CC BY
125
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, 2005 УДК 61:34:616.24-007.288-053.31
Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО АТЕЛЕКТАЗА ЛЕГКИХ И СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ
ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
(нач. — д.м.н. А.П. Ардашкин)
Осуществлено исследование 37 трупов недоношенных новорожденных, погибших от первичного ателектаза легких и болезни гиалиновых мембран. Изучено распределение значений гестационного возраста и продолжительности неонатальной жизни новорожденных для каждой формы пневмопатий и представлен механизм их развития. Разработаны критерии определения гестационного возраста и продолжительности внеутробной жизни новорожденных с учетом вариабельности клинического течения пневмопатий. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при проведении судебно-медицинских экспертиз и исследований в случаях перинатальной смерти.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, новорожденный, первичный ателектаз, синдром дыхательного расстройства.
THE FORENSIC MEDICAL IMPORTANCE OF PRIMARY ATELECTASIS AND RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AT NEWBORN
H.VNedugov, А.Р. Ardachkin
Research of 37 corpses prematurely newborn, lost from primary atelectasis and respiratory distress syndrome is carried out. Distribution of values gestational age and duration neonatal life newborn for each form of respiratory distress syndrome is investigated and the mechanism of their development is proved. Criteria of definition gestational age and duration neonatal life newborn are developed in view of variability clinical currents of respiratory distress syndrome. Results of research are recommended for practical use at realization of forensic medical examinations in cases perinatal to death.
Key words: forensic medical examination; newborn; primary atelectasis; respiratory distress syndrome.
Несмотря на то, что первичный ателектаз (ПА) и синдром дыхательного расстройства (СДР), или болезнь гиалиновых мембран, по-прежнему являются основной причиной ненасильственной смерти недоношенных новорожденных, в судебно-медицинском отношении информационная значимость этой патологии мало изучена. Кроме рассмотрения роли указанных форм пневмопатий в танатогенезе, допускается лишь возможность использования данных о стадийности и хронологии формирования гиалиновых мембран (ГМ) в легких при определении продолжительности внеутробной жизни (ПВЖ) новорожденных [4,6]. Однако большая ширина хронологических стадий формирования ГМ значительно снижает возможности их практического использования при установлении ПВЖ. Судебно-медицинские данные о ПВЖ новорожденных с ПА легких вообще отсутствуют. Возможности использования наличия указанных форм пневмопатий при установлении гестационного возраста и жизнеспособности новорожденных также пока не изучались.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось выяснение диагностической значимости таких форм пневмопатий, как ПА и СДР, при разрешении вопросов, специфичных для судебно-медицинской экспертизы трупов плодов и новорожденных.
Материал и методы исследования. Материалом послужили трупы 30 новорожденных с массой тела при рождении 690-
2150 г, погибших от СДР, и 7 новорожденныгх с массой тела при рождении 650-1650 г, погибших от ПА легких. Во всех случаях новорожденным после развития респираторный: расстройств проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Гестаци-онныш возраст новорожденныгх (post menstrualis) определяли с учетом данныгх регулярного акушерского наблюдения и многократной эхофетометрии. Исследования трупов производились в срок не позднее 1 суток с момента смерти новорожденного. Взятые фрагменты легких фиксировали в нейтральном растворе формалина, заливали в парафин. Изготовленные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Периодизация пренатального морфогенеза легких осуществлялась с выделением 5 этапов [7]. Полученные данные подвергали статистической обработке, включавшей корреляционный и сравнительный виды анализа, а также методы проверки согласия эмпирического распределения с нормальным распределением.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ совокупности значений гестационного возраста новорожден-ныгх, погибших от ПА, показал ее неподчинение нормальному (c2= 34,761; р = 0,003) и хорошее соответствие равномерному распределению (c2= 11,000; р = 0,753; D = 0,286; p > 0,1). Распределение значений гестационного возраста у новорожденных, погибших от СДР, также не подчинялось нормальному закону (D = 0,172; Lilliefors p < 0,05). Характер распределений значений гестационного возраста у новорожденных указанный: кли-
нических групп легко можно объяснить с позиций современных представлений о роли сурфактанта в обеспечении стабильности респираторного отдела легких.
Механизм развития ателектаза легких новорожденных заключается в том, что во время первых дыхательных циклов из-за отсутствия или недостатка сурфактанта резко повышается поверхностное натяжение альвеол, и они спадаются на выдохе. Это происходит также из-за слабого развития соединительнотканного каркаса ацинусов, не способного обеспечить прочность их конструкции [2, 7]. Кроме того, при дефиците сурфактанта повышение поверхностного натяжения альвеол способствует транссудации жидкости из кровеносных капилляров в альвеолы, фибрин которой с включением слущенных альвеолоцитов и служит материалом для формирующихся ГМ [3].
Таким образом, развитие ГМ тесно связано с определенным периодом пренатального морфогенеза фетальных легких, когда помимо дефицита сурфактанта и слабости волокнистого каркаса легких имеет место интенсивное врастание кровеносных сосудов в респираторную паренхиму с достижением определенной близости капиллярной сети к стенкам альвеолярных мешочков. Внеутробное дыхание при недостаточном развитии капиллярной сети на фоне дефицита или отсутствия сурфактанта приведет лишь к ателектазиро-ванию респираторной паренхимы без появления альвеолярного отека — первой фазы формирования ГМ.
Указанные данные свидетельствуют о том, что появление ГМ возможно лишь при внеутробном дыхании в период «терминального мешка», то есть в течение 27-35 недель гестации, что и отмечалось в наших наблюдениях. Причем в начале и конце указанного периода вероятность развития ГМ у новорожденных по сравнению с его центром меньше, поскольку вследствие вариабельности в сроках развития фетальных легких в начале хронологического периода «терминального мешка» у большинства глубоко недоношенных новорожденных развивается ПА. В конце периода, наоборот, вследствие достижения легкими достаточной зрелости, переход на внеутробное существование для большинства новорожденных протекает без развития СДР.
Следует также учесть, что управляемое дыхание и экспозиция высоких доз кислорода под повышенным давлением при проведении ИВЛ, пролонгируя ПВЖ, способствуют удалению сурфактанта и противодействуют спадению альвеол путем повышения внутриальвеолярного давления. Это, вероятно, привело к развитию ГМ у части глубоко недоношенных новорожденных, которые без проведения им ИВЛ погибли бы от ПА. Данное обстоятельство способствовало некоторому расширению левой границы распределения значений гестационного возраста у новорожденных с СДР. Изложенное подтверждается данными литературы, согласно которым при отсутствии ИВЛ ГМ обнаруживаются только у новорожденных с гестационным возрастом 30-34 недели на фоне хорошо развитой капиллярной сети [1].
Формирование ПА, напротив, теоретически с одинаковой плотностью вероятности возможно только у новорожденных, строение легких которых соответствует «каналику-лярному» периоду пренатального морфогенеза, то есть 2226 неделям гестации. Однако вследствие вариабельности в сроках индивидуального развития легких может иметь место смещение правой границы распределения за пределы «ка-наликулярного» периода.
Таким образом, обнаружение морфологических проявлений ПА и СДР является достаточным критерием жи-ворожденности, а поскольку развитие ПА и формирование ГМ свидетельствует о соответствии легких определенному, довольно узкому, периоду пренатального морфогенеза, то
по наличию указанных патологических состояний возможно достоверное определение гестационного возраста новорожденного.
Следует отметить, что жизнеспособность новорожденного, помимо отсутствия несовместимых с жизнью врожденных аномалий развития и каких-либо других патологических состояний, в первую очередь обусловлена способностью его легких к осуществлению газообмена. Учитывая, что для осуществления первого вдоха и последующего газообмена прежде всего необходима достаточная морфологическая и биохимическая зрелость респираторного отдела легких, можно заключить, что наличие ПА или морфологических проявлений СДР у новорожденного является критерием его нежизнеспособности.
При анализе ПВЖ у новорожденных, погибших от СДР, у 29-ти новорожденных в легких обнаружились ГМ без проявлений альвеолярного отека. Разброс значений ПВЖ в данной группе новорожденных составил 7,4-169,2 ч. У 1 -го новорожденного, прожившего 1,0 ч после рождения, в легких обнаружилась морфология 1-й стадии СДР, то есть преобладали явления альвеолярного отека и полнокровия, на фоне которых определялись единичные ГМ.
Таким образом, само по себе обнаружение ГМ имеет низкую диагностическую ценность при определении ПВЖ, поскольку может наблюдаться на всем протяжении раннего неонатального периода. Вместе с тем, выявление признаков 1-й стадии СДР, позволяет сузить интервал ПВЖ новорожденного до 0-7 ч.
При отдельном анализе 29 наблюдений неонатальной смерти от СДР, морфологически характеризовавшегося наличием только лишь сформированных ГМ без альвеолярного отека, интересным оказалось отсутствие зависимости ПВЖ погибших новорожденных от их гестационного возраста (rS = -0,093; t = -0,487; p = 0,630) и массы (rS = -0,092; t = -0,481; p = 0,634). Вместе с тем обнаружились выраженные ( А х = 36,1 ч), статистически значимые (t = -2,647; p = 0,020) различия в ПВЖ у новорожденных с наличием (п = 13) внут-рижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) любой степени и без таковых (п = 16). Это согласуется с данными литературы о том, что выраженность гипоксической энцефалопатии зависит от длительности асфиксии [3].
При сравнении ПВЖ погибших от СДР новорожденных с наличием субэпендимальных кровоиз лияний (СЭК), именуемых согласно современной терминологии ВЖК 1-й степени [5], (п = 4) и ВЖК 2-3 степеней (п = 9) статистически значимых различий не выявлено даже с использованием одностороннего критерия Стьюдента (t = -0,082; p = 0,469). Это объясняется небольшой величиной выборок и наличием положительной асимметрии распределений ПВЖ, особенно резко выраженной у новорожденных с СЭК (асимметрия = 1,774). Так, разность медиан ПВЖ у новорожденных с СЭК и ВЖК 23 степеней являлась весьма значительной ( Д,г =29,2 ч).
Полученные данные позволили предложить хронологическую модель наступления летального исхода у новорожденных с СДР:
nBÆ=t]+t2+t3+t4
где t — период времени от рождения до развития клинических симптомов СДР; t2 — период времени с момента клинической манифестации СДР до развития СЭК; t3 — период времени с момента развития СЭК до его прорыва в вентрикулярную систему мозга; t — период времени с момента развития ВЖК 2-й степени до гибели новорожденного.
Проведенный анализ показал, что периоды t+ t2, t и t4 приближенно равны 26, 8 и 29 ч соответственно. Причем период t в клиническом течении СДР может быть очень кратков-
ременным или отсутствовать. Весьма кратковременным (около 8 ч) является период t, соответствующий фазе существования СЭК до его прорыва в вентрикулярную систему мозга, что указывает на выраженную нестабильность морфологического субстрата данной патологии. Таким образом, факт наличия или отсутствия ВЖК, у новорожденного с проявлениями СДР может быть использован для определения ПВЖ.
Ввиду кратковременности периода t, для определения ПВЖ целесообразно выделять только два вида эволюции СДР: с наличием и отсутствием ВЖК любой степени. Поскольку левые концы распределений значений ПВЖ у новорожденных с отсутствием и наличием ВЖК практически совпадают, перспективным является установление верхней доверительной границы для значений ПВЖ новорожденных с СДР, не осложненной развитием ВЖК.
Ввиду положительной асимметрии (асимметрия = 0,722) гипотетического распределения значений ПВЖ новорожденных без ВЖК для определения ее верхней доверительной границы правомерно воспользоваться аппроксимацией нормальным распределением (с2=11,438, V = 9, р = 0,247; О = 0,165, р>0,1). Учитывая неопределенность выборочных оценок среднего и стандартного отклонения, верхняя односторонняя 95% доверительная граница рассчитывалась с помощью допустимого коэффициента для нормального распределения. Полученное значение составило 60,11 ч.
Таким образом, полученные результаты с учетом данных литературы позволяют использовать дополнительные критерии эволюции СДР, что повышает точность определения ПВЖ новорожденных с проявлениями данной патологии (табл. 1).
Таблица 1.
Критерии определения ПВЖ новорожденных с проявлениями СДР
Проявления СДР ПВЖ, ч
Минимальная Максимальная
Альвеолярный отек с наличием ГМ 0 7
ГМ без альвеолярного отека и ВЖ 1 60
ГМ с наличием ВЖ 1-3 степеней 12 168
У 5-ти новорожденных, погибших от ПА легких, также наблюдалось развитие ВЖК. При этом обнаружились выраженные различия ( =10,97 ч) в ПВЖ новорожденных, по-
гибших от ПА с наличием ВЖК (п = 5) и без таковых (п = 2), являвшиеся значимыми, несмотря на небольшой объем исследованных выборок ^ = -2,146; р = 0,049).
Полученные данные позволяют предложить хронологическую модель наступления летального исхода у новорожденных с ПА легких:
пвж=t2+t3+t4
аналогичную таковой у новорожденных, погибших от СДР, за исключением того, что период t ввиду отсутствия периода tI (^ = 0) исчисляется с момента рождения.
Поскольку всем новорожденным проводилась аппаратная ИВЛ, значительно пролонгировавшая ПВЖ, то в качестве верхней границы ПВЖ новорожденных с ПА следует использовать максимальные ее значения в обеих исследованных группах наблюдений. Это позволяет применять дополнительные критерии эволюции ПА легких, что повышает точность определения ПВЖ новорожденных с проявлениями данной патологии (табл. 2).
Таблица 2
Критерии определения ПВЖ новорожденны1х с ПА легких
Наличие ВЖ ПВЖ, ч
Минимальная Максимальная
нет 0 12
есть 6 30
Следует учитывать, что симптоматика СДР или ПА может наслоиться на интранатальную асфиксию плода, часто наблюдающуюся при родах вне лечебно-профилактического учреждения. В этом случае хронологическая модель наступления летального исхода у новорожденных с СДР или ПА будет иметь вид:
пвж=^2+^4
где tg - длительность интранатальной асфиксии. В данной ситуации развитие ВЖК возможно сразу после родов.
Ах Выводы. Обнаружение и оценка морфологических проявлений ПА легких или СДР у новорожденных имеет важное диагностическое значение, позволяя не только рассматривать их роль в танатогенезе, но и решать ряд специальных вопросов при судебно-медицинской экспертизе в случаях перинатальной смерти. В частности, наличие указанных патологических состояний является объективным и достаточным критерием незрелости и нежизнеспособности новорожденного, а также позволяет определять гестационный возраст и ПВЖ новорожденного в относительно узких хронологических диапазонах.
Литература:
1. Андреева Т.В. // Арх. пат. — 1994. — N° 2. — С. 74-78.
2. Биркун А.А., Нестеров Е.Н., Кобозев Г.В. Сурфактант легких. — Киев: Здоровье, 1981. — 158 с.
3. Кравцова Г.И. // Болезни плода, новорожденного и ребенка: Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справ. пособие / Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. — Минск: Вышэйшая школа, 1996. — С. 62-99.
4. Качина Н.Н., Кильдюшов Е.М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных Учебное пособие. — М.: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003. — 124 с.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанным со здоровьем (десятым пересмотр). — Женева: ВОЗ, 1995. — Т. 1. — Ч. 2. — С. 626-629.
6. Недугов Г.В. // Актуальные вопром судебной и клинической медицины1 / Под ред. Н.В. Бастуева. — Ханты1-Мансийск, 2004. — Выт. 7. — С. 68-73.
7. Романова Л.К. // Клеточная биология легких в норме и при патологии: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. — М.: Медицина, 2000. — С. 72-95.
