CC BY
73
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами исследования являлись 43 акта освидетельствования живых лиц с термическими ожогами, причиненными тлеющими табачными изделиями. Анализировались случаи за период с 1977 по 2000 гг. в Белгородской, Курской и Орловской областях. Критерием исключения из исследуемой группы наблюдений явилось дополнительное наличие на теле пострадавших ожогов, возникших от действия других гипертермических источников, а также случаи без метрических характеристик повреждений.
Проводилось качественное научное исследование, занимающее одну из ведущих позиций в доказательной медицине, основанное на интерпретативных подходах и анализе обстоятельств дела (сезонности, дней недели, мест происшествий, терминологических характеристик действий, совершенных нападающими), изучении возрастных и гендерных особенностей агрессоров и жертв, их социальных характеристик, анализе описываемых экспертами и клиницистами повреждений (хроматических, морфологических, метрических, топографических и др. параметров, степени глубины описываемых ожогов); оценке вреда здоровью пострадавших, сроков обращения к эксперту, факта оказания медицинской помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ситуации, при которых человеку причиняются повреждения с использованием тлеющих или горящих табачных изделий, характеризуются разнообразием: конфликты в семье, в т.ч. на почве ревности, проявление хулиганства, особого цинизма, совершение действий «сексуального» характера и т.д. Например, в одном из наших наблюдений 27-летняя женщина была избита дома мужем, который бил ее руками по голове, «таскал за волосы», а также прижигал горящей сигаретой лицо. В другом случае 15-летнюю пострадавшую в парке избил неизвестный мужчина, изнасиловал, а затем затушил о лоб тлеющую сигарету.
Конфликты с использованием рассматриваемых объектов отмечались по месту жительства пострадавшего - 69,7%, реже - на улице (25,6%) и в других местах (2,3%). В 2,3% наблюдений данная информация отсутствовала.
Следует отметить, что в направлениях (постановлениях) сотрудники правоохранительных органов крайне разнопланово описывали действия, совершаемые нападавшими лицами в момент причинения термических ожогов. Термины, спе-
цифичные для табачных изделий («прижгли», «затушили», «притушили», «потушили»), использовались чаще, чем неспецифичные, общие для большинства травмирующих объектов («причинили», «приставили», «приложили» и т.п.).
В большинстве наблюдений (72,1%) имела место комбинированная травма: травматизация тлеющими или горящими объектами растительного происхождения сочеталась с нанесением телесных повреждений.
Отдельному изучению подверглись хронологические характеристики нападений. Так, при изучении их сезонности были выявлены некоторые особенности: случаи причинения ожогов тлеющей сигаретой чаще регистрировались в феврале и сентябре, что соответствовало сезонным «пикам» преступности в целом, что также не противоречило данным литературы [5].
Также анализировалась зависимость числа нападений от дней недели. Наибольшее число преступлений было зарегистрировано во вторник и в субботу (18,6%), наименьшее - в пятницу (7%).
Что касается пола лиц-агрессоров, то среди них преобладали мужчины - 90,7% случаев. При этом противоправные действия в отношении женщин ими совершались значительно чаще (76,7%). Нередко к умышленному причинению травмы тлеющей сигаретой прибегали мужья во время семейных конфликтов - 60,5% случаев. Также в качестве агрессоров мужского пола выступали лица, личность которых не была установлена - «неизвестные мужчины» (20,9%).
Следует отметить, что причинение травмы вышеуказанной этиологии представительницами женского пола - явление достаточно редкое (9,3%). Более того, жертвы таких нападавших по половой принадлежности распределились поровну.
Среди возрастных групп пострадавших, независимо от их гендерной характеристики, преобладали лица социально-активного возраста (21-30 лет) - 44,2%. Максимальный возраст пострадавших составил 57 лет, минимальный - 6.
При анализе имеющегося материала было установлено, что в описании изменений на коже и слизистых судебно-медицинские эксперты пользовались не унифицированной, а разноплановой терминологией, не определяющей их сути («участок», «рана», «ссадина», «повреждение», «рубец»). Необходимо подчеркнуть, что анализируемые повреждения диагностировались как «ожог» только в 41,9% наблюдений. Очевидно, что использование при описании повреждений разнообразных терминов создает затруднения при установлении их происхождения, давности и механизма образования, это позволяет сделать важный
в практическом отношении вывод, а именно: описание морфологических свойств повреждений от действия агрессивных сред требует унифицированного подхода с использованием градаций в виде шкал и общепринятых терминов.
Для описания стадий повреждения кожи экспертами использовались разнообразные лингвистические характеристики: глубокие ожоги (морфологическая картина III степени) описывались как «ссадины», «повреждения», «рубцы»; термины «участок», «ожог», «рана» использовались в случаях и поверхностных (морфологическая картина 1-11 степени), и глубоких.
Цветовая характеристика образовавшихся повреждений также отличалась своим разнообразием: во многих случаях (34,8%) цвет повреждения не соответствовал его градациям по общепринятым для судебно-медицинских экспертов шкалам [1]. В 6 ,9% хроматический показатель вообще не был указан. Учитывая обилие хроматических характеристик, не соответствующих шкале цветов Г.Г. Автандилова, экспертам следует рекомендовать использование унифицированных формулировок при описании поверхностей таких повреждений.
Важное диагностическое значение имеет такой параметр ожога, как его форма. В изученных нами случаях она описывалась как «круглая» (32,5%), «овальная» (27,9%) и «линейная» (4,7%) форма. В 4,7% наблюдений использовался неудачный, но широко распространенный термин, не несущий смысловой нагрузки - «неопределенная» форма. Следует отметить то негативное обстоятельство, что в 30,2% актов информация относительно формы ожоговой поверхности отсутствовала, что создавало значительные диагностические трудности.
На рис. отражена зависимость форм ожогов вышеуказанного происхождения от способов их причинения. Так, при непосредственном взаимо-
действии непотушенного табачного изделия с кожей, при его положении относительно последней, близком к прямому углу, очертания возникающего ожога полностью соответствуют контурам травмирующей поверхности (1, 2). В данном случае следует учитывать разнообразие табачной продукции (например, сигареты могут иметь как круглую, так и овальную форму). При непосредственной экспозиции травмирующего агента под углом, отличным от прямого, степень поражения на всем его протяжении будет неоднородна, что можно объяснить разностью температур на периферии непотушенного табачного изделия. Если контакт с кожей неполный (3), образуются «линейные» повреждения, что затрудняет установление их происхождения.
Отдельное внимание уделялось метрическим параметрам повреждений, возникающих вследствие прижигания кожи сигаретой. На основании анализа полученных данных установлено, что площадь ожогов, причиненных тлеющими табачными изделиями, в среднем составляет 1,3±
0,7 см2.
Что касается степени глубины ожогов, то в 81,4% актов она не была определена экспертами по неизвестным причинам, несмотря на достаточно подробное описание морфологической картины повреждений; в 4,7% случаев была расценена как I степень, в 11,6% - II, в 2,3% - III.
Использование данного термического фактора в криминальных целях определяет локализацию ожогов и степень их выраженности. Эти особенности отражают своеобразие ожоговой травмы в вышеуказанных случаях. Поэтому отдельное внимание было уделено изучению локализации следов от тлеющей сигареты и прочих табачных изделий. Известно, что 93% пострадавших были причинены ожоги в одной анатомической области, в 7% наблюдений повреждения располагались в двух областях.
Рис. Форма ожогов в зависимости от положения сигареты по отношению к телу. Обозначения: 1 - полный контакт с кожей под прямым углом; 2 - полный контакт с кожей под углом, отличным от прямого; 3 -неполный контакт с кожей.
Таблица
Локализация ожогов от тлеющих или горящих табачных изделий на теле пострадавших
Локализация Изолированные ожоги Сочетанные ожоги Итого
Лицо 41,9% 4,7% 46,5%
Верхние конечности 23,3% 2,3% 25,6%
Туловище 13,9% 2,3% 16,3%
Нижние конечности 11,6% 0 11,6%
Всего 90,7% 9,3% 100%
Преобладание повреждений изучаемой этиологии в области лица связано, по-видимому, с незащищенным положением данной анатомической области, делающим его более доступным для травмы по сравнению с какой-либо другой частью тела. Кроме того, о преобладании рассматриваемых ожогов в области лица сообщают и другие авторы [2, 8].
В большей части наблюдений (76,7%) на теле пострадавшего визуализировались единичные ожоги от вышеуказанного объекта, реже (23,3%) - множественные (от двух до пяти).
В 86,1% наблюдений пострадавшие не обращались за медицинской помощью. В 13,9% экспертной оценке предшествовало посещение медицинских учреждений.
Сроки обращения к эксперту были достаточно вариабельны, хотя основная масса пострадавших обратилась в течение первой недели с момента происшествия - 86%.
В большинстве наблюдений (88,4%) экспертами было установлено, что повреждения, возникшие после контакта кожных покровов с тлеющей сигаретой, не причинили вреда здоровью пострадавшего. В 9,3% случаев вред был расценен как легкий; в 2,3% не был определен в связи с отсутствием сопутствующей медицинской документации.
Таким образом, в результате проведенной работы можно сделать следующие выводы:
1. Возникающие от действия тлеющей сигареты ожоги имеют определенные морфологические особенности, к которым относятся метрическая характеристика и форма. Данное обстоятельство дает основание для ориентировочных умозаключений об их происхождении - действии тлеющего или горящего табачного изделия.
2. Анализ экспертной практики позволяет считать, что при судебно-медицинской экспертизе ожогов, причиненных сигаретой, отсутствует единый методический подход. Неунифицированная терминология, касающаяся общей характеристики самого повреждения, его хроматических характеристик, а также сведений, отражающих глубину повреждений.
3. Нуждается в разработке вопрос о требованиях к описанию подобных повреждений в судебно-медицинской практике и их месте в классификации термических повреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Краткая шкала цветов: Практическое пособие для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов. - М., 1962. - 23 с.
2. Григович И.Н. Синдром жестокого обращения с ребенком // Общие вопросы и физическое насилие. - Петрозаводск, 2001. - 79 с.
3. Джохадзе И. Криминальная хроника человечества (I-XXI вв). - М.: Октопус, 2007. - 384 с.
4. Каравашкин В.В. Кто предавал Россию. - М.: АСТ, Олимп, 2008. - 670 с.
5. ЛунеевВ.В. Юридическая статистика. - М.: Норма: Инфа-М, 2010. - 448 с.
6. Николаев Б.С., Тхакахов А.А. Качественные исследования в судебной медицине // Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - № 4. - С. 41-42.
7. Татиев К.И. Судебная медицина. - М.: Государственное издательство юридической литературы, 1958. - 224 с.
8. Gibert-Barness E. Handbook of pediatric autopsy pathology. - 2005. - Vol. 12. - P. 531.
9. Kothen W. Kleiderbr nde und Verbrennungen // Dissertation. - 1976. - 82 p.
10. Vesin C., Girodet D., Straus P. Les sevices exerces contre les jeunes enfants. Etude clinique de 100 observations // Med. leg. dommage corp. - 1971. -Vol. 4. - N 2. - P. 95-101.
УДК 616.366-002-089.819
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ СРЕДНЕГО, ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
© Лазаренко В.А., Горшунова Н.К., Григорьев С.Н., Шумаков П.В., Григорьев Н.Н.
Кафедра хирургических болезней ФПО, кафедра поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: werfud@mail.ru
Для оценки операционного риска модифицирована классификация МНОАР (1989) с определением степени риска во все периоды пребывания пациента в хирургическом стационаре. Произведен расчет показателей риска 111 пациентов, которые были госпитализированы по поводу острого калькулезного деструктивного холецистита. Данным больным проводилось два основных вида вмешательств: традиционная холецистэктомия и малоинвазивные технологии. Выполнение традиционной холецистэктомии связано с высоким операционно-анестезиологическим риском у лиц пожилого и старческого возраста во время операционного вмешательства. Применение малоинвазивных методов лечения острого калькулезного холецистита у пациентов старших возрастных групп позволяет снизить риск и улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, пожилой и старческий возраст, операционный риск, малоинвазивные методы.
MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE CALCULOUS CHOLECYSTITIS IN PERSONS OF MIDDLE-AGED AND ELDERLY Lazarenko V.A., Gorshunova N.K., Grigorjev S.N., Shumakov P. V., Grigorjev N.N.
Department of Surgery FPE, Department of Policlinic Therapy, Professional Diseases & Military Therapy
of the Kursk State Medical University, Kursk
To assess the operational risk classification MNOAR (1989) with some degree of risk in all periods of stay in surgical hospital is modified. The calculation of risk indicators of 111 patients who were hospitalized WITH acute calculous destructive cholecystitis. These patients were two main types of interventions: traditional cholecystectomy and the minimally invasive technology. Performing traditional cholecystectomy is associated with high operational and risk of anesthesia in elderly and senile patients during surgical intervention. Application of minimally invasive treatments for acute calculous cholecystitis in patients of older age groups can reduce risk and improve treatment outcomes.
Keywords: cholelithiasis, acute cholecystitis, elderly age, operational risk, minimally invasive techniques.
Повышение удельного веса представителей старшей возрастной группы - процесс объективный, характерный для всех развитых стран мира. По данным ЮНЕСКО, население старше 60 лет -самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы возрастет с 10-14 до 20% и более [1, 2, 6].
Тенденция к постарению населения требует увеличения объема гериатрической помощи, в том числе и хирургической [3].
Острый холецистит в настоящее время -наиболее частая ургентная абдоминальная патология. В большинстве случаев причиной заболевания служит желчнокаменная болезнь. Эти пациенты составляют около 15% госпитализированных хирургического профиля, около 50% из них пожилые и старики. Именно у больных старше 65 лет наиболее остро стоит проблема улучшения результатов лечения [4, 8, 9, 10].
Прогноз исхода лечения и развития различных осложнений не имеет точной оценки и во многом определяется опытом оперирующего хирурга.
Понятие «операционный риск» введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику хирурга и анестезиолога, делают возможной общую оценку состояния больного и решения вопроса об операционном риске [11].
Когда речь идет об оперативном лечении, чрезвычайно важно определить вероятный его прогноз у конкретного больного. Это помогает принять правильное решение не только хирургу, но также больному и его родственникам [12].
Прогноз будет тем точнее, чем опытнее хирург в лечении данной патологии и чем полнее исходная информация о состоянии гомеостаза больного [10].
