CC BY
121
Е. А. Колотильщикова, Е. Б. Мизинова, И. С. Лысенко, С. В. Полторак,
Е. И. Чехлатый
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕХАНИЗМОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Социально-экономическим переменам, изменению привычных социальных стереотипов сопутствовал рост числа затяжных невротических расстройств. Актуальность изучения их во многом обусловлена недостаточной разработанностью вопросов, связанных с механизмами формирования и лечения этих нарушений, а также со специальными факторами риска хронизации болезни в разных аспектах: биологическом, психологическом и социальном. В результате больные не получают своевременного адекватного лечения и попадают в поле зрения врачей-психотерапевтов на отдаленных этапах заболевания, когда в клинической картине начинают проявляться нарастающие изменения личности, приводящие к социальной дезадаптации, что ухудшает прогноз лечения.
Цель настоящей работы — изучение особенностей психологических защит у больных с острыми и хроническими невротическими расстройствами, которые могут выступать в качестве факторов их хронизации.
Обследованы 144 больных с невротическими расстройствами (38 мужчин и 106 женщин), находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Возраст больных — от 18 до 54 лет (средний возраст — 35,3 года), длительность заболевания — от 1 мес. до 15 лет. Все больные обследовались на ранних этапах госпитализации, до начала активной фармакотерапии. На основе общепринятой классификации невротических расстройств (Б. Д. Карвасарский) [6] пациенты были разделены на две группы:
— с острым невротическим расстройством (46 больных с длительностью заболевания от 1 до 12 месяцев, средний возраст — 32,3 года);
— с затяжным невротическим расстройством (98 пациентов с длительностью заболевания от 1 года и более; средний возраст — 37,8 года).
В табл. 1 и 2 представлено распределение больных по полу, возрасту начала заболевания, а также приведены основные синдромы невротических расстройств.
Таблица 1
Распределение больных с невротическими расстройствами по полу и возрасту
Больные До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-56
Больные с острым невротическим расстройством
Мужчины 1 (2,17%) 4 (8,68%) 7 (15,19%) 5 (10,85%) -
Женщины 1 (2,17%) 10 (21,7%) И (23,87%) 5 (10,85%) 2 (4,34%)
Всего 2 (4,34%) 14 (30,38%) 18 (39,06%) 10 (21,7%) 2 (4,34%)
Больные с хроническим невротическим расстройством
Мужчины - 3 (3,06%) 9 (9,18%) 8 (8,16%) 1 (1,02%)
Женщины - 4 (4,08%) 37 (37,74%) 31 (31,62%) 5 (5,1%)
Всего - 7 (7,14%) 46 (46,92%) 39 (39,78%) 6 (6,12%)
© Е. А. Колотильщикова, Е. Б. Мизинова, И. С. Лысенко, С. В. Полторак, Е. И. Чехлатый, 2010
Можно отметить преобладание женщин в возрасте от 21 до 41 года в группе с острым течением, а в группе с хроническим течением заболевания — мужчин от 31 года до 50 лет. Начало заболевания приходилось преимущественно на возраст от 21 года до 40 лет.
Как видно на табл. 2, в обеих группах чаще диагностировались тревожный и астенический синдромы и значительно реже — обсессивный.
Таблица 2
Основные синдромы невротических расстройств
Синдромы У больных с острым течением У больных с хроническим течением
Тревожный 42 91,30% 72 73,46%
Депрессивный 24 52,17% 34 34,69%
Фобический 23 50% 33 33,67%
Обсессивный 1 2,17% 16 16,32%
Астенический 26 56,52% 48 48,97%
Ипохондрический 16 34,78% 37 37,75%
Проведено сравнительное изучение структуры и выраженности механизмов психологической защиты у 46 больных с острыми и у 98 больных с хроническими невротическими расстройствами. Применялась методика «Индекс жизненного стиля»
(ИЖС).
Методика ИЖС построена на психоэволюционной концепции И. Р1и1;сЫс и структурной концепции личности И.Ке11егшап (1979). Основная идея авторов заключается в том, что механизмы психологической защиты являются производными эмоций, а те, в свою очередь, определяются как базисные средства адаптации. И. Р1и1сЫс [2], выделяет восемь базисных адаптивных реакций (инкорпорация, отвержение и др.), которые выступают как прототипы восьми базисных эмоций (страх, гнев и др.).
Поскольку защитные механизмы являются производными эмоций, то они, по аналогии с эмоциями, классифицируются на базовые (отрицание, вытеснение, интеллектуализация, реактивные образования, регрессия, проекция, компенсация, замещение) и вторичные (все остальные). Авторы предполагают, что существует специфическая сеть взаимосвязей между различными уровнями личности — уровнем эмоций, психологической защитой и диспозицией, то есть наследственной предрасположенностью к психическим заболеваниям. Определенные механизмы защиты предназначены для регуляции соответствующих эмоций. Преобладание у индивида какого-либо защитного механизма может привести к развитию специфических черт и акцентуаций характера. Тот или иной механизм защиты как средство искажения реальности может характеризовать серьезные личностные расстройства и нарушения. Типы защит проявляют качества и полярности, и сходности. Вместе они образуют систему, структурированную таким образом, что соседние секторы обозначают сходные диспозиции, а противолежащие — противоположные.
В группе пациентов с острым течением болезни выраженность защитных механизмов была следующей: на первом месте по частоте использования находилась интеллектуализация (47,48 ± 1,36), затем следовали отрицание (44,15 ± 2,53), реактивные образования (39,65 ± 1,98), регрессия (36,69 ± 2,26), проекция (34,36 ± 2,23), компенсация (30,78 ± 2,42), вытеснение (23,57 ± 1,72) и на последнем месте по уровню выраженности — замещение (20,96 ± 2,05).
Таким образом, больные с острой формой невротического расстройства в основном избегают или снижают интенсивность таких негативных состояний, как конфликт,
фрустрация, тревога и стресс, с помощью следующих психологических стратегий: интеллектуализация, отрицание и реактивные образования.
Выделенные психологические защиты могут рассматриваться как стилевые (отличаются устойчивостью и генерализованностью), свойственные пациентам с невротическими расстройствами в целом, или ситуационные (возникают в психотравмирующих ситуациях). Этот вопрос остается дискуссионным. Можно только констатировать тот факт, что в условиях развития острого нервно-психического расстройства психогенной природы, возникающего вследствие нарушения особо значимых жизненных отношений личности, обследованные больные используют следующие формы интрапсихической адаптации:
— прерывают негативные переживания при помощи логических установок и манипуляций, пытаются снизить уровень эмоционально угрожающей ситуации путем ее отстраненного обсуждения в абстрактных, интеллектуализированных терминах;
— осознают и используют в мышлении только ту часть воспринимаемой информации, благодаря которой собственное поведение предстает как хорошо контролируемое и не противоречащее объективным обстоятельствам, что позволяет усиливать самоконтроль;
— стремятся избежать новой, тревожащей информации, не совместимой со сложившимися положительными представлениями о себе;
— предотвращают выражение неприятных или неприемлемых мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений; происходит своего рода трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность.
На уровне наблюдаемого поведения использование интеллектуализации обеспечивает стремление больных контролировать окружающую среду, используя в качестве средств для этого антиципацию и ожидание. Повышенная готовность к возникновению тревожных реакций, наблюдающаяся у пациентов в период возникновения и обострения симптоматики, приводит к появлению внутрипсихической активности, направленной на снятие напряжения и дискомфорта. Одним из универсальных путей устранения или ослабления изначально неопределенной тревоги служит отнесение ее за счет конкретного стимула и/или формирования ограничительного поведения. Итак, механизм фиксации (контроля) тревоги позволяет больным с острыми невротическими расстройствами сузить круг ситуаций, вызывающих тревогу, и разработать стратегию поведения, которая обеспечивает снижение уровня тревоги (собственно ограничительное поведение). Учитывая значительное число обследованных пациентов с ведущим тревожно-фобическим синдромом, использование интеллектуализации и рационализации (авторы ИЖС объединяют два этих механизма психологической защиты) представляется закономерным и объяснимым.
Когда среди других типов психологической защиты акцентируется интеллектуализация, в характере могут усиливаться совестливость, стремление придерживаться во всем середины, педантичность в сочетании с неспособностью угадывать человеческие эмоции. За этими чертами скрывается тревога, боязнь потерять контроль.
Использование больными отрицания проявляется в игнорировании потенциально тревожной информации, при этом внимание блокируется уже на стадии восприятия. В определенном смысле применение этой стратегии защиты носит позитивный характер, так как позволяет пациентам с острыми невротическими расстройствами в какой-то мере справиться с теми психотравмирующими ситуациями, которые спровоцировали развитие заболевания. Отказ признавать травмирующую реальность можно рассмат-
ривать как прием самосохранения, помогающий выстроить психологический барьер на пути разрушительного проникновения содержания конфликта во внутренний мир больного, в его ценностно-смысловую систему. В то же время чрезмерное использование отрицания связано с массой негативных эффектов — непризнание, отвержение тех или иных аспектов действительности сопряжено с возрастанием сопротивления к психотерапии. Для индивидов с ригидным использованием этого механизма психологической защиты характерны эгоцентризм, демонстративность, внушаемость и самовну-шаемость, снижение самокритики. Примитивное отрицание чаще наблюдается у людей пассивных, инертных, бездеятельных.
Представленность в структуре защитного поведения больных с острыми невротическими расстройствами реактивного образования также носит двойственный характер. Этот механизм психологической защиты позволяет пациентам сохранять приемлемый уровень социабельности за счет общительности и внешнего дружелюбия. Кроме того, частично снижается напряжение, вызванное фрустрацией потребности к избытку приятных стимулов (гедонизм). Очевидны и побочные эффекты в виде деформации отношений с окружающими, поскольку последствиями использования реактивных образований является ригидность демонстрируемого поведения, преувеличенные его формы, жесткость во многом иррациональных установок, описываемая стратегия защиты маскирует не только отдельные влечения или потребности, но даже и целые неосознаваемые части личности.
В группе пациентов с хроническим течением невротического расстройства отмечена следующая выраженность защитных механизмов. На первом месте по частоте использования стоят реактивные образования (46,42 ± 3,73), затем интеллектуализация (42,20± 1,97), проекция (41,33 ± 3,23), отрицание (37,10 ± 3,25), регрессия (35,98 ± 3,42), вытеснение (29,02 ± 2,86), компенсация (27,87 ± 3,37), и на последнем месте по уровню выраженности находится замещение (25,60 ± 3,03).
При сравнении механизмов психологической защиты больных с острым и хроническим течением невротических расстройств становится очевидным, что с течением патологического процесса значительно изменяется сама структура защитного поведения. Ведущим механизмом у больных с хроническими невротическими расстройствами являются реактивные образования в противоположность рационализации у пациентов первой группы. Опираясь на понимание реактивных образований в психоаналитических подходах (так, по мнению S. Freud [1], этот защитный механизм играет важную роль в возникновении и развитии «Сверх-Я», поскольку устанавливает психические преграды на пути бессознательных влечений: отвращение, стыд, мораль), можно предполагать, что у больных второй группы возрастает давление морально-этических норм и принципов. Возникающая при этом фрустрация собственных внутренних тенденций и потребностей создает благоприятные возможности для резкого усиления нервнопсихического напряжения. Поскольку авторы не наблюдали развития невротических расстройств у больных одной и той же группы и лишь фиксировали различия в двух разных выборках, наиболее вероятен другой вывод. У индивидов с изначально высокой потребностью в получении удовольствий разного рода, склонных к избеганию серьезных проблем и ответственности (диспозиция мании), управляющих своим поведением с помощью подавления привлекательности приятных стимулов, при возникновении невротических расстройств увеличивается вероятность хронизации заболевания.
В целом же стоит отметить, что структура защитного поведения у больных с острыми невротическими расстройствами гораздо ближе к таковой у здоровых лиц, чем у пациентов с хроническим типом течения. Так, по данным R. Plutchic [3], в об-
щей популяции на первом месте стоит механизм рационализации (63%), за ним следуют регрессия (51%), отрицание (42%) и компенсация (34%). Результаты исследования Л. И. Вассермана и соавт. [4] позволяют охарактеризовать здоровых как людей с преобладающими механизмами психологической защиты по типу рационализации/интеллектуализации и отрицания. В то же время общим отличием пациентов с острыми и хроническими невротическими расстройствами от психически здоровых лиц является значительная частота использования такого механизма психологической защиты, как реактивные образования.
Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены только по одному защитному механизму — вытеснение (р < 0,013), средние показатели которого существенно выше у пациентов с хроническим типом течения заболевания: 23,57 ± 1,72 в первой группе и 29,02 ± 2,86 — во второй (табл. 3).
Таблица 3
Уровень механизмов психологической защиты у больных с острыми и хроническими невротическими расстройствами
Механизмы психологической защиты Средние значения больных с острыми невротическими расстройствами Средние значения больных с хроническими невротическими расстройствами V Значение и~ критерия
Отрицание 44,15 ± 2,53 37,10 ± 3,25 0,267 1996,50
Компенсация 30,78 ± 2,42 27,87 ± 3,37 0,259 1995,50
Интеллектуализация 47,48 ± 1,36 42,20 ± 1,97 0,194 1958,00
Регрессия 36,69 ± 2,26 35,98 ± 3,42 0,790 2192,50
Замещение 20,96 ± 2,05 25,60 ± 3,03 0,156 1927,50
Проекция 34,36 ± 2,23 41,33 ± 3,23 0,072 1840,00
Реактивные образования 39,65 ± 1,98 46,42 ± 3,73 0,152 1925,50
Вытеснение 23,57 ± 1,72 29,02 ± 2,86 0,013 1692,50
Всего больных 46 98
Поскольку вытеснение связано с избеганием внутриличностного конфликта путем активного выключения из сознания истинного, но неприемлемого мотива своего поведения (Р. М. Грановская, И. М. Никольская [5]), можно предположить, что для больных с хроническими формами невротических расстройств в большей степени, чем для пациентов с острым типом течения болезни, остается неосознанным глобальный смысл вполне осознаваемых действий и переживаний. Вероятно, именно с этим фактом связаны клинически наблюдаемые явления, когда больные с разнообразными невротическими симптомами, устойчиво сохраняющимися в течение пяти и более лет, практически не выказывают готовности понимать истинный характер своих проблем, не осознают, каким образом они сами способствовали возникновению своих трудностей, активно отрицают наличие «вторичной выгоды» длительно протекающих симптомов. Возможно также, что именно большая выраженность вытеснения, которое не позволяет причинам эмоций и поведенческих актов проникать в область сознания, обусловливает отсутствие стабильного терапевтического эффекта от проводимых психотерапевтических интервенций. Несмотря на то, что пациенты с учетом высокого уровня субъективного симптоматического неблагополучия внешне декларируют готовность к активному лечению, желание измениться, в действительности их активность чаще всего сводится к приему лекарственных средств или участию в психотерапии симптоматической
направленности. В то же время они противодействуют глубинному психотерапевтическому вмешательству, связанному с осознанием противоречивости сложившейся системы отношений личности, прежде всего в области отношения к себе. Однако сам факт сопротивления, его формы и виды отрицается больными, поскольку не осознаются, вытесняются его мотивы.
Согласно И. Р1и1;сЫс и Н. Ке11егшап, преобладание у индивида какого-либо защитного механизма может обусловить развитие определенных черт, в частности вытеснение приводит к нарастанию общей инертности, пассивности, безынициативности, в отношениях с окружающими наблюдаются зависимость, подчиняемость, склонность к дистанцированию, что еще больше усложняет клиническую картину невротического расстройства и усугубляет неблагоприятный прогноз.
Остается открытым вопрос, является ли высокий уровень вытеснения следствием хронизации невротического расстройства или больные, изначально склонные часто использовать вытеснение в качестве механизма защиты психики от дезинтеграции, составляют группу риска. По-видимому, прояснить эту проблему может специально организованное катамнестическое исследование. Специалисты, занимающиеся терапией пациентов с невротическими расстройствами, должны учитывать вышеописанное явление при организации лечебно-профилактических мероприятий и осуществлять специальные психотерапевтические вмешательства, нацеленные на работу с неадекватным действием такого типа защиты, как вытеснение. Наиболее ощутимые и устойчивые результаты коррекции действия механизма психологической защиты вытеснения достигаются в ходе психотерапевтических воздействий, проводимых в рамках психодинамического направления.
На основании результатов проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Структура и выраженность механизмов психологической защиты различны в двух обследованных группах. Больные с острой формой невротических расстройств в основном используют интеллектуализацию, отрицание и реактивные образования, тогда как пациенты с хроническим типом течения — реактивные образования, интеллектуализацию и проекцию. При этом защитное поведение больных первой группы более приближено к таковому у здоровых лиц. Общим отличием является высокая частота использования механизма психологической защиты по типу «реактивные образования».
2. Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены только по одному защитному механизму — вытеснение, средние показатели которого существенно выше у пациентов с хроническим типом течения заболевания, что усложняет клиническую картину невротического расстройства и усугубляет неблагоприятный прогноз.
3. При организации лечебно-профилактических мероприятий и психотерапевтического лечения пациентов с хроническими невротическими расстройствами представляется целесообразным проведение специальных интервенций, направленных на коррекцию неадекватного действия такого типа психологической защиты, как вытеснение.
4. Выявление возможных факторов формирования хронических невротических расстройств потребует проведения специально организованного катамнестического исследования с оценкой динамики структуры и выраженности механизмов психологической защиты на разных этапах развития заболевания (острые и хронические невротические расстройства).
1. Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis. Standard Edition. London, 1963. Vol. 16. P. 358-391.
2. Plutchic R. A structural theory of ego defenses and emotions / R. Plutchic, H. Kellerman, H. Conte // Emotions in personality and psychopathology / E. Jsard. New York, 1979. P. 229-257.
3. Plutchic R. A Theory of Ego defenses / R. Plutchic, H. R. Conte // Ego defenses: theory and measurement / H.R. Conte, R. Plutchic (Eds.). The Einstein Psychiatry Series. 1997. P. 13-37.
4. Вассерман Л. И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов / Л. И. Вассерман, О. Ф. Ерышев, Е. Б. Клубова, И. Г. Беспалько, Т. А. Аристова и др. СПб., 1998. 48 с.
5. Грановская Р. М. Защита личности: Психологические механизмы / Р. М. Грановская, И. М. Никольская. СПб., 1999. 352 с.
6. Карвасарский Б. Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. М., 1990. 576 с.
Статья поступила в редакцию 6 октября 2010 г.
