CC BY
386
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК: 614.2:61-053.2
СТРАТЕГИЯ ВНЕДРЕНИЯ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
И.Ю. Кондратьева1, Л.Н. Коптева2, И.А. Переслегина3, Т.А. Боровкова3,
1ГБУЗ НО «Городская детская поликлиника № 39 Советского района г. Нижнего Новгорода», 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 3Министерство здравоохранения Нижегородской области
Код специальности ВАК: 14.02.03
Коптева Лариса Николаевна - e-mail: lara.kopteva@yandex.ru
Дата поступления 06.03.2018
Цель пилотного проекта «Бережливая поликлиника» - повышение доступности и качества медицинской помощи детскому населению за счёт оптимизации процессов и устранения потерь, создания атмосферы комфорта для пациентов и сотрудников; внедрение и развитие пациентоориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды путем внедрения в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, Lean-технологий (бережливого производства). Принципы бережливости предусмотрены в трех взаимосвязанных направлениях: бережное отношение к пациенту, к персоналу, к ресурсам. Содержание первого (внедренного) этапа проекта «Бережливая поликлиника» направлено на сокращение непроизводственных временных затрат. Содержание второго этапа находится в процессе реализации, целями которого являются оптимизация и сокращение производственных затрат (издержек) и повышение качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности. В статье представлены показатели эффективности и результативности реализации проекта. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, приоритетный проект, технология бережливого производства, «Бережливая поликлиника», пациентоориентированная система оказания медицинских услуг, детская поликлиника, показатели эффективности.
The purpose of the pilot project «Lean Polyclinic» is to increase the accessibility and quality of medical care for children by optimizing processes, eliminating losses, and by creating an atmosphere of comfort for patients and employees. The development of a patient-oriented system of medical service and a favorable working environment through the development Lean-technologies (lean manufacturing) to the daily practice of medical organizations providing primary health care. Principles of Lean-technologies are provided in three interrelated directions: careful attitude to the patient, to the personnel, to resources. Content of the first (implemented) phase of the project «Lean Polyclinic» is aimed at reducing non-productive time costs. The content of the second stage (that is in the process of implementation) is to optimize and reduce production costs and improve the quality of medical care and safety of medical activities. The article presents the indicators of efficiency and effectiveness of the project.
Key words: kprimary health care, priority project, lean technology, «Lean Polyclinic», patient-oriented system of medical services, children's polyclinic,
performance indicators.
В современных экономических условиях словосочетание «бережливое производство» прочно закрепилось в различных сферах деятельности общества. Основателем концепции «бережливого производства» считается Тайити Оно, создавший производственную систему в Toyota в 1950-е годы, который выделил семь видов потерь: потери перепроизводства, потери времени из-за ожидания, потери при
ненужной транспортировке, из-за лишних этапов обработки; лишних запасов, ненужных перемещений, выпуска дефектной продукции [1]. Тайити Оно считал перепроизводство основным видом потерь, в результате которых возникают остальные.
Значительный вклад в развитие теории и практики «бережливого производства» внёс его коллега и помощник -
Сигео Синго, создавший в числе прочего метод быстрой переналадки. И если Тайити Оно знал, что нужно для устранения потерь, Сигео Синго знал, как это осуществить [2].
Джеффри Лайкер, исследователь производственной системы Toyota, добавил ещё один вид потерь - нереализованный творческий потенциал сотрудников [3, 4]. Джеймс Вумек и Дэниел Джонс излагают суть бережливого производства как процесс, который включает пять этапов: определить ценность конкретного продукта, поток создания ценности для этого продукта, обеспечить непрерывное течение потока создания ценности продукта, позволить потребителю вытягивать продукт, стремиться к совершенству [5].
Пилотный проект «Бережливая поликлиника», имеющий целью повышение доступности и качества медицинской помощи населению за счёт оптимизации процессов и устранения потерь, стартовал в октябре 2016 г. в трех субъектах РФ (Калининград, Севастополь, Ярославль) в шести поликлиниках (одна детская и одна взрослая в каждом субъекте). Пилот успешно развивался в 2017 г. на территории 40 субъектов РФ в 301 поликлинике и к 2018 г. приобрел статус приоритетного проекта «Создание новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи» (далее - Проект) во всех 85 субъектах РФ. К 2023 году прогнозируется вовлечение в проект до 2000 медицинских организаций.
Паспорт Проекта был утверждён 26.07.2017 г. на президиуме Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам председателем Правительства РФ Д.А. Медведевым. Куратором проекта назначена заместитель Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец, руководителем проекта - заместитель министра здравоохранения РФ Т.В. Яковлева. Проект реализуется Минздравом России совместно с Управлением Президента РФ по внутренней политике и экспертами ГК «Росатом».
Целью Проекта служит внедрение и развитие пациенто-ориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды путем внедрения в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), Lean-технологий (бережливого производства).
Отличительными признаками пациентоориентированной медицинской организации являются доброжелательное отношение к пациенту, отсутствие очередей за счёт правильной организации потоков посетителей и работы персонала, качественная медицинская помощь и активная профилактическая направленность деятельности.
Таким образом, реализация Проекта позволит значительно повысить качество оказываемых услуг и удовлетворенность пациента организацией работы поликлинического звена, заметно сократить очереди, время записи на приём к врачу, сроки прохождения диспансеризации и прочее.
В качестве экспериментальной части планируется активное вовлечение медицинских организаций (МО) в Проект. Так, прогнозируется, что ПМСП «новой» модели будут оказывать 155 и 195 МО в 2018 и 2019 гг. соответственно. Кроме того, в 2018 г. новая модель оказания ПМСП будет тиражироваться не менее чем в 200 МО, в 2019 - не менее чем в 350, в 2020 - не менее чем в 1000, а к 2022 - не менее чем в 4000.
Одним из направлений Проекта является создание и активное функционирование автоматизированной системы мониторинга доступности ПМСП, которая позволит контролировать оперативность записи и время ожидания пациентом консультации специалиста при посещении МО. Прогнозируется, что к 2022 г. процедуры реагирования на отклонения от сроков ожидания оказания медицинской помощи врачом, установленных Федеральной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, будут отлажены в 95% МО против 50% таковых в 2018 году.
Наглядным примером инициативного эффективного внедрения и тиражирования «бережливых технологий» в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, может служить Нижегородская область.
Министерством здравоохранения Нижегородской области совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования при поддержке дирекции по развитию производственной системы группы Горьковского автозавода в мае 2017 г. была начата реализация проекта «Бережливая поликлиника» в пяти медицинских учреждениях Нижегородской области - в одной детской и двух взрослых поликлиниках г. Нижнего Новгорода, а также в двух поликлиниках области - в Сергачской и Сосновской центральных районных больницах.
С учетом проектного управления, по приоритетному проекту в январе 2018 г. в Нижегородской области создан региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи (РЦ ПМСП).
Одной из первых в списке заявленных МО, где был реализован проект «Бережливая поликлиника», стала детская городская поликлиника № 39 Советского р-на г. Н. Новгорода (далее - ДГП № 39). Комплекс необходимых преобразований поликлиники формировался, исходя из объёма и перечня выполняемых видов услуг, как учреждения первого уровня, оказывающего ПМСП, в том числе доврачебную и врачебную. Поликлиника имеет 18 педиатрических участков, фактически выполняет 450 посещений в смену (проектная мощность 250), расположена в типовом отдельно стоящем трехэтажном здании общей площадью 2430,0 кв. м, обслуживающая 15 500 тысяч детей.
Главной целью реализации Проекта стало повышение доступности и качества медицинской помощи населению за счёт оптимизации деятельности, устранения потерь, создания атмосферы комфорта для пациентов и сотрудников. Очень важно, что принципы бережливости были предусмотрены сразу в трех взаимосвязанных направлениях: бережное отношение к пациенту, к персоналу, к ресурсам.
Бережное отношение к пациенту проявилось в улучшении комфортности и сервиса в поликлинике, доброжелательности персонала, информационном удобстве, снижении времени ожидания пациентов (в регистратуре, в очереди на прием, сроков ожидания плановой помощи и диагностических услуг).
Трансфер части врачебных функций среднему медицинскому персоналу, исключение избыточных перемещений за счет создания эргономичных рабочих зон и мест, дополнительное профессиональное обучение сотрудников МО послужили выравниванию нагрузки врачей, медицинских сестер, медицинских регистраторов. Путем реализации
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
перечисленных мероприятий была создана концепция бережного отношению к персоналу.
Информатизация рабочих мест, переход на электронный документооборот, устранение всех видов потерь (лишние отчеты, переделка - брак, дублирование различных видов деятельности), оказание услуг по принципу «единого окна» отчетливо отразили бережное отношение к ресурсам.
Гибкая и координированная работа по всем трем направлениям незамедлительно принесла положительные результаты:
• желание коллектива трудиться в условиях «бережливой поликлиники»;
• значительное снижение рисков эмоционального и профессионального выгорания сотрудников вследствие сбалансированной внутренней логистики посетителей, удобной эргономики на рабочих местах;
• оперативное решение возникающих проблем с минимальными затратами;
• повышение продуктивности врачебной деятельности.
Реализация Проекта неизбежно повлекла за собой оказание доступной и качественной медицинской помощи:
• увеличение времени работы врача с пациентом на приеме в 2 раза;
• сокращение времени оформления записи на прием к врачу в 5 раз;
• сокращение очередей до 8 раз, времени ожидания пациентом приема врача у кабинета - в 12 раз;
• комфортная и доступная среда для пациентов поликлиники;
• сокращение сроков прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров за счет оптимизации процессов и устранения потерь;
• отсутствие жалоб пациентов на недоступность медицинской помощи и ее низкое качество.
На стартовом этапе реализации Проекта были подготовлены и внедрены внутренние регламенты на основе нормативно-правовых документов:
1. Совместный приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 05.05.2017 № 791/213-0 «О рабочей группе по реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника».
2. Приказ ТФОМС Нижегородской области от 05.05.2017 № 215-0 «О реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника».
3. Приказ ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 39 Советского района г. Н. Новгорода» от 05.05.2017 № 178 «О рабочей группе ДГП № 39 по реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника».
Реализация Проекта осуществляется при активном мони-торировании деятельности поликлиники, которое осуществляет рабочая группа с установленными лидерами (руководителями).
Стратегический план развития учреждения определяется «дорожной картой» и Тактическим планом мероприятий, разработанным на основании имеющихся на стартовом этапе проблем.
Управление Проектом содержит полный цикл, начинающийся с выявления и анализа «узких» мест, нуждающихся в преобразованиях. В организации работы поликлиники активно используются картирование процессов, хронометраж, построение диаграмм и графиков.
Выявлению существующих проблем способствовал взгляд на организацию деятельности учреждения «глазами пациента».
Так, анализ передвижения пациентов от входа в медицинское учреждение до выхода, определение направлений потоков пациентов позволили значительно сократить число и время передвижений больных и сделать пребывание в поликлинике удобным.
Важным этапом стал анализ потока создания ценности и издержек, в котором весь объем работы, выполняемый персоналом, условно сегментировали на четыре составляющие по отношению к ценности конечного результата:
1. Процессы, добавляющие ценность - это работа, которую необходимо выполнить для обеспечения требований заказчика (потребителя) (непосредственно профессиональные действия персонала: беседа с пациентом, осмотр, выполнение исследований и процедур, забор биоматериала и т. д.).
2. Процессы необходимые, но не добавляющие ценность -это работа, которую необходимо выполнять во время профессиональных действий медицинского работника (анализ карты пациента, подготовка кушетки, заполнение документации и т. д.).
3. Периодическая работа - это работа, выполняемая в определенные периоды времени, например, один раз в смену, 2 раза в смену (дезинфекция и утилизация расходных материалов, транспортировка биоматериала в лабораторию, проветривание и уборка помещений и т. д.).
4. Потери - все остальное, что не входит в вышеперечисленное.
Одним из ключевых звеньев при реализации Проекта явился высокий уровень вовлеченности в Проект и преобразования сотрудников поликлиники.
Первоочередными проблемными «зонами», которые требовали преобразований, являлись следующие: профилактические осмотры у неорганизованных детей, вакцинация, ожидание приёма врача у кабинета, запись на приём к врачу или вызов врача на дом по телефону и процесс забора крови на анализы.
Реорганизация стартовала с регистратуры, с изменения её пространства. Ликвидированы перегородки, устранены барьеры для общения, появилась комфортная зона ожидания, организован са11-центр с дополнительным многоканальным и легко запоминающимся номером, электронная регистратура с электронным табло-расписанием приёма врачей и экраном электронной очереди над каждым врачебным кабинетом. Мотивированию и вовлеченности персонала в преобразования послужило приобретение униформы для работников регистратуры, оснащение рабочих мест компьютерами, внедрением стандартов бесконфликтного общения и обучающие семинары по стрес-соустойчивости.
В результате оптимизации работы регистратуры в 1,5 раза увеличился процент предварительно записавшихся на приём пациентов (а это значит, карточка пациента уже «ожидает» его в кабинете врача и нет необходимости «заказывать» её в регистратуре перед приёмом), исчезли очереди «за карточкой», сократилось время дозвона для регистрации вызова на дом и получения справочной информации в 2 раза (с 10 до 5 мин).
В учреждении был оптимизирован процесс прохождения профилактических осмотров для детей первого месяца жизни - все необходимые для медицинского осмотра кабинеты разместились на одном этаже, в одном крыле здания, разработан индивидуальный маршрут для пациентов разного возраста со ступенчатым последовательным прохождением специалистов из кабинета в кабинет. Медицинский персонал заранее планирует мероприятие, записывает ребенка и приглашает его на профилактический осмотр и на вакцинацию по телефону. В результате время прохождения самого первого и самого сложного профилактического осмотра сократилось в 2 раза (с 4 до 2 часов).
Таким же удобным для пациента способом осуществляется планирование и приглашение на вакцинацию. Сегодня от родителей маленького пациента требуется одно - прийти в поликлинику в назначенное медицинским работником время.
Самый убедительный результат был получен при организации предварительной записи на забор анализов крови через региональную медицинскую информационную систему (РМИС). Запись осуществляется во время приёма врача по его назначению или при самообращении пациента в специально выделенное время сестринского приёма. Абсолютно все пациенты приходят на забор анализов по предварительной записи и проводят в ожидании манипуляции в 4 раза меньше времени (с 40 до 5-10 мин). Важно отметить, что при наличии неотложных показаний, забор анализов крови осуществляется в день обращения вне очереди.
Основой бережливого производства является информатизация поликлиники. В рамках развития информационных технологий все рабочие места медицинского персона-
ТАБЛИЦА.
Показатели эффективности и результативности реализации Проекта
ла были оснащены автоматическими рабочими станциями, подключенными к защищенным каналам связи, приобретены усиленные электронные цифровые подписи для всех врачей для визирования рецептов, листков нетрудоспособности, электронных протоколов осмотра. Врачебный и сестринский персонал обучен и активно работает в системе РМИС, заполняет электронные амбулаторные карты, записывают пациента на повторный осмотр, исследования и манипуляции, госпитализацию, консультацию к другому специалисту, в том числе в сторонней медицинской организации. Такая модернизация приёма по типу «единого окна» увеличила время общения врача с пациентов в 1,5 раза за счёт устранения непроизводственных потерь и оптимизации процессов.
Официальным участником федерального проекта «Бережливая поликлиника» Нижегородская область стала в 2018 г. в составе 40 субъектов Российской Федерации.
Система 5S - система организации и рационализации рабочего места, представляет собой пять взаимосвязанных принципов организации рабочего пространства, направленных на мотивацию и вовлечение персонала в процесс улучшения продукции, процессов, системы менеджмента организации, снижение потерь, повышение безопасности и удобства в работе [6].
Система 5S представлена пятью компонентами:
• Сортировка - чёткое разделение вещей на нужные и ненужные и избавление от последних.
• Соблюдение порядка (аккуратность) - организация хранения необходимых вещей, которая позволяет быстро и просто их найти и использовать.
1. Оптимизация работы регистратуры (создание открытой регистратуры, комфортной зоны ожидания, са11-центра, закрытого картохранилища)
Снижение времени ожидания в очереди в регистратуру 15 мин 5 мин 5 мин
Управление потоком пациентов (увеличение количества пациентов, записывающихся через интернет) 50% 75% 90%
Снижение времени дозвона для вызова врача на дом, получения справочной информации 15 мин 5 мин 2,5 мин
2. Оптимизация проведения профилактических осмотров (создание электронного «маршрута» профосмотра для детей 1 мес., снижение затрат времени, обеспечение эффективности профилактических мероприятий)
Снижение времени прохождения профилактического осмотра 240 мин 120 мин 100 мин
3. Повышение эффективности рабочего времени врачей и медсестёр (ведение ЭМК, управление потоком пациентов - приглашение на профилактические мероприятия, организация эргономичного рабочего места)
Снижение времени ожидания в очереди перед кабинетом 30 мин 10 мин 5 мин
Увеличение удовлетворенности пациентов условиями оказания медицинской помощи 75% 85% 95%
Увеличение времени работы врача с пациентом, выравнивание нагрузки врачей и медсестёр 3 мин 6 мин 7 мин
4. Оптимизация времени ожидания и забора крови (организация электронной записи на забор крови в РМИС по функции «врач-исследование», автоматизированное внесение результатов анализов в ЭМК пациента)
Снижение времени ожидания забора крови 45 мин 7,5 мин 5 мин
5. Оптимизация работы кабинета вакцинопрофилактики (равномерное планирование визитов на прививки с помощью профосмотра, выравнивание нагрузки медсестер)
Уменьшение времени протекания процесса в кабинете вакцинации 12 мин 7 мин 6 мин
Снижение времени ожидания в очереди перед кабинетом за счёт введения предварительной записи на вакцинацию 30 мин 15 мин 5 мин
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
• Содержание в чистоте - содержание рабочего места в чистоте и опрятности.
• Стандартизация (поддержание порядка) - необходимое условие для выполнения первых трёх правил. Этот принцип требует формального письменного закрепления правил содержания рабочего места, технологии работы и других процедур. Необходимо создать рабочие инструкции, которые включают в себя описание пошаговых действий по поддержанию порядка. Также следует вести разработки новых методов контроля и вознаграждения отличившихся сотрудников.
• Совершенствование - воспитание привычки точного выполнения установленных правил, процедур и технологических операций.
В таблице представлены основные показатели эффективности и результативности реализации проекта «Бережливая поликлиника» (первоначальное, целевое и идеальное значения).
Заключение
На протяжении последних 10 лет люди много слышат о «бережливом производстве», но не все представляют, что это такое и где применяется. Действительно, эта технология становится очень популярной у многих предприятий. По результатам внедрения технологии бережливого производства в клиниках видно, что их использование возможно не только на производственных предприятиях, но и в медицинском учреждении [7, 8].
Яркий пример инициативного внедрения и реализации проекта «бережливая поликлиника» в одной из городских детских поликлиник мегаполиса свидетельствует об актуальности «бережливого производства» в медицине, которое направлено на экономическую стабильность, безопасность деятельности медицинской организации и качество оказываемой медицинской помощи детскому населению.
Достигнутые ГБУЗ НО «Городская детская поликлиника № 39» г. Н. Новгорода результаты свидетельствуют о необходимости скорейшего использования всеми МО «бережливых технологий» в своей деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тайити Оно. Производственная система Тойоты: Уходя от массового производства. 2-е изд. М.: Институт комплексных стратегических исследований, 2006. 194 с.
TajitiOno. Proizvodstvennayasistema Tojoty: Uxodya otmassovogoproizvodstva. 2-e izd. M.: Institut kompleksnyxstrategicheskix issledovanij, 2006. 194 s.
2. Сигео Синго. Изучение производственной системы Тойоты с точки зрения организации производства. М.: Институт комплексных стратегических исследований, 2006. 277 с.
Sigeo Singo. Izuchenie proizvodstvennoj sistemy Tojoty s tochki zreniya organizacii proizvodstva. M.: Institut kompleksnyx strategicheskix issledovanij, 2006. 277 s.
3. Лайкер Джеффри. Система разработки продукции в Toyota: Люди, процессы, технология. М.: Aльпина Бизнес Букс, 2007. 367 с.
Lajker Dzheffri. Sistema razrabotki produkcii v Toyota: Lyudi, processy, texnologiya. M.: Al'pina Biznes Buks, 2007.367 s.
4. Лайкер Джеффри. Дао Toyota: 14 принципов менеджмента ведущей компании мира. М.: Aльпина Паблишер, 2012. 408 с.
Lajker Dzheffri. Dao Toyota: 14 principov menedzhmenta vedushhej kompaniimira. M.: Al'pina Pablisher, 2012.408s.
5. Джеймс Вумек, Дэниел Джонс. Бережливое производство: Как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании. М.: Aльпина Паблишер, 2013. 472 с.
Dzhejms Vumek, Deniel Dzhons. Berezhlivoe proizvodstvo: Kak izbavit'sya ot poter' i dobit'sya procvetaniya vashej kompanii. M.: Al'pina Pablisher, 2013. 472 s.
6. Имаи М. Гемба. Кайдзен. М.: Aльпина Паблишер, 2014.
Imai M. Gemba. Kajdzen. M.: Al'pina Pablisher, 2014.
7. Васильев В.Л., Седов CA., Устюжина О.Н. Бережливое производство как метод повышения экономической безопасности предприятий и организаций. Интернет-журнал «Науковедение». 2015. М. Т. 7. № 5. 17 с.
Vasil'ev V.L., SedovS.A., Ustyuzhina O.N. Berezhlivoe proizvodstvo kakmetod povysheniya ekonomicheskoj bezopasnosti predpriyatij i organizacij. Internet-zhurnal «Naukovedenie». 2015. М. Т. 7. № 5. 17 s.
8. Эмануэль Ю.В., Хотин AA Применение системы менеджмента качества в организациях здравоохранения. Клинико-лабораторный консилиум. 2009. СПб. № 2. C. 4-12.
Emanuel' Yu.V., Xotin A.L. Primenenie sistemy menedzhmenta kachestva v organizaciyax zdravooxraneniya. Kliniko-laboratornyj konsilium. 2009. SHb. № 2. S. 4-12. I
