CC BY
132
М.А. ПАРИКОВ1, В.В. ДАВЫДЕНКО2, д.м.н., профессор, А.Н. ГАЛИЛЕЕВА2, А.И. МОРДОВИН2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИАЛЬНОГО СВЕТОВОДА И ТРАДИЦИОННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ
В работе представлен сравнительный анализ результатов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) методом эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) с использованием радиального световода и традиционной флебэктомии. В исследование было включено 54 пациента с ВБВНК в бассейне большой подкожной вены (БПВ) без поражения малой подкожной вены, которые были разделены на две группы в зависимости от вида хирургического лечения. По результатам исследования в группе ЭВЛО послеоперационный период протекал лучше, чем в группе традиционной флебэктомии. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей через 1 год показало 100%-ную абляцию вен в группе ЭВЛО и отсутствие БПВ в 93,1% в группе традиционной флебэктомии. В итоге ЭВЛО с радиальным световодом является хорошей альтернативой традиционной флебэктомии по эффективности, безопасности и эффективности.
Ключевые слова: варикозная болезнь, вены нижней конечности, эндовенозная лазерная облитерация, лазер МИЛОН, световод МИЛОН
Введение
В настоящее время в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) вместо традиционного способа - комбинированной флебэктомии - все чаще стали использовать малоинвазивные методы: эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО) и радиочастотную облитерацию (РЧО), которые могут выполняться в амбулаторных условиях. Это объясняется стремлением снизить травматичность оперативного вмешательства, улучшить качество жизни пациента и сократить длительность временной нетрудоспособности в послеоперационном периоде, обеспечить лучший косметический результат, уменьшить финансовые затраты на лечение. К со-
' Инновационный сосудистый центр, Санкт-Петербург
2 ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России
жалению, в Российской Федерации доля малоинвазивных операций в амбулаторных условиях пока невелика - около 20%, тогда как в развитых странах мира может достигать 90% [4]. По мнению Ю.Л. Шевченко и соавт. и А.Л. Соколова и соавт., большинство проводимых в стационаре хирургических вмешательств по поводу ВБВНК могут быть реализованы амбулаторно [1, 2]. Данные метаанализа зарубежных исследований показывают, что ЭВЛО имеет более высокий уровень безопасности и эффективности как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки по сравнению с традиционной флебэктомией [5]. Технология метода ЭВЛО за последние годы подверглась существенному изменению: на смену торцевому световоду пришел радиальный. Данные об эффективности ЭВЛО с использованием радиального све-
товода представлены лишь небольшим количеством публикаций зарубежных авторов [5]. В связи с этим целью проводимой нами работы является сравнение послеоперационных и отдаленных (через 1 год) результатов двух хирургических методик лечения ВБВНК: классической флебэктомии и ЭВЛО с использованием радиального световода.
Материалы и методы
В исследование было включено 54 пациента (62 нижние конечности) с ВБВНК в бассейне большой подкожной вены (БПВ), которые были разделены на две группы. 1-я группа - 29 пациентов (31 прооперированная конечность), которым в стационаре (Клиника госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России)
выполнялась традиционная флеб-эктомия; 2-я группа - 25 пациентов (31 прооперированная конечность), которым выполнялась амбулаторно (Инновационный сосудистый центр, г. Санкт-Петербург) ЭВЛО с использованием радиального световода. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни, выписных справок и медицинских карт, включенных в исследование пациентов. Традиционную флебэктомию выполняли под спинальной анестезией. Из пахового доступа проводилась кроссэктомия, далее инверсионным методом с помощью зонда Бэбкока через разрез в верхней трети голени осуществлялся короткий стриппинг. Варикозно расширенные притоки и несостоятельные перфорантные вены удалялись с помощью флеб-экстрактора Мюллера (мини-флеб-эктомия). ЭВЛО проводилось через пункционный доступ БПВ в верхней трети голени или нижней трети бедра, радиальный световод под контролем УЗИ позиционировался у устья поверхностной надчревной вены. Перед облитерацией под контролем УЗИ проводится тумесцент-ная анестезия раствором Кляйна. Облитерация ствола БПВ проводилась лазером BioLitec CeraLas 15E с длиной волны 1470 нм с использованием радиального световода ELVeS Radial или отечественным лазером ЛАХТА-МИЛОН, производства группы компаний «МИЛОН» с длиной волны 1470 нм и радиальным световодом производства НПП ВОЛО или группы компаний «МИЛОН» мощностью 8-12 Вт в непрерывном режиме. Несостоятельные перфорантные вены также подвергались ЭВЛО через отдельный пункционный доступ. Варикозно расширенные притоки удалялись из проколов с помощью флебэкстрактора Варади. При болях в раннем послеоперационном периоде после традиционной флебэктомии пациенты получали внутримышечно раствор кеторолака 30% - 1 мл, а при ЭВЛО - перорально таблетки ибу-профена 200 мг.
Период времени до оперативного вмешательства был оценен по опроснику СМО-2 и шкале VCSS. Существенных различий по полу, возрасту, характеру заболевания (по классификации СЕАР), качеству жизни по опроснику СМО-2 и по шкале VCSS в сравниваемых группах больных не было (табл. 1). Оценка раннего послеоперационного периода проводилась путем ретроспективного анализа историй болезни, предоставленных Клиникой госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России и Инновационным сосудистым центром в г. Санкт-Петербурге, где были пролечены обследуемые больные. Критерии оценки раннего послеоперационного периода были следующие: длительность приема обезболивающих препаратов, показатели интенсивности боли по 10-балльной шкале (от 0 - отсутствие боли до 10 -выраженная боль) в течение первой недели после оперативного вмешательства, наличие послеоперационных осложнений в виде экхимозов, парестезий, тромбоза глубоких вен, длительность временной нетрудоспособности пациента. Оценка отдаленных послеоперационных результатов через 1 год включала оценку жалоб пациента по данным опросника СМО-2
и шкалы VCSS, данных УЗИ вен нижних конечностей и данных визуального осмотра.
Статистический анализ. Статистическая обработка результатов заключалась в определении для каждой обследуемой группы средних величин, стандартной ошибки среднего арифметического значения переменной, достоверности различия средних величин по критерию Стьюдента, показателя уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р ^ 0,05.
Результаты
Ранний послеоперационный период Болевой синдром был выражен у всех больных после традиционной флебэктомии на протяжении всей первой послеоперационной недели, тогда как у больных после ЭВЛО - в течение от 1 до 4 дней, и его регистрировали только у 5 пациентов. Интенсивность боли также была достоверно выше в 1-й группе (традиционной флебэктомии) (рис. 1).
Длительность приема обезболивающей терапии в среднем составляла в 1-й группе 4,5 ± 0,7 дня, во 2-й группе - 1,5 ± 0,1 дня (р < 0,05) (рис. 2).
Таблица 1. Характеристика обследованных групп пациентов
Показатели 1-я группа 2-я группа р > 0,05
Количество пациентов/ прооперированных конечностей, п 29/31 25/31 >0,05
Средний возраст пациентов в группе, лет 49 ± 12,7 43 ± 14,2 >0,05
Половой состав пациентов в группе (Ж/М),% 78/22 89/11 >0,05
Разделение пациентов по классификации CEAP, n (%)
С2 9 (31) 9 (36) >0,05
С3 15 (51,7) 12 (48) >0,05
С4 5 (17,3) 4 (16) >0,05
VCSS 5,1 ± 0,3 4,9 ± 0,2 >0,05
CIVIO 57 ± 0,8 54 ± 0,9 >0,05
В послеоперационном периоде эк-химозы в 1-й группе выявлены у 25 пациентов, во 2-й - у 17. Парестезии отмечали у 2 пациентов в 1-й группе и у 1 пациента во 2-й. Различие по этим показателям было достоверно между сравниваемыми группами пациентов (табл. 2). Тромбоз глубоких вен в обеих группах не наблюдался.
Отдаленные результаты
Данные дуплексного сканирования вен в отдаленном периоде (через 1 год) показали, что частота абляции при ЭВЛО достигает 100% в исследуемой группе (р < 0,05). В группе, где проводилась традиционная флебэк-томия, полное отсутствие БПВ было выявлено у 27 пациентов (93,1%). В 2
случаях (6,9%) определялся резиду-альный сегмент БПВ, наличие которого может быть связано с техническими погрешностями в проведении оперативного вмешательства. Через 1 год после операции данные опросника СМО-2 и шкалы VCSS для 1-й группы составляли 21,2 и 1,8 соответственно, для 2-й группы -18,7 и 1,1 соответственно (табл. 3). Из этого следует, что качество жизни пациентов по сравнению с периодом до операции улучшилось, а тяжесть клинического проявления заболевания уменьшилась, при этом показатели во 2-й группе оказались достоверно лучше. Длительность временной нетрудоспособности пациентов после традиционной флебэктомии составляла: на стационарном этапе - 4 ± 1 день, на амбулаторном этапе - 15 ± 2 дня. Пациентам в группе ЭВЛО лечение проводилось в нерабочее время, специальной реабилитации и амбулаторного лечения не требовалось, поэтому в выдаче больничного листа необходимости не было. При визуальном осмотре пациентов обеих групп можно заметить, что в 1-й группе рубцы после оперативного вмешательства более заметны, чем во 2-й группе, где следов практически нет.
Обсуждение
При анализе послеоперационных результатов проведенного нами исследования было обнаружено преимущество ЭВЛО перед традиционной флебэктомией. Схожие результаты прослеживаются во многих работах зарубежных авторов [3]. Это вполне объяснимо, т.к. при стриппинге, в отличие от ЭВЛО, происходит более сильная травматизация самой подкожной вены - отрыв от нее ветвей с кровоизлияниями в окружающую подкожную клетчатку и окружающих вену структур: лимфатических путей, мелких нервов, что сопровождается большой зоной посттравматического воспаления, а значит, и более длительным периодом стихания воспалительной реакции.
Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов обеих групп
Осложнение 1-я группа, п (%) 2-я группа, п (%) Р
Экхимозы 25 (86) 17 (68) <0,05
Парестезии 2 (6,9) 1 (4) <0,05
Тромбоз глубоких вен 0 (0) 0 (0) -
Таблица 3. Данные опросника СМО-2 и шкалы VCSS через 1 год
Опросник Традиционная флебэктомия ЭВЛО р
УСББ 1,8 ± 0,5 1,1 ± 0,2 <0,05
СМО-2 21,2 ± 1,1 18,7 ± 0,7 <0,05
Отдаленные результаты в группе, где проводилась ЭВЛО, показывают, что частота абляции (фиброзирования и рассасывания вены) достигла 100%, что означает отсутствие тока крови в БПВ.Низкий уровень рецидива заболевания может быть связан с тем, что процедура проводилась с использованием радиального световода при длине волны 1470 нм, что также совпадает с мнением зарубежных исследователей [7]. Показатели качества жизни пациентов по опроснику СМО-2 и шкале VCSS через год после операций позволяют судить о том, что ЭВЛО является менее травматичной процедурой, нежели классическая
флебэктомия, а также имеет более косметические результаты. ЭВЛО с радиальным световодом является хорошей альтернативой традиционной флебэктомии и даже по многим параметрам ее превосходит.
Выводы
1. Выраженность и длительность болевого синдрома при ЭВЛО меньше, чем при традиционной флебэктомии.
2. Уровень качества жизни через 1 год после проведения процедур возрос в обеих группах, но выше в группе ЭВЛО.
3. Через 1 год после процедуры удалось достигнуть уровня абляции БПВ в 100% после ЭВЛО. При традиционной флебэктомии в 6,9% на УЗИ определялись резидуальные сегменты БПВ.
4. Косметический результат после ЭВЛО лучше, чем после традиционной флебэктомии.
5. ЭВЛО с радиальным световодом является хорошей альтернативой традиционной флебэктомии как в послеоперационном периоде, так и при отдаленном наблюдении через 1 год.
Литература
1. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. Лазерная облитерация вен для практических врачей.М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2011.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни. М.: Боргес, 2010.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis. J. Vasc. Surg., 2009, 49 (1): 230-239.
4. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory Surgery in the United States. National Center for Health Statistics, 2009, 11.
5. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J. Vasc. Surg, 2011, 53 (Suppl. 5): 49S-65S.
6. Pannier F. First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology, 2009, 24 (1): 26-30.
7. Schwarz T, von Hodenberg E, Furtwangler C et al. Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470-nm diode laser. J Vasc. Surg., 2010, 51 (6): 1474-1478.
MILON
M
группа компаний МИЛОН
Год основания - 1992
ISO 13485:2003
надежность, компактность, легкость в использовании
одна или две длины волны в аппарате
Диодный лазер ЛАХТА-МИЛОН™ Touch screen
1470нм, 1560нм, 970нм Радиальные световоды Электромеханический экстрактор световода
> Совместимость со световодами отечественного и импортного производства
> Ресурс лазерных диодов - 10000 часов непрерывной работы
> Наилучшее соотношение цена-качество. Гибкая система оплаты
> Обучение специалистов с выдачей свидетельства гос.образца
1470нм (или 1560нм) - ЭВЛК
970нм - чрескожная лазерная коагуляция телеангиоэктазий, гемангиом. Лазерная хирургия в гинекологии, ЛОР, урологии, дерматологии, онкологии, стоматологии, нейрохирургии, проктологии и др.
ООО «Квалитек», г. Москва WWW.milon.ru ООО «МИЛОН Лазер»
Теп: +7(495)943-08-98 " " г. Санкт - Петербург
lnfO@milOn.ru Теп: +7(812)970-09-00
