CC BY
175
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Суточное мониторирование и самоконтроль артериального давления: новые акценты рационального использования
Ю.А. Васюк1, Ю.В. Котовская2, Ж.Д. Кобалава2
Twenty-four hour monitoring and self-monitoring of blood pressure: a new emphasis of efficient use
Yu.A. Vasyuk1, J.V. Kotovskaya2, Zh.D. Kobalava2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Blood pressure (BP) measurement is the basis of the diagnosis of arterial hypertension, the decision of a question on the beginning of antihypertensive therapy and evaluate the effectiveness of treatment. Adequate diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension are not possible only on the basis of single measurements of BP. The article discusses the application of outpatient methods of registration of BP.
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
Измерение артериального давления (АД) является основой диагностики артериальной гипертонии (АГ), решения вопроса о начале антигипертензивной терапии и оценки эффективности проводимого лечения. Адекватная диагностика и лечение больных АГ невозможны на основании однократных измерений АД. В статье обсуждаются вопросы применения амбулаторных методов регистрации АД.
Ключевые слова:
артериальная
гипертония,
артериальное
давление, суточное
мониторирование
артериального
давления,
самоконтроль
артериального
давления
Ф
Key words:
arterial hypertension, blood pressure, twenty-four hour monitoring of blood pressure, self-monitoring of blood pressure
Клиническое измерение артериального давления (АД), выполненное с соблюдением методических требований, по-прежнему остается основой диагностики артериальной гипертонии (АГ), решения вопроса о начале антигипертензивной терапии, оценки эффективности лечения. На современном этапе общий консенсус заключается в том, что адекватная диагностика и ведение больных АГ невозможны только на основании измерений АД, выполняемых врачом в клинических условиях [1]. Прежде всего
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
это связано с известными ограничениями клинического измерения АД (табл. 1), преодолеть которые помогают амбулаторные методы регистрации АД.
Возможность оценки амбулаторного АД предоставляют суточное мониторирование (СМАД) и измерение АД в домашних условиях (самоконтроль СКАД).
Сочетанное использование этих методов регистрации АД существенно расширяет представления о фенотипе АД на этапе диагностики и оценке эффективности лечения,
43
Таблица 1. Ограничения традиционного клинического измерения артериального давления
$
особенно при попадании результатов клинического и амбулаторного измерения в разные категории (рис. 1).
Гипертония белого халата (ГБХ, изолированная офисная АГ) интенсивно изучалась в прошлое десятилетие, она вызывает меньше споров, чем феномен скрытой АГ. Распространенность ГБХ в популяции составляет около 15%, что соответствует 1/3 от общего числа больных с диагнозом АГ. Сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных со стабильной АГ, но выше, чем у пациентов с истинно нормальным АД, что свидетельствуют о сохраняющемся независимом значении клинического АД. Важным критерием диагностики ГБХ является отсутствие поражения органов-мишеней. Считается, что при ГБХ антигипертен-зивная терапия нецелесообразна [2].
Все большее внимание привлекает феномен, обратный ГБХ, - скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ) как у нелеченных, так и леченных пациентов, частота которой примерно соответствует распространенности ГБХ. Риск относительно лиц с нормальным АД/контролируемой АГ у больных со скрытой АГ/скрытой неэффективностью лечения практически столь же высок, как и при стабильной АГ [2].
Суточное мониторирование и самоконтроль артериального давления: место в современных рекомендациях
Исторически СМАД раньше вошло в клиническую практику, в то время как использование СКАД длительное время
было ограничено техническими и методическими проблемами [3].
За почти полвека после создания первых аппаратов для длительной регистрации АД СМАД заняло позицию одного из важнейших достижений в кардиологии, особенно в области ведения больных АГ. Приборы для автоматического неин-вазивного мониторирования появились в конце 1960-х гг. Почти все они использовали аускультативный метод определения АД по тонам Н.С. Короткова. С 1980-х гг. применяются преимущественно осциллометрические приборы для амбулаторного суточного мониторирования АД, более удобные и простые с точки зрения установки. В 1980-1990-е гг. были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстрировавшие преимущества СМАД перед традиционным клиническим измерением АД. С начала 1990-х гг. центр внимания сместился на оптимизацию применения метода, появляются системы полифункционального мони-торирования АД и других физиологических показателей. В этот период решались проблемы стандартизации СМАД и методов обработки результатов, разработки нормативов, критериев диагностики ГБХ, выявления наиболее важных диагностических показателей, определения места СМАД в тактике ведения больных с АГ и оценки эффективности лечения. Очевидными преимуществами СМАД по сравнению с клиническим измерением АД являются возможность оценки уровня АД в условиях обычной активности человека, информация об уровне АД в ночные часы, характере его циркадных колебаний и вариабельности АД, возможность более полной оценки антигипертензивного эффекта [3]. Диапазон мнений экспертов о месте СМАД в клинической практике колебался от призыва к использованию в качестве обязательного метода обследования всех больных АГ до полного отрицания.
Первые рекомендации по применению СМАД были опубликованы в США в 1990 г.; они указывали на ценность метода у определенной категории пациентов, особенно с диагностической точки зрения, но признавали недостаточность данных о его преимуществах по сравнению с традиционными клиническими измерениями в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Даже признавая целесообразность расширения применения СМАД, эксперты считали, что его применение должно строго регламентироваться во избежание увеличения затрат на лечение [5]. Несмотря на постепенное расширение показаний для выполнения СМАД (при сохранении основного метода диагностики АГ в качестве клинического измерения), в качестве основного показания исключалась ГБХ, а это означало, что практически всем пациентам с впервые выявленной АГ нужно проводить СМАД, и именно это, в свою
Амбулаторное
АД-24 ч >130/80 Скрытая АГ/ Истинная АГ
СКАД >135/85 Скрытая неэффективность лечения
АД-24 ч <130/80 Истинная нормотония Гипертония белого халата/
СКАД <135/85 ложная резистентная АГ
<140/<90 >140/<90
Клиническое АД, мм рт.ст.
Рис. 1. Определение фенотипа АД на основании сочетанного применения клинического и амбулаторного измерения АД
44
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
очередь, связывали с потенциальным возрастанием затрат на обследование.
Стремительное накопление информации о преимуществах данных СМАД по сравнению с традиционным измерением АД врачом привело, с одной стороны, к смещению акцента с методически правильно выполненного клинического измерения АД на результаты СМАД (а зачастую и к подмене первых вторыми), а с другой - послужило стимулом к бурному прогрессу в области создания новых аппаратов и технологий для измерения АД вне врачебного кабинета, прежде всего СКАД с использованием валидиро-ванных осциллометрических приборов [6, 7]. Ввиду более позднего начала клинического использования накопление данных о диагностическом и прогностическом значении СКАД существенно отставало от СМАД.
Однако уже в рекомендациях по лечению АГ ОНК VI 1997 г., ВОЗ/МОАГ 1999 г. отмечается важная роль как СМАД, так и измерения АД в домашних условиях как методов, занимающих определенное место в ведении больных АГ и дающих важную дополнительную клиническую информацию, хотя подчеркивается, что СМАД не должно подменять традиционное клиническое измерение АД [8, 9]. Эти положения находили отражение и в соответствующих российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ [10, 11].
СКАД является сравнительно простым и доступным методом, обладающим многими преимуществами амбулаторного измерения АД [3, 12, 13]. В частности СКАД обеспечивает достаточно большое число измерений, его результаты мало подвержены эффекту белого халата, а при использовании автоматических приборов с возможностью запоминания результатов большого числа измерений (что рекомендуется экспертами и наиболее удобно для пациента) устраняются многие субъективные факторы. Результаты СКАД (как и СМАД) более воспроизводимы, чем клиническое АД. Важным специфическим преимуществом СКАД по сравнению со СМАД является возможность длительного наблюдения за уровнем АД. Это дает возможность выявить нестабильность антигипертензивного эффекта, которая может быть связана с пропуском приема очередных доз препарата, развитием толерантности к нему, ритмическими колебаниями уровня АД. Последнее преимущество СКАД проявляется при более длительном проведении исследования (до 1 мес), нежели это предусматривается в Международных рекомендациях по АГ (7 дней) [12]. Проведение СКАД активно вовлекает пациента в процесс лечения, повышает приверженность к приему антигипертензивных средств.
Эволюция соотношения накопления данных в отношении СКАД и СМАД отчетливо прослеживается в рекомендациях международных обществ по АГ, опубликованных после 2000 г. Общую тенденцию можно обозначить как постепенное повышение роли СКАД в ведении больных АГ. Ключевым годом признания роли СКАД можно считать 2008 г., когда были опубликованы рекомендации Европейского общества по АГ, посвященные домашнему измерению АД [14] и научное заявление американских обществ -Американской ассоциации сердца, Американского общества по АГ и Ассоциации медицинских сестер по сердечно-сосу-
дистой профилактике [15], а затем принят согласительный документ европейских и американских обществ по АГ [16].
Документы содержали не только данные о прогностическом значении СКАД и методические рекомендации по его проведению и интерпретации результатов, но, что более важно, призывали к широкому использованию СКАД и рекомендовали его выполнение всем пациентам с АГ, получающим антигипертензивную терапию [14].
Революционным с точки зрения места СМАД в диагностике АГ и соотношении его места с клиническим измерением стал 2011 г. Главной новостью в области АГ, вошедшей в десятку главных событий в области кардиологии в 2011 г., стала публикация новой версии рекомендаций по АГ Британского гипертонического общества. Вслед за канадскими экспертами британские ученые четко обозначили повышение роли амбулаторных методов регистрации АД в диагностике АГ [17]. В ежегодно обновляемых рекомендациях CHEP (Canadian Hypertension Education Program) 2011 г. подчеркивается, что только клинического измерения АД недостаточно как на этапе диагностики, так и на этапе лечения, ввиду невозможности выявления ГБХ, скрытой АГ и объективной оценки эффективности антигипертензивной терапии. Выполнение СМАД или СКАД рекомендовано на этапе диагностики при подтверждении повышения клинического АД в диапазоне 140-179/90-109 мм рт.ст. больным без поражения органов-мишеней, сахарного диабета или хронической болезни почек. Наряду с перечисленными состояниями уровень клинического АД >180/110 мм рт.ст. рассматривается как показание для начала антигипертензивной терапии без выполнения амбулаторных методов регистрации АД [18].
В соответствии с новыми рекомендациями Британского гипертонического общества СМАД показано всем пациентам при клиническом АД >140/90 мм рт.ст. с целью подтверждения АГ. При непереносимости СМАД рекомендуется выполнение СКАД [17]. Таким образом, основная роль СМАД, по мнению британских экспертов, - определение групп больных с доказанным повышением АД для оптимального расходования ресурсов на дальнейшее обследование и лечение. Экономическое моделирование затрат из расчета выполнения 3 клинических измерений АД с интервалом 1 мес, СКАД в течение 7 дней и СМАД [19] показало, что диагностический подход с использованием СМАД на уровне первичной диагностики АГ ассоциирован с наименьшими затратами во всех возрастных группах, при этом дополнительные затраты, связанные с проведением СМАД, уравновешиваются экономией средств за счет более целенаправленного лечения.
В новой версии рекомендаций Европейского общества по АГ, опубликованной в 2013 г. [1], сохранено отношение к клиническому измерению АД как основному методу диагностики АГ, но подчеркиваются клиническая ценность и целесообразность выполнения амбулаторных методов регистрации АД. При этом эксперты четко указывают, что СМАД и СКАД предоставляют разную информацию о статусе АД у пациента, ввиду чего эти методы должны считаться взаимодополняющими, а не взаимоисключающими или альтернативными. Это положение нашло отражение в формулировке показаний к выполнению СМАД и СКАД
Ф
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
45
Таблица 2. Сравнительная характеристика клинического измерения, суточного мониторирования и самоконтроля артериального давления
$
Характеристика Клиническое измерение АД СМАД СКАД
Количество измерений Малое Большое Среднее
Эффект белого халата Да Нет Нет
Субъективные факторы, Да Нет Нет
связанные с исследователем
Необходимость валидации Да при использовании Да Да
приборов осциллометрических приборов
Дневное АД + +++ ++
Ночное АД и степень ночного - +++ + (возможно при использовании
снижения АД некоторых приборов)
Утреннее АД + ++
Вариабельность АД в течение суток ++
Длительная вариабельность АД - + ++
Диагностика гипертонии белого - ++ ++
халата или скрытой АГ
Плацебо-эффект ++ - -
Воспроизводимость Низкая Высокая для 24-часовых значений Высокая для средних нескольких значений
Прогностическое значение + +++ ++
Вовлеченность пациентов ++
Необходимость подготовки/ - + ++
тренинга пациента
Приемлемость для пациента ++ + ++
Мониторирование эффекта Ограниченная информация Экстенсивная информация Подходит для длительного
лечения о 24-часовом профиле АД, не может повторяться часто мониторирования, ограниченная информация о профиле АД
Улучшение контроля АГ + ++ +++
Цена Низкая Высокая Низкая
Доступность Высокая Низкая Высокая
Ф
Таблица 3. Показания для амбулаторных методов регистрации артериального давления
Клинические показания для СКАД или СМАД
' Подозрение на АГ белого халата:
- АГ I степени при клиническом измерении;
- высокое клиническое АД у пациентов без бессимптомного поражения органов-мишеней и с низким сердечнососудистым риском.
' Подозрение на скрытую АГ
- высокое нормальное АД при клиническом измерении;
- нормальное клиническое АД у пациентов с бессимптомным поражением органов-мишеней и высоким сердечнососудистым риском.
' Выявление эффекта белого халата у больных АГ
' Существенные различия клинического АД на одном или разных визитах.
' Автономная, постуральная, постпрандиальная, сиеста-или лекарственно-индуцированная гипотония.
' Повышенное клиническое АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
' Идентификация истинной и ложной резистентной АГ.
Специфические показания для СМАД
Значительные расхождения между клиническим и домашним АД. Оценка статуса диппинга.
Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД у больных с обструктивным апноэ сна, СД, ХБП. Оценка вариабельности АД.
(табл. 3): в отличие от предыдущей версии рекомендаций в новом документе выделяются общие показания для амбулаторных методов регистрации АД, когда методы могут использоваться как альтернативные, и специфические показания для СМАД. Несмотря на то что преимущественное использование метода в первом случае должно исходить из его доступности в конкретной ситуации, СКАД рассматривается как более удобный метод в первичном звене.
Оба метода могут быть использованы для выявления АГ белого халата и оценки эффекта белого халата у больных с установленной АГ. Впервые в рекомендациях определены группы лиц, у которых следует исключить АГ белого халата. Впервые в качестве показания для выполнения амбулаторных методов регистрации АД указаны ситуации, в которых следует подозревать скрытую АГ. Впервые в качестве специфического показания для СМАД появилась оценка вариабельности АД. Кроме того, сформулированы рекомендации по диагностическим критериям АГ, согласно данным амбулаторных методов измерения АД (табл. 4).
Таким образом, современные рекомендации по использованию амбулаторных методов регистрации АД направлены на их рациональное совместное использование с целью получения максимальной клинической информации и пользы, исходя из возможностей каждого метода. В частности СМАД предоставляет уникальную возможность оценки ночного АД и степени ночного снижения АД, поэтому ниже значение этих показателей будет проанализировано подробнее.
46
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Таблица 4. Диагностические критерии АГ в зависимости от метода измерения
I Категория I САД, мм рт.ст. I I ДАД, мм рт.ст. I
Клиническое АД >140 и/или >90
СМАД
Среднее дневное АД (период бодрствования) >135 и/или >85
Среднее ночное АД (период сна) >120 и/или >70
Среднее АД за 24 ч >130 и/или >80
СКАД >135 и/или >85
Ночное артериальное давление и ночное снижение артериального давления
Кроме визуального анализа графика значений АД, получаемых при СМАД, в клинической практике наиболее широко используются средние дневные, ночные и суточные значения АД. Дневные и ночные значения АД рассчитываются для периодов бодрствования и сна, определенных на основании дневника пациента. Альтернативный метод представляет расчет средних значений за более короткие фиксированные периоды, исключающие периоды отхода ко сну и подъема, варьирующие от пациента к пациенту. Показано, что средние значения АД в период с 10 утра до 8 вечера и от полуночи до 6 ч утра хорошо отражают уровень АД в реальные периоды бодрствования и сна [20], однако предлагается использовать другие короткие фиксированные периоды: с 9 утра до 9 вечера и от 1 ч ночи до 6 утра. При использовании разных интервалов между измерениями в дневное и ночное время рекомендуется рассчитывать взвешенные среднесуточные значения по отношению к интервалам между успешными измерениями или рассчитывать средние почасовые значения во избежание переоценки среднесуточного уровня АД [21].
Впервые внимание к ночному АД, точнее феномену его ночного снижения (диппингу, от английского dip - ковш) было привлечено E. O'Brien и соавт. 25 лет назад [22]. Для расчета отношения уровней ночного и дневного АД используются средние значения за соответствующие интервалы. В норме АД в ночное время снижается на 10-20% и повышается при пробуждении. Аномальными вариантами 2-фазного ритма АД считают недостаточное его снижение <10% или повышение по сравнению с дневными значениями, а также избыточное снижение >20% (рис. 2-6).
На сегодняшний день документировано, что недостаточное ночное снижение АД или его ночное повышение ассоциированы с повышенном риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов [23] (табл. 5).
Относительно недавно было показано, что уровень ночного АД сам по себе, независимо от характера циркад-ного ритма, уровня дневного или среднесуточного АД, обладает высоким прогностическим значением в отношении сердечно-сосудистых событий и превосходит в этом отношении дневное АД [23-26].
В 2007 г. был описан феномен изолированной ночной АГ, сначала в китайской популяции [27], подтвержденный позднее в шведской популяции у больных с СД типа 2 [28]. Частота изолированной ночной АГ составляет 6-10,5% [27, 28].
Рис. 2. Суточный профиль артериального давления с его достаточным ночным снижением (диппер)
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013 47
#
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Рис. 3. Суточный профиль артериального давления с его недостаточным ночным снижением (нон-диппер) и эффектом белого халата
$
Ф
Рис. 4. Суточный профиль артериального давления с его ночным повышением (найт-пикер)
Феномен изолированной ночной АГ при незначительном повышении ночного АД и нормальном уровне среднесуточного АД ассоциирован с более тяжелым поражением органов-мишеней [27] даже в отсутствии недостаточного ночного снижения АД [29]. Тяжесть поражения органов-мишеней у таких пациентов сопоставима со стабильной АГ в дневное и ночное время [27]. Более того, у лечащихся больных АГ с хорошо контролируемым АД, по данным СКАД, и изолированной ночной АГ (ночное АД >120/75 мм рт.ст., дневное АД <135/85 мм рт.ст.) были отмечены большие толщина интимо-медиального слоя сонных артерий и относительная толщина стенок левого желудочка [30].
48
Анализ прогностического значения изолированной ночной АГ был выполнен по Международной базе данных СМАД - крупнейшему проспективному международному проекту, изучающему взаимосвязь между показателями СМАД и сердечно-сосудистыми исходами в 11 когортах Азии, Европы и Южной Америки [31, 32]. В ходе наблюдения за 8711 пациентами в течение 10,7 лет зарегистрировано 1284 смерти (501 сердечно-сосудистая и 742 не сердечно-сосудистая) и 1109 смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений (481 инсульт и 618 кардиальных событий). У 577 пациентов отмечалась изолированная ночная АГ.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Рис. 5. Суточный профиль артериального давления с его избыточным снижением (овер-диппер)
#
Ф
Рис. 6. Суточный профиль артериального давления с изолированной ночной артериальной гипертонией
Эти пациенты характеризовались отчетливым повышением общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (рис. 7). После коррекции по когорте, полу, возрасту, индексу массы тела, курению, приему алкоголя, уровню общего холестерина сыворотки, анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний и СД, изолированная ночная АГ сохраняла ассоциацию с повышенным риском смерти от любой причины (ОР 1,29, 95% ДИ 1,01-1,65, р=0,045) и сердечно-сосудистых событий (ОР 1,38, (95%ДИ 1,02-187, р=0,037). Такой результат не изменился после коррекции по уровням дневного САД и ДАД. Анализ подгрупп показал наибольшую значимость феномена изолированной ночной АГ у пациентов молодого возраста (для
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
общей смертности ОР 1,99, 95% ДИ 1,14-3,47) и некурящих (1,78, 95% ДИ 1,25-2,55), с более низким уровнем ожирения (ОР 1,63, 95% ДИ 1,08-2,46) и у пациентов с анамнезом сердечно-сосудистых событий (ОР 2,09, 95% ДИ 1,00-4,36).
Систематический обзор этого и нескольких других исследований подтвердил прогностическую важного ночной АГ [33-35].
Следует отметить, что выявление ночной АГ, особенно ее изолированной формы у пациентов с нормальным клиническим АД, имеет совершенно иное клиническое значение для диагностики и ведения АГ, чем выявление АГ в дневное и ночное время [36, 37].
49
Таблица 5. Прогностическое значение дневного и ночного САД и его ночного снижения в проспективных исследованиях с оценкой исходов у больных АГ и в популяциях (многофакторная коррекция с учетом 24-часового, дневного и ночного АД)
Больные АГ (16 исследований, п=23854, 52% женщины, возраст 51-73 года, длит. наблюдения 3,4-10,9 года) Популяции (9 исследований, п=9641, 54% женщины, возраст 36-71 год, длит. наблюдения 2,5-17,6 года)
Общая смертность
Ночное САД (+10 мм рт.ст.) 1,16 (1,12-1,22) 1,14 (1,08-1,20)
Дневное САД (+10 мм рт.ст.) 0,99 (0,93-1,06) 0,96 (0,91-1,02)
Отношение ночь/день (+0,1) 1,23 (0,96-1,57) 1,15 (1,08-1,24)
Нон-диппинг 1,30 (1,06-1,60) 1,22 (1,07-1,39)
Сердечно-сосудистые события
Ночное САД (+10 мм рт.ст.) 1,19 (1,12-1,27) 1,15 (1,09-1,21)
Дневное САД (+10 мм рт.ст.) 1,06 (0,98-1,13) 1,09 (1,03-1,16)
Отношение ночь/день (+0,1) 1,13 (1,00-1,27) 1,08 (1,01-1,16)
Нон-диппинг 1,25 (1,02-1,52) 1,15 (1,00-1,33)
$
40 Н
30-
20-
10-
Общая смертность
o^
0 2 4 6 8 10 12 — Нормотония Изолированная дневная АГ
40 -I
30-
20-
10-
0^
Сердечно-сосудистые события
0 2 4 6 8 10 12 Изолированная ночная АГ Дневная и ночная АГ
Рис. 7. Прогностическое значение изолированной ночной артериальной гипертонии
Наиболее частыми причинами для отсутствия ночного снижения АД и ночной АГ являются нарушения сна, обструктивное апноэ сна, ожирение, высокое потребление соли у солечувствительных больных, ортостатическая гипотония, автономная дисфункция, ХБП, диабетическая нефропатия, пожилой возраст, повышенная артериальная ригидность [1, 3].
Широкое признание высокого прогностического значения ночного АД и его преимущества по сравнению с дневным привлекает большое внимание к поискам возможностей воздействия на него [36-39]. Потенциально снижение повышенного ночного АД может оказывать дополнительное положительное влияние на снижение риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Однако нельзя не отметить следующие моменты. По сути отсутствуют четко обоснованные в контролируемых клинических исследованиях с терапевтическим вмешательством целевые уровни АД по данным СМАД, как среднесуточного, так и дневного и ночного. В отношении последнего
эта проблема никогда не исследовалась [36, 37]. Нацеливание терапии на снижение целевого АД требует тщательного взвешивания «за» и «против», поскольку существует потенциальная вероятность повышения риска ишемических осложнений при его снижении, особенно у пожилых пациентов и у больных с выраженным атеросклерозом сонных церебральных и коронарных артерий [40, 41].
Ввиду установленных ассоциаций ночного АД с рядом клинических состояний проблема воздействия на его уровень выходит за рамки только медикаментозной антиги-пертензивной терапии.
Как влияет медикаментозная терапия на ночное АД и выраженность его ночного снижения? Имеются наблюдения о тенденции увеличения пропорции нон-дипперов на фоне лечения. Так, по данным испанского регистра СМАД, включающего данные 34 563 больных АГ, получающих анти-гипертензивную терапию (53% мужчины, возраст 60 лет, 57% - монотерапия, клиническое АД 149/88 мм рт.ст., среднесуточное АД 130/77 мм рт.ст.) и 8384 нелеченных
50
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Таблица 6. Изменение относительного риска событий в зависимости от изменения параметров СМАД и клинического АД на фоне лечения в исследовании MAPEC
Показатель САД ДАД
Клиническое АД (на каждые 5 мм рт.ст. -7% -14%
Дневное АД (на каждые 5 мм рт.ст. -15% -24%
Ночное АД (на каждые 5 мм рт.ст. -19% -32%
СИ (на каждые 5% Т) -29% -23%
БЭ день 0 -5%
БЭ ночь -3% -2%
Утренний подъем (на каждый 1 мм рт.ст. 0 +1%
больных АГ (55,6% мужчины, возраст 53 года, клиническое АД 152/93 мм рт.ст., среднесуточное АД 132/81 мм рт.ст.), у больных, получающих лечение, по сравнению с нелечен-ными ниже пропорция дипперов (40 и 50% соответственно), выше нон-дипперов (39 и 35% соответственно) и найт-пикеров (14 и 6% соответственно) [42].
Предпринимались попытки целенаправленного воздействия на ночное АД. В ранних хронобиологических исследованиях изучалось назначение антигипертензивных препаратов в зависимости от определенных характеристик суточного профиля АД [43], однако в силу различных причин эти подходы не нашли клинического применения.
В последние годы активно изучается роль назначения дополнительных антигипертензивных препаратов на ночь. Интересные данные в поддержку такого подхода были получены в серии испанских исследований, выполненных по лечебному алгоритму исследования МАРЕС, у больных АГ, с резистентной АГ, СД и ХБП [44-46].
В исследование МАРЕС [44] были включены 3344 пациента с АГ (1718 мужчин, возраст 52,6+14,5 года), которым было выполнено 48-часовое амбулаторное мониториро-вание АД с актиграфией. В качестве критериев АГ были установлены дневное АД >135/85 мм рт.ст. и/или ночное АД >120/70 мм рт.ст. У 776 имелась резистентная АГ. Рандомизация пациентов проводилась следующим образом. В качестве стартовой терапии нелеченным больным назначалась монотерапия одним из основных классов антигипертен-зивных препаратов, при этом пациенты рандомизировались по времени приема препарата (утром или на ночь). Больные с резистентной АГ рандомизировались для следующих модификаций лечебного режима: с сохранением утреннего приема всех препаратов либо со смещением времени приема одного из препаратов на вечернее время с последующим возможным изменением количества и классов принимаемых препаратов. Как у ранее не леченных пациентов, так и у больных с резистентной АГ исключалась возможность приема одного и того же препарата утром и вечером (т.е. разделения суточной дозы на 2 приема). В качестве конечной точки оценивали сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Длительность наблюдения составила 5,6 года. Снижение ночного АД, достигнутое путем назначения хотя бы одного препарата на ночь, ассоциировалось со более низким риском сердечно-сосудистых событий по сравнению с теми, кто принимал препараты однократно в сутки утром. Снижение ночного АД и увеличение переКАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
пада день-ночь вносило существенный вклад в улучшение прогноза, более значимый по сравнению со снижением клинического и дневного АД (табл. 6).
Учитывая, что около половины больных, включенных в исследование, были нон-дипперами, подтверждение и воспроизведение таких результатов в отношении сердечно-сосудистых конечных точек другими исследователями может быть серьезным обоснованием для радикального пересмотра использования СМАД в клинической практике, сделав его обязательным в ведении больных АГ с целью оценки ночного АД и его динамики на фоне лечения, по крайней мере раз в год.
Особый интерес вызывают результаты исследования MAPEC в отношении феномена J-зависимости между достигнутым уровнем САД и сердечно-сосудистыми исходами. Если рассматривать уровень ночного САД, то чем ниже он был на фоне лечения, тем лучше был прогноз, J-зависимости не наблюдалось. Что же касается клинического САД, выявлялась отчетливая J-зависимость между достигнутым уровнем САД и исходами. Авторы исследования считают, что именно основанный на оценке уровня ночного АД алгоритм лечения позволяет избежать J-феномена [44].
Следует отметить, что впечатляющие результаты по снижению риска сердечно-сосудистых событий при условии приема хотя бы одного антигипертензивного препарата перед сном у больных СД [45] послужили основанием для рекомендации такого лечебного подхода экспертами American Diabetes Association в 2012 г. [47].
Такой подход, несомненно, интересен, однако следует помнить, что данные о его эффективности были получены в исследованиях, выполненных одной исследовательской группой в одном центре. Существует ряд методических вопросов, связанных с протоколом исследования, в частности целесообразность выполнения 48-часового, а не стандартного 24-часового мониторирования АД, выполнялось ли СМАД перед решением об изменении терапии и учитывались ли его данные для решения о времени дополнительного назначения препарата. Кроме того, разделение приема антигипертензивных препаратов на 2 приема потенциально может ухудшить приверженность больных к лечению.
На сегодняшний день только 2 больших рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследования использовали подход с назначением антигипертен-зивной терапии на ночь - HOPE (рамиприл) [48] и SystEur (нитрендипин) [49]. Оба исследования показали преимущество активной терапии в изученных популяциях: в соот-
51
ветствующих подисследованиях с применением СМАД было отмечено уменьшение пропорции нон-дипперов.
Таким образом, СМАД - единственный метод, предоставляющий надежную информацию об уровне ночного АД и степени его снижения во время сна - характеристик суточного профиля АД, несомненно имеющих высокое значение.
Получены обнадеживающие результаты о том, что целенаправленная коррекция ночного АД может улучшить прогноз больных АГ. Однако на сегодняшний день данных в этом отношении недостаточно, необходим поиск оптимальных стратегий коррекции ночного АД в рандомизированных контролируемых исследованиях.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Васюк Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Котовская Юлия Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, профессор ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва Е-таН: kotovskaya@bk.ru
Кобалава Жанна Давидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Президент Общероссийской ОО «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная лига»», Москва Е-таН: zkobaLava@maiL.ru
ЛИТЕРАТУРА
$
1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P. 1281-1357.
2. Fagard R.H., Cornelissen A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. -2007. - Vol. 25. - P. 2193-2198.
3. O'Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement // J. Hypertens. -2003. - Vol. 21. - P. 821-848.
4. National High Blood Pressure Education Coordinating Committee. National High Blood Pressure Education Program working group report on ambulatory blood pressure monitoring // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - P. 2270-2280.
5. Sheps S.G., Clement D.L., Pickering T.G. et al. ACC position statement: ambulatory blood pressure monitoring // J. Am. CoLL. Cardiol. - 1994. - Vol. 23. - P. 1511-1154.
6. Palatini P. Too much of a good thing? A critique of overemphasis on the use of ambulatory bLood pressure monitoring in clinical practice // J. Hypertens. - 2002. - VoL. 20. -P. 1917-1923.
7. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Суточное монитори-рование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? // Артериальная гипертензия. - 2004. - Т. 10, № 1. - С. 5-12.
8. Joint National Committee on the detection, evaluation, and treatment of high bLood pressure. The sixth report of the Joint NationaL Committee on the detection, evaLuation, and treatment of high bLood pressure // Arch. Intern. Med. -1997. - VoL. 157. - P. 2413-2446.
9. GuideLines Subcommittee. 1999 WorLd HeaLth Organization - InternationaL Society of Hypertension GuideLines for
the Management of Hypertension // J. Hypertens. - 1999. -VoL. 17. - P. 151-183.
10. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению aртериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям // Клин. фарм. и тер. - 2000. -№ 3. - С. 5-30.
11. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. - 2001. - № 7(1) (приложение). - С. 4-16.
12. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. - М., 2007. - 72 с.
13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. - М.: МИА, 2004. - 384 c.
14. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al. On behaLf of the ESH Working Group on BLood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guideLines for bLood pressure monitoring at home: a summary report of the Second InternationaL Consensus Conference on Home BLood Pressure Monitoring // J. Hypertens. - 2008. - VoL. 26. - P. 1505-1526.
15. Pickering T.G., Miller N.H., Ogedegbe G. et al. CaLL to action on use and reimbursement for home bLood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society Of Hypertension, and Preventive CardiovascuLar Nurses Association // Hypertension. - 2008. - VoL. 52. - P. 1-9.
16. Parati G., Pickering T.G. Home bLood-pressure monitoring: US and European consensus // Lancet. - 2009. -VoL. 373. - P. 876-878.
52
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
17. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. August 2011. http://guidance.nice.org.uk/CGl27.
18. 2011 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension. http://www.hypertension.ca/publications-and-archive-dp1
19. Lovibond K., Jowett S., Barton P. et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study // Lancet. - 2011. - Vol. 378. -P. 1219-1230.
20. Fagard R., Brguljan J., Thijs L et al. Prediction of the actual awake and asleep blood pressures by various methods of 24 h pressure analysis // J. Hypertens. - 1996. - Vol. 14. -P. 557-563.
21. Octavio J.A., Contreras J., Amair P. et al. Time-weighted vs. conventional quantification of 24-h average systolic and diastolic ambulatory blood pressures // J. Hypertens. - 2010. -Vol. 28. - P. 459-464.
22. O'Brien E., Sheridan J., O'Malley K. Dippers and non-dippers // Lancet. - 1988. - Vol. II. - p. 397.
23. Hansen T., Li Y., Boggia J. et al. Predictive role of the nighttime blood pressure // Hypertension. - 2011. - Vol. 57. -P. 3-10.
24. Boggia J., Li Y., Thijs L. et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 1219-1229.
25. Fagard R.H., Celis H., Thijs L. et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. -2008. - Vol. 51. - P. 55-61.
26. Cesare C., Carla S., Cristiana V. et al. Nocturnal blood pressure in untreated essential hypertensives // Blood Press. -2011. - Vol. 20. - P. 335-341.
27. Li Y., Staessen J.A., Lu L. et al. Is isolated nocturnal hypertension a new clinical entity? // Hypertension. - 2007. -Vol. 50. - P. 333-339.
28. Wijkman M., Lanne T., Engvall J. et al. Masked nocturnal hypertension - a novel marker of risk in type 2 diabetes // Diabetologia. - 2009. - Vol. 52. - P. 1258-1264.
29. Perez-Lloret S., Toblli J.E., Cardinali D.P. et al. Nocturnal hypertension defined by fixed cut-off limits is a better predictor of left ventricular hypertrophy than non-dipping // Int. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 127. - P. 387-389.
30. HoshideS., Ishikawa J., Eguchi K. et al. Masked nocturnal hypertension and target organ damage in hypertensives with well-controlled self-measured home blood pressure // Hypertens. Res. - 2007. - Vol. 30. - P. 143-149.
31. Boggia J., Li Y., Thijs L. et al. International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) investigators. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 1219-1229.
32. Fan H.Q., Li Y., Thijs L. et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure In Relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations // J. Hypertens. - 2010. - Vol. 28. -P. 2036-2045.
33. Eguchi K., Pickering T.G., Hoshide S. et al. Ambulatory blood pressure is a better marker than clinic blood pressure in predicting cardiovascular events in patients with/without type 2 diabetes // Am. J. Hypertens. - 2008. - Vol. 21. - P. 443-450.
34. Ben-DovI.Z., Kark J.D., Ben-Ishay D. et al. Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: unique aspects of blood pressure during sleep // Hypertension. -2007. - Vol. 49. - P. 1235-1241.
35. Tsioufis C., Andrikou I., Thomopoulos C. et al. Increased nighttime blood pressure or nondipping profile for prediction of cardiovascular outcomes // J. Hum. Hypertens. - 2011. -Vol. 25. - P. 281-293.
36. Li Y., Wang J-G. Isolated Nocturnal hypertension: a disease masked in the dark // Hypertension. - 2013. -Vol. 61. - P. 278-283.
37. Xu T., Zhang Y-Q, Tan X-R. The Dilemma of Nocturnal Blood Pressure // Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2012. -Vol. 14. - P. 787-791
38. Morgan T.O. The importance of sleep blood pressure // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2010. - Vol. 8. - P. 803-809.
39. Rajiv V., Aldo J.P. Management of nocturnal hypertension // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2009. - Vol. 7. - P. 607-618.
40. Waeber B.A., Mourad J.J., O'Brien E. Nighttime blood pressure: a target for therapy? // Curr. Hypertens. Rep. - 2010. -Vol. 12. - P. 474-479.
41. Nagai M., Hoshide S., Ishikawa J. et al. Ambulatory blood pressure as an independent determinant of brain atrophy and cognitive function in elderly hypertension // J. Hyper-tens.- 2008. - Vol. 26. - P. 1636-1641.
42. de la Sierra A., Redon J., Banegas J.R. et al. Prevalence and Factors Associated With Circadian Blood Pressure Patterns in Hypertensive Patients // Hypertension. - 2009. - Vol. 53. -P. 466-472.
43. Bartter F., Delea C., Baker W. et al. Chronobiology in the diagnosis and treatment of mesor-hypertension // Chronobio-logia. - 1976. - Vol. 3. - P. 199-213.
44. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A., Fernandez J.R. Decreasing sleeptime blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk // J. Am. Coll. Cardiol. -2011. - Vol. 58. - P. 1165-1173.
45. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A., Fernandez J.R. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34. - P. 1270-1276.
46. Hermida R.C., Diana E., Ayala D.E. et al. Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22. - P. 2313-2321.
47. ADA Standards of medical care in diabetes 2012 // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35(Suppl. 1). - P. S11-S63.
48. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angio-tensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol. 342. - P. 145-153.
49. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. -1997. - Vol. 350. - P. 757-764.
#
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2Ü13
53
