CC BY
19
КОВАЛЬЧУК И.А., БЕЛОГОРОХОВ С.А., ВАСИЛЬЕВ С.А.,
ВЫШЛОВ А.А., ЛОБЫКИН А.Ф.
ГБУЗ «Новокузнецкий клинический онкологический диспансер»,
г. Новокузнецк
СТАНДАРТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО В ГБУЗ НКОД
С 1989 г. в онкологическом диспансере г. Новокузнецка активно работает отделение торакальной хирургии. Выполняются различные операции на органах плевральной полости и средостения, 40,6 % из них составляют операции по поводу рака легкого.
При выборе анестезиологического обеспечения этих операций необходимо учитывать ряд проблем торакальной хирургии. Все полостные операции на органах грудной клетки относятся к высокотравматичным, что сопряжено с высокой ноцицептивной активностью рефлексогенных зон грудной полости и средостения. При усилении антиноцицептивной защиты во время операции, неизбежно усиливается послеоперационная депрессия дыхания, что затрудняет раннюю активизацию больных, ухудшает вентиляционную способность легких. Кроме того, для успешной работы хирургов требуется выключение из вентиляции оперируемого легкого, что влечет за собой шунтирование артериальной крови в отключенном легком, снижение дыхательного объема легких, нарушение механики дыхания пациента в послеоперационном периоде. Воздействие на магистральные сосуды и непосредственно на сердце во время оперативного вмешательства, приводит к ухудшению гемодинамических показателей у больных и во время операции, и в послеоперационном периоде. Особенно актуально это для людей старшей возрастной группы с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а они составляют более 50 % всех пациентов, оперируемых по поводу рака легких.
Учитывая все вышеизложенные проблемы анестезиологического обеспечения торакальных операций в нашем онкологическом диспансере многие годы практикуется комбинированная анестезия, включающая эпидуральную блокаду мощным местным анестетиком в сочетании с тотальной внутривенной анестезией и однолегочной аппаратной вентиляцией.
В премедикации перед операцией на ночь и утром используется диазепам в/м или per os. В операционной выполняется пункция и катетеризация подключичной вены на стороне оперируемого легкого, чаще надключичным доступом. Выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне 2-3 грудного позвонков. Вводится 0,75 % раствор наропина — 10 мл + раствор морфина 1 % — 0,5 мл. Эпидуральный катетер заводится на 30 мм в краниальном направлении для проведения продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде. ТВА выполняется минимальными дозами кетамина из расчета 1,5 мг/кг/ч + диазепам 10 — 15 мг/час с центральной анальгезией 0,005 % раствора фентанила в дозе 0,03-0,04 мкг/кг/час.
Однолегочная вентиляция осуществляется через двухпросветную эндобронхиальную трубку фирмы Portex аппаратом фирмы Drager со сменой дыхательного объема на разных этапах оперативного вмешательства.
По окончании операции производится смена эндобронхеальной трубки на эндотрахеальную и пациент переводится в отделение реанимации на запланированную ПИВЛ. Благодаря невысоким дозам внутривенных анестетиков и опиоид-ных анальгетиков, используемых интраоперао-перационно, ИВЛ в послеоперационном периоде продолжается не более 2-3 часов, что позволяет избежать респираторных осложнений у оперированных торакальных больных. Продленная эпидуральная анальгезия способствует максимальному снижению доз, вводимых наркотических анальгетиков данной категории пациентов и это позволяет проводить ЛФК с первых часов послеоперационного периода. Улучшается дренажная функция трахеобронхеального дерева, снижается необходимость проведения санационных бронхоскопий, укорачивается период пребывания пациентов в отделении реанимации и ускоряется период реабилитации больных после операций по поводу рака легкого.
18
