CC BY
316
УДК 616-071-073.75
П.А.Леншин, И.О.Маслова, А.В.Леншин
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПО ДАННЫМ ЗОНАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДЕНСИТОМЕТРИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН,
ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты структурно-
функционального исследования легких у больных хронической почечной недостаточностью с помощью разработанного метода компьютеризированной зональной рентгеноденситометрии и экспира-торно-инспираторной рентгеновской компьютерной томографии с использованием денситометрии и планиметрии.
SUMMARY
P.A.Lenshin
I.O.Maslova, A.V.Lenshin
STRUCTURAL AND FUNCTIONAL LUNG ALTERATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY ACCORDING TO ZONE X-RAY DENSITOMETRY AND COMPUTER TOMOGRAPHY
The paper describes the results of structural and functional study of lungs in patients with chronic renal insufficiency with the method of computerized zonal X-ray densitometry and expiratory-inspiratory X-ray computerized tomography with densitometry and planimetry.
В настоящее время хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет весьма актуальную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Численность больных ХПН неуклонно растет во всем мире. Это связано с одной стороны с увеличением продолжительности жизни населения, снижением летальности от ранних осложнений сахарного диабета, артериальной гипертонии. С другой стороны, благодаря успехам, достигнутым в лечении больных ХПН с помощью диализных методов, коренным образом изменился прогноз для этой категории пациентов, существенно повысились продолжительность и качество их жизни. Но, вместе с этим, обнаружились особенности поражений внутренних органов при длительной уремии, и появилась необходимость в дополнительных сведениях о состоянии систем организма [4, 5, 7].
Самыми частыми причинами ХПН являются хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит [2, 3]. Из заместительных методов наибольшее распространение получили различные варианты диализной терапии [1, 10, 12]. Заместительные методы почечной терапии продлевают жизнь и в значительной степени сохраняют трудоспособность больным ХПН. Исключение составляют одышка и удушье при нефрогенном отеке легких, обусловленном гипергидратацией и быстро исчезающем при коррек-
ции водного баланса [11, 12, 3]. А такие специфические уремические поражения, как уремический пневмонит, метастатический кальциноз, практически не имеют характерных клинических проявлений [2, 4, 5]. К типичным признакам уремического пневмонита относят мелкоочаговый характер поражения, распространяющегося на 5-10-20 альвеол. Наличие в одном и том же очаге нарушений кровообращения, отека и различных этапов фибринозного воспаления создает типичный для уремического пневмонита большой полиморфизм [2, 4, 8, 11]. Другой особенностью у больных хронической почечной недостаточностью является наличие очаговых, так называемых метастатических обызвествлений в мягких тканях и внутренних органах, в том числе в легких [4, 5, 8]. Важно отметить, что и метастатический легочный кальциноз, и уремический пневмонит могут явиться основой легочных дисфункций. Диагностика перечисленных осложнений зачастую весьма затруднительна, в связи со стертостью клинической картины и, как правило, мелкоочаговым характером поражений [1,
4, 5, 12, 13]. Морфологически поражения легких обнаруживались на аутопсии у 39-100% умерших от ХПН больных [2, 9, 15]. Микроскопические исследования показали, что у пациентов на гемодиализе значительное увеличивается частота тромбозов сосудов микроциркуляторного русла легких (тромбоз у них обнаруживался существенно чаще, чем у лиц, получавших консервативное лечение). При применении гемодиализа чаще выявлялась карнификация и интерстициальный фиброз [2, 5]. Увеличение частоты этих процессов напрямую зависело от длительности использования гемодиализа, при этом закономерно присоединялась легочная гипертензия [6, 8, 11]. Появление депозитов кальция вызывает воспалительную реакцию с последующим развитием фиброза. Важно отметить, что метастатический легочный кальциноз может быть важным этиологическим фактором легочных дисфункций. Несколько реже кальций в виде отдельных скоплений или единичных очагов находят в мягких тканях, чаше всего в мышцах. Прижизненная диагностика очагового кальциноза легких крайне трудна [2, 5]. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружить его, как правило, не удается из-за очень малых размеров депозитов кальция. Возникающие при их сочетании со значительным фиброзом альвеол и интерстиция нежные затенения обычно ошибочно трактуются как легочный отек или пневмония.
У пациентов, длительно находящихся на программном гемодиализе наблюдают так называемые уремические плевриты [2, 7, 8]. Своеобразный отек
легких с характерными рентгенологическими изменениями, быстрой регрессии при дегидратации, был выделен в самостоятельный синдром. Его называют "уремический легочный отек" [4, 5, 8, 12] В отечественной литературе обычно пользуются термином "нефрогеный отек легких" [8]. Интерес к изучению патогенеза нефрогенного отека легких обусловлен важностью этих сведений для его рационального лечения и профилактики.
Материалы и методы исследования
В условиях специализированного нефрологиче-ского отделения и отделения лучевой диагностики Амурской областной клинической больницы в течение 1998-2002 гг. было обследовано 102 больных ХПН в возрасте от 18 до 64 лет. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 2 группы. I группа - 71 больной ХПН, получавшие консервативное лечение, II группа - 31 пациент на программном гемодиализе (ГД). В первой группе в соответствии со стадией ХПН выделены 3 подгруппы: 1а - 32 больных, у которых креатинин плазмы был в пределах 120-400 мкмоль/л; 1Ь - 21 пациент, с уровнем креатинина от 400 до 700 мкмоль/л; 1с - 18 больных с креатинином крови свыше 700 мкмоль/л. Контрольная группа состояла из 20 человек, не страдавших заболеваниями почек и без клинических признаков острой или хронической легочной или кардиальной патологии.
Для оценки регионарного вентиляционного статуса использовалась методика зональной рентгеноден-ситометрии (ЗРДМ) легких с помощью аппарата «Денсиграф-2», созданного в 1992 году на базе диагностического центра Амурской областной клинической больницы. Метод основан на изучении разницы оптической плотности легочной ткани в полярные фазы дыхания; каждое легкое при этом условно разделено на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. У 73% пациентов использовали метод компьютерной томографии легких, средостения, мягких тканей, внутренних органов. При исследовании регионарной вентиляционной функции легких проводился сравнительный анализ показателей у разных групп пациентов соответственно нарастанию степени тяжести заболевания и изменению методов лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди больных I группы установлено последова-
тельное их снижение соответственно прогрессированию ХПН (табл. 1, рис. 1).
В 1а подгруппе у 78% больных при ЗРДМ отмечены изменения вентиляционной функции различной степени (при спирографии - у 40%). Выявлено нарушение физиологической закономерности нарастания вентиляции сверху вниз. В 1Ъ подгруппе нарушения вентиляции установлены у 90% больных (при спирографии - у 47%). В этой подгруппе более четко определялось изменение апикально-базального градиента с тенденцией к снижению вентиляции в средних отделах. В к подгруппе у всех больных зарегистрированы РДМ нарушения от I до III степени (при спирографии - у 73%). У данной категории пациентов отчетливо выявлялось нарушение распределения вентиляции за счет преимущественного снижения в нижних зонах (табл. 1).
При сравнении суммарных показателей вентиляции легких среди больных I группы установлено последовательное их снижение соответственно прогрессированию ХПН. В процентах от должного они составляли 73,6, 70,4 и 59,9% (в !а, № и к подгруппах, соответственно).
У пациентов II группы установлено снижение показателей РДМ во все периоды диализного лечения. Практически у всех больных наблюдалось снижение интегральных показателей и регионарные расстройства. Причем после сеанса гемодиализа вентиляционная функция не улучшалась. Учитывая то, что время преддиализных измерений связано с максимальной для обследуемых пациентов гипергидратацией, а непосредственно после
гемодиализа неизбежно вовлекаются факторы, связанные с этой процедурой, были проведены исследования в междиализный период. Результаты приведены на рис. 2. Наиболее выраженные
изменения, и в первую очередь в средних зонах, отмечены у пациентов в междиализный период -предполагается за счет уремического отека. В группе у пациентов, обследованных перед диализом наиболее отчетливы изменения апикально-
базального градиента. У пациентов после диализа также наблюдаются наиболее выраженные
изменения в средних зонах, возможно вследствие гипПерргоивдердаетна цианиа. лиз зависимости вентиляционной функции легких от длительности лечения программ-
Таблица 1
Показатели ЗРДМ у больных I группы
Локализация Группа здоровых лиц 1а 1Ь ІС
Зоны правого легкого верхняя 19 18,5±3,2 13,5±0,9*** 14,1 ±1,4**
средняя 27 20,911,5*** 20±2,2** 16,311***
нижняя 36 30,7±2,2* 32,4±2,7 27,5±2,5**
Зоны левого легкого верхняя 23 17,3±2,2* 15,5±1,9*" 13±1**
средняя 26 18,6±1,3** 18,711,4*** 17,8±1,3**
нижняя 33 27,4±2* 27,3±1,6** 25,9±2,2*
Интегральный показатель по обоим легким 164 131,2±7** 128,4±8,3** 117,1±7,6**
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001, где р - достоверность различия показателей (в условных единицах) в сравнении с контрольной группой.
ным гемодиализом, установлена четкая тенденция к снижению суммарных РДМ показателей с увеличением длительности гемодиализной терапии (рис. 3). При регистрации снижения показателей РДМ и отсутствии у этих больных изменений на рентгенограммах, им проводилась компьютерная томография органов грудной клетки и по клиническим показаниям - брюшной полости. Всего 102 пациентам с ХПН было сделано 70 КТ органов грудной клетки и 23 -брюшной полости. В легких, практически у всех пациентов (83%), выявлялись изменения, характерные для уремических поражений: мелкоочаговая инфильтрация (п=12); облаковидная инфильтрация (п=4); очаги обызвествления в легких и средостении (п=17); отдельные кальциевые скопления в виде единичных очагов и распространенные кальциевые депозиты в мягких тканях, чаше всего в мышцах (п=11); плеврит и плевральные реакции (п=9); "неф-рогеный отек легких" (п=3). Следует особо подчерк-
нуть, что компьютерная томография обладает неоспоримыми преимуществами в выявлении деталей изображения легочной паренхимы и средостения, по сравнению с традиционной рентгенографией и линейной томографией, а показанием для использование дорогостоящей методики являются результаты предшествующей зональной РДМ.
В качестве иллюстрации, основных типичных и редких (уникальных) изменений, выявленных при комплексном рентгенологическом обследовании, представлены на рис. 4 и 5 (пояснения в иллюстрациях).
Как правило, КТ грудной клетки, у больных ХПН, проводились по полной программе (сканирование в полярные фазы дыхания, денситометрические, гисто-графические и планиметрические измерения).
Как указывалось выше, ряду пациентов (п=23) было проведено КТ брюшной полости и в том числе - почек. Так называемые нефрологичсские заболевания почек и, в первую очередь гломерулонефрита,
Рис. 1. Показатели РДМ (абсолютные значения) у больных I группы. Линейная линия тренда характеризует динамику РДМ показателей в зависимости от уровня креатинина крови (мкмоль/л).
Рис. 3. РДМ показатели суммарной вентиляции в % от должного (Асум%Д) в зависимости от длительности лечения программным гемодиализом.
Рис. 4. КТ органов грудной клетки больного ХПН - уремическая пневмопатия.
А - аксиальный КТ-срез на уровне бифуркации трахеи - определяется мелкоочаговая диссеминация, локальные участки гиперпневматоза; Б - мелкоочаговые обызвествления клетчатки средостения.
Рис. 5. КТ грудной клетки в полярные фазы дыхания, аксиальный срез на уровне бифуркации трахеи.
А - сканирование на максимальном вдохе, Б - сканирование на максимальном выдохе - “Уремическое легкое” больного, длительно страдающего ХПН. Программный гемодиализ в течение 6 месяцев. Облаковидная и очаговая инфильтрация преимущественно левого легкого. Усиленный, деформированный легочный рисунок. Обширные зоны гиперпневматоза. Резкое снижение ВФЛ. В правом легком на выдохе (Б) гиперпневматоз сохраняется.
затрагивают, прежде всего, почечную паренхиму, в отличие от собирающей системы; они бывают чаще двусторонними. Изменения размеров почек не являются патогномоничными для гломерулонефрита. Так как многие из нефрологических заболеваний имеют сходную КТ-картину, роль дополнительных диагностических методов у пациентов с такими заболеваниями или/и вызванной ими почечной недостаточностью состояло не в установлении точного морфологического диагноза, а в исключении урологической причины заболевания, а именно, обструкции.
Таким образом, у больных ХПН установлены изменения как регионарных, так и интегральных показателей рентгеноденситометрии легких, нарастающие с прогрессированием почечной недостаточности, что связано с развитием бронхолегочных осложнений. Уже в начальный период развития ХПН отмечаются нарушения физиологической закономерности нарастания вентиляции легких в апикальнобазальном направлении. По мере прогрессирования ХПН усугубляются зональные нарушения преимущественно за счет снижения вентиляции в средних зонах.
При переводе больных ХПН на программный гемодиализ с устранением у них гипергидратации рентгеноденситометрические показатели улучшаются. Однако с увеличением длительности диализного лечения установлено закономерное снижение регионарных и интегральных показателей рентгеноденси-тометрии, что объясняется прогрессированием поражений легких.
С помощью рентгеноденситометрии возможно выявление нарушений функции внешнего дыхания на ранних стадиях, когда они не выявляются клинически и не определяются при общепринятом рентгенологическом и спирографическом исследованиях. Рентгеноденситометрия дает возможность за один дыхательный цикл при минимальной лучевой нагрузке оценить функцию внешнего дыхания в 6 зонах, что позволяет ее считать удобным и надежным методом скринингового обследования больных ХПН.
Компьютерная томография является по сути дела верифицирующей методикой лучевого обследования органов грудной клетки и брюшной полости у пациентов с ХПН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Респираторная медицина [Текст]/А.П.Зиль-бер.-Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996.-487 с.
2. Частота выявления хронической почечной недостаточности по данным патологоанатомических исследований за 1993-1997 гг. [Текст]/Ермаков Ю.А. [и др.]//Нефрология.-2000.-Т.4, №3.-С.67-71.
3. Спирографические данные при терминальной почечной недостаточности [Текст]/Т.Е. Зайцева, П.З.Сейсембеков, Т.К.Оспанова// Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Европейская респираторная школа, 8-й: сборник резюме.-М., 1998.-С.258.
4. Функция внешнего дыхания и особенности регионарной вентиляции легких у больных хронической почечной недостаточностью [Текст]/И.О.Маслова: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук.- Благовещенск, 2002.-23 с.
5. Ранняя диагностика поражений легких при
хронической почечной недостаточности
[Текст]/И.О.Маслова, А.В.Леншин//Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней: материалы областной науч.-практ. конф. терапевтов.-Благовещенск, 2004.-С.83-88.
6. Лечение почечной недостаточности [Текст]/А.Ю.Николаев, Ю.С.Милованов.-М.: Медицинское информационное агентство, 1999.-363 с.
7. Рабочая группа по созданию Российского национального регистра ХПН. К проблеме лечения терминальной почечной недостаточности в России [Текст]//Нефрология и диализ.-1999.-Т.1, №1.-С. 79-84.
8. Нефрология [Текст]/С.И.Рябов.-СПб: Спец. Лит., 2000.-672 с.
9. Состояние аппарата дыхания [Текст]/В.В.Став-ская//Лечение хронической почечной недостаточности/под ред. проф. С.И.Рябова.-СПб.: Фолиант, 1997.-С.175-195.
10. О состоянии заместительной почечной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998 г. [Текст]/Н.А.Томилина, М.Ю.Швецов//Нефрология и диализ.-2000.-Т.2, №1-
2.-С.4-23.
11. Hydrostatic pulmonary edema. An analysis of lung density changes by computed tomography [Text]/dlund L.W. [et al.]//Invest Radiol [GWK].-1994.-P.254-262.
12. Detection of cardiac calcinosis in hemodi-alysis patients by whole-body scintigraphy with 99m-technetium methylene diphosphonate [Text]/Eguchi M. [et al.]//Am. J. Nephrol.-2000.-Vol.20, №4.-P.278-282.
13. CT densitometry of pulmonary nodules in a frozen human thorax [Text]/Gamsu G. [et al.] //AJR [3AE].-1998.-Vol.150, №1.-P.61-67.
14. The role of bone scanning in the detection of metastatic calcification: a case report [Text]/M.A.Niza-mi, T.Gerntholtz, C.R.Swanepoel//Clin. Nucl. Med.-2000.-Vol.25, №6.-P.407-409.
15. A localized form of metastatic pulmonary calcification in a patient after renal transplantation [Text]/ Resl M. [et al.]//Cesk. Patol.-2000.-Vol.36, №3.-P.123-125.
П □ □
