CC BY
55
Таблица 2
Изменение молекулярно-биологических вариантов РМЖ в метастазах в сопоставлении с первичной опухолью
Иммунофенотипический вариант первичной опухоли Иммунофенотипический вариант метастаза, абс. (%)
Люминальные ТНРМЖ Her/neu 3+
Люминальные А и В 99 89 (89,9) 9 (9,1) 1 (1,0)
ТНРМЖ 21 8 (38,1) 12 (57,1)* 1 (4,8)
Her2/neu 3+ 7 0 1 6
Примечание: *р<0,05 по критерию %2
генов и прогестерона, в 1 случае люминальным типом В с гиперэкспрессией Her2/neu.
Her2/neu 3+ опухоли давали в абсолютном большинстве случаев метастазы идентичного типа.
Таким образом, дополнительного исследования иммунофенотипа метастазов в лимфатических узлах требуют случаи с рецептор-отрицательными первичными опухолями и ре-цептор-позитивные случаи, в которых вероятность отсутствия рецепторов эстрогенов и прогестерона составляет почти 20%, а в 10% случаев наблюдается трансформация метастатических элементов в более агрессивные молекулярнобиологические типы.
В имеющихся в литературе данных частота конкордантности рецепторного статуса первичной опухоли и метастазов (как в регионарных лимфоузлах, так и отдаленных) составляет от 75,9% [13], до 81,8% [6] - 96,8% [5, 8]. В наименьшей степени расходятся результаты исследований экспрессии Her2/neu. Совпадение результатов в первичных опухолях и метастазах составляет от 86% [14], но в большинстве исследований имеется в 92-100 % случаев [4, 7, 9, 10,
11, 12] как по данным иммуногистохимического, так и цитогенетического исследований. В указанной ранее работе Aitken S.J. и соавт. [3] с наибольшим количеством наблюдений (244) проведен анализ экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона с фотометрическим учетом всего градиента интенсивности реакций. При этом установлено, что изменение ER-позитивных опухолей в рецептор-негативные в метастазах наблюдается в 18% случаев. Наши данные совпадают с этими результатами. Заслуживает внимания предпринятый авторами учет всего спектра интенсивности реакций в диапазоне 0 до 8 баллов по визуальной шкале Allred. Оказалось, что при высоких визуальных оценках уровня экспрессии наблюдается наибольший диапазон значений по данным фотометрической оценки. Это объясняет дискордантный характер оценки по визуальной шкале среди положительных результатов. Указанными авторами выявлено несколько иное распределение молекулярно-биологических ти-
пов РМЖ в метастазах в сравнении с первичными опухолями. Люминальные типы сохранились в 60,5% случаев, ТНРМЖ - в 76,9%, 3+ -
в 75,0%. Однако изменение Her2/neu гиперэкспрессирующего варианта в люминальный выявлено только в 1 случае из 12.
Согласно современным рекомендациям по лечению РМЖ [2], люминальный тип А является наименее чувствительным к химиотерапии и требует применения эндокринотерапии, люминальный тип В требует химио- и эндокринотерапии, при гиперэкспрессии Her2/neu необходима соответствующая таргетная терапия, а при ТНРМЖ -химиотерапия у всех больных. Но если ориентироваться на иммунофенотип только первичной опухоли, то существует почти 20% риск необоснованного отказа от химиотерапии у пациенток с рецептор-позитивными первичными опухолями, как и риск отказа от возможно необходимой эндокринотерапии при рецептор-отрицательной первичной опухоли, но позитивных метастазах. Об этом свидетельствуют как данные немногочисленной литературы, так и наши результаты, изложенные в настоящей работе. В связи с изложенным следует считать обоснованным исследование иммунофенотипа метастазов в лимфатических узлах, основываясь на современных рекомендациях по выбору тактики лечения с учетом состояния сигнальных лимфатических узлов. При уже выполненной мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией исследование макрометастазов дает более полную картину о биологических особенностях опухоли.
Работа поддержана Грантом в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009-2013 годы»; госконтракт № 02.740.11.0712 от 05.04.2010.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. Рак молочной железы / Под ред. В.Ф. Семиглазова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 176 с.
2. Семиглазов В. Ф. Стратегия лечения рака молочной железы, основанная на выделении биологических
подтипов // Вопросы онкологии. - 2011. - Т. 57, № 5. - С. 542 - 552.
3. Aitken S.J., Thomas J.S., Langdon S.P. et al. Quantitative analysis of changes in ER, PR and HER2 expression in primary breast cancer and paired nodal metas-tases // Annals. of Oncol. - 2010. - Vol. 21. - P. 1254 - 1261.
4. Carlsson J., Nordgren H., Sjostrom J. et al. Her2 expression in breast cancer primary tumours and corresponding metastases. Original data and literature review // Br. J. Cancer. - 2004. - Vol. 90, N 12. -P. 2344 - 2348.
5. D’Andrea M.R., Limiti M.R., Bari M. et al. Correlation between genetic and biological aspects in primary non-metastatic breast cancers and corresponding synchronous axillary lymph node metastasis // Breast Cancer Res. Treat. - 2007. - Vol. 101, N 3. - P. 279 -284.
6. Dikicioglu E., Barutca S., Meydan N., Meteouglu I. Biological characteristics of breast cancer at the primary tumor and the involved lymph nodes // Int. J. Clin. Pract. - 2005. - Vol. 59, N 9. - P. 1039 - 1044.
7. Gancberg D., Di Leo A., Cardoso F. et al. Comparison of HER-2 status between primary breast cancer and corresponding distant metastatic sites // Ann. Oncol. - 2002. - Vol. 13, N 7. - P. 1036 - 1043.
8. Gomez-Fernandez C., Daneshbod Y., Nassiri M. et al. Immunohistochemically determiden estrogen receptor phenotype remains stable in recurrent and metastatic breast cancer // Am. J. Clin. Pathol. - 2008. -Vol. 130, N 6. - P. 879 - 882.
9. Masood S., Bui M.M. Assesment of Her-2/neu overexpression in primary breast cancer and their metastatic lesions: an immunohistochemical study // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2000. - Vol. 30, N 3. - P. 259 - 265.
10. Simon R., Nocito A., Hubscher T. et al. Patterns of Her-2/neu amplification and overexpression in primary and metastatic breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 2001. - Vol. 93, N 15. - P. 1141 - 1146.
11. Tanner M., Jarvinen P., Isola P. Amplification of Her-2/neu and topoisomerase-II alpha in primary and metastatic breast cancer // Cancer Res. - 2001. -Vol. 61, N 14. - P. 5345 - 5348.
12. Tsutsui S., Ohno S., Murakami S. et al. EGFR, c-erbB2 and p53 protein in the primary lesions and paired metastatic regional lymph nodes in breast cancer // Eur. J. Surg. Oncol. - 2002. - Vol. 28, N 4. -P. 383 - 387.
13. Iguchi C., Nio Y., Itakura M. Heterogenic expression of estrogen receptor between the primary tumor and the corresponding involved lymph nodes in patients with node-positive breast cancer and its implication in patient outcome // J. Surg. Oncol. - 2003. - Vol. 83, N 2. - P. 85 - 93.
14. Xu R., Perle M.A., Inghirami G. et al. Amplification of Her-2/neu gene in Her-2/neu overexpressing and -nonexpressing breast carcinomas and their synchronous benidn, premalignant, and metastatic lesions detected by FISH in archival material // Mod. Pathol. -2002. - Vol. 15, N 2. - P. 116 - 124.
УДК 616.89-008.444.8/9
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ И ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
ПРИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ЖИВЫХ ЛИЦ
© Каменева К.Ю., Теньков А.А.
Кафедра судебной медицины Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: LizardKs@mail. ru
В статье приводятся данные анализа 404 случаев причинения термических и химических ожогов живым лицам в умышленных целях. Данная работа представляет собой фрагмент разработки практических рекомендаций для судебно-медицинских экспертов. Были изучены обстоятельства происшествий, особенности ожогов (морфологические, хроматические, топографические и др. признаки), гендерные, возрастные, социальные характеристики агрессоров и жертв, вред здоровью потерпевших, правильность постановки диагноза и заключения эксперта и т.д.
Ключевые слова: агрессия, агрессивная среда, термические ожоги, химические ожоги.
MEDICOLEGAL ESTIMATION OF CONSEQUENCES OF HYPERTHERMAL AND CHEMICAL TRAUMA
IN EXAMINING ALIVE PERSONS Kameneva K. Yu., Tenkov A.A.
Forensic Medicine Department of the Kursk State Medical University, Kursk
The results of the analyzing 404 intentional criminal thermal and chemical burns are described in the article. The article represents a piece of the practical recommendations for medicolegal experts. The basic conditions of incidents, features of burns (morphological, chromatic, topographical, etc. signs), gender, age and social characteristics of aggressors and victims, harm to victim health, correctness of the diagnosis making and the expert's opinion, etc. have been studied.
Keywords: aggression, corrosive media, thermal burns, chemical burns.
В судебно-следственной и экспертной практике имеют место случаи, когда нападающие в качестве травмирующего агента умышленно используют объекты, имеющие высокую температуру, либо жидкие химические соединения, порошки и газовые смеси, способные вызывать повреждение кожных покровов и слизистых оболочек у людей [3, 5, 8]. Многие авторы, описывая источники гипертермической и химической травмы, не выделяют эпизоды умышленного использования горячих и едких объектов для причинения повреждений. В общую группу наблюдений включаются последствия несчастных случаев в быту, производственной травмы, стихийных бедствий, реже - действия людей с криминальными намерениями и пр. [2, 4, 6, 7, 9].
Вопрос об особенностях повреждений, причиненных термически и химически агрессивными средами, в аспекте их дифференциальной диагностики также не получил надлежащего освещения. Кроме того, до настоящего времени методически не разработаны диагностические критерии, позволяющие экспертам дифференцировать между собой ожоги в зависимости от использованного агрессивного фактора.
Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы ожогов, причиняемых агрессивными средами, для судебных медиков, а также о целесообразности и необходимости настоящего исследования.
Целью работы послужило изучение ожоговой травмы, возникающей от умышленного использования химических либо гипертермических агрессивных сред, а также разработка практических рекомендаций для совершенствования судебномедицинского освидетельствования пострадавших с повреждениями вышеуказанной этиологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовано 404 заключения эксперта и акта освидетельствования живых лиц с ожогами, причиненными термическими и химическими средами. Анализировались случаи за период с 1967 по 2006 гг. в Белгородской, Курской и Орловской областях.
В работе использовался метод сплошной выборки, т.е. изучались все случаи причинения термических и химических ожогов, расцененные следственными органами как умышленные действия нападавших. Подобных наблюдений оказалось 414. Однако в дальнейшем из перечня изучаемых материалов (актов и заключений) были исключены наблюдения, в которых отсутствовала требуемая для работы информация, т.е. не было сведений, которые представляли интерес в соответствии с целями и задачами исследования. Число исключенных наблюдений составило 10, при
этом в перечне актов и заключений сохранилась прежняя нумерация всех изученных документов.
Для удобства в описании случаев, а также для наглядности полученной информации термические ожоги рассматривались в отдельных рубриках:
1. Ожоги, причиненные горячими твердыми предметами (металлическими и другими объектами, к которым были отнесены тлеющие табачные изделия), - 98 наблюдений.
2. Ожоги, возникшие от контакта с горячей водой и ее различными растворами, - 137 случаев.
3. Ожоги, вызванные открытым пламенем, -21 наблюдение.
4. Ожоги, причиненные химически активными средами, - 148 случаев.
Случаи химической травмы рассматривалась в общем массиве, без разделения в зависимости от свойств агрессивных сред, по причине неполноты в большинстве актов информации относительно вещества, причинившего ожоги.
В процессе выполнения работы применялись следующие методы исследования:
1. Аналитический, включающий в себя анализ медицинских документов, содержащих данные объективных осмотров, параклинических исследований, заключений экспертов и актов освидетельствования живых лиц с термическими и химическими ожогами.
2. Метод компьютерных технологий. Вся необходимая для анализа информация из актов и заключений переносилась в файл, организованный в программе Excel, входящей в состав Microsoft Office (2007). Используя метод компьютерных технологий, подробно анализировались обстоятельства происшествия, а именно: сезонность (распределение случаев ожоговой травмы по месяцам), дни недели, места происшествий, дополнительное воздействие неожоговых источников агрессии и т.д. Следует отметить, что информация о местах происшествий была систематизирована и приведена в соответствие с предлагаемой в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем,
Х пересмотра.
По каждому случаю детально изучались зарегистрированные на теле пострадавшего повреждения (хроматические, метрические, топографические параметры) и степень тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевших. При описании хроматических показателей устанавливалось их соответствие общепринятым таблицам, приведенным Г.Г. Автандиловым [1].
При изучении локализации ожогов, пораженные области тела были разбиты на 4 основные группы:
1. Голова, шея.
2. Верхние конечности.
3. Туловище.
4. Нижние конечности.
Для унификации и однозначной интерпретации вреда здоровью, указанного в анализируемых наблюдениях, данный показатель был скорректирован независимо от давности травмы в соответствии с приказом № 194 от 24.04.2008 г. Министерства здравоохранения и социального развития России «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующим с 16.09.2008 г. Таким образом, все повреждения были разделены на следующие группы:
1. Не повлекшие вреда здоровью.
2. Повлекшие легкий вред здоровью.
3. Повлекшие средний вред здоровью.
4. Повлекшие тяжкий вред здоровью.
Так, наблюдения, где повреждения были квалифицированы как менее тяжкие, нами унифицировались как причинившие средний вред здоровью.
3. Статистический метод. Данный метод использовался при составлении обобщенных таблиц исходных данных, а также в работе с ними. Используя статистические методы в программе Excel, рассчитывались суммарные значения всех интересующих параметров, а также среднее арифметическое и размах вариации при изучении метрических характеристик ожогов. Следует отметить, что метрические параметры анализировались лишь в тех случаях, когда имел место контакт горячего предмета (металлического либо другого объекта) с кожей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании анализа имеющихся данных было установлено, что на долю термических ожогов пришлось 63,4% (256) случаев. Оставшиеся 36,6% (148) наблюдений - последствия нападений с использованием химически активных веществ.
Согласно юридическим документам («Направлениям» и «Постановлениям»), а также записям в медицинских (амбулаторных и стационарных) картах, поражающий фактор характеризовался значительным разнообразием. Наиболее часто в указанных документах фигурировали объекты, причиняющие термические ожоги: горячая вода и различные растворы, в которых вода является основной составляющей - 53,5% случа-
ев, раскаленные предметы - 38,3%, открытое
пламя - 8,2%.
Что касается химической травмы, из указанного количества наблюдений в 52% использовались кислоты различных концентраций, в 16,9% -«смесь из газового баллончика», в том числе кап-саициноиды, в 6,8% - этиловый спирт в различных разведениях, в 3,4% - щелочи, по 0,7% случаев приходилось на отбеливатель, раствор дегтя, растворитель. Следует отметить, что в большинстве наблюдений пострадавшие не располагали информацией относительно используемого агрессивного вещества - в 19,6% случаев, в графе «Обстоятельства дела», указывалось лишь то, что «кислота» вызвала химический ожог.
В 14,7% случаев химической травмы классовая принадлежность веществ, вызвавших ожоги указанной этиологии, была неизвестна. Их терминологические характеристики отличались разнообразием и, весьма часто, неинформативно-стью: «неизвестная жидкость» - 4,7%, «какая-то жидкость» - 2,7%, «жидкость» - 2,1%. По 0,7% наблюдений: «вещество темного цвета», «какой-то порошок белого цвета», «какой-то раствор», «неизвестная едкая жидкость», «темная жидкость», «неизвестный порошок», «химическое раздражающее вещество», и даже такая характеристика, как «что-то». Необходимо отметить то обстоятельство, что концентрация использованных растворов (агрессивных сред) или состав сложных химических соединений в обстоятельствах также не указывались.
Следует обратить внимание, что в процессе расследования уголовных дел ни в одном случае не была осуществлена химическая верификация агрессивных сред. При этом во многих наблюдениях судебно-следственные органы и судебномедицинские эксперты ограничивались информацией о том, что неустановленное вещество вызвало ожоги определенной степени и причинило вред здоровью.
По оценке мест происшествий, нападения с использованием термически и химически активных сред чаще происходили по месту жительства пострадавшего - 82,8% и 53,4% случаев соответственно.
В 65,4% исследуемых актов информация об условиях травматизации отсутствовала. В 34,6%
случаев имела место комбинированная травма, т.е. наряду с использованием источников высокой температуры или химических сред имели место и другие воздействия «неожогового» характера на тело пострадавшего (били руками и ногами, осуществляли тракцию за волосы и т.д.).
Изучалась хронологическая характеристика термической и химической травмы: было установлено преобладание случаев агрессии в сентябре - 10,5% и 12,2% соответственно. Наименьшее число эпизодов причинения ожогов источниками высокой температуры было отмечено в ноябре -5,1%, химическими средами - в октябре (3,4%).
По дням недели нападения с использованием агрессивных сред распределились следующим образом: максимальное число случаев было зарегистрировано в начале недели: в понедельник преобладало причинение химической травмы -18,9%, во вторник - термической - 16,8%. Минимум случаев агрессии был отмечен в середине недели: в среду - с использованием химических агентов (10,8%), в пятницу - термических (12,5%).
Чаще причинению термических либо химических ожогов были подвержены лица женского пола - 66% и 52,7% соответственно. В случаях агрессии с использованием гипертермического фактора среди нападавших преобладали мужчины (61,4%), химического - женщины (65,6%) (табл. 1).
Возраст пострадавших лиц составлял от 6 до 84 лет, однако представители социально-активной группы (21-40 лет) подвергались агрессивным действиям значительно чаще - 51,2% наблюдений термической и 58,1% химической травмы.
В процессе проведения исследований оказалось, что эпизоды умышленного причинения ожогов касаются некоторых социальных групп. Так, случаи внутрисемейной агрессии составили 43,9% всех наблюдений, при этом наиболее часто насилие совершалось в отношении настоящих или бывших супругов, а также «сожителей» -72,4% домашних конфликтов. В 47,5% в качестве агрессоров выступали знакомые лица, а именно: мужчины и женщины без конкретизации вида взаимоотношений между ними, соседи, коллеги по работе. В 8,6% случаев свидетельствуемым были причинены ожоги незнакомыми лицами.
Таблица 1
Гендерные аспекты ожоговой травмы
Агрессоры Жертвы с термической травмой Итого Жертвы с химической травмой Итого
М Ж М Ж
Мужчины 17,2% 44,2% 61,4% 18,9% 15,5% 34,4%
Женщины 16,8% 21,8% 38,6% 28,4% 37,2% 65,6%
