CC BY
61
УДК: 616.345+616.351]-006.6-089:616.24-033.2
сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радиочастотной термоаблации и атипичной резекции легкого в лечении метастазов колоректального рака
о.и. Каганов, С.В. Козлов
ГОУ ВпО «Самарский государственный медицинский университет»
443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89; e-mail: okaganov@yandex.ru
Представлены результаты лечения больных с метастазами колоректального рака в легкие. В основной группе (n=48) была выполнена радиочастотная термоаблация (РЧТА), в контрольной (n=55) - атипичная резекция легкого. Время операции при РЧТА составило в среднем 44,47 ± 14,26 мин, при атипичной резекции - 70,27 ± 19,89 мин (р=0,000), интраоперационная кровопоте-ря - 68,54 ± 16,10 мл и 137,27 ± 36,79 мл соответственно (р=0000). При атипичной резекции легкого частота послеоперационных осложнений была значимо выше, чем при РЧТА, - 18,8 % и 4,17 % соответственно (р=0,03). Показатели 5-летней выживаемости в сравниваемых группах значимо не отличались, но качество жизни пациентов после РЧТА, оцененное по шкалам FACT-G и FACT-L, на протяжении первого года было значимо выше, чем после атипичной резекции.
Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в легкие, хирургическое лечение, радиочастотная термоаблация.
COPMPARATIVE ANALYSIS OF SHORT-TERM AND LONG-TERM EFFECTS OF RADIOFREQUENCY THERMOABLATION AND ATYPICAL LUNG RESECTION IN TREATMENT OF METASTATIC COLORECTAL CANCER
O.I. Kaganov, S.V Kozlov Samara State Medical University 89, Chapayevskaya Street, 443099-Samara, e-mail: okaganov@yandex.ru
Treatment outcomes in patients with lung metastases from colorectal cancer were analyzed. Patients of the study group (n=48) underwent radiofrequency thermoablation (RFTA) and patients of the control group (n=55) underwent atypical lung resection. Length of surgery was on the average 44,47 ± 14,26 minutes for RFTA and 70,27 ± 19,89 minutes for atypical resection (р=0,000), and intraoperative hemorrhage was 68,54 ± 16,10 ml and 137,27 ± 36,79 ml, respectively (р=0000). The rate of postoperative complications was significantly higher in patients who underwent atypical lung resection than in patients who underwent RFTA (18,8 % versus 4,17 %, p=0,03). No significant difference in 5-year survival rate between two groups of patients was found. Within the first year, life quality of patients estimated according to FACT-G и FACT-L scales was significantly higher in patients after RFTA than in patients after atypical resection.
Key words: colorectal cancer, lung metastases, surgical treatment, radiofrequency ablation.
Хирургическое лечение метастазов колорек- нием традиционных клинических критериев (ча-
тального рака является актуальной проблемой стоты рецидивирования, 5-летней выживаемости).
онкологии. Метастатические образования в легких На данный момент в качестве инструмента для
выявляются у 10-15 % больных, их удаление по- изучения КЖ больных с метастатическими ново-
зволяет улучшить общее состояние пациентов и образованиями легкого хорошо зарекомендовал
добиться высоких показателей пятилетней выжи- себя опросник FACT-G с модулем FACT-L [2, 6].
ваемости, достигающих 20 %. Однако, несмотря С целью улучшения непосредственных рена достаточную отработанность этапов опера- зультатов хирургического лечения метастазов
ций по удалению внутрилегочных метастазов, эти легкого в клиническую практику начали активно
вмешательства сопровождаются высокой частотой внедряться методы малоинвазивной хирургии.
послеоперационных осложнений - до 12 % и Одним из них является радиочастотная термоабла-
летальных исходов - до 7 % [1, 3, 5, 7]. ция, которая основана на колебании заряженных
В последнее время большое количество публи- частиц (диполей) в опухоли под воздействием
каций свидетельствует о важности исследования радиочастотных волн, что приводит к сухому
качества жизни (КЖ) как критерия эффективности коагуляционному некрозу в очаге воздействия
лечения онкологических больных наряду с изуче- [4, 7].
в контрольной - через 15,14 ± 5,56 мес (р=0,31). На первом этапе проводилась химиотерапия, позволившая достичь стабилизации онкологического процесса. Количество метастатических очагов в основной группе составило в среднем 2,93 ± 0,83, в контрольной - 2,78 ± 0,92 (р=0,41), при их размерах - 2,67 ± 1,14 см и 2,69 ± 1,15 см (р=0,98) соответственно. Сумма диаметров метастазов в основной группе - 6,52 ± 1,99 см, в контрольной - 5,93 ± 2,10 см (р=0,21). Локализация метастатических образований в легких представлена в табл. 2. Таким образом, группы были сопоставимы между собой по возрасту, полу, стадии заболевания и объему метастатического поражения.
Перед проведением операции выполнялась биопсия метастазов под КТ контролем (табл. 3).
Атипичная резекция легких и РЧТА выполнялась при открытых торакотомиях. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с двухпросветной интубацией легкого. После то-ракотомии длиной 7-9 см больного переводили на однолегочную вентиляцию аппаратом Drager Fabius GS. Пораженное легкое выключалось из дыхания, колабировалось, вентилировалось в реТаблица 1
распределение больных сравниваемых групп по стадии первичной опухоли
Исходная стадия процесса Основная группа (n=48) Контрольная группа (n=55)
I стадия 2 (5 %) 4 (7 %)
II стадия 29 (60 %) 34 (62 %)
III стадия 17 (35 %) 17 (31 %)
IV стадия - -
Таблица 2
локализация метастазов колоректального рака в легких
Локализация Основная группа Контрольная группа р
Правое легкое (абс. ч.) 26 35 0,42
Левое легкое (абс. ч.) 22 20
Всего 46 55
Таблица 3
результаты гистологической верификации метастазов в легком
у пациентов с колоректальным раком
Варианты гистологии Основная группа Контрольная группа
Низкодифференцированная аденокарцинома 20 (42 %) 22 (40 %)
Умереннодифференцированная аденокарцинома 16 (33 %) 18 (33 %)
Высокодифференцированная аденокарцинома 12 (25 %) 15 (27 %)
Всего больных 48 (100 %) 55 (100 %)
Материал и методы
С 2005 по 2011 г. в торакальном отделении Самарского областного клинического онкологического диспансера было прооперировано 103 пациента с внутрилегочными метастазами колоректального рака. В основной группе 48 больным проведена РЧТА, в контрольной группе 55 пациентам - атипичная резекция легкого. Термоаблация выполнялась с использованием аппарата Cool-tip, Radionics.
Нами проводилось проспективное, открытое, контролируемое исследование. Критериями включения пациентов были единичные метастазы. расположенные интрапаренхиматозно в одном легком, при условии ранее удаленной опухоли толстой кишки. Распределение больных по стадии исходного процесса после хирургического лечения первичной опухоли представлено в табл. 1.
Соотношение мужчин и женщин в сравниваемых группах - 1:1. Средний возраст пациентов в основной группе - 57,85 ± 6,46 года, в контрольной группе - 57,16 ± 9,23 года (t=0,43 р=0,67). Метастазы в легких были выявлены после удаления опухоли толстой кишки в основной группе через 16,21 ± 4,8,
сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радиочастотной термоаблации ... --------------------------------------------------------------------------------------- 21
жиме высокочастотной вентиляции аппаратом Zis-linn 100, с таким расчетом, чтобы не происходило перераздувания. Проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием линейного ультразвукового датчика 5 МГц. Термоаблация выполнялась с использованием аппарата Cool-tip. Иглу электрода проводили в центр метастаза под контролем линейного ультразвукового датчика. Аблацию выполняли в режиме «импенданс» длительностью 12 мин. Первые 3 мин мощность воздействия - 30 Вт, с 4 по 8 мин - до 70 Вт, 9-12 мин - 90-100 Вт. В завершение сеанса аблации отключалось водяное охлаждение и измерялась температура в очаге воздействия, в среднем она составляла 60-70°С. При выходе из очага проводился «прожиг» пункционного канала в ручном режиме с мощностью воздействия 90-100 Вт, для профилактики имплантационных метастазов. При необходимости выполнялись повторные воздействия на метастатический очаг с целью достижения аблации новообразования и +1 см паренхимы легкого от края метастаза. Атипичная резекция легкого выполнялась, отступя от края метастаза 1 см с последующим ушиванием паренхимы узловыми швами.
Для оценки КЖ больных применялся опросник FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) со специальным модулем FACT-L (lungs - легкие), который в основном используется у больных с первичными опухолями легкого, но в ряде работ была положительно оценена работа этого модуля для оценки КЖ у больных с метастатическим поражением легких при колоректальном раке [6]. Современная версия - 4 FACT-G включает 27 вопросов и оценивает качество жизни по 4 под-шкалам: физическое благополучие (physical wellbeing, PWB) - 7 вопросов, социальное/семейное благополучие (social/family well-being, SWB) - 7 вопросов, эмоциональное благополучие (emotional well-being, EWB) - 6 вопросов, функциональное благополучие (functional, FWB) - 7 вопросов. Специальный модуль FACT-L включает в себя 8 вопросов, отражающих основную информацию о дыхательной системе. Для каждого вопроса имеется шкала от 0 до 4 баллов, где 0 соответствует наиболее плохому состоянию, а 4 - максимально хорошему, за исключением вопросов, обратных по смыслу. Всего нами было проанализировано 385 анкет. Исследование показателей качества жизни
проводилось до операции и после - через 3, 6, 9 и 12 мес.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием приложений Microsoft Excel и Statistica (StatSoft) версии 6.0. Для всех статистических методов критический уровень значимости принимался равным 0,05. Проверка полученных эмпирических распределений на нормальность проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. В случае подтверждения нормальности распределения нами использовались параметрические критерии. Исследование общей выживаемости проводилось методом Каплана-Майера. Стандартная ошибка выживаемости рассчитана по формуле Гринвуда. Сравнение показателей КЖ по группам осуществлялось с помощью дисперсионного анализа повторных измерений. При выявлении значимых различий дальнейшее сравнение проводилось с применением метода контраста по Шефе.
Результаты и обсуждение
В среднем продолжительность операции при РЧТА составила 44,47 ± 14,26 мин, при атипичной резекции легкого - 70,27 ± 19,89 мин (р=0,000). Интраоперационная кровопотеря в основной группе - 68,54 ± 16,10 мл, в контрольной - 137,27 ± 36,79 мл (р=0000). При атипичной резекции легких возникло большее число послеоперационных осложнений, они наблюдались в 10 (18,18 %) случаях, встречались стойкая гипертермия более 7 дней, длительное поступление воздуха по дренажам, ателектаз легкого, гидроторакс и пневмоторакс, нагноение послеоперационной раны, при РЧТА осложнения возникли у 2 (4,17 %) больных (р=0,03). В основной группе статистически значимо сократились сроки послеоперационного периода, в среднем до 9 дней, в контрольной группе он составил 13 дней (р=0,000).
В отдаленные сроки после лечения наблюдение больных в обеих группах проводилось в течение
5 лет, в ходе которого выполнялись следующие методы исследования: рентгенография и компьютерная томография легких, УЗИ брюшной полости, исследования толстой кишки, иммуномаркеры крови. Показатели общей и безрецидивной выживаемости представлены в табл. 4. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 34 и 32 мес соответственно (р=0,91). Рецидив после РЧТА возник у 5 (10,64 %) больных,
Таблица 4
показатели отдаленной выживаемость больных в сравниваемых группах
Сроки Основная группа Контрольная группа
Общая выживаемость (статистический критерий=0,27, р=0,78)
1 год 91,30 ± 4,12 % 85,00 ± 4,98 %
2 года 63,42 ± 7,23 % 66,81 ± 6,64 %
3 года 44,94 ± 7,61 % 39,23 ± 7,00 %
3 года 23,73 ± 6,52 % 21,72 ± 6,03 %
5 лет 18,67 ± 6,01 % 15,22 ± 5,31 %
Безрецидивная выживаемость (статистический критерий=0,19, р=0,84)
1 год 75,71 ± 6,43 % 71,61 ± 6,44 %
2 года 56,73 ± 7,52 % 47,80 ± 7,32 %
3 года 32,03 ± 7,20 % 29,11 ± 6,83 %
3 года 22,21 ± 6,51 % 19,43 ± 6,10 %
5 лет 14,82 ± 5,52 % 14,51 ± 5,42 %
после атипичной резекции легкого - у 1 (1,92 %) пациента (р=0,09), прогрессирование процесса в виде метастазирования в другие органы - у 24 (51,06 %) и 34 (65,38 %) пациентов соответственно (р=0,16). Медиана безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах составила 26 и 22 мес соответственно (р=0,83).
По результатам исследования КЖ до оперативного вмешательства у пациентов обеих групп было снижено и составило в основной группе FACT-G 54,3 ± 98,08 балла, FACT-L - 67,0 ± 8,55 балла, в контрольной группе FACT-G - 53,22 ± 7,17 балла, FACT- L - 66,29 ± 7,93 балла (р<0,05). В динамике на протяжении года в целом показатели КЖ по шкалам FACT-G и FACT-L имели тенденцию к улучшению. Через 3 мес после операции в основной группе все показатели улучшились статистически и клинически значимо (р<0,05). В контрольной группе аналогичные показатели были ниже и не преодолели порог клинической значимости. Через
6 мес после операции все показатели в обеих группах повышались статистически значимо, кроме шкал физического и социального благополучия в контрольной группе. Максимальный подъем КЖ зафиксирован в период от 3 до 6 мес для основной группы на 11 %, в контрольной в сроки от 6 до 9 мес - на 9 %. В период от 9 до 12 мес КЖ значимо не менялось в обеих группах.
Заключение
Показатели 5-летней выживаемости у больных в группе с РЧТА и атипичной резекцией легкого по поводу метастазов колоректального рака статистически значимо не различались, но применение термоаблации позволяет снизить интраоперационую кровопотерю, длительность послеоперационного периода и частоту послеоперационных осложнений. КЖ по шкалам FACT-G и FACT-L пациентов, перенесших РЧТА на протяжении первого года, значимо выше, чем при атипичной резекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пикин О.В. Метастатические опухоли лёгких: современные подходы к хирургическому лечению // Российский онкологический журнал. 2004. № 1. С. 49-52.
2. Рашкин Л.А., Бокань Ю.И., Новиков Ю.Ю. Предпосылки и методология современной теории и практики качества жизни // Медицина за качество жизни. 2006. № 2. С. 29-34.
3. ЧиссовВ.И., ТрахтенбергА.Х., Паршин В.Д. и др. Современная идеология хирургического лечения метастатических опухолей легких // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 9. С. 4-12.
4. Frank C. Radiofrequency Ablation (RFA) of Pulmonary Metas-tases: Technical Success vs. Actual Benefit //Ann. Surg. Oncol. 2010. Vol. 17 (4). Р. 1214.
5. King J., Glenn D., Clark W. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases in patients with colorectal cancer // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91. Р. 217-223.
6. Lencion R. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study) // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9. Р 621-628.
7. Tristan D., Yan Т., King J. et al. Treatment Failure After Percutaneous Radiofrequency Ablation for Nonsurgical Candidates With Pulmonary Metastases From Colorectal Carcinoma // Ann. Surg. Oncol. 2007. Vol. 14 (5). Р 1718-1726.
Поступила 10.07.11
