CC BY
174
4. Берман Р.Е., Воган В.К. Дети и подростки-жертвы половых преступлений //В кн. Педиатрия, том 6. -М., 1994.- С. 566-570.
5. Воловикова М.И. //Психологический журнал. - 1999. - №1.- С.139-140.
6. Громов А.П. Предисловие//В кн.: Судебная сексология.- М., 1991. - С. 5-7.
7. Гульман Б.А. // Андрология, репродукция и сексуальные расстройства.- 1994. - №3-4. - С. 93-94.
8. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - С-Пб.: Фолиант, 1998. - 553с.
9. Гуцаев Ю.П. // Современные вопросы судебно-медицинской и экспертной практики.: Сборник трудов. - Ижевск. -1991. - С. 40-42.
10.Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А. //Аномальное сексуальное поведение. - М.: РИО ГНЦСиСП им. В. П. Сербского. - 1997. - С. 125-173.
11.ДерягинГ.Б. Медико-социальные аспекты половых преступлений на Европейском Севере России: Автореф. ..дис. канд. -1999,- 21 с.
12.Догадина М.А. Особенности психосексуального развития малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия. Дисс... канд.мед.наук. - Москва, 1998. -211с.
13.Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие и инфекции переда.ваемые половым путём //Вестник дерматовенерологии. -1999.
- №3. - С. 24-28.
14.Мамайчук И.И. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. - 1996. - №1-2. - С. 70-71.
15. Попова А.В. //Тезисы докладов I Всерос. научно-практ. конф. детских и подростковых гинекологов. - С-Пб. -1993. -С. 153-154.
16.Харитонова Н.К. // Серийные убийства и социальная агрессия: Тезисы конф. Р-на-Д. М. - 1994. - C.100.
17.Холл 3. //Психологический журнал. - 1992. - №5. - С. 10-19.
18. ШаиховаБ.3. //Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике: Сборник статей. - М.-1991. -С. 36-42.
19.Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и подростков. - СПб.: Гиппократ, 1997. -224 с.
20.Adams J.A., Knudson S. // Arsh.Pediatr.Adolesc.Med. -1996. - vol. 150. - P. 850-857.
21. Berenson A.B. // Pediatrics. - 1995. - vol. 95. - P. 490-496.
22. BiggsM., StermacL., Divinsky M. // Canadien Medical Association. -1998. - vol.159, №1. - P. 33-37.
23. Emans S.J., Woods E.R., Allred E.N., GraceE.//J.Pediatics. -1994. -vol. 125.-P. 153-160.
24. Lipscomb G.H. //JAMA.10.1992.- vol.267,№22.-P. 3064-3066.
© Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, O.B. Должанский, 2002 УДК 616.345-072-035.7:340.6
Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКАЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ, Москва (директор - проф. В. В. Томилин)
Все повреждения толстой кишки можно объединить в три большие группы: насильственные, насильственные на фоне заболеваний толстой кишки и ненасильственные (самопроизвольные). Насильственные повреждения толстой кишки классифицируются на ятрогенные (инструментальнодиагностические, хирургические, медикаментозные) и неятрогенные (бытовые, производственные и др.). Для установления степени причиненного вреда здоровью важно определить характер повреждения, а также оценить пра.вильность проведения медицинских мероприятий после повреждения кишечника. Ключевые слова: ятрогения, толстая кишка, перфорация, судебно-медицинская экспертиза.
J.I.Pigolkin, D.V.Bogomolov, O.V.Dolzhansky FORENSIC-LEGAL ESTIMATION OF LARGE INTESTINE IATROGENICAL INJURIES
All injuries of large intestine can be united in three groups: violent injuries, nonviolent injuries in the presence of large intestine diseases and nonviolent (spontaneous) injuries. Violent injuries of large intestine can be classified on iatrogenical (instrumental-diagnostical, surgical, madicamental) and noniatrogenical (home and industrial). In order to estimate degree of health hazard it is important to define damage’s character and also to estimate accuracy of medical actions after intestine damages.
Key words: iatrogenics, large intestine, perforation, forensic-legal examination.
До настоящего времени частота ятрогенных повреждений толстой кишки на территории Российской Федерации остается неизвестной. Иногда в отечественной литературе появляются отдельные сообщения о перфорации кишечника при проведении различных инструментально-диагностических исследований (1), но комплексный анализ ятрогенных повреждений, к сожалению, до сих пор не проводился. Ситуация осложняется еще и тем, что ятрогении часто протекают под маской различных заболеваний кишечника или на фоне этих заболеваний, что очень важно учитывать
при проведении судебно-медицинской экспертизы в подобных случаях.
По данным зарубежных исследователей при сравнении различных видов инструментально-диагностических процедур (ректороманоскопия, колоноскопия, бариевые клизмы) наиболее травматичной оказывается колоноскопия. При этом в некоторых странах на 400-500 случаев исследования приходится одна перфорация (2,10).
Наиболее уязвимым является ректосигмоидный отдел толстой кишки (6), так как в этом месте недо-
статочно развита мышечная оболочка (8) и, кроме того, проведение исследования затрудняется при прохождении тубуса колоноскопа через крестцовый изгиб прямой кишки.
Нередким ятрогенным осложнением оказывается повреждение сигмовидной кишки. В качестве примера приводится следующее собственное наблюдение.
В одной из поликлиник г. Волгограда больной 65 лет была выполнена фиброколоноскопия в связи с подозрением на рак толстой кишки. После проведения исследования у больной возникли резкие боли в животе, слабость, в связи с чем, через 14 часов после исследования больная доставлена каретой скорой помощи в клиническую больницу № 5. Через полчаса больная была взята на операционный стол. В ходе операции выявлен поперечный разрыв сигмовидной кишки на в ее окружности. В области дефекта сформирована сиг-мостома, выведенная на переднюю брюшную стенку. На 7-е сутки после операции больная умерла.
При вскрытии выявлен фибринозно-гнойный перитонит, тромбоэмболия легочной артерии, геморрагический инфаркт правого легкого. Новообразований в кишечнике и других органах не обнаружено. Разрыв сигмовидной кишки при выполнении колонос-копии был расценен как инструментально-диагностическая ятрогения III категории.
Помимо определения вида и категории ятрогенного повреждения в задачу судебно-медицинского эксперта входит оценка правильности проведения хирургических мероприятий во время операции, определение состоятельности швов, качества дренирования брюшной полости и ведения послеоперационного периода. Немаловажной задачей является установление непосредственной причины смерти. Кроме того, при подозрении на ятрогенное повреждение толстой кишки необходимо оценить характер воспалительных изменений в области дефекта (острое, подострое или хроническое) с примерной оценкой давности их инициирования.
Иногда ранение кишечника происходит во время оперативного вмешательства (хирургические ятроге-нии), но не стоит забывать и еще об одном виде ятро-генной патологии - речь идет о медикаментозном повреждении толстой кишки. Приводим собственное наблюдение подобной патологии.
В клинической больнице № 5 г. Волгограда проходил лечение молодой человек 23 лет, который поступил в стационар в бессознательном состоянии с частыми эпилептическими припадками.
Из анамнеза известно, что больной страдал эпилепсией с 1993 г. Во время пребывания в больнице больной принимал целый ряд антибиотиков широкого спектра действия. Через несколько дней после приема антибактериальных средств у больного возникли боли в животе, появился жидкий стул от двух до пяти раз в сутки. Вскоре возникла выраженная лейкемоидная реакция миелоидного типа. При ультразвуковом исследовании выявлено значительное расширение толстой кишки, асцит, двусторонний гидроторакс. Состо-
яние больного прогрессивно ухудшалось, и на 37-й день пребывания в стационаре больной умер.
На вскрытии в брюшной полости - около 1700 мл мутно-желтой жидкости с белыми хлопьями. В полости малого таза - около 1000 мл гнойного экссудата. Толстая кишка раздута, ее стенка истончена, легко рвется. Слизистая прямой, сигмовидной и восходящей ободочной кишки с множественными эрозиями и желтосерыми пленками, легко снимающимися с поверхности слизистой.
В ректосигмоидном отделе обнаружено перфора-тивное отверстие округлой формы 1,5 см в диаметре с некротически измененными краями. Гистологически слизистая толстой кишки - с десквамацией покровного эпителия. На поверхности слизистой в большом количестве - нити фибрина, выражена лейкоцитарная инфильтрация.
Клинические, секционные и гистологические признаки свидетельствовали о развитии у больного псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит (ПМК) является ятрогенным заболеванием и, как известно, развивается после приема антибиотиков, наиболее часто - пенициллина, ампициллина, цефалоспо-ринов. Угнетая развитие нормальной микрофлоры в толстой кишке, антибиотики создают условия для развития резистентных штаммов, в первую очередь - стафилококка, протея, синегнойной палочки. Патологическая микрофолора приводит к выраженным воспалительным изменениям, протекающих в виде тяжелых энтероколитов. В данном случае у больного проводилось бактериологическое исследование кала, при котором обнаружен Proteus mirabilis.
Нередко псевдомембранозный колит осложняется токсическим мегаколоном, перфорацией кишечника и перитонитом. Иногда осложнением ПМК является абсцесс брюшной полости (чаще всего селезеночный абсцесс).
Преимущественное поражение у данного больного проктосигмоидного отдела толстой кишки с токсической дилятацией и перфорацией кишечной стенки привело к формированию абсцесса малого таза. Нарастающая интоксикация явилась причиной токсического поражения печени (жировая дистрофия гепато-цитов) и токсического миокардита с развитием сердечной недостаточности (асцит, двусторонний гидроторакс).
Таким образом, судебно-медицинскому эксперту необходимо помнить о существовании медикаментозных повреждений толстой кишки и проводить дифференциальную диагностику этих повреждений с инструментально-диагностическими и хирургическими ятрогениями.
При проведении судебно-медицинской экспертизы очень важно определить: была ли кишка перед проведением инструментального исследования здоровой, или же ятрогенное осложнение возникло на фоне патологических изменений кишечной стенки (например, перфоративное повреждение колоноскопом при болезни Крона). От этого зависит категория ятрогенно-
Повреждение толстой кишки
Не насильственное самопроизвольное
Насильственное
Насильственное на
фоне заболеваний толстой кишки
1. злокачественная
диагностическое;
2. хирургическое;
1. инструментально-
Ятрогенное:
1. бытовое;
2. производственное;
3. гомосексуальное;
4. другие.
Неятрогенное:
опухоль;
2. дивертикул;
3. болезнь Крона;
4. пневматоз
3. медикаментозное.
кишечника;
5. актиномикоз
брюшной полости;
6. другие.
Характеристика повреждения
1. локализация;
2. с перфорацией или без перфорации;
3. размер;
4. давность повреждения.
Оценка правильности проведения медицинских мероприятий после повреждения кишечника:
1. состоятельность швов (при ушивании перфоративного отверстия, при резекции пораженного участка, при формировании колостомы);
2. качество дренирования: количество дренажей, их вид, проходимость дренажных трубок;
3. правильность ведения послеоперационного периода;
4. врачебная тактика при выявлении медикаментозных ятрогений.
Определение танатогенеза и причины смерти
Определить вид и категорию ятрогении
Рис. 1.Алгоритм судебно-медицинской оценки ятрогенных повреждений толстой кишки.
го осложнения и его место в судебно-медицинском диагнозе.
Иногда инструментально-диагностические исследования приводят к частичному повреждению кишечной стенки без формирования перфоративного отверстия (или к прикрытой перфорации, например, прядью сальника). Такие повреждения могут зажить самопроизвольно. Подобный случай был описан в зарубежной литературе, когда во время оперативного вмешательства была обнаружена опухоль с явными макроскопическими признаками злокачественности. Однако, гистологическое исследование не подтвердило этот диагноз и расценило образование как реактивную псевдоопухоль с фиброэпителиальной гиперплазией. Оказалось, что когда-то в прошлом больному была выполнена колоноскопия с частичным повреждением стенки кишки. Повреждение оказалось клинически не распознанным, но вызвало выраженное воспаление в этой области (11).
Иногда при проведении судебно-медицинской экспертизы ятрогенные повреждения кишечника приходится отличать от ранения прямой кишки инородными телами (при введении полового члена при содомии, при падении на колья, бутылки, железные прутья и т.д.). В этих случаях рана обычно загрязнена обломками ранящего предмета (щепка, земля), обрывками одежды, при изнасиловании можно обнаружить следы спермы, ссадины в области заднего прохода, трещины анального отверстия.
Повреждение кишечника может наступить при переломах костей таза (падение с высоты, автодорожная травма). Такие ранения отличаются от ятрогений обширными разрывами кишечной стенки или отрывами кишки от анального кольца, сопровождаются одновременным нарушением целостности мочевого пузыря, уретры или влагалища.
К особой группе повреждений толстой кишки при проведении дифференциальной диагностики с ятро-гениями относятся так называемые самопроизвольные ненасильственные повреждения. Это перфорация кишечника при распаде злокачественных опухолей (3), при болезни Крона, при коллагеновых колитах (5) и дивертикулярной болезни (4). Такие дивертикулы чаще всего перфорируют в силу развития выраженных дистрофических изменений, но нельзя исключать ранение дивертикула инородными телами (7), в том числе и инструментальной аппаратурой. Интересной находкой являются перфоративные язвы кишечника в случае внутрибрюшного актиномикоза (9).
Таким образом, все повреждения толстой кишки можно объединить в три большие группы: насильственные, насильственные на фоне заболеваний толстой кишки и ненасильственные (самопроизвольные), что очень важно учитывать при установлении степени причиненного вреда здоровью.
В заключение мы предлагаем алгоритм судебномедицинской оценки ятрогенных повреждений толстой кишки (Рис. 1.).
Литература
1. БуркаА.А., Теслиук И.И., Гончарук A.B. // Клин. хир,- 2000. - № 7. - с. 56.
2. Anderson M.L., Pasha T.M., Leighton J.A. //Am. J. Gastroenterol. -2000.- Vol. 95. - № 12. - P. 3418-3422.
3. Chen J.H., Shen W.C. //Hepatogastroenterology. - 2000. - Vol. 47. - №34. - P. 1018-1019.
4. Cataldi M., Bianchi M. // Minerva Chir. -2000. - Vol. 55. - № 6. - P. 447-449.
5. Freeman H.J., James D., Mahoney C.J. // Can. J. Gastroenterol. - 2001. -Vol. 15. - № 4.- P. 265-267.
6. Gedebou T.M., Wong R.A., Rappaport W.D. et al. //Am. J. Surg. -1999. -Vol. -177. - №5.- P. 442.
7. Ichikawa T.,Katayama N.,Ikeda M. et al. // Nippon. Igaku Hoshasen. Gakkai Zasshi. -2001. - Vol. 61. - № 4. -P. 175-176.
8. Kohler H., Oberlojer H.G., Schonbauer M. // Tierarztl. Prax. -1986.- Vol. 14. - № 1. -P. 79-89.
9. Mathiak G., Borck E., Galle J. etal. // Zentralbl. Chir. -2000. - Vol. 125. - № 11. -P. 914-915.
10.Nelson R.L., Abcarian H., Prasad M.L. // Dis. Colon Rectum. -1982. - Vol. 25. - №4.- P. 305-308.
11.Rosenbaum A., Arnold J.C., Rebel M. etal. // Endoscopy. -2000. - Vol. 32. - № 7. - P. 546-548.
