CC BY
72
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.89 340.6:612.67
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:
ЗНАЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
1 2 И.П. Мамонова , Л.Е. Пищикова
ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского»
Рассмотрена модель междисциплинарного взаимодействия психиатра и невролога в совершенствовании комплексной диагностики и судебно-психиатрической оценки деменции позднего возраста. Анализируются нормативно правовые документы, определяющие границы компетенции врачей-неврологов в диагностике и лечении психических расстройств. Подобный мультидисциплинарный подход позволяет на высоком доказательном уровне верифицировать психическую патологию у пожилых подэкспертных и дать ей судебно-психиатрическую оценку.
$
Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, нервное
расстройство, пожилой возраст
Key words: inquest of lunacy, mental insanity, aged
Демографические тенденции постарения населения актуализируют правовые вопросы, связанные с проблемами лиц пожилого и старческого возраста. Нарастание в этой возрастной группе полиморбидной, в том числе и психической, патологии, обусловливает дезадаптивное поведение, способствует уязвимости и возможности пожилых людей стать жертвой (виктимность) в различных юридически значимых ситуациях. Это приводит к увеличению числа проводимых в
1 Мамонова Ирина Петровна, ст. научн. сотруд., канд. мед. наук, врач- невролог ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России. Тел.: 8-903-770-08-63. E-mail: agape101@yandex.
Пищикова Любовь Евгеньевна, ст. научн. сотр., канд. мед. наук, судебно-психиатрический эксперт, руководитель группы геронтопсихиатрических исследований ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России. Тел.: 8-903-770-08-63. E-mail: agape101@yandex.ru.
отношении них судебно-психиатрических экспертиз, цели которых определить, чаще ретроспективно, их психическое состояние в юридически значимый период — совершения общественно опасного деяния (ООД), оформления сделки, завещания и другого гражданско-правового акта. При этом особенностью психической патологии позднего возраста является возможность про- и регредиентной динамики, быстрого прогрессиро-вания когнитивных расстройств до уровня де-менции. Это особенно важно учитывать при проведении судебно-психиатрической экспертизы, когда юридически значимый период может быть отделен от нее длительным временным интервалом, в течение которого психическое состояние пожилого подэкспертного могло претерпеть как положительную, так и отрицательную динамику. При этом реконструкция юридически значимой патологии с определением степени когнитивных нарушений и верификацией несомненных при-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
знаков деменции является сложной задачей и требует взаимодействия специалистов различного профиля: психиатров, неврологов, терапевтов, нейропсихологов, специализированных в области геронтопсихиатрии и привлечения объективных данных, отраженных в том числе и в медицинской документации.
Оценка психического состояния подэксперт-ных с когнитивным дефицитом, деменцией, спутанностью сознания и иными психотическими расстройствами проводится на основе ретроспективного анализа представленной в материалах уголовного или гражданского дела медицинской документации, чаще всего недостаточной, противоречивой и формальной. В ней описания соматического или неврологического статуса пожилого больного нередко грешат недооценкой, искажением или преувеличительной трактовкой психической патологии. Это происходит и в связи с недостаточно четким определением в нормативных правовых документах границ компетенции врачей непсихиатров, в том числе и неврологов, в диагностике и лечении психических расстройств. Кроме того, отсутствие единообразия в толковании той или иной психоневрологической симптоматики неврологами и психиатрами дезинформирует, вызывает противоречия при ее ретроспективной оценке, создает существенные трудности при проведении последующей суднебно-психиат-рической экспертизы. Ошибочно установленный на доэкспертном этапе диагноз деменции может привести к стигматизации пожилых пациентов с негрубыми когнитивными расстройствами или преходящими состояниями спутанности, усугубившимися под влиянием вышеуказанных факторов декомпенсации. Согласно «Закону о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. (далее Закон), психиатрическая помощь включает обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход, медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (ч. 1 ст. 1). Наличие психического расстройства в каждом конкретном случае устанавливается только через его диагностическую принадлежность. При этом диагностика не может быть произвольной. В соответствии с ч. 1 ст. 10 Закона «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с признанными международными стандартами». Данное требование является юридически обязательным для врачей-психиатров и иных лиц,
участвующих в оказании психиатрической помощи. Система медицинской диагностической квалификации, отвечающая международным стандартам, в РФ представлена Международной классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), утвержденной приказом МЗ РФ № 170 от 27 мая 1997 г. «Психические расстройства и расстройства поведения» в ней кодируются в классе V, разделе Р00-Р99. В то же время в соответствии с ч. 2 статьи 20 Закона «установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке, либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров». В соответствии с ч. 3 статьи 20 Закона «заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами». Следовательно, врач другой специальности не лишается права на психиатрическую диагностику, хотя его диагноз может быть только «предварительным». Термин «предварительный» применительно к психиатрическому диагнозу, означает необходимость постановки впоследствии другого «окончательного» диагноза, который правомочен ставить только врач-психиатр. Однако из норм ч. 3 Закона не вытекает вывод о том, будто «предварительный» диагноз врача непсихиатра нельзя использовать при оказании гражданину медицинской помощи, для назначения ему лекарственной или иной терапии. Такие врачебные действия закону не противоречат. Закон не относит к исключительной компетенции врача-психиатра такие медицинские меры, как лечение психических расстройств, медицинский уход за лицами с психическими расстройствами, их медико-социальную реабилитацию. Не определяет перечень специалистов, правомочных назначать психотропные препараты, и Закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г. (ч. 3 ст. 28), который предъявляет требования в основном к необходимости установления медицинских показаний для их назначения и правильному оформлению рецептов. Так, в Законе лишь указывается, что «выдача рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психо-
-Ф-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
тропных веществ, без соответствующих медицинских показаний или с нарушением установленных правил оформления запрещается и влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ».
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» при определении круга лиц, правомочных выписывать психотропные вещества в качестве лекарственного средства, также не упоминается специальность врача. Таким образом, дозволение и запрет в отношении назначения психотропных веществ и выписывания рецептов на них распространяются в равной мере как на врачей-психиатров, так и на врачей других специальностей, в том числе и неврологов (Шишков С.Н., 2009). Однако сделанные врачами непсихиатрами назначения часто не учитывают особенностей взаимодействия и метаболизма сильнодействующих психотропных препаратов в организме пожилого человека (типичных нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов с длительным периодом выведения, препаратов, обладающих холинергичес-кой активностью), что приводит к выраженному токсическому действию, спутанности сознания, делириозным расстройствам, углублению когнитивного дефицита вплоть до деменции. Подобные ятрогенно обусловленные психические расстройства, часто наблюдаемые в представленной на экспертизу медицинской документации, способны претерпеть в дальнейшем обратную динамику, но их неправильная интерпретация в истории болезни специалистами непсихиатрами, не профилированными в области геронтопсихиатрии, при ретроспективном анализе в условиях СПЭ может вызвать установление неправомочного диагноза и соответственно экспертного заключения.
Несмотря на определяемую нормативной правовой базой возможность лишь «предварительной» диагностики психических расстройств непсихиатрами, класс С00-С99 «Болезни нервной системы» позволяет, например, неврологам оценивать психические расстройства, возникающие при заболеваниях, имеющих диагностические аналоги в разделах Р00-Р99: «Психические расстройства и расстройства поведения» в следующих неврологических рубриках: Класс С10-С13 «Системные атрофии, поражающие преимущес-
твенно центральную нервную систему»: болезнь Гентингтона (С10), системная атрофия при мик-седеме (С13.2), системная атрофия, влияющая преимущественно на центральную нервную систему, при прочих заболеваниях, классифицированных в других рубриках (С13.8); Класс 020-026 «Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения»: болезнь Паркинсона (020); Класс 030-032 «Другие дегенеративные болезни нервной системы»: болезнь Альцгеймера (030), ее се-нильная и пресенильная формы, ранняя болезнь Альцгеймера (030.0), поздняя болезнь Альцгеймера (0 30.1), другие формы болезни Альцгей-мера (0 30.8), болезнь Альцгеймера неуточнен-ная (0 30.9), другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках (031), ограниченная атрофия головного мозга, болезнь Пика, прогрессирующая изолированная афазия (031.0), сенильная дегенерация головного мозга, не классифицированная в других рубриках (031.1), дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, алкогольная мозжечковая: атаксия, дегенерация, церебральная дегенерация, энцефалопатия (031.2); Класс 035-037 «Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы»: рассеянный склероз, множественный склероз (035); Класс 040-047 «Эпизодические и пароксизмальные расстройства»: транзиторная глобальная амнезия (045.4), другие транзиторные церебральные ише-мические атаки и связанные с ними синдромы (045.8), транзиторная церебральная ишемичес-кая атака неуточненная (045.9), сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (046); Класс (090-099) «Другие нарушения нервной системы»: токсическая энцефалопатия (092), энцефалопатия неуточненная (093.4).
При отмеченной актуальности высокопрофессионального отражения психического состояния лиц пожилого и старческого возраста на до-экспертном этапе возрастает необходимость и соблюдения стандартных требований при оформлении неврологического статуса в медицинской документации. Описание психического состояния (высших психических функций) не только является компетенцией врача невролога, но и входит в обязательную стандартную схему обследования неврологического пациента, приведенную во всевозможных учебных пособиях. Традиционно анализируются:
1) состояние сознания (возбуждение, оглушенность, ориентировка в месте и времени);
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
2) бредовые высказывания и галлюцинации;
3) отношение (критическое) к собственному состоянию;
4) поведение при обследовании;
5) настроение;
6) возможность говорить и понимать разговорную речь;
7) состояние интеллекта (память, внимание, сообразительность, связность в изложении мыслей).
Особую важность при последующем анализе медицинской документации на СПЭ имеют описание исследования неврологами высших корковых функций, а именно:
1) рецептивной речи (понимание смысла обычных слов; улавливание умышленно извращенных слов; понимание смысла целых фраз, выполнение и понимание приказаний; понимание пословиц и метафор; смысловых отношений (жена брата и брат жены);
2) экспрессивной речи (плавность спонтанной речи, возможность повторения отдельных слогов, сложных слов, коротких фраз, называние показываемых предметов, составление фраз из ряда слов, данных в именительном падеже);
3) письменной речи (списывание печатными и прописными буквами, письмо под диктовку, привычное автоматизированное письмо — ФИО, адрес, дни, месяцы, написание показываемых предметов; спонтанное письмо);
4) функции чтения (прочтение слов, коротких и длинных фраз, вслух или про себя, пересказ прочитанного);
5) счета (запись и прочитывание однозначных, многозначных чисел, автоматизированный счет — таблица умножения, сложение и вычитание односложных чисел);
6) праксиса (возможность выполнить повседневные действия — обуться, одеться, причесаться; простых движений — закрыть глаза, наморщить лоб, высунуть язык; действий с реальными предметами — зажечь спичку, закурить сигарету; действий с воображаемыми предметами — шить на швейной машинке, забивать гвоздь; жестов — способность поманить пальцем, пригрозить кулаком; выполнить по подражанию действия исследующего, например сложить руки на груди, помотать головой, поднять ноги).
Кроме того, наиважнейшее значение для последующего анализа в условиях СПЭ приобретают стандартные медицинские карты стационарного больного неврологического профиля с описанием:
1. Общемозговых симптомов: а) степень угнетения сознания: оглушение — потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая ис-тощаемость при беседе; сопор — открывание глаз при громком обращении, тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенаправленная двигательная реакция); кома I — отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители, нецеленаправленные двигательные реакции; кома II — отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; кома III — отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; б) ориентация в месте, времени, собственной личности; в) доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.
2. Высших психических функций:
а) афазии: эфферентная моторная (Брока) — полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/пер-северации; афферентная моторная — нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон); сенсорная (Вернике) — нарушение экспрессивной и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии — «словесный салат»); оптико-мнестическая — нарушение связи между зрительным образом предмета и его названием; акустико-мнестическая — снижение слухоречевой памяти, невозможность запомнить серию из 3—5—10 слов, обеднение речи; семантическая — нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций («Отец брата, брат отца»), временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом»), предлогов; динамическая — отсутствие развернутой речи, элементарных фраз; тотальная — сенсомоторная.
б) апраксии: кинетическая — тест «кулак-ребро-ладонь»; кинестетическая — тест «перенос позы».
в) агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультанная); слуховая; обонятельная; вкусовая; астереогнозия; анозогнозия; ауто-топогнозия.
г) амнезии: нарушение краткосрочной памяти; нарушения долгосрочной памяти.
Высокая распространенность сосудистой (10—15% всех деменций) и смешанной демен-ции (10—20% всех деменций) находит свое отражение в судебно-психиатрической практике, так как на судебно-психиатрическую экспертизу чаще всего поступают лица пожилого возраста с сосудистой патологией. В представленной при
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
этом в материалах уголовного или гражданского дела медицинской документации чаще всего значится диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I, II, II—III, III стадий». Однако ретроспективная трактовка этого состояния в понимании психиатров-экспертов и диагностические критерии, используемые неврологами, могут не совпадать, что требует подробного рассмотрения этого вопроса.
В МКБ-10 среди хронических цереброваску-лярных болезней представлены цереброваску-лярный атеросклероз (атерома артерий мозга), прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефа-лопатия (болезнь Бинсвангера), гипертензивная энцефалопатия, «другие уточненные поражения сосудов мозга» (в том числе хроническая ишемия мозга), «цереброваскулярная болезнь (неуточненная)». Таким образом, дефиниции «Дисцир-куляторная энцефалопатия» в неврологическом (как и в психиатрическом) разделе МКБ-10 в настоящее время не содержится. При этом традиционно терапевты и неврологи продолжают устанавливать диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, среди основных форм которой выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии, венозную, вызванную ревматизмом, васкулитом, болезнями крови. В различных литературных источниках в зависимости от выраженности клинических нарушений отмечаются ее стадии:
I. Начальные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии с очаговой рассеянной неврологической симптоматикой (недостаточной для диагностики очерченного неврологического синдрома).
II. Умеренно выраженная дисциркуляторная энцефалопатия с наличием достаточно выраженного неврологического синдрома.
III. Выраженная дисциркуляторная энцефалопатия с сочетанием нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга. При этом у большинства больных может быть сосудистая деменция. Из-за неврологического и/или когнитивного дефекта они не способны выполнять даже простые функции, им необходима постоянная помощь.
Наличие тонкой грани между дисциркулятор-ной энцефалопатией III стадии и сосудистой де-менцией в понимании неврологов и установление ими зачастую знака равенства между этими состояниями требуют подробного описания конкретных выявленных ими когнитивных наруше-
нии у пожилого пациента с дисциркуляторнои энцефалопатией III стадии. Эти данные позволят психиатру-эксперту во время экспертизы адекватно проанализировать и оценить юридически значимую психическую патологию и доказать истинную степень наблюдавшегося когнитивного дефицита. Резюмируя сказанное, важно отметить, что достоверная ретроспективная диагностика и судебно-психиатрическая оценка в условиях дефицита объективной информации (особенно при посмертной судебно-психиатрической экспертизе) возможны лишь при понимании основных клинико-динамических закономерностей развития специфической психической патологии позднего возраста. В правильной интерпретации нуждаются и патогномоничные маркеры поражения высших психических функций (афазия, алексия, акалькулия, аграфия, апраксия, агнозия, амнезия), что также определяется профессиональными знаниями и опытом специалистов, профилированных в области геронтологии и ге-ронтопсихиатрии.
Таким образом, междисциплинарное взаимодействие неврологов и психиатров в диагностике психической патологии позднего возраста как на превентивном (доэкспертном) этапе, так и в период проведения судебно-психиатрической экспертизы необходимо не только для своевременного лечения ослабоумляющих процессов позднего возраста и их профилактики, но и для достоверного и доказательного экспертного заключения.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185-I) от 2 июля 1992 г.
2. «Закон РФ о наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г.
3. «Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра» (МКБ-10) (утверждена Приказом Минздрава РФ № 170 от 27 мая 1997 г.).
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
5. Мамонова И.П., Пищикова Л.Е. Значение неврологической диагностики при судебно-психиатрической оценке деменций позднего возраста: Методические рекомендации. М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2010. 31 с.
6. Пищикова Л.Е., Завидовская Г.И., Дьякова Н.В., Мамонова И.П. Обеспечение качества комплексной судеб-но-психиатрической экспертизы юридически релевантных состояний. Геронтологические аспекты: Методические рекомендации. М.: Планида, 2010. С. 43.
Поступила 25.01.2011
