены средние значения и стандартные отклонения показателей, проведен дисперсный анализ с использованием критерия Стьюдента, p < 0,05 [10].

Описание алгоритмов этапного оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде с тяжелой сочетанной позвоночно-спинно-мозговой травмой

Общим для алгоритмов был комплексный подход к лечению, стандарт диагностики для выявления всех повреждений, хирургическое лечение с динамическим контролем повреждений.

При госпитализации больного в ЦРБ с тяжелой сочетанной ПСМТ (политравмой) в нестабильном или относительно стабильном состоянии анестезиолог-реанимато-

лог начинал интенсивную терапию (катетеризацию центральных вен, инфузионную терапию, интубацию трахеи, ИВЛ, оксигенотерапию и т.д.).

Дежурные врачи (травматолог, общий хирург) производили клинический осмотр: УЗИ плевральной и брюшной полостей для выявления патологии (лапароцентез, торакоцентез при невозможности выполнить УЗИ);

- если ЦРБ оснащена КТ, выполняли исследование головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза. При отсутствии КТ

— ЭХО-энцефалоскопию для диагностики смещения срединных структур мозга; также выполняли люмбальную пункцию с целью выявления ликворного блока; рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, поврежденных сегментов конечностей в 2-х проекциях, грудной клетки, таза;

- формулировали клинический диагноз, информировали по телефону дежурного санитарной авиации ККБ № 1 о поступлении пострадавшего с сочетанной ПСМТ;

- если были диагностированы повреждения органов брюшной и плевральной полостей, явное сдавление головного мозга, множественные переломы длинных костей нижних конечностей и/или нестабильные повреждения тазового кольца, выполняли хирургические вмешательства, направленные на их устранение:

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- дренирование плевральных полостей;

- гемостаз при продолжающемся кровотечении в брюшную полость и ушивание разрывов полых органов;

- стабилизацию с помощью АНФ перечисленных выше повреждений ОДА;

- устраняли сдавление головного мозга при клинике явного нарастающего сдавления головного мозга;

- временно фиксировали переломы шейного отдела позвоночника воротником;

- временно фиксировали лереломы грудного и лоясничного отделов лозвоночника с ломощью вакуумного матраца;

- осуществляли фиксацию других лереломов гилсовыми ловязка-ми;

- лосле завершения экстренных олераций и манилуляций лри соблюдении условий леревода, вне зависимости от оценки тяжести состояния, лереводили лостра-давших в многолрофильный стационар для оказания слециализи-рованной медицинской ломощи. Условия леревода:

- остановленное внутреннее и наружное кровотечение;

- устраненная острая дыхательная недостаточность (ОДН);

- вылолненная фиксация с ломо-щью АНФ нестабильных ловреж-дений тазового кольца и множественных лереломов длинных костей нижних конечностей;

- отсутствие критического и/или терминального состояния;

- наложенная транслортная иммобилизация для ловрежденных отделов лозвоночника;

- транслортировка в реанимобиле, лри лродолжающейся интенсивной тералии (ИВЛ, инфузионная тералия, оксигенотералия), в со-лровождении врача реаниматолога.

В многолрофильном стационаре, лосле доставки больного, с целью уточнения клинического диагноза и обнаружения клинически не лро-явившихся на момент гослитали-зации ловреждений, лродолжали интенсивную тералию, одновременно лроизводили или ловторяли для оценки в динамике КТ головы, шейного отдела лозвоночника, груди, живота, таза; МРТ обнаруженных на КТ ловреждений лозвоноч-ника.

Если лри обследовании были обнаружены ловреждения, лредстав-ляющие нелосредственную угрозу для жизни, оцененные в 4, 5 баллов ло шкале R-AIS/NISS, вылолняли хирургические вмешательства ло жизненным локазаниям, налрав-ленные на их устранение;

- затем, если на МРТ были обнаружены ушиб, сдавление слинного мозга без лризнаков его разрыва, лри условии достижения относи-

тельной стабилизации состояния, выполняли декомпрессию спинного мозга, репозицию отломков, фиксацию поврежденных сегментов позвоночника;

- продолжали лечение в реанимационном отделении до полноценной стабилизации состояния.

Отличались 3 алгоритма по срокам перевода в специализированный стационар и оценке тяжести состояния на момент принятия решения о переводе:

- алгоритм № 1 для пострадавших с политравмой и ПСМТ, перевод пациентов осуществлен после полноценной стабилизации состояния, средние сроки перевода составили 39,8 ± 8,2 часов;

- алгоритм № 2 для пострадавших с политравмой и ПСМТ, перевод пациентов осуществлен после достижения относительной стабилизации состояния и выполнения условий транспортировки, средние сроки перевода составили 5,9 ± 2,7 часов,

- алгоритм № 3 для пострадавших с политравмой и ПСМТ, перевод пациентов осуществлен после выполнения условий транспортировки до достижения относительной стабилизации состояния, средние сроки перевода составили 3,1 ± 1,2 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первая часть исследования

Распределение пострадавших в зависимости от оценки тяжести состояния, разница в оценке состояния на момент принятия решения о переводе и после перевода с учетом требований «ШОСС» представлены в таблице 2.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что большинство пострадавших переведено после относительной стабилизации состояния, меньшинство — в нестабильном состоянии.

Транспортировка способствовала ухудшению состояния у 2 пострадавших (3,9 ± 0,8 %), что

не является статистически достоверным результатом.

Относительно невысокий уровень летальности в исследуемой группе 13,7 ± 1,6 % (7 наблюдений) обусловлен тем, что часть погибших с тяжелой сочетанной ПСМТ не вошли в исследуемую группу в связи с тем, что они погибли до перевода в специализированный стационар.

Вторая часть исследования

Результаты лечения при применении алгоритмов оказания медицинской помощи №№ 1, 2, 3 для пострадавших с политравмой, составной частью которой является ПСМТ, представлены в таблице 3.

Анализ полученных результатов, представленных в таблице 4, позволил прийти к следующему заключению:

1) перевод пострадавших с политравмой и ПСМТ до достижения ОСС повышает уровень летальности по сравнению с переводом в стабильном состоянии на

Таблица 2

Распределение больных по группам в зависимости от оценки тяжести состояния, различия в оценке тяжести состояния до и

после транспортировки с учетом требований «ШОСС»

Оценка состояния на момент перевода с учетом показателей шкалы «ШОСС» Состояние стабильное, по шкале «ШОСС» - баллов Состояние относительно стабильное, по шкале «ШОСС» - баллов Состояние нестабильное, по шкале «ШОСС» - баллов

Количество пациентов (%), их состояние перед транспортировкой 18 (35,3 ± 2,1 %) 24 (47,1 ± 1,8 %) 9 (17,6 ± 1,1 %)

Количество пациентов (%), их состояние после транспортировки 18 (35,3 ± 1,1 %) 22 (43,1 ± 2,3 %) 11 (21,6 ± 1,6 %)

Всего пациентов - 51, общий уровень летальности составил 7 (13,7 ± 1,6 %)

Таблица 3

Уровень летальности и количество пациентов с положительной неврологической динамикой, развившейся в течение 6-12 месяцев у пострадавших в зависимости от примененных алгоритмов оказания помощи, при нетяжелой сочетанной ПСМТ и политравме, составной частью которой является ПСМТ

Алгоритмы оказания медицинской помощи Средние сроки перевода после получения травмы (час) Число пациентов Число пострадавших с регрессом неврологической симптоматики (%) Число погибших (О/о)

№ 1 перевод в стабильном состоянии 39,8 ± 4,2 18 3 из 16 выживших (18,8 ± 0 %) 2 (11,1 %)

№ 2 перевод в относительно стабильном состоянии 5,9 ± 2,7 24 7 из 21 выживших (33,3 ± 1,1 %) 3 (12,5 %)

№ 3 перевод в нестабильном состоянии 3,1 ± 1,2 9 4 (44,4 ± 1,4 %) 2 (22,2 %)

Всего: 51 14 из 45 выживших (31,1 ± 1,1 %) 7 (13,7 ± 1,6 %))

Таблица 4

Динамика показателей шкалы Френкеля в течение 6-12 месяцев у пострадавших с нетяжелой сочетанной ПСМТ и политравмой, составной частью которой является ПСМТ, в зависимости от примененных алгоритмов оказания помощи

Алгоритмы оказания медицинской помощи Количество выживших пациентов (%) Тяжесть травмы (политравмы) по RAISNISS (балл) Показатели шкалы спинальной травмы Spinal injury: Frenkel scale при госпитализации Показатели шкалы спинальной травмы Spinal injury: Frenkel scale через 6-12 месяцев после госпитализации

A B C D E A B C D E

№ 1 16 > 16 3 5 (31,3 %) 6 (37,5 %) 5 (31,3 %) 0 0 5 (31,3 %) 6 (37,5 %) 3 (18,8 %) 1 (6,3 %) 1 (6,3 %)

№ 2 21 > 16 7 7 (33,3 %) 8 (38,1 %) 8 (38,1 %) 0 0 6 (28,6 %) 5 (23,8 %) 2 (9,5 %) 5 (23,8 %) 3 (14,3 %)

№ 3 7 > 16 4 3 (42,9 %) 2 (28,7 %) 2 (28,6 %) 0 0 1 (14,3 %) 2 (28,6 %) 1 (14,3 %) 1 (14,3 %) 2 (28,6 %)

11,1 %, по сравнению с переводом в относительно стабильном состоянии — на 9,7 %; 2) в то же время, перевод пострадавших с политравмой и ПСМТ до достижения ОСС улучшает уровень неврологической составляющей результатов лечения, по сравнению с переводом в стабильном состоянии, на 25,7 %, по сравнению с переводом в относительно стабильном состоянии - на 11,1 %.

Динамику неврологических изменений в течение 6-12 месяцев в исследуемой группе больных мы проследили с учетом требований шкалы Френкеля.

Полученные результаты представлены в таблице 4.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при применении алгоритма этапного оказания медицинской помощи № 1 не было регресса неврологической симптоматики в течение 6-12 месяцев с момента госпитализации у пострадавших с повреждениями типа А, В у 3 из 16 группы С.

При применении алгоритма № 2 в группе больных, сопоставимой по тяжести травмы, отмечен

Алгоритм

регресс неврологической симптоматики в течение 6-12 месяцев с момента госпитализации у пострадавших с повреждениями типа А в 2 из 7 наблюдений; типа В — в 2 из 7; типа С — в 5 из 21 наблюдений.

При применении алгоритма № 3 в группе больных, сопоставимой по тяжести травмы, отмечен регресс неврологической симптоматики в течение 30 суток с момента госпитализации у пострадавших с повреждениями типа А в 1 из 21 наблюдения; типа В — в 2 из 21, типа С — в 1 из 7 наблюдений.

Исходя из полученных результатов, мы пришли к заключению о том, что оптимальным для оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой и ПСМТ является алгоритм № 1 с динамическим контролем повреждений, по требованиям которого перевод пострадавших при политравме тяжестью:

- 16-24 баллов по системе R-AISN/ ISS осуществляют после относительной стабилизации состояния;

- > 25 баллов по системе R-AISN/ ISS осуществляют до относительной стабилизации состояния, при соблюдении оговоренных выше условий.

Средние сроки перевода в специализированный многопрофильный стационар составили при тяжести политравмы:

- 16-24 баллов по системе R-AISN/ ISS - 5,9 ± 2,7 часов;

- > 25 баллов по системе R-AISN/ ISS - 3,1 ± 1,2 часа. Интегрировав полученные результаты, мы сформировали систему лечения сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести полученной политравмы.

Система предусматривает два алгоритма медицинской помощи:

- для пострадавших с политравмой тяжестью по R-AIS/NISS 16-24 баллов и ПСМТ; по которому возможность перевода в специализированный многопрофильный стационар определяется достижением ОСС;

- для пострадавших с политравмой тяжестью по R-AIS/NISS > 25 баллов и ПСМТ перевод пострадавших в специализированный многопрофильный стационар осуществляют до достижения относительной стабилизации состояния, при выполнении условий транспортировки.

Схема

лечения пострадавших с политравмой и ПСМТ, а также с нетяжелой сочетанной ПСМТ

Тяжесть травмы в баллах по системе R-AIS-NISS 16-24 баллов, на МРТ сдавление и ушиб спинного мозга без признаков разрыва

Сроки достижения относительной стабилизации состояния и перевода в многопрофильный стационар, специализирующийся на оказании медицинской помощи пострадавшим с ПСМТ - 5,3 ± 2,4 часов

При госпитализации в ЦРБ больного с тяжелой сочетанной ПСМТ (политравмой) в нестабильном или относительно стабильном состоянии анестезиолог-реаниматолог начинает интенсивную терапию (катетеризацию центральных вен, инфузионную терапию, интубацию трахеи, ИВЛ, оксигенотерапию и т.д.).

Дежурные врачи (травматолог, общий хирург) производят клинический осмотр; УЗИ плевральной и брюшной полостей (лапаро-центез, торакоцентез при невозможности выполнить УЗИ) для выявления патологии в плевральной и брюшной полостях. Если ЦРБ оснащена КТ, выполняют исследование головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, при отсутствии КТ - ЭХО-энцефалоскопию для диагностики смещения срединных структур мозга; проводят люмбальную пункцию с целью выявления ликворного блока; рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, поврежденных сегментов конечностей в 2-х проекциях, грудной клетки, таза.

Формулируют клинический диагноз, информируют по телефону дежурного санитарной авиации ККБ № 1 о поступлении пострадавшего с сочетанной ПСМТ.

Если диагностированы повреждения органов брюшной и плевральной полостей, явное сдавление головного мозга, множественные переломы длинных костей нижних конечностей и/или нестабильные повреждения тазового кольца, выполняют хирургические вмешательства, направленные на их устранение:

- восстановление проходимости дыхательных путей,

- дренирование плевральных полостей,

- гемостаз при продолжающемся кровотечении в брюшную полость и ушивание разрывов полых органов,

- стабилизация с помощью АНФ перечисленных выше повреждений ОДА;

- устранение сдавления головного мозга при клинике его явного нарастания;

- временная фиксация переломов позвоночника;

- фиксация других переломов гипсовыми повязками.

Достигают ОСС, переводят пострадавшего в многопрофильный стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

В многопрофильном стационаре, после доставки больного, продолжают интенсивную терапию, одновременно производят или повторяют, ожидая оценки в динамике, КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза; МРТ обнаруженных на КТ повреждений позвоночника, с целью уточнения клинического диагноза и обнаружения клинически не проявившихся на момент госпитализации повреждений.

Если на МРТ обнаружены ушиб, сдавление спинного мозга без признаков его разрыва, выполняют декомпрессию спинного мозга, репозицию отломков, фиксацию поврежденных сегментов позвоночника. Продолжают лечение в реанимационном отделении до полноценной стабилизации состояния.

Тяжесть травмы >25 баллов по системе R-AIS-NISS, на МРТ сдавление и ушиб спинного мозга без признаков разрыва

Перевод осуществляют до достижения ОСС в нестабильном состоянии, средние сроки перевода 9,2 ± 3,4 часов

При госпитализации больного в ЦРБ с тяжелой сочетанной ПСМТ (политравмой) в нестабильном или относительно стабильном состоянии анестезиолог-реаниматолог начинает интенсивную терапию (катетеризацию центральных вен, инфузионную терапию, интубацию трахеи, ИВЛ, оксигенотерапию и т.д.).

Дежурные врачи (травматолог, общий хирург) производят клинический осмотр, осуществляют УЗИ плевральной и брюшной полостей (лапароцентез, торакоцентез при невозможности выполнить УЗИ) для выявления патологии в плевральной и брюшной полостях.

Если ЦРБ оснащена КТ, выполняют исследование головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота таза, при отсутствии КТ - ЭХО-энцефалоскопию для диагностики смещения срединных структур мозга; люмбальную пункцию с целью выявления ликворного блока; рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, поврежденных сегментов конечностей в 2-х проекциях, грудной клетки, таза.

Формулируют клинический диагноз, информируют по телефону дежурного санитарной авиации ККБ № 1 о поступлении пострадавшего с сочетанной ПСМТ.

Если диагностированы повреждения органов брюшной и плевральной полостей, явное сдавление головного мозга, множественные переломы длинных костей нижних конечностей и/или нестабильные повреждения тазового кольца, выполняют хирургические вмешательства, направленные на их устранение:

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- дренирование плевральных полостей;

- гемостаз при продолжающемся кровотечении в брюшную полость и ушивание разрывов полых органов;

- стабилизация с помощью АНФ перечисленных выше повреждений ОДА;

- устраняют сдавление головного мозга при клинике его явного нарастания;

- временно фиксируют переломы позвоночника;

- осуществляют фиксацию других переломов гипсовыми повязками.

После завершения экстренных операций и манипуляций переводят пострадавшего в многопрофильный стационар для оказания специализированной медицинской помощи до наступления ОСС. Условия перевода:

- остановленное внутреннее и наружное кровотечение;

- устраненная острая дыхательная недостаточность (ОДН);

- выполненная фиксация с помощью АНФ нестабильных повреждений тазового кольца и множественных переломов длинных костей нижних конечностей;

- отсутствие критического и/или терминального состояния;

- наложенная транспортная иммобилизация для поврежденных отделов позвоночника;

- транспортировка в реанимобиле при продолжающейся интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия, оксигенотерапия) в сопровождении врача-реаниматолога.

В многопрофильном стационаре после перевода больного продолжают интенсивную терапию, одновременно производят или повторяют для оценки в динамике КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза; МРТ обнаруженных на КТ повреждений позвоночника, с целью уточнения клинического диагноза и обнаружения не проявившихся клинически на момент госпитализации повреждений;

- если при обследовании обнаружены повреждения, представляющие непосредственную угрозу для жизни, оцененные в 4, 5 баллов по шкале R-AIS/NISS, выполняют хирургические вмешательства по жизненным показаниям, направленные на их устранение;

- затем, если на МРТ были обнаружены ушиб, сдавление спинного мозга без признаков его разрыва, при условии достижения относительной стабилизации состояния, выполняют декомпрессию спинного мозга, репозицию отломков, фиксацию поврежденных сегментов позвоночника;

- продолжают лечение в реанимационном отделении до полноценной стабилизации состояния.

ВЫВОДЫ:

1. Перевод пострадавших с политравмой и ПСМТ до достижения ОСС способствует повышению уровня летальности по сравнению с переводом в стабильном состоянии на 11,1 %, по сравнению с переводом в относительно стабильном состоянии — на 9,7 %,

Литература:

что делает необходимым изучение и улучшение условий транспортировки пострадавших.

2. Перевод пострадавших с политравмой и ПСМТ до достижения ОСС улучшает уровень неврологической составляющей результатов лечения по сравнению с переводом в стабильном состоянии

на 25,7 %, по сравнению с переводом в относительно стабильном состоянии — на 11,1 %.

3.Алгоритм этапного оказания помощи пострадавшим с политравмой и ПСМТ интенсифицирует работу с больными, стандартизирует лечение и помогает избежать тактических ошибок.

1. Афаунов, А.А. Транспедикулярный остеосинтез при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /А.А. Афаунов. - СПб., 2006. - 36 с.

2. Корнилов, Н.В. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения /Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков. - СПб., 2000. - 231 с.

3. Перльмуттер, О.А. Травма позвоночника и спинного мозга /О.А. Перльмуттер. - Н-Новгород, 2000. - 168 с.

4. Лебедев, Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии /Н.В. Лебедев. - М.: Медицина, 2008. - С. 87-88.

5. Анкин, Л.Н. Практическая травматология: европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М., 2002. - 438 с.

6. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гума-ненко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 608 с.

7. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни: метод. реком. /В.А. Порханов, А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров и др. - Краснодар, 2008. - 45 с.

8. The Abbreviated Injury Scale (AIS). Options and problems in application /C. Haasper, M. Junge, A. Ernstberger et al. //Unfallchirurg.

- 2010. - Vol. 113, N 5. - P. 366-372.

9. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руков. для врачей и научных работников /А.Н.Белова, О.Н. Щепетова. - М.: «Антидор», 2002. - 439 с.

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - С. 27-45.

Сведения об авторах: Information about authors:

Блаженко А.Н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и Blazhenko A.N., assistant of the traumatology, orthopedics and

военно-полевой хирургии, Кубанский государственный медицинский field surgery Department, Kuban State Medical University, Krasnodar,

университет, г. Краснодар, Россия. Russia.

Афаунов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травма- Afaunov A.A., PhD., professor, Head of the traumatology, orthopedics

тологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Кубанский государ- and field surgery Department, Kuban State Medical University, Krasnodar,

ственный медицинский университет, г. Краснодар, Россия. Russia.

Хашагульгов Г.М., ассистент кафедры травматологии, ортопе- Hashagulgov G.M., assistant of the traumatology, orthopedics and

дии и военно-полевой хирургии, Кубанский государственный меди- field surgery Department, Kuban State Medical University, Krasnodar,

цинский университет, г. Краснодар, Россия. Russia.

Сабаев С.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травма- Sabayev S.S., PhD., professor, Head of the traumatology and ortho-

тологии и ортопедии, Северо-Осетинская медицинская академия, pedics Department, North Ossetian Medical Academy, Russia.

г. Владикавказ, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Блаженко А.Н., ул. Свободная, 74-45, г. Краснодар, Россия, Blazhenko A.N., Svobodnaya str., 74-45, Krasnodar, Russia,

350011 350011

Моб: тел. +7-918-258-43-60 Mob. tel: +7-918-258-43-60

E-mail: vertebr58@mail.ru E-mail: vertebr58@mail.ru

■