CC BY
109
х
СТЕНТИРОВАНИЕ В СРАВНЕНИИ С ПАЛЛИАТИВНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ОПЕРАЦИЯМИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ СТЕНОЗОМ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ
Давыдова С. В.1, Фёдоров А. Г.1, Климов А. Е. 1, Габоян А. С.2
' Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» 2 ГБУЗ ГКБ № 40 г. Москвы.
STENTING VERSUS PALLIATIVE SURGERY IN PATIENTS WITH MALIGNANT GASTROINTESTINAL STENOSIS
Davydova S. V.1, Fedorov A. G.1, Klimov A. E.1, Gaboyan A. S.2
'Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine
2State Budgetary Institution of Health City Clinical Hospital № 40 of Moscow
Давыдова С. В.', к. м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РУДН,
Фёдоров А. Г.', д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РУДН,
Климов А. Е.', д.м.н., заведующий кафедрой факультетской хирургии РУДН,
Габоян А. С.2, д.м.н., заведующий отделением абдоминальной онкологии ГБУЗ ГКБ № 40г. Москвы.
Davydova S. V.1, Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Associate Professor, MD, PhD Fedorov A. G.', Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Professor, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences
Klimov A. E.', Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Head of department, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences
Gaboyan A. S.2, SBIH City Clinical Hospital № 40 of Moscow, Department of Abdominal Oncology, Head of department, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences
Давыдова
Светлана Викторовна, Davydova Svetlana V. 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 E-mail:
dasvetvik@mail.ru
Резюме
Цель исследования: ретроспективный анализ результатов гастроинтестинального стентирования у пациентов со злокачественным стенозом желудка и тонкой кишки в сравнении с паллиативными хирургическими операциями.
Материал и методы: 85 пациентам выполнено эндоскопическое стентирование (41) или паллиативное хирургическое вмешательство (44). Уровнем обструкции явились: выходной отдел или тело желудка (23/38), тотальное поражение желудка (2/3), двенадцатиперстная и тощая кишка (12/3), гастроеюноанастомоз (3/0) и гастродуоде-ноанастомоз (1/0). В группе стентирования 41 пациенту установлено 49 саморасширяющихся стентов. В хирургической группе сформирован обходной гастроэнтероанастомоз (41) или еюностома (3).
Результаты: Стентирование успешно выполнено у всех пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 (7,3 %) больных после стентирования и у 9 (20,5 %) после хирургических вмешательств, p=0,0755. Летальность после стентирования составила 2,4 % (1 пациент), в хирургической группе — 31,8 % (14 пациентов), p=0,0003. Медиана продолжительности стационарного лечения составила 15 дней (от 10 до 23) в группе стентирования и 23 дня (от 18 до 31) в хирургической группе, p<0,001. При оценке отдалённых результатов не выявлено статистической разницы ни в количестве поздних осложнений (p=0,3691), ни в средней продолжительности жизни пациентов после выполненного вмешательства (p=0,3697).
Заключение: Стентирование является эффективным способом восстановления энтерального питания у пациентов с опухолевой обструкцией желудка и тонкой кишки, сопровождается сопоставимым количеством ранних и поздних осложнений, более низким уровнем летальности по сравнению с паллиативными хирургическими вмешательствами и позволяет сократить время пребывания больных в стационаре. Эндопротезирование саморасширяющимися стентами может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного метода лечения у неоперабельных пациентов со злокачественной гастроинтестинальной обструкцией.
Ключевые слова: злокачественный стеноз желудка и тонкой кишки, эндоскопическое стентирование, эндопро-тезирование, саморасширяющиеся стенты
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):71-76
Summary
Aim: retrospective analysis of the results of stenting versus surgical palliation in patients with malignant gastrointestinal stenosis.
Material and methods: 85 patients underwent endoscopic stenting (41) or surgical intervention (44). Level of stenosis: gastric outlet (23/38), multi-level gastric obstruction (2/3), duodenum or jejunum (12/3), gastrojejunoanastomosis (3/0) and gastroduodenoanastomosis (1/0). 49 self-expanding metal stents were implanted in 41 patients. 41 gastroenteroanas-tomoses and 3 jejunostomas were performed in surgical group.
Results: Stents were successfully inserted in all patients. Early complications were observed in 3 (7,3 %) patients after stenting and in 9 (20,5 %) after surgical palliation, p=0,0755. Postoperative lethality was 2,4 % (1 patient) after stenting and 31,8 % (14 patients) after surgery, p=0,0003. Mean hospital stay was 15 days in stenting group and 23 days in surgical group, p<0,001. There was no statistically significant difference in long-term results, neither in late complications (p=0,3691), nor in survival (p=0,3697).
Conclusion: Endoscopic placement of self-expanding stents is an effective method of restoration of oral intake in patients with malignant gastrointestinal obstruction. Stenting is associated with equal rates of early and late complications, lower mortality and decreased in-hospital stay as compared with surgery, and therefore may be recommended as a final palliation in inoperable patients.
Keywords: malignant gastric and intestinal obstruction, endoscopic stenting, self-expanding metal stents Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):71-76
Введение
Стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с частотой до 20 % осложняет течение злокачественных новообразований желудка и билиопанкреатодуоденальной области на поздних стадиях [1]. Причиной обструкции может также послужить прогрессирование онкологического процесса после ранее выполненных операций с рецидивом в области анастомозов или со сдавлением/прорастанием тонкой кишки. У большинства пациентов с клиническими проявлениями гастроинтестинальной непроходимости выявляется значительная местная распространённость опухоли или метастатическое поражение органов с неблагоприятным жизненным прогнозом, так что основным видом лечения становится паллиативное вмешательство, направленное на восстановление энтерального питания. Традиционным стандартом в такой ситуации является операция наложения обходного
гастроеюноанастомоза (или еюностомы), которая, однако, сопровождается достаточно высоким уровнем осложнений (10-41 %) и послеоперационной летальности (7-33 %) [2-4].
Установка саморасширяющихся стентов в область стеноза желудка или тонкой кишки, впервые выполненная в начале 1990-х гг. [5,6], стала менее травматичной альтернативой гастроэн-тероанастомозу и, по мере совершенствования конструкции стентов, получила распространение в мировой практике [7-9]. В России гастроинте-стинальное эндопротезирование выполняется с середины 2000-х гг. пока в единичных клинических центрах [10,11].
Целью настоящего исследования явился анализ собственного опыта стентирования желудка и тонкой кишки у пациентов с опухолевой обструкцией в сравнении с традиционными паллиативными операциями.
Материал и методы исследования
Гастроинтестинальное эндоскопическое стентирование выполняется сотрудниками кафедры факультетской хирургии РУДН с апреля 2004 г. В основу нерандомизированного ретроспективного исследования положен анализ клинического наблюдения 85 пациентов с опухолевой гастро-интестинальной обструкцией, которым в период 1999-2014 гг. было выполнено эндоскопическое стентирование (41) или паллиативное хирургическое вмешательство (44). Средний возраст пациентов составил 70,9±10,9 и 68,3± 10,1 лет, соотношение мужчин и женщин — 20/21 и 21/23 соответственно. Распределение пациентов по уровню опухолевого стеноза представлено в таблице 1. Наиболее частыми причинами стеноза были рак желудка (73,2 % в группе стентирования и 79,5 % в хирургической группе) и рак поджелудочной железы (14,6 % и 13,6 % соответственно). У всех пациентов радикальное вмешательство было признано невыполнимым ввиду распространённости опухолевого процесса или тяжести сопутствующей патологии.
В группе эндоскопического стентирования 41 пациенту было установлено 49 саморасширяющихся стентов: 35 непокрытых HANAROSTENT
Результаты исследования
(M. I. Tech, Корея), 13 частично или полностью покрытых HANAROSTENT различных модификаций, 1 частично покрытый Z-stent (Wilson-Cook, США). У 34 пациентов доставочное устройство проводилось через инструментальный канал эндоскопа и открытие стента осуществлялось под двойным, рентгенологическим и эндоскопическим, контролем. У 7 пациентов струна-проводник заводилась дистальнее уровня стеноза через канал эндоскопа, после чего эндоскоп удаляли, а открытие стента выполняли только под рентгенологическим контролем.
В хирургической группе у 41 пациента был наложен обходной гастроеюноанастомоз, у 3 пациентов с тотальным поражением желудка сформирована еюностома по Майдлю.
Статистический анализ полученных результатов выполнен с применением пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 (Stat Soft Inc.). При сравнении групп по качественному бинарному признаку (осложнения, летальность) использовали точный критерий Фишера (ТКФ), по количественному признаку — U-критерий Манна-Уитни (КМУ). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05 и высокозначимыми при p<0,01.
Результаты эндоскопического стентирования
Стентирование было успешно выполнено у всех пациентов. У двух пациентов с тотальным опухолевым поражением желудка было выявлено сразу два участка стеноза. В одном случае вначале было выполнено эндопротезирование кардиального отдела желудка пищеводным стентом с антиреф-люксным клапаном; через 3 суток эндоскоп был проведён через полностью расправленный стент и установлен второй стент в область сужения в ан-тральном отделе желудка. Во втором случае стеноз локализовался на уровне кардии и тела желудка, в связи с чем был установлен стент диаметром 22 мм и длиной 170 мм, которым удалось перекрыть сразу оба участка сужения. У 8 пациентов с опухолью билиопанкреатодуоденальной области (7) или желудка (1) было выполнено сочетанное билиарное и пилородуоденальное стентирование.
Интраоперационных осложнений отмечено не было. Всем пациентам после стентирования разрешалось пить воду и прозрачные жидкости, а после рентгенологического контроля раскрытия стента, обычно на 3 сутки, постепенно расширять диету и принимать механически обработанную пищу.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 пациентов (7,3 %). В 2 случаях стеноза выходного отдела желудка (4,9 %) на 3 и 5 сутки произошла полная проксимальная миграция пилородуоденального стента в желудок. В обоих случаях мигрировал стент с частичным покрытием с наличием непокрытого проксимального (находящегося в желудке) края, пациентам было выполнено повторное эндопротезирование непокрытым стентом. У одной пациентки на 3 сутки развилось острое нарушение мозгового кровообращения. На
11 сутки после стентирования от прогрессирова-ния основного заболевания скончался 1 пациент. Госпитальная летальность составила 2,4 %.
Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов (медиана, интерквартильный размах [ИКР]) составила 15 (от 10 до 23) дней, продолжительность предоперационного периода — 10,5 (от 4,5 до 14,5) дней, послеоперационного периода — 6 (от 4 до 8,5) дней.
Из стационара были выписаны 40 пациентов с установленными гастроинтестинальными стен-тами, отдалённый результат до момента смерти прослежен у 25 больных. Для всех пациентов эндопротезирование явилось окончательным паллиативным методом лечения. В сроки до 30 суток после стентирования на фоне прогрессирования онкологического заболевания умерли 2 пациента, 30-суточная летальность, таким образом, составила 7,3 %.
Отдалённые осложнения отмечены у 4 пациентов. У 3 пациентов в сроки от 1 до 6 месяцев после установки стентов развился рецидив симптомов обструкции, один больной повторно поступил в клинику с перфорацией опухоли.
В первом случае у пациента с выполненной ранее субтотальной резекцией желудка с анастомозом по Ру по поводу аденокарциномы и прогрессировани-ем заболевания со сдавлением гастроеюноанасто-моза извне симптомы обструкции стали постепенно нарастать через 1 месяц после стентирования. При эндоскопическом исследовании через 2 месяца была выявлена частичная окклюзия за счёт про-лабирования неизменённой слизистой оболочки через ячейки непокрытого стента; пациенту был
Таблица 1
Уровень опухолевого стеноза
Количество пациентов
Уровень стеноза Стентирование (41) Хирургическая группа (44)
Выходной отдел/тело желудка 23 38
Тотальное поражение желудка 2 3
Двенадцатиперстная кишка 10 3
Тощая кишка (после гастрэктомии) 2 -
Гастроеюноанастомоз 3 -
Гастродуоденоанастомоз 1 -
Таблица 2
Сравнительные результаты стентирования и паллиативных хирургических операций при опухолевом стенозе желудка и тонкой кишки
Примечание:
1 различие является статистически значимым при р<0,05 и высокозначимым при р<0,01
2 ТКФ - точный критерий Фишера, 3КМУ - И-крите-рий Манна-Уитни
Стентирование (41) Хирургические операции (44) Статистическое сравнение1
Осложнения 3 (7,3%) 9 (20,5%) p=0,0755 (ТКФ2)
Летальность госпитальная 1 (2,4%) 14 (31,8%) p=0,0003 (ТКФ)
Летальность 30-суточная 3 (7,3%) 14 (31,8%) p=0,0045 (ТКФ)
Койко-день (медиана, ИКР) 15 дней (от 10 до 22,5) 23 дня (от 18 до 31) p<0,001 (КМУ3)
Предоперационный период 10,5 дней (от 4,5 до 14,5) 12 дней (от 7 до 18) p=0,1983 (КМУ)
Послеоперационный период 6 дней (от 4 до 8,5) 11 дней (от 9 до 15) p<0,001 (КМУ)
установлен второй стент, на этот раз полностью покрытый пищеводный, в просвет первого («стент-в-стент»).
У второго пациента с выполненной ранее правосторонней нефрэктомией, прогрессировани-ем онкологического заболевания с поражением забрюшинных лимфатических узлов и стенозом двенадцатиперстной кишки на уровне её нижней горизонтальной части через 6 месяцев произошла обтурация непокрытого стента за счёт прорастания опухолевой ткани. Пациенту произведено повторное эндопротезирование «стент-в-стент»; ещё через 6 месяцев ситуация повторилась, в связи с чем был установлен третий стент.
В третьем случае у пациентки с перстневидно-клеточной карциномой желудка со стенозом в области антрального отдела через 8,5 месяцев после эн-допротезирования и 6 курсов полихимиотерапии произошло прорастание и фрагментация частично покрытого стента, также выполнено повторное эндопротезирование «стент-в-стент».
У четвёртого пациента через 3,5 месяца произошла перфорация опухоли антрального отдела желудка в области расположения непокрытого стента, больному была выполнена лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.
Медиана продолжительности жизни пациентов после стентирования составила 104 (ИКР от 59 до 181) дня.
Результаты паллиативных хирургических
В хирургической группе осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 9 из 44 пациентов (20,5 %). Все осложнения наблюдались после наложения гастроэнтеранастомоза. В 6 (13,6 %) случаях осложнения были обусловлены техническими особенностями хирургического вмешательства: анастомозит с нарушением эвакуации из желудка (2), эвентрация (2), внутрибрюшное кровотечение (1), кровотечение из послеоперационной раны (1). У 3 пациентов (6,8 %) в послеоперационном периоде развились осложнения общего плана: двусторонняя пневмония, плеврит (2), острый инфаркт миокарда (1). В послеоперационном периоде в сроки от 2 до 27 суток умерли 14 пациентов, послеоперационная летальность в хирургической группе составила 31,8 %. Основной причиной смерти
операций
послужила раковая интоксикация и полиорганная недостаточность.
Медиана продолжительности стационарного лечения хирургических пациентов составила 23 (ИКР от 18 до 31) дня, продолжительность предоперационного периода — 12 (от 7 до 18) дней, послеоперационного периода — 11 (от 9 до 15) дней.
Из стационара были выписаны 30 пациентов, отдалённый результат прослежен у 15. В одном случае через 4,5 месяцев развился рецидив непроходимости вследствие стеноза гастроеюноанастомоза, был установлен назоинтестинальный зонд, пациент скончался на 3 сутки после госпитализации без повторной операции. Медиана продолжительности жизни пациентов после хирургических вмешательств составила 88 (ИКР от 61 до 106) дней.
Сравнительный анализ результатов стентирования и паллиативных хирургических операций
Сравнительные результаты стентирования и паллиативных хирургических операций при опухолевом стенозе желудка и тонкой кишки представлены в таблице 2.
При статистическом сравнении уровня ранних послеоперационных осложнений, несмотря на то, что общее количество осложнений в хирургической группе было очевидно больше (20,5 % по сравнению с 7,3 % в группе стентирования), разница не явилась статистически значимой (p=0,0755, ТКФ). Вместе с тем существенно более высокий уровень как госпитальной, так и 30-суточной летальности в хирургической группе (31,8 % против 2,4 %/7,3 % в группе стентирования) явился статистически высокозначимым (p<0,01, ТКФ).
Средняя продолжительность стационарного лечения была статистически значимо меньше в группе стентирования (p<0,001, КМУ). При этом продолжительность предоперационного периода была одинаковой в обеих группах (p=0,1983), а сокращение койко-дня в группе стентирования происходило за счёт более короткого послеоперационного периода (p<0,001).
При оценке отдалённых результатов не было выявлено статистической разницы ни в количестве поздних осложнений (p=0,3691, ТКФ), ни в средней продолжительности жизни пациентов после выполненного вмешательства (p=0,3697, КМУ).
Обсуждение полученных результатов и заключение
Эндоскопическое стентирование стало использоваться для восстановления гастроинтестинальной проходимости относительно недавно и, по мере накопления опыта, естественным образом встал вопрос о сравнении результатов применения новой методики со стандартной паллиативной операцией при опухолевом стенозе выходного отдела желудка и тонкой кишки, которой является наложение гастроеюноанастомоза.
В зарубежной литературе опубликованы результаты трёх рандомизированных исследований, недостатком которых, однако, является малое количество наблюдений (18, 27 и 39 пациентов). Согласно всем трём исследованиям, преимуществом эндопротезирования является более быстрое восстановление энтерального питания, а также сокращение сроков госпитализации пациентов, при этом результаты сравнения осложнений вмешательств достаточно противоречивы. Так, по результатам исследования E. Fiori et al. [12], стентирование и наложение гастроеюноанастомоза сопровождаются равным количеством осложнений, а, по данным S. Mehta et al. [13], осложнения встречаются чаще после лапароскопически наложенного гастроеюноанастомоза. По результатам самого крупного мультицентрового рандомизированного исследования, проведённого S. M. Jejurnik et al. [14], стентирование в целом сопровождается большим количеством осложнений, по сравнению с наложением гастроэнтероанастомоза, и требует большего количества повторных вмешательств. Заключение, которое делают авторы этого исследования, говорит о том, что лучший ближайший результат имеет эндоскопическое стентирование, и поэтому оно рекомендуется пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 месяцев. При этом гастроэнтероанастомоз имеет преимущества в отношении отдалённых результатов, так как реже приводит к рецидиву симптомов обструкции, в отличие от стентирования, и, по мнению авторов, является операцией выбора для пациентов с более благоприятным жизненным прогнозом.
По результатам ряда зарубежных нерандомизированных, но более крупных ретроспективных исследований, стентирование также имеет преимущества в отношении ближайших результатов [15,16], а, согласно данным A. Roy et al. [17], количество отдалённых осложнений после двух видов вмешательств также не имеет значимого различия. В российской литературе пока нет опубликованных исследований, сравнивающих различные способы восстановления гастроинтестинальной проходимости.
По результатам нашего собственного исследования мы можем заключить, что эндопротезирование саморасширяющимися стентами является эффективным миниинвазивным способом восстановления энтерального питания у пациентов с опухолевой обструкцией желудка и тонкой кишки, сопровождается сопоставимым количеством осложнений и существенно более низким уровнем послеоперационной летальности, по сравнению с традиционными паллиативными хирургическими вмешательствами. При этом следует отметить, что осложнения, непосредственно связанные с эн-допротезированием (два случая миграции стента), не потребовали хирургического вмешательства и были устранены повторной эндоскопической установкой стента. Применение методики стентирования позволяет уменьшить сроки госпитализации за счёт сокращения послеоперационного периода, что связано с малой инвазивностью самого вмешательства. Отдалённые результаты, по нашим данным, не имеют существенного различия в зависимости от способа восстановления гастроинтестинальной проходимости, а возникающие возможные отдалённые осложнения стентирования в большинстве случаев могут быть корректированы повторным эндоскопическим вмешательством.
Полученные нами результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения у неоперабельных пациентов со злокачественной гастроинтестинальной обструкцией.
Литература
1. Gaidos J. K.J., Draganov P. V. Treatment of malignant gastric outlet obstruction with endoscopically placed self-expandable metal stents. World J Gastroenterol.— 2009.— Vol. 15, No. 35.— pp. 4365-4371.
2. Poulsen M., Trezza M., Atimash G. H. et al. Risk factors for morbidity and mortality following gastroenterostomy. J Gastrointest Surg. — 2009.— Vol. 13, No 7.— p. 1238-1244.
3. Van Der Schelling G. P., Van Den Bosch R. P., Klinken-bij J. H., et al. Is there a place for gastroenterostomy in patients with advanced cancer of the head of the pancreas? World J Surg.— 1993.— Vol. 17, No. 1.— pp. 128-132.
4. Nagaraja V., Eslick G. D., Cox M. R. Endoscopic stent-ing versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction — a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. J Gastrointest Oncol.— 2014.— Vol. 5, No. 2.— pp. 92-98.
5. Song H. Y., Choi K. C., Cho B. H., et al. Esophagogastric neoplasms: palliation with a modified Gianturco stent. Radiology.— 1991.— Vol. 180, No. 2.— pp. 349-354.
6. Maetani I., Ogawa S., Hoshi H., et al. Self-expanding metal stents for palliative treatment of malignant biliary and duodenal stenoses. Endoscopy.— 1994.— Vol. 26.— pp. 701-704.
7. Dormann A., Meisner S., Verin N., Wenk Lang A. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy.— 2004.— Vol. 36, No. 6.— pp. 543-550.
8. Maetani I. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstruction. Ann Palliat Med.— 2014.— Vol. 3, No. 2.— pp. 54-64.
9. Canena J., Coimbra J., Carvalho D., et al. Endoscopic bilio-duodenal bypass: outcomes of primary and revision efficacy of combined metallic stents in malignant duodenal and biliary obstructions. Dig Dis Sci.— 2014.— Vol. 59, No. 11.— pp. 2779-2789.
10. Годжелло Э. А., Хрусталёва М. В., Галлингер Ю. И. и др. Результаты гастродуоденального и энтерального стентирования нитиноловыми эндопротезами при
опухолевой обструкции. V Всероссийская научно-практическая конференция «Современные достижения эндоскопии». Материалы конференции.— Санкт-Петербург, 2014.— с. 173-175.
11. Павлов П. В., Соколов В. В., Карпова Е. С. и др. Методы эндоскопического лечения при стенозирующем раке верхних отделов ЖКТ: выбор стента, способа реканализации и стентирования в зависимости от уровня поражения пищевода, желудка или 12 п/ кишки. Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского.— 2012.— Т. 7, № 1.— с. 142-143.
12. Fiori E., Lamazza A., Volpino P., et al. Palliative management of malignant antro-pyloric strictures. Gastroenterostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Research.— 2004.— Vol. 24.— pp. 269-272.
13. Mehta S., Hindmarsh A., Cheong E., et al. Prospective randomized trial of laparoscopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surg Endosc.— 2006.— Vol. 20, No. 2.— pp. 239-242.
14. Jejurnik S. M., SteyerbergE. W., Van Hooft J. E., et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc.— 2010.— Vol. 71, No. 3, pp. 490-499.
15. Jejurnik S. M., Steyerberg E. W., Hof G. V., et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastric outlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol.— 2007.— Vol. 96, No. 5, pp. 389-396.
16. Khashab M., Alawad A. S., Shin E. J., et al. Enteral stenting versus gastrojejunostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc.— 2013.— Vol. 27, No. 6.— pp. 2068-2075.
17. Roy A., Kim M., Christein J., Varadarajulu S. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: comparison of clinical outcomes and costs. Surg Endosc.— 2012.— Vol. 26.— pp. 3114-3119.
