CC BY
58
THE MODERN APPROACHES TO ESTIMATION OF ACTIVITY OF DISEASE IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS AND RHEUMATOID ARTHRITIS
L.S. REVCHUK, I.G. OSINA
Ministery of Defence of Russia «The Samara Military-Medical Institute» of MD of the Russian Federation»
139 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and 44 patients with rheumatoid arthritis (RA) were treated. Changes in clinical, laboratory characteristics and this indexs ECLAM, SLEDAI and DAS in the course of treatment were evaluated. Increase in the levels of IgA, IgM ЦИК at high activity was observed. The immunotherapy of SLE and RA patients was shown to produce a satisfactory therapeutic effect. Thus prospects appear for using ECLAM, SLEDAI of SLE and this index DAS of RA patients and introduction in daily practice.
Key words: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis
УДК 616.71-007.235
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ
М.Н. КИРПИКОВА*
Проведен анализ различной патогенетической терапии постменопаузального остеопороза на основании динамики минеральной плотности кости, выраженности болевого синдрома и частоты переломов в условиях реальной медицинской практики. Предложены дифференцированные показания для применения антиостеопоретических препаратов. По результатам остеоден-ситометрии при снижении минеральной плотности костей позвоночника (МПК) предпочтительно применение бисфосфона-тов, а при снижении МПК шейки бедра - стронция ранелата.
Ключевые слова: минеральная плотность кости, остеопороз
Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения в силу высокой распространенности и значительных затрат, связанных с остеопоретическими переломами. Остеопорозом (ОП) в России больны более 10 млн человек [4]. Остеопоретические переломы приводят к значительному подъему заболеваемости, инвалидности и смертности, особенно среди лиц пожилого возраста [2]. Поэтому вопросы профилактики ОП являются наиболее актуальными. Вторичная профилактика ОП проводится для обеспечения прироста массы кости, снижения минеральной плотности кости (МПК), частоты и риска переломов, улучшения качества жизни. Патогенетическая терапия постменопаузального ОП представлена в Российских клинических рекомендациях препаратами первой линии (бисфосфонаты, соли стронция) и др. препаратами (кальци-тонин, заместительная гормональная терапия) [3], отличающимися по механизму действия, особенностям применения.
Одним из наиболее изученных препаратов для лечения ОП является алендронат [2,3]. В 2007 г. в России была зарегистрирована золедроновая кислота для лечения постменопаузального ОП и болезни Педжета как первый бисфосфонат для парентерального применения, имеющий преимущество в достижении приверженности к лечению в силу введения 1 раз в год [3]. Тем не менее, сохраняет практическое значение применение кальцитонина - антирезорбтивного препарата, наиболее хорошо изученного, безопасного и успешно применяющегося более 15 лет [2]. Инновация в лечении ОП была связана с регистрацией в России в 2005 году препарата для лечения постменопаузального ОП - стронция ранелата. Опытным путем было доказано, что стронция ранелат обладает двунаправленным действием на костную ткань: стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию [3].
В настоящее время выбор терапии на практике обусловлен наличием противопоказаний к препарату, предпочтений пациентки, фармако-экономическими преимуществами. Часто имеет место неравномерное снижение плотности кости в различных частях скелета по данным остеоденсито-метрии, что приводит к повышению риска перелома тел позвонков или шейки бедра. В этих случаях целесообразно выбор препарата проводить более обоснованно.
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности различной антиостеопоротической патогенетической терапии в условиях реальной практики.
* ГОУ ВПО «Ивановская ГМА Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Материал и методы исследования. Проведено проспективное открытое сравнительное исследование лиц с постменопаузальным ОП, которым в течение года велась патогенетическая терапия в сочетании с препаратами кальция (карбонат кальция 2500 мг/сут) и витамина Ээ (800 МЕ/сут).
Обследовано 122 пациентки, получавшие патогенетическую терапию (табл.1). Группа сравнения из 33 пациенток принимала только препараты кальция и витамина Эз (отказавшиеся от патогенетической терапии). Группы не различались по антропометрическим и клиническим характеристикам, данным лабораторного обследования.
Таблица 1
Характеристика показателей МПК и патогенетической терапии у пациенток различных групп
Группа Число больных МПК L1-L4, г/см2 МПК шейки бедра, г/см2 Схема патогенетической терапии
1-я группа 38 0,б81±0,335 0,бб5±0,143 Стронция ранелат (Бивалос) 2г/сут
2-я группа 22 0,744±0,132 0,б75±0,112 Кальцитонин лосося (Миакаль-цик) 200 МЕ/сут интраназально в интермиттирующем режиме
3-я группа 18 0,7б8±0,124 0,74б±0,154 Алендронат (Фосамакс) 70 мг/нед
4-я группа 11 0,б95±0,04б 0,б74±0,13б Золендронат (Акласта) 5,0 мг в/в капельно 1 раз в год
Группа сравнения 33 0,784±0,113 0,748±0,139 Препараты кальция и витамина Э3 (Кальций-Э3-никомед-форте)
Всем пациенткам проводилась остеоденситометрия (Но1о§іс, Эе1рЫ А, и8Д) до начала терапии и через год лечения [3]. Для определения динамики МПК использовали программу сравнения сканов и определяли % прибавки МПК. Оценивались остеопоретические изменения позвоночника в динамике через год лечения с помощью повторного морфометрического анализа рентгенограмм позвоночника [1] или методики мгновенной оценки позвоночника на остеоденситометре. Клиническое обследование включало в себя физи-кальный осмотр с оценкой болевого синдрома в спине по десятисантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в см в динамике (исходно, через 2 недели, 3, 6 и 12 мес.)
Статистический анализ включал параметрические и непараметрические методы. Достоверность различий между группами оценивалась по 1-критерию Стьюдента, критерия Фишера или таблицы сопряженности (критерий х2) с поправкой Йейтса на непрерывность. Достоверными считали различия показателей при р<0,05. Различия исходных характеристик, сопоставление групп анализировались с помощью вариантного анализа (АКОУА) и рангового анализа вариаций по Краскеллу - Уоллису, парное сравнение групп проводилось с помощью непараметрического теста Манна - Уитни.
Результаты. При сопоставлении динамики МПК в различных группах была выявлена достоверная разница результатов (тест АК0УА=0,005). Денситометрические показатели по ряду препаратов см. в табл. 2. Во всех группах патогенетической терапии получена достоверная положительная динамика МПК в отличие от группы сравнения (исключение составила группа лечения миакальциком по динамике МПК шейки бедра). Достоверный прирост МПК позвоночника в группах патогенетического лечения обеспечивает переход из градации ОП в категорию остеопении по Т-критерию.
Наиболее выраженная положительная динамика МПК в позвоночнике получена в группе пациентов, получающих бисфосфонаты (фосамакс, акласта) - в среднем более чем на 5,5 %. В шейке бедра наибольший прирост МПК отмечен в группе лиц, получавших бивалос - в среднем более 3%.
Имеет интерес проведение парного сравнения групп препаратов по количеству положительных достоверных результатов прибавки МПК (>2-3%). В позвоночнике наибольшее число положительных достоверных результатов получено в группе лечения фосамаксом по сравнению со всеми другими, а в шейке бедра - в группе лечения бивало-сом (р<0,05). Самый низкий % достоверных положительных результатов в позвоночнике и в проксимальном отделе бедра получен при лечении миакальциком по сравнению с другими
препаратами, но по сравнению с группой лечения препаратами кальция и витамина Э?, результат в позвоночнике достоверно выше в группе лечения миакальциком (р<0,05).
Монотерапия препаратами кальция и витамина Э?, приводит к достоверному положительному результату в небольшом количестве случаев (в позвоночнике - 21,2%, в шейке бедра - 12,1%), что достоверно меньше по сравнению с группами патогенетической терапии (р<0,05). Следует отметить, что необходимо изучение результатов лечения акластой - бисфосфоната с высокой приверженностью терапии. Из-за малочисленности группы лечения акластой из-за высокой стоимости препарата результаты исследования по этой группе рассматривались как предварительные.
Таблица 2
Динамика МПК позвоночника и шейки бедра
Показатели Бивалос Фосамакс Акласта Миакальцик Группа сравнения
МИК L1-L4, (г/см) - до лечения, - через 1 год 0,б7б±0,33 0,79б±0,11# 0,7б2±0,12 0,815±0,13# 0,б92±0,04 0,737±0,03# 0,744±0,13 0,773±0,132# 0,78±0,09 0,80±0,1
Т-критерий L1-L4, (SD) - до лечения - через 1 год -2,8±1,0 -2,3±1,0 -2д2±и -3,2±0,8 -2,8±0,7 -2,7±1,1 -2,4± 1,1 -2,4±0,8 -2,3±0,8
Динамика МИК позвоночника, % 4,1±1,5* б,4 ±2,9* 5,б±3,9 * 4,1±2,7 * 0,9±1,7
Количество положительных результатов лечения в позвоночнике, абс. (%) 33 (8б,8 %) 17 (Х/ %) 9 (81,8 %) 1б (^7 %) 7 (ІХ1^,2і%)
Мик шейки бедра, (г/см) - до лечения, - через 1 год 0,бб1±0,14 0,б9б±0,14# 0,704±0,15 0,72±0,14# 0,599±0,07 0,б14±0,08# 0,б04±0,112 0,б09±0,11 0,б89±0,1 0,б3б±0,27
Т-кр. Neck, (SD) - до лечения - через 1 год -1,9±1,0 -1,5±1,0 -1,3± 1,3 -1,1±1,2 -2,3 -1,3 -2,3±1,0б - 2,08±1,38 -1,5±0,8 -1,4± 1,03
Динамика МИК шейки бедра, % 3,1± 1,8* 2,б±3,2 * 2,5±3,9 * 1±3,1 -0,8±2,2
Количество положительных результатов лечения в шейке бедра, % 20 (52,б %) 8 (44,4 %) Х 5 (45,5 %) Х 7 (31,8 %) Х S 4 (12,1 %)
* - достоверное отличие показателя по отношению к группе сравнения; # - достоверное отличие показателя по отношению к исходному - до начала лечения; х - достоверное отличие показателя по отношению к группе лечения бивалосом; б - достоверное отличие показателя по отношению к группе лечения фосамаксом, акластой (точный метод Фишера); к - достоверное отличие показателя по отношению к группе лечения миакальциком (точный метод Фишера)
В процессе наблюдения у одной пациентки из группы лечения бивалосом произошел перелом хирургической шейки плечевой кости в начале лечения и у одной пациентки из группы миакальцика - перелом лучевой кости. В группе сравнения также произошло 2 перелома: перелом лучевой кости и компрессионный перелом тела 11 грудного позвонка в результате минимальной травмы. У остальных пациенток не было выявлено переломов и новых деформаций позвонков через 12 месяцев лечения ни в одной из основных групп. Но результаты не позволяют сделать вывод о влиянии патогенетических препаратов на риск переломов из-за небольшого количества, как переломов, так и срока наблюдения за пациентами. Дополнительно эффективность лечения антиостео-поретическими препаратами оценивалась по их влиянию на боль в спине по ВАШ в динамике: через 2 недели, 3 мес., 6 и 12 мес. (табл.3).
У препаратов бивалос, фосамакс, акласта - снижение болевого индекса отмечалось уже на 3 и 6 месяц лечения и уменьшалось в течение всего периода наблюдения.
Но особенно по снижению болевого синдрома отличался миакальцик - отмечено достоверное снижение боли в спине уже через 2 недели применения, через 3 месяца выраженность боли явно снизилась. В группе сравнения статистических различий по этому показателю не было (р<0,05).
Выводы. Исследование показало высокую эффективность современных патогенетических препаратов, применяе-
мых на практике для лечения остеопороза согласно российским клиническим рекомендациям.
Таблица 3
Динамика выраженности боли по ВАШ (см) за год наблюдения в основных группах лечения и группе сравнения
Бивалос Фосамакс Акласта Миакальцик Группа сравнения
Исходно 5,8±1,2 5,5±1,3 5,4±1,4 б±0,8 5,3±0,8
Через 2 нед. 5,5±0,29 5,5± 1,1 5,б±1,2 4,1±0,7* 5,5±0,5
Через 3 мес. 3,8±0,б* 4,2±0,9* 4±1* 3,1±0,9* 5,3±1,0
Через 6 мес. 3,5±1,0* 4±0,8* 2,5±1,1* 2,5±1,2* 5,0±0,9
Через 12 мес. 2,б±1,1 * 3±1,0* 2± 1,1* 1,8±0,б* 4,б±1,1
* - достоверное отличия показателя по сравнению с выраженностью боли до лечения (р<0,05).
В результате лечения получены положительный эффект на МПК, снижение выраженности болевого синдрома. Наибольшая прибавка костной массы, снижение риска переломов получены при лечении бисфосфонатами (фосамакс, акласта) и стронцием ранелатом (бивалос). Результаты сравнительного исследования указывают на возможность дифференцированного их применения в зависимости от результатов остео-денситометрии. При выборе патогенетической терапии у лиц с постменопаузальным остеопорозом с высоким риском переломов шейки бедра приоритетно лечение стронцием ранелатом, а с высоким риском переломов тел позвонков -бисфосфонатами. Обе группы препаратов являются препаратами 1-й линии лечения постменопаузального ОП, поэтому при противопоказаниях можно рассматривать обе группы. Кальцитонин лосося можно рассматривать как препарат выбора при необходимости быстрого анальгетического эффекта, например, при боли в спине на фоне тяжелого остеопороза.
Литература
1.Белосельский Н.Н., Ершова О.Б. Рентгенодиагностическое и рентгеноморфометрическое исследование позвоночного столба при остеопорозе.// Научно-практич. ревматол. 2000.№3.С.4-11.
2.Беневоленская Л.И. //Руководство по остеопорозу /Под ред. Л.И.Беневоленской. М.; БИНОМ, 2003. 523 с.
3.Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» / Под ред. Л.И.Беневоленской, О.М.Лесняк. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. 269 с.
4Михайлов Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопо-роза в популяционной выборке городского населения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.2001.38с
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF EFFICIENCY OF VARIOUS PATHOGENETIC THERAPY IN PATIENTS WITH PRIMARY OSTEOPOROSIS
M.N.KIRPIKOVA
The Ivanovo State Medical Academy of the Federal Agency on Public Health Services and Social Development
The comparative analysis of various pathogenetic therapy of postmenopausal osteoporosis on the basis of dynamics of BMD, pressiveness of a painful syndrome and frequency of crises under conditions of real medical practice is lead. The differentiated indications for application of preparations for treatment of postmenopausal osteoporosis are offered. At the expressed painful syndrome a preparation of a choice is calcitonin. By results of DXA at primary decrease BMD of a backbone is preferably recommended application of bisphosphonates, and at decrease BMD of neck hip - strontium ranelate.
Key words: osteoporosis, mineral density of bone
УДК 616.71-007.235
ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ И РЕНТГЕНОВСКОЙ АБСОРБЦИОМЕТРИИ
А.И. КОВАЛЕВ, А.В. БОРСУКОВ*
Приводятся данные по диагностике и лечению остеопороза в поликлинике методами УЗ-денситометрии и рентгеновской аб-сорбциометрии. Обследовано 346 чел. (мужчин - 166). К 1 гр. отнесены 112 чел., где нет остеопороза, во 2 гр.(118 чел.) и 3 гр. (116 чел.); выявляемость: остеопения - 30,55% и 52,28%; остеопороз - 19,44% и 30,7% соответственно по группам. На фоне лечения кальцитонином и витамином Б Т-критерий во 2 и 3 группах вырос с -2,78±0,37 до -1,25±0,18. Адекватная терапия остеопороза дает хороший результат.
Ключевые слова: остеопороз, поликлиника, диагностика
* Кафедра факультетской терапии Смоленского ГМА
