CC BY
13
УДК 616.3:612.67
ТАБАКОКУРЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Л.Б. Лазебник, A.B. Котельникова1, О.В. Сафонова, Л.Д. Фирсова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Представлены данные о частоте и интенсивности табакокурения у пациентов с болезнями органов пищеварения в возрастном и ген-дерном аспекте. Проанализированы мотивационные установки пожилых пациентов в отношении отказа от курения и их амбивалентность. Для повышения эффективности лечения табачной зависимости пожилых больных предложена тактика лечения, ориентированная на начальных этапах на снижение ежедневной дозы никотина, а не на одномоментный и полный отказ от курения табака.
Ключевые слова: табакокурение, пожилой возраст, старение, мотивация к излечению, неосознаваемые установки Key words: aged, tobacco use
Основной особенностью так называемой поздней взрослости, периода старше 60 лет [1], является старение — генетически запрограммированный процесс многочисленных физиологических и психологических изменений [2]. Ввиду общего снижения компенсаторных возможностей по поддержанию гомеостаза в этот период жизни учащаются соматические болезни, взаимное влияние многочисленных болезней значительно изменяет клиническую картину, характер и тяжесть осложнений. Кроме того, усиливается ригидность психических процессов, происходит неконтролируемое повышение аффективных реакций, и вследствие этого увеличивается общий уровень напряжения. Деструктивность многих из привычных способов отреагирования стрес-согенных переживаний, к которым относится и
1 Котельникова Анастасия Владимировна, канд. мед. наук, и. о. научного сотрудника лаборатории клинической психологии ЦНИИ гастроэнтерологии. Тел.: 8 (495) 303-17-71. E-mail: pav-kotelnikov@yandex.ru.
табакокурение, к этому времени в большинстве случаев уже осознается больным, однако формирование нового типа поведения затрудняется как личностными особенностями, так и высокой физиологической зависимостью от табака. Расширение представлений о механизмах табачной зависимости в пожилом возрасте позволит грамотно организовать медико-психологическую помощь и оптимизировать реабилитацию таба-козависимых пациентов в условиях соматического стационара.
Цель настоящего исследования — изучить особенности табакокурения у пожилых с хроническими болезнями органов пищеварения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с февраля по апрель 2006 г. в стационаре ЦНИИ гастроэнтерологии Москвы проводились скрининговые исследования частоты и интенсивности табакокурения среди больных. Специально разработанной анкетой были опрошены 762 больных (281 мужчина и 481 женщина), средний воз-
раст 40,4 ± 13,1. Частота табакокурения среди больных составила 26,8% [3]. Группа пожилых (60—75 лет) в описанной выборке составила 78 больных (10,2%), 55 мужчин и 23 женщины, средний возраст 66,0 ± 4,5 года.
Интенсивность табакокурения определяли на основании составленной для реализации исследовательских задач «Анкеты курительного анамнеза» с учетом следующих критериев:
— эпизодическое курение (не каждый день, обычно среди других курящих людей; физическая зависимость отсутствует),
— регулярное привычное курение (каждый день, но не более 10 сигарет; присутствует слабая физическая зависимость),
— регулярное зависимое курение (ежедневное, регулярное, в том числе натощак; часто автоматическое — не более 20 сигарет; явная физическая зависимость),
— пристрастное курение (курение регулярное, в том числе натощак и ночью, «автоматическое курение» — 20—80 сигарет; выраженная физическая зависимость) [4].
Для исследования личностных особенностей использовался сокращенный многофакторный опросник личности СМОЛ (сокращенный вариант ММР1 в адаптации В. П. Зайцева). Методика позволяет определить уровень эмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению. Каждая из основных шкал связана с определенным свойством личности: ипохондрией, склонностью к депрессивным реакциям, эмоциональной лабильностью, асоциальностью в поведении, паранои-дальностью, психастенией, шизоидностью, гипома-нией [5].
Степень готовности к отказу от табакокурения измерялась числовым показателем, полученным на основании данных анкетирования.
Для исследования неосознаваемых мотивацион-ных установок пациентов в отношении табакокурения методикой ЦТО (цветовой тест отношений) [6] были дополнительно обследованы 70 больных с болезнями органов пищеварения (35 мужчин, 35 женщин, средний возраст 43,2 ± 12,3), группа пожилых составила 20% (14 больных: 5 мужчин и 9 женщин, средний возраст 64,9 ± 4,1). Использовался стандартный комплект цветовых карточек «Восьмицве-тового теста Люшера» [7], включавший основные цвета спектра (синий, зеленый, красный, желтый), смешанные (фиолетовый и коричневый) и ахроматические (серый и черный): перед больным раскладывались в случайном порядке цвета, которые на
Таблица 1
Стимульный материал к Цветовому тесту отношений
№ Стимул Цвет № Стимул
1 Радость 21 Злость
2 Грусть 22 Счастье
3 Ненависть 23 Вина
4 Горе 24 Страх
5 Печаль 25 Дружба
6 Тоска 26 Боль
7 Любовь 27 Забота
8 Раздражение 28 Сигарета
9 Защита 29 Семья
10 Слезы 30 Болезнь
11 Покурить 31 Смерть
12 Усталость 32 Спокойствие
13 Поддержка 33 Будущее
14 Время 34 Выпить
15 Дети 35 Обида
16 Лечение 36 Здоровье
17 Нечего делать 37 Деньги
18 Прошлое 38 Работа
19 Несправедли- 39 Уважение
вость
20 Скука 40 Сегодня
Цвет
первом этапе необходимо ранжировать в порядке субъективного предпочтения от самого «приятного для глаза в настоящий момент» до «самого некрасивого, неприятного»; затем раскладка воспроизводилась еще раз, больному предлагалось подобрать цветовую ассоциацию к нескольким вербальным стимулам (табл. 1), то есть определить, «на какой из цветов это слово для Вас похоже», цвета могут повторяться. Анализировали цветоассоциативные ответы в соответствии с тем, какую позицию занимала ассоциация как в индивидуальной, так и в условно «нормативной» цветовой раскладке [8]: эмоциональное принятие, эмоциональное отвержение, амбивалентное (противоречивое, неоднозначное, частично осознаваемое) принятие или отвержение понятия.
Статистическая обработка данных производилась при помощи программного пакета «^аНзНса 6.0» и включала проверку распределения на нормальность (статистика Колмогорова—Смирнова), корреляционный анализ по Спирмену, анализ частот с использованием статистики Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ частоты табакокурения в различных возрастных группах больных путем сравнения распределения эмпирических данных с кривой нормального распределения с использованием
112 104 96 88 80 72 64 56 48 40 32 24 16 8 0
< 29
30-39
40-49 50-59 Возраст, годы
60-64
> 64
Рис. 1. Частота табакокурения в возрастных группах гастроэнтерологических больных (п = 204).
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Мужчины □ Женщины
Пожилые Гастроэнтеролог Молодые и средний возраст ические больные Общая популяция
Рис. 2. Частота табакокурения среди мужчин и женщин, %.
статистики Колмогорова—Смирнова показал, что в целом распределение переменной «возраст» на обследованной выборке курящих пациентов (п = 204) значимо отличается от нормального (ё = 0,08, р < 0,05). Основной вклад в описанный результат вносят возрастные группы до 30 лет, 40—49 лет, 50—59 лет, то есть табакокурение чаще встречается в указанных возрастных группах (рис. 1). Распространенность табакокурения среди пожилых больных значимо (р = 0,02) ниже, чем в основной возрастной группе.
Вероятно, подобное распределение частоты табакокурения следует соотносить с различной мотивационной тенденцией, характеризующей в различные жизненные периоды побудительные причины обращения к курению табака: в молодом (до 30 лет) возрасте это, как правило, поиск социальной поддержки и признания (стремление «быть взрослым», «быть как все», «поддержать компанию»); кризис середины жизни (начиная, по разным данным, с возрастного рубежа 39—42 лет) с высоким уровнем стрессо-генных переживаний сопряжен с поиском различных средств и методов совладания с жизнен-
ными трудностями, в том числе и табакокурением. В дальнейшем (старше 60 лет) наступает, по всей видимости, осознание серьезного вреда здоровью табачной зависимости, и в популяции больных резко уменьшается число курильщиков.
Предположение, что физическое недомогание является одним из основных источников стрессо-генных переживаний в пожилом возрасте, нашло и статистическое подтверждение: выявлено значимое увеличение с возрастом соматического радикала в структуре психического дистресса — субшкалы невротической триады опросника СМОЛ: ипохондрия, депрессия, шкала эмоциональной лабильности положительно связаны с переменной «возраст» (р < 0,05), то есть тревожная настроенность пациентов в отношении собственного здоровья с возрастом имеет тенденцию нарастать, а оптимистические ожидания от будущего (шкала гипомании) — снижаться (табл. 2).
Гендерные особенности курящих пожилых ничем не отличаются по сравнению как с прочими возрастными диапазонами курящих больных (р = 0,14), так и с общей популяцией курильщиков [9,10] (рис. 2).
Интенсивность табакокурения в пожилом возрасте значительно усиливается: анализ показал положительную взаимосвязь между интенсивностью табакокурения и возрастом больных (К = 0,69, р < 0,001). Среднее количество выкуриваемых сигарет составило 10,2 ± 7,6 в молодом возрасте, у пожилых — 20,3 ± 11,8 (рис. 3).
Полученные данные полностью соответствуют современным представлениям о физиологи-
Таблица 2 Коэффициент корреляции Спирмена, отражающий взаимосвязь субшкал невротической триады методики СМОЛ и переменной «возраст» больных (п = 762)
Субшкалы опросника СМОЛ Я Р
Ипохондрия 0,28 0,02*
Депрессия 0,28 0,02*
Шкала эмоциональной лабильности 0,37 0,002**
Гипомания -0,23 0,04*
Примечание. Здесь и далее статистические величины, значимые на уровне р < 0,05, обозначены знаком «*», р < 0,01 — «**».
о
о о о о о
°° °< > о о со
ос °° > со о1 ООО-■а0О < О ОО ООО о о
ь0°°о8°0 8о0 °о и 8
20
30
40 50 Возраст
60
70
Рис. 3. Зависимость интенсивности табакокурения от возраста (п = 204).
ческих механизмах формирования табачной зависимости: продолжительность табакокурения соотносится с прогрессирующей толерантностью к табаку и соответственно необходимостью увеличения дозы никотина.
Таким образом, при разработке стратегии лечения пожилого пациента необходимо уделить особое внимание его медикаментозной поддержке ввиду сильно выраженной абстиненции. В нестандартизованном самоотчете («Дневник пациента: учусь жить по-новому») отказывающиеся от табакокурения пациенты регистрировали такие симптомы, как алгия различного происхождения, головокружение, кашель, сухость во рту, тремор пальцев рук, гипергидроз, неустойчивость артериального давления, навязчивые мысли о курении, расстройства астенического круга.
Первичная мотивация к излечению от табачной зависимости — важный фактор эффективности лечения — в группе пожилых больных также имеет свою специфику: обнаружена значимая отрицательная взаимосвязь переменной «возраст» и уровня мотивации к отказу от табакокурения в группе пожилых (К = —0,61, р = 0,05), в остальной группе эта взаимосвязь значимой не была (р = 0,09). Другими словами, чем старше пожилой больной, тем сложнее врачу ориентировать его на полный отказ от курения.
Описанный результат может быть связан как с предыдущим неудачным опытом отказа от курения табака, так и с возрастной ригидностью осознаваемых и частично осознаваемых когнитивно-аффективных установок в отношении вреда табакокурения. Анализ данных методики ЦТО показал, что во всех возрастных группах боль-
ных стимулы и понятия, напрямую связанные с табакокурением («покурить», «сигарета»), на сознательном уровне обозначаются как нечто «вредное, нехорошее»: цветовой выбор либо варьируется преимущественно между черным и серым, традиционно отвергаемыми цветами, либо в качестве ассоциации предлагается коричневый (рис. 4), символизирующий слабость и зависимость [11].
Семантически эти понятия оказываются значимо связаны, т. е. обозначены одинаковым выбором в цветовой раскладке с такими словами, как «болезнь», «страх», «несправедливость», «смерть», «горе», «ненависть» во всех возрастных группах. Однако анализ неосознаваемого компонента эмоционального принятия-отвержения вербальных стимулов показал наличие в группе пожилых больных довольно мощных внутренних установок, направленных на положительное отношение ко всему, что связано с табаком: сознательно отвергая, курящие пожилые больные не только полностью эмоционально принимают эти понятия (67%), но даже и при внутреннем отвержении они амбивалентны (33%). Таким образом, табакокурение как процесс приобретает у этой категории больных статус эго-идентичности, полностью интегрируется в структуру личности. У отказавшихся от курения больных пожилого возраста на бессознательном уровне также прослеживается весьма неоднозначное отношение к стимулам, связанным с табакокурением: если в основном возрастном диапазоне принятие решения об отказе от курения соотносится с однозначным принятием или отвержением стимула (50—50%), то у бросивших курить в структуру эмоционального реагирования добавляется амбивалентное принятие курения и всего, что с ним связано (рис. 5). Воз-
35 30 25 20 15 10 5 0
Черный □ Зеленый
Серый □ Фиолетовый
О Красный □ Желтый
и Коричневый □ Синий
Молодые
Средний возраст
Пожилые
Рис. 4. Цветовое обозначение отношения к понятиям, связанным с табакокурением, в различных возрастных группах больных.
%
□ Принятие □ Амбивалентное отвержение
□ Отвержение □ Амбивалентное приятие
Рис. 5. Представленность неосознаваемых эмоциональных реакций на стимулы, связанные с табакокурением, в группе пожилых больных, отказавшихся от курения табака, в сравнении с остальным диапазоном.
можно, данное обстоятельство объясняется тем, что в жизненном опыте многих из них к этому времени уже присутствует опыт непосредственного переживания экстраординарных событий, зачастую соприкосновения со смертью. Подобные рассуждения, на наш взгляд, могут объяснить имеющиеся в литературе данные, что до 50% больных после оперативного лечения по поводу рака легких требуют сигарету в первые дни после операции, 40% больных раком гортани продолжают курить [12].
Таким образом, табакокурение пожилых больных характеризуется высокой интенсивностью. По нашим наблюдениям, пожилые больные могут быть условно разделены на три группы: никогда не курившие, отказавшиеся от курения к 60 годам и интенсивно курящие. Учитывая все вышеизложенное, наиболее эффективная тактика лечения, на наш взгляд, будет состоять в ориентации пациента на отказ от табакокурения путем прогрессирующего сокращения суточной дозы табака.
ВЫВОДЫ
1. Частота табакокурения у пожилых больных с хроническими болезнями органов пище-
варения минимальна по сравнению с таковой в остальных возрастных группах.
2. Интенсивность табакокурения (количество сигарет в сутки) у пожилых больных значимо более высокая, чем в других возрастных группах.
3. Особенностью мотивационных установок пожилых больных в отношении отказа от курения является их амбивалентный характер.
4. Стратегия лечения табачной зависимости у пожилых больных на первых этапах должна быть направлена на снижение ежедневной дозы никотина, а не на одномоментный и полный отказ от курения табака.
ЛИТЕРАТУРА
1. Реан A.A. Психология среднего возраста, старения, смерти. СПб.: Прайм-Еврознак, 2003.
2. Малкина-Пых И.Г. Кризисы пожилого возраста. М.: Эксмо, 2005.
3. Лазебник Л.Б., Фирсова Л.Д., Михайлова З.Ф., Сафонова О.В. Табакокурение и заболевания кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 3. С. 23-26.
4. Левшин В.Ф. Курение и табакизм: патогенез, диагностика и лечение. М.: Анахарсис, 2005.
5. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult // Психолог. журн. 1981. № 3. С. 118-123.
6. Эткинд А.М. Цветовой тест отношений и его применение в исследовании больных неврозами. В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980. С. 110-114.
7. Руководство по использованию восьмицветового теста Люшера. Сост. Дубровская О.Ф. Изд. 5-е, стереотипное. М.: Когито-Центр, 2003. 63 с.
8. Филимоненко Ю.И., Юрьев А.И., Нестеров В.М. Экспресс-методика для оценки эффективности аутотренинга и прогноза успешности деятельности человека. В кн.: Личность и деятельность. Л., 1982. С. 52-57.
9. Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Социопсихобиогенез табачного синдрома плода. Материалы III междисциплинарного конгресса «Человек и алкоголь». 23-24 апреля 2009 г. С. 69.
10. Герасименко Н.Ф., Заридзе Д.Г., Сахарова Г.М. Здоровье или табак: цифры и факты. 2007.
11. Бодалев A.A., Столин В.В. Общая психодиагностика. СПб.: Речь, 2004.
12. Данишевский К.Д., Саверский А.В., Власов В.В., Шабашова А.Е. Решающая атака - правовые аспекты оборота табачной продукции. Профилактика и лечение табачной зависимости - приоритетные направления современной медицины. Материалы IX Московской научно-практической конференции. М., 19 ноября 2009 г.
Поступила 01.12.2011
