CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.94-053.2-092:612.014.461.3]-08 DOI: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75832
Ф1ЛИК О.В.
Льввський нацюнальний медичний унверситет¡мен/ Данила Галицького, м. Льв/в, Укра'/на
СТРАТЕПЯ МЕНЕДЖМЕНТУ ППОВОЛЕМП У AÎTEÉ 3 ТЯЖКИМ СЕПСИСОМ ¡ СЕПТИЧНИМ ШОКОМ
Резюме. В сmаmmi проанал1зовано основт фактори, що впливають на вибiр об'ему та яксного складу рiдини для волемiчноiресусцитаци у дтей з тяжким сепсисом i септичним шоком. Розглянуто фЬзюлогт водного балансу та системи видлення у дтей рiзних вкових груп, проаналЬзовано критерп визначен-ня достатнього рiвня тфузшно1' терапи при критичнш гтоволемп в фазах ресусцитаци, оптимiзацii, стабшзаци й евакуацп рiдини. Перевантаження ттерстицт рiдиною та критична гinоальбумiнемiя несприятливо впливають на ктцевий результат надання медично'1' допомоги дтям iз тяжким сепсисом i септичним шоком.
Ключовi слова: рiдинна ресусцитащя, дти, тяжкий сепсис, альбумт.
Об'ем рщини для crapTOBOï ресусцитацИ у дггей Í3 тяжким сепсисом/септичним шоком (ТС/СШ) залишаеться контраверсшним питанням у свт впродовж багатьох pokíb, що зумовлено трудноща-ми проведення рандомiзованих контрольованих дослщжень серед дггей через етичш моменти. Крiм того, ri дослщження, на яких Грунтуються рекомендаций щодо рiдинноï ресусцитацИ у дггей, аналiзують результати лiкування невелик кглькосп пацiентiв [19] або ж виконаш серед пацiентiв, етiологiю сепсису в яких не можна екстраполювати на всю педiа-тричну популящю [20].
Частою проблемою пiсля проведення рiдинноï ресусцитацИ у дiтей iз ТС/СШ е iнтерстицiйнi на-бряки та позитивний пдробаланс, що тяжко пщ-даються корекцп, погiршують прогноз щодо вижи-вання пацiента, а в критичних випадках потребують проведення нирково-замiсноï терапп. Накопичен-ня рщини в iнтерстицiйному просторi призводить до прогресування гшоперфузИ тканин i поглиблюе полiорганну дисфункцiю [6, 11, 12, 24]. Тому опти-мiзацiя стратегИ iнтенсивноï волемiчноï терапп залишаеться актуальним питанням для iнтенсивiстiв у всьому свт.
Сьогодш надання допомоги дгтям 1з ТС/СШ ре-гламентуеться трьома основними мiжнародними керiвництвами: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelinesfor Management of Severe Sepsisand Septic Shock (2012), Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine та Pediatric Sepsis Guidelines: Summary for Resources-limited Countries (2008). Але, як зазначено у публжацИ М.А. Георп-
янц та В.А. Корсунова [21], все ще «постае питания, чи шкодить дггям iз СШ надто агресивна шфуз1я чи, навпаки, допомагае?»
Вщповщно до рекомендацш, опублжованих у ви-щезазначених авторитетних керiвництвах, ТС i СШ прийнято вважати станами, що супроводжуються критичною гiповолемiею та потребують негайно! волемiчноI ресусцитацп, а у випадку СШ — призна-чення iнотропних або вазопресорних препара^в. Проте залишаеться вiдкритим питання щодо визна-чення мiнiмального ефективного та максимального допустимого об'емiв рщини для ресусцитаци та якiсного складу препарапв, зважаючи на такi Ф1з1-ологiчнi параметри, як об'ем циркулюючо! кровi, вмiст води в рщинних компартментах у дiтей рiзних вжових груп, рiвень альбумiну та його розподш мiж внутрiшньосудинним й штерстицшним секторами органiзму, наявнiсть вщносно! чи/або абсолютно! гшоволеми, а також анатомо^зюлопчш особли-востi видгльно! системи у дггей.
Проаналiзувавши Рекомендацп для ресурс-ль мiтованих кра!н, опублiкованi в 1ндп (2010), можна констатувати, що стратепя проведення волемiчноI ресусцитацп Грунтуеться на введенш 6олюс1в 1зо-тон1чних кристалощв по 20 мл/кг (розчину Ршге-ра лактату чи 0,9% розчину №С1) до досягнення
Aдpесa для листyвaння з aвтоpом: Фiлик О.В. E-mail: redact@i.ua
© Фiлик О.В., 2016
© «Медицит невiдклaдних статв», 2016 © Зaслaвський О.Ю., 2016
позитивного ефекту або дози 60 мл/кг чи гепато-мегалГ! i вологих хрипiв у легенях (як1 однозначно будуть свщчити про критичне перевантаження внутрiшньосудинного та штерстицшного секторiв рiдиною). У той же час у Surviving Sepsis Campaign (SSC, 2012) рекомендовано розпочинати стартову ресусцитащю iзотонiчними кристалощами чи аль-бумiном, болюсами по 20 мл/кг упродовж 10—15 хв, титруючи до нормал1зацГ! показникiв макрогемо-динамжи та мжроциркулящ! без виникнення гепа-томегалГ! i набрякiв. З огляду на вищенаведенi данi очевидним е те, що стратегiя SSC (2012) е 61льш прийнятною стосовно безпеки пащента, проте чи можемо ми в практичнш д1яльност1 вiдмежувати ту грань, за якою вже виникнуть гепатомегал1я та на-бряки [6]? Чи вс1 пацiенти мають абсолютну гшо-волемiю на момент розвитку ТС/СШ? Чи вс1м хво-рим, яю не дають позитивно! вщповщ на р1динну ресусцитацiю, але i не мають ознак абсолютно! гшоволемп, потр1бш аж три болюси Гзотошчного кристалощу по 20 мл/кг? Чи варто по можливосп швидше почати болюсне введення розчину аль-бумшу, проте чи показане воно вс1м пацiентам 1з ТС/СШ?
Щоб в1дпов1сти на вс1 ц1 запитання, необхiдно проанал1зувати як об'ективiзацiю критерГ!в достат-нього об'ему рщини для волем1чно! ресусцитацп, так i деякi анатомо-фiзiологiчнi особливосп дiтей р1зного в1ку.
Мета ресусцитацп при шоку — досягти нор-моволемГ!, адекватно! перфузГ!, нормалiзацГi вщ-ношення мГж доставкою та споживанням кисню. Оптимiзацiя доставки кисню може бути досягнена лише за умови впливу л1кувальних штервенцш на покращення мжроциркулящ! [10]. При р1динн1й ресусцитацп необхщний розгляд двох моментiв: 1) чи е позитивна вщповщь оргашзму на введення рГдини та 2) визначення критерГ!в припинення введення р1дини при позитивн1й в1дпов1д1 оргашзму. З огляду на це необхщно пам'ятати, що рщинна ресусцитац1я при шоку включае фазу ресусцитацп (коли у пащента наявш артер1альна гiпотензiя, тка-нинна гiпоперфузiя i для корекцГ! потр16н1 швидк1 болюси р1дини), фазу оптимiзацГi (утримуеться ri-поперфузiя i необхiдним е застосування вазопресо-р1в i/та 1нотроп1в), фазу стабшзацп (в1дсутня гшо-перфузiя, необхвдш до61р мшмально-ефективно! дози вазопресорiв/iнотропiв i рестрикц1я введення рГдини) та фазу евакуацГ! (немае гiпоперфузГi, впро-довж останнГх 12 годин непотр1бно вазопресор1в/ шотрошв, необх1дно утримувати негативний пдро-баланс) [11].
Вс1 показники мон1торингу гемодинам1ки мож-на розпод1лити на статичн1 змшш (встановлено, що вони не е показовими для демонстрацГ! вщповщ на рГдинну терап1ю у д1тей), динам1чш показники (Грунтуються на анал1з1 артер1ального тиску, проте !х не було визнано в1ропдними предикторами достатнього р1вня рГдинно! ресусцитацГ!) та показники, що Грунтуються на анал1з1 плетизмограф!! (на сьогодн1 щодо них ще не сформульовано оста-
точних рекомендацш) [22]. Для динамiчного мо-нiторингу дiяльностi серцево-судинно! системи у багатьох публiкацiях пропонують використовувати таю показники, як динамка рiвня центрального венозного тиску (ЦВТ) (яку необхГдно порiвнювати з динамiкою зростання серцевого викиду (СВ): при зростанш ЦВТ i вiдсутностi зростання СВ необхщно припинити навантаження рГдиною) [10, 17]; аналiз кiнцево-дiастолiчного розмiру, об'ему камер серця та зниження СВ обох шлуночкiв серця при проведенш мехашчно! вентиляцГ! легень (МВЛ) з високим тиском наприкшщ видиху; аналiз криво! пульсово! хвилi, тиску заклинювання легеневих капiлярiв (ТЗЛК), динамГку дiаметра нижньо! по-рожнисто! вени, фракцго викиду, варiабельнiсть серцевого ритму, змшу швидкостi кровотоку в аорп при диханнi [8], динамiку артерГально! еластичнос-тi (Баёуп) — вГдношення мiж зростанням тиску та зростанням об'ему [10] та iн. Вщомо, що у дорослих пацiентiв тест пасивного шдшмання нiг може тд-вищити ударний об'ем серця на 15 % вгд вихiдних значень i може бути використаний для збГльшення переднавантаження без ризику перевантаження ор-ганiзму рiдиною [10], але даних щодо популяци дi-тей обмаль.
У реальних клГнГчних умовах не завжди доступнГ запропонованi методи, а ршення про об'ем шфу-зшно! терапГ! повинне бути прийняте г переглянуте кГлька разГв як упродовж першо! години ресусцитацГ!, так Г в подальшому. Пам'ятаймо, що змши ма-крогемодинамГки не завжди вГдображають покращення мГкроциркуляцГ!, що е основним завданням терапГ! ТС/СШ.
НайбГльш вГрогГдними показниками позитивно! вГдповГдГ на рщинну ресусцитацГю е змГна тково! швидкостГ кровотоку в аортГ при диханш у дГтей [22] та зростання СВ Г ударного об'ему на 10—15 % вГд вихГдних значень [10].
Юнцевими терапевтичними точками тщально! ресусцитацГ! ТС/СШ у дГтей слГд вважати час кат-лярного заповнення < 2 с, нормальний артерГаль-ний тиск (АТ) для даного вжу, нормалГзацГю часто-ти серцевих скрочень (ЧСС) за вГдсутносп рГзнищ пульсу мГж магГстральними та периферичними ар-терГями, теплГ кшщвки, темп сечовидГлення понад 1 мл/кг/год, нормальний ментальний статус, ScvО2 > 70 мм рт.ст., нормальнГ значення серцевого шдексу (С1).
Дискутабельним залишаеться питання про не-ГнвазивнГ методи монГторингу СВ та С1, зокрема esCCOTM: вони мають перевагу з точки зору мож-ливостГ проведення безперервного монГторингу впродовж усГх етатв лГкування (як рГдинно! ресусцитацГ!, так Г в подальшому для оптимГзацГ! дози шо-тропних/вазопресорних препаратГв Г об'ему рГдини для забезпечення фГзГологГчних потреб дитини та компенсацГ! !"! патологГчних втрат), проте можуть неадекватно вГдображати рГвень роботи серцево-су-динно! системи при так званому холодному шоку, коли вГдсутня адекватна перфузГя кшщвок, при по-рушеннях ритму та провГдносп серця.
Вмют води в оргашзм1 д1тей
Вмiст води в рiдинних компартментах органiзму дитини вiдрiзняeться в основному за такими по-казниками, як загальний умют рiдини в оргашзм^ вмiст води у внутрiшньоклiтинному та штерстицш-ному секторах (табл. 1). Необхщно пам'ятати, що вмiст води в штерстицшному секторi у новонаро-джених та в дiтей е вiдповiдно у 3 та 2 рази вищим, н1ж умiст води у дорослих, при вищих показниках загального вмюту води в органiзмi лише на 20 та 10 % вщповщно.
Тому досягти перевантаження внутршньосу-динного сектора дитини рщиною при застосуваннi трьох болюсiв по 20 мл/кг (що становитиме, очевидно, понад 70 % об'ему циркулюючо! кров^ достат-ньо легко. Перевантаження рщиною при синдромi загально! вiдповiдi на запалення може виступати каталiзатором прогресування гiпоперфузГi при син-дромi полюрганно! дисфункци [11].
Патоф1зюлопя шдвищеноТ проникност ендотел1ю при сепсис!
1снуе двi протидiючi сили на рiвнi мжроциркуля-торного русла: пдростатичний тиск, що намагаеться вивести рщину з капшяра в iнтерстицiй, та онкотич-ний тиск, що призводить до реабсорбци рiдини з ш-терстицiйного простору в капiляри.
При сепсис проникнiсть судинного русла критично зростае, а наявшсть шоку передбачае гшо-перфузiю тканин та/або артерiальну гiпотензiю, що робить неможливою фiльтрацiю рщини в штерсти-цшний простiр. Крiм того, в уах пацiентiв iз СШ та у бшьшосп пацiентiв при ТС наявна як абсолютна, так i вщносна внутрiшньосудинна гшоальбумше-мiя. Тому на етат волемiчноi ресусцитацп ф!ль-трацiя в iнтерстицiй значно переважае можливост реабсорбци, а на етапi тсля проведено! рщинно! ресусцитацп все ще продовжуе утримуватися шдви-щена проникшсть ендотелiальноi вистилки судин i низький внутршньосудинний коло!дно-осмотич-ний тиск, що веде до депонування рщини в штерстицшному секторГ
Класична теорiя Старлiнга, що описуе рух рщини м1ж водними секторами органiзму, була перегляну-та в останнi 10 роюв пiсля щентифжацп глжокалж-су як визначально! структури, що регулюе трансце-люлярний обмiн рiдини. Поверхня глiкокалiксу мае негативний заряд i здатна селективно пропускати iони №+ i не пропускати негативно заряджеш iони
та макромолекули (зокрема, i молекули альбумiну, що е негативно зарядженими) [3]. Вiдповiдно до ще! парадигми, проникнення альбумiну на шарi ендоте-лiального глiкокалiксу вiдбуваеться погано. Тим не менше це не змшюе концепцп Старлiнга, принай-мш для дшянки венул, що передбачае реабсорбщю р!дини з iнтерстицiю у судини за градiентом онко-тичного тиску.
Розчини альбумш1в
Застосування альбумiнумiсних розчинiв у пащ-ентiв, якi перебувають у критичному сташ, на сьо-годш переглянуто, зважаючи на виявленi шкiдливi ефекти вiд застосування синтетичних колощв [1, 3, 4]. Показаннями до застосування розчишв аль-бумiнiв е тяжка гiпоальбумiнемiя (менше 25 г/л) та критично знижений онкотичний тиск плазми кровь
Серед д^ей частота виявлення гшоальбумшемп становить 59,6 % при сепсиа, 86,2 % при ТС i 100 % при СШ, а частота гшоальбумшемп у пащ-ентiв, якi вижили, була вiрогiдно нижчою i стано-вила 69,5 % порiвняно з пащентами, якi померли (94,1 %). Проте корекцiя гшоальбумшемп не була визнана вiрогiдним предиктором 2 8-денного ви-живання таких пащенпв [14]. Основними причинами гшоальбумшемп у дгтей е втрати альбумь ну з просвгту кишки з сечею, порушення синтезу альбумшу в печiнцi, тяжкий нутритивний дефщит (нормальна маса тiла дитини щодо и вiку не може бути показником нормального вiдживлення), ви-пiт у плевральнiй чи черевнш порожнинах, що призводить до перерозподшу альбумiну з внутрiш-ньосудинного сектора в позасудинний (при цьому об'ем випоту корелюе зi ступенем тяжкостi гшоальбумшемп) [14].
Шсля застосування альбумшу у критичних хво-рих ушкодження клiтин i функцiональнiсть мю-карда повертаються до нормальних значень, що тдтверджуе потенцiйний позитивний iнотропний ефект альбумшу на вщмшу вiд ефекпв шдуци-бельно! МО-синтетази та ТКБ-а [1, 3]. Базуючись на даних про електричний заряд молекул, можна констатувати, що молекули колощв е або електро-нейтральними (так само як гiдроксиетилкрохмалi чи декстрани), або створюють на поверхш негативний заряд (так само як желатини та альбумш). Тому очевидно, що при генералiзацli сепсису, коли ушкоджуеться проникнiсть капiлярiв, значна к!ль-
Таблиця 1. Розподл води в орган1зм1 [2]
Вода Новонароджен Дгти Дорослi
1нтерстицш, % 45 30 15
Внутршньосудинно, % 5 5 5
Внутршньо^тинно, % 25 40 50
Загальний вмют в оргашзм^ % 85 75 65
ОЦК, мл/кг 85-100 80 70
Примтка: ОЦК — об'ем циркулюючоi KpoBi.
KicTb рiдини, яку отримуе пацieнт, перейде в штер-стицш [3].
Вивченню застосування розчинiв альбумшу було присвячено чимало дослiджень. Встановлено, що застосування альбумiну е безпечним у гетеро-геннiй популяцп пащенпв (дослiдження SAFE, 2007) i це дозволяе шдтримувати вищий рiвень ЦВТ, середнього артерiального тиску з нижчим загальним рiдинним балансом у хворих на ТС, що покращуе виживання при СШ [15]. Розчини альбу-мiнiв мають фiзiологiчнi переваги над розчинами кристало'щв [5, 16], а зважаючи на наявнiсть ri-поальбумшемп у 100 % дiтей iз СШ, вони е необ-хщними компонентами рщинно^ ресусцитацп при СШ у дггей.
При пiдвищенiй ендотелiальнiй проникнос-тi необхiдно застосовувати гшеронкотичш 20- i 10-вiдсотковi розчини альбумшу (коло'вдно-онко-тичний тиск 20-вiдсоткового розчину альбумшу у 4 рази перевищуе тиск плазми кров^ що разом iз наявнiстю негативного заряду молекул альбумшу може сприяти зменшенню переходу рщини в штер-стицiйний проспр). Важливе значення мае i фар-макоекономiчна складова терапп: використання 20-вщсоткових розчинiв альбумiну пiдвищуе вар-тють лiкування у 15—20 разiв на етат рщинно^ ресусцитацп порiвняно iз застосуванням iзотонiчних кристало'щв [7].
Функщя нирок у д1тей раннього BiKy
У новонароджено^ дитини ренальний кровотж i швидкiсть клубочково^ фгльтрацп (ШКФ) залиша-ються на низькому рiвнi, залежать вiд морфофунк-щонально^ зрiлостi на момент народження i можуть бути у 4 рази нижчими у доношених новонародже-них та у 2—2,5 раза нижчими у дiтей вжом до 1 року порiвняно з дорослими пащентами (табл. 2) [18]. У грудних дiтей все ще зберiгаються низьк1 показни-ки канальцево^ реабсорбци внаслщок недостатньо^ реабсорбцiйноi функцп канальцевого апарату, не-
Таблиця 2. Швидксть клубочково/ фтьтраци у дтей [18]
Новонароджеш, BiK ШКФ, мл/хв/1,73 м2
Недоношен
2-8 днiв 11-15
4-28дшв 15-28
30-90 днiв 40-65
Доношен
2-8дшв 17-60
4-28дшв 28-68
30-90дшв 39-86
1-6 MiC. 39-114
6-12 MiC. 49-157
12-19 MiC. 62-191
2-12 poKiB 89-165
розвинених MexaHi3MiB нирково! регуляцп кислот-но-лужно! рiвноваги, низько! чутливосп до анти-дiуретичного гормона. Протягом перших мюящв життя у дггей переважають облiгатнi втрати натрiю, незважаючи на пiдвищену секрецiю альдостерону. Дгги раннього вiку не в змозi ефективно реабсорбу-вати натрiй, навиъ при його тяжких втратах, а низь-ка концентрацiйна здатнiсть нирок компенсуеться пiдвищеним темпом сечовидiлення. Завершення формування юрково! речовини настае лише на 5-й рж життя [18].
У новонароджених i дiтей раннього вжу функ-цiональне гостре ушкодження нирок преренально-го генезу зустрiчаеться значно частiше, нiж у старшому вщь Це спричинюють вщносно високий опiр нирковому кровотоку при низькому перфузшному тиску, пiдвищена чутливють до гшоволемй, ппоксп та ацидозу.
Зважаючи на щ осо6ливост1, критичне переван-таження iнтерстицiйного простору р1диною п1сля рщинно! ресусцитацп може призводити до набря-ку паренхiми нирок, зростання тиску тд капсулою нирки, а вщтак i до зниження ефективного фшьтра-ц1йного тиску. Адитивного ефекту у цш ситуацп до-дають зниження онкотичного тиску плазми кров1 та зменшення переднавантаження, що спостерпаеть-ся у дггей 1з ТС/СШ.
Р1динна ресусцитащя та коагулопапя розведення
Необхщно пам'ятати, що при масивнiй шфузш-н1й терапп може розвиватися коагулопапя розведення. Це призводить до зменшення функщонально! активностi фiбриногену, гiперфiбринолiзу та дис-функцп тром6оцит1в. Класичними лабораторними критерiями дилюцшно! коагулопатп е зростання протромбшового часу та активованого часткового тромбопластинового часу у бшьш як 1,5 раза вище за норму. Стандартом мошторингу системи гемостазу в такш ситуацп залишаеться тромбоеластографiя. Вщомо, що зниження р1вня полiмеризацii Ф16рину, а також концентраций фактора XIII залежить лише в1д об'ему дилюцп та не залежить вщ як1сного складу 1нФуз1йних середовищ (незалежно вщ того, чи це синтетичш коло!ди, такi як ГЕК i желатини, чи роз-чин альбумшу, оскшьки жоден не мютить факторiв згортання) [13, 23].
Рекомендацм
Оптимiзaцiя балансу м1ж уведенням i виведен-ням р1дини п1сля проведення рщинно! ресусцитацп повинна стати обов'язковою складовою ш-тенсивно! терапп ТС/СШ у дiтей [9]. Необхвдно досягати балансу м1ж в1дсутн1стю гострого ушкодження нирок преренального генезу та шдтриман-ням нормоволемп, Ф1зюлопчного р1вня онкотичного тиску плазми кров1 та коaгуляцiйного статусу пащента [24]. Окр1м мон1торингу покaзникiв ге-модинaмiки та погодинного темпу сечовидшення доц1льним буде динaмiчний мон1торинг маси тша пaцiентa (як м1н1мум дв1ч1 на добу), a !i коливання
не повинш перевищувати 0,5—1 % на добу в1д по-чатково! маси тiла пацieнта. Зменшення маси т1ла або збiльшення рiвня Na+ в плазмi кровi вказува-тимуть на недостатню iнфузiйну терапiю, зб1ль-шення маси, зменшення Na+ плазми — на нарос-тання гшерпдратацп та потребуватимуть корекцп гiдробалансу.
Стратепя шфузшно! терат! при ТС/СШ тсля устшно! рщинно! ресусцитацп та нормалiзацГl пер-фузп полягатиме у забезпеченш добово! потреби в рiдинi переважно за рахунок ентерального харчу-вання (при компенсованостi шоку), застосуваннi збалансованих iзотонiчних кристалощв за потреби корекцп пповолемп, а також врахуваннi вщсутносп втрат рщини з поверхнi дихальних шляхiв при про-веденнi МВЛ та при шших клiнiчних ситуацiях, що передбачають вiдсутнiсть ф1зично! активносп па-цieнта та iн., ретельному мошторингу гщробалансу кожнi 6 год. Метою е досягнення нульового пдро-балансу впродовж перiоду перебування пащента у вщщленш штенсивно! терапп.
Висновки
Метою ранньо! рщинно! ресусцитацп при ТС/ СШ е зниження рiвня летальностi. Необхiдно пам'ятати, що рщинна ресусцитацп включае як фазу ресусцитацп та оптим1зацп введення рiдини, так i фазу стабЫзацп та евакуацп надлишку рiдини з орган1зму. Пд час фази ресусцитацп пац1ент повинен отримати таку к1льк1сть р1дини, яка б забез-печила перфузш орган1в, нормал1зувала ScvO2, р1-вень лактату та темп сечовидшення. Обов'язковим е динам1чне спостереження за вщповщдю на р1-динне навантаження, особливо впродовж першо! години ll проведення, та динам1чний мон1торинг гщробалансу впродовж усього перюду л1кування пащента.
Рестриктивна стратег1я волем1чно! терапп впродовж фаз стабшзацп та евакуацп демонструе зменшення депонування р1дини в штерстицшно-му сектор1, пол1пшуе результати л1кування при го-строму ушкодженш легень, нирковш дисфункцп, гастроштестинальнш дисфункцп, а в1дтак покра-щуе виживання таких хворих. Застосування ппер-онкотичних розчин1в альбумшу дае можлив1сть п1дтримувати вищий р1вень ЦВТ, середн1й артер1-альний тиск 1з нижчим загальним р1динним балансом у хворих на ТС та покращуватиме виживання при СШ.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту штереав.
Список л1тератури
1. Глумчер Ф.С. Возможности применения альбумина в терапии критических состояний: современное состояние проблемы / Ф.С. Глумчер// Медицина неотложных состояний. — 2014. — №2(57). — С. 65-73.
2. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия / Под ред. Б.Р. Гельфанда. — М., 2006. — 576 с.
3. Caironi Р. Albumin in critically ill patients: the ideal colloid? / P. Caironi, T. Langer, L. Gattinoni // Curr. Opin.
Crit. Care. - 2015. - Vol. 21. - P. 302-308; doi:10.1097/ MCC.0000000000000223.
4. Martensson J. Are all fluids bad for the kidney?/ J. Martensson, R. Bellomo//Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. - Vol. 21. - P. 292301; doi:10.1097/MCC.0000000000000214.
5. Patel A. Randomised trialsof human albuminfor adults withsep-sis: systematic review and meta-analysiswith trialsequential analysis of all-cause mortality / A. Patel, M. Laffan, U. Waheed, S. J Brett // BMJ. - 2014. - Vol. 349. - G4561; doi: 10.1136/bmj.g4561.
6. Chawla S. Current controversies in the support of sepsis / S. Chawla, J. P. DeMuro // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. -Vol. 20. - P. 681-684; doi:10.1097/MCC.0000000000000154.
7. Lyu P.F. Economics of fluid therapy in critically ill patients / P.F. Lyu, D.J. Murphy // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. -Vol. 20. - P. 402-407; doi:10.1097/MCC.0000000000000117.
8. Carsetti A. Fluid bolus therapy: monitoring and predicting fluid responsiveness / A. Carsetti, M. Cecconi, A. Rhodes // Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. - Vol. 21. - P. 388-394; doi:10.1097/ MCC.0000000000000240.
9. Douglas J.J. Fluid choices impact outcome in septic shock / J.J. Douglas, K.R. Walley // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. -Vol. 20. - P. 378-384; doi:10.1097/MCC.0000000000000116.
10. Fluid balance in sepsis and septic shock as adetermining factor of mortality / J.M. Sirvent, C. Ferri, A. Baro [et al.] // Am. J. Emerg. Med. - 2015. - Vol. 33. - P. 186-189. doi: 10.1016/j. ajem.2014.11.016.
11. Ogbu O.C. How to avoid fluid overload / O.C. Ogbu, D.J. Murphy, G.S. Martin // Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. -Vol. 21. - P. 315-321; doi:10.1097/MCC.0000000000000211.
12. Martin S.G. State-of-the-art fluid management in critically ill patients/ G.S. Martin // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. -Vol. 20. - P. 359; doi:10.1097/MCC.0000000000000106.
13. Kozek-Langenecker A.S. Fluids and coagulation/S.A. Kozek-Langenecker//Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. - Vol. 21. - P. 285291; doi:10.1097/MCC.0000000000000219.
14. Relationship between serum albumin level and prognosis in children with sepsis, severe sepsis or septic shock // Qian S.Y., Liu J. Chin. J. Pediatr. - 2012. - Vol. 50(03). - P. 184-187.
15. Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock / P. Caironi, G. Tognoni, S. Masson [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 1412-21; doi: 10.1056/NEJ-Moa1305727.
16. Perel P., Roberts I., Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation incritically ill patients // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - 2: CD000567.
17. Connelly C.R. Endpoints in resuscitation/Christopher R. Connelly, Martin A. Schreiber // Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. -Vol. 21. - P. 512-519; doi:10.1097/MCC.0000000000000248.
18. Chan C.M. James. Kidney failure in infants and children / James C.M. Chan, Debra M. Williams, Karl S. Roth // Pediatrics in Review. - 2002. - Vol. 23 (2). - P. 47-59.
19. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock / J.A. Carcillo [et al.] // JAMA. - 1991. - Vol. 266. - P. 1242-1245.
20. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection / K. Maitland [et al.]//N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 364. -P. 2483-2495.
21. Георгiянц М.А. Актуальт та дискусшт питання шфузш-но1 терапи септичного шоку у дтей / М.А. Георгiянц. В.А. Кор-сунов // Медицина невiдкладних статв. - 2014. - № 1(56). -С. 77-80.
22. Gan H. Predicting fluid responsiveness in children: a systematic review / H. Gan, Cannesson M., Chandler J.R. [et al.] // Anesth. Analg. - 2013. - Vol. 117(6). - P. 1380-92; doi: 10.1213/ ANE.0b013e3182a9557e.
23. Haas T. Management of Dilutional Coagulopathy during Pe-diatric Major Surgery / Thorsten Haas, Jacqueline Mauch, Markus Weiss, Markus Schmugge // Transfus Med. Hemother. - 2012. -Vol. 39(2). - P. 114-119; doi:10.1159/000337245.
24. Robert G. Hahn. The half-life of infusion fluids / Robert G. Hahn, Gordon Lyons // Eur. J. Anaesthesiol. - 2016. -Vol. 33. - P. 475-482; doi:10.1097/EJA.0000000000000436.
Отримано 10.02.16 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
СТРАТЕГИЯ МЕНЕДЖМЕНТА ГИПОВОЛЕМИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье проанализированы основные факторы, влияющие на выбор объема и качественного состава жидкости для волемической ресусцитации у детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Рассмотрена физиология водного баланса и системы выделения у детей разных возрастных групп, проанализированы критерии определения достаточного уровня инфузионной терапии при критиче-
С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
ской гиповолемии в фазах ресусцитации, оптимизации, стабилизации и эвакуации жидкости. Перегрузка интерстиция жидкостью и критическая гипоальбуминемия неблагоприятно влияют на конечный результат оказания медицинской помощи детям с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Ключевые слова: жидкостная ресусцитация, дети, тяжелый сепсис, альбумин.
Filyk O.V.
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
THE STRATEGY OF THE MANAGEMENT OF HYPOVOLEMIA IN CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Summary. The article analyzes the main factors influencing the choice of the volume and the qualitative composition of the liquid for volemic resuscitation in children with severe sepsis and septic shock. We have considered the physiology of water balance and excretory system in children of different age groups, analyzed the criteria of determining the sufficient level of fluid therapy for
critical hypovolemia in resuscitation phases, optimization, stabilization and evacuation of fluid. Interstitial overload by fluid and critical hypoalbuminemia adversely affect the final outcome of medical care to children with severe sepsis and septic shock.
Key words: fluid resuscitation, children, severe sepsis, albumin.
