CC BY
86
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Шакирова Е.А., Артымук Н.В.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕСТАГЕНОВ, КОМБИНИРОВАННЫХ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ И ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
В исследование включены 76 женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом (ГС) и гиперпласти-ческими процессами эндометрия (ГПЭ). 29 больных получали лечение бусерелином в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; 33 женщины - норколут в дозе 10 мг в сутки, 14 пациенток - комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК, 30 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела) в течение 6 месяцев. Все пациентки получали базовое лечение ГС: рациональное питание и физические нагрузки. Лечение гормональными препаратами во всех группах проводилось в течение 6 месяцев. Результаты проведенного исследования показали, что у больных репродуктивного возраста с ГС для терапии ГПЭ наиболее эффективно и безопасно использование а-ГнРГ. При использовании в терапии ГПЭ у этой категории больных КОК и норколута отмечается низкая эффективность лечения, высокая частота рецидивирующего течения заболевания, выраженные метаболические нарушения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипоталамический синдром; гиперплазия эндометрия; агонисты гонадотропин-рилизинг гормона; комбинированные эстроген-гестагенные препараты; гестагены.
Shakirova E.A., Artymuk N.V.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
COMPARISON ESTIMATION OF GESTOGENS, COMBINED ESTROGEN-GESTOGEN DRUGS
AND GONADOTROPIN-RELEASING HORMONE AGONISTS EFFECTIVNESS IN WOMEN
OF REPRODUCTIVE AGE WITH ENDOMETRIAL HYPERPLASIA AND HYPOTHALAMIC SYNDROME
76 women of reproductive age with hypothalamic syndrome (HS) and endometrial hyperplasia (EH) were included in this study. 29 patients have been administered of Buserelin in the dosage 3,75 mg/28 days intramuscular; 33 women - Norcolut in the dosage 10 mg/day, 14 patients - combined estrogen-progestagen (COC, 30mkg etinilestradiol + 150 mkg desogestrel) during 6 months. All patients have been administered of the basic HS treatment: efficient diet, physical exesises. The results of this investigation showed that the management of EH in patients of reproductive age with HS is more effective and safe by a-GRH administration. The COC and Norcolut administration have a low effect, high rate of recurrent course and leading to the significant metabolic disorders.
KEY WORDS: hypothalamic syndrome; endometrial hyperplasia; gonadotropin releasing hormone agonists; combined estrogen-gestagen drugs; gestagens.
В настоящее время для гормонального воздействия на гиперплазированный эндометрий применяют прогестагены, комбинированные эст-роген-гестагенные препараты, антиэстрогены, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина [1-4].
Основными требованиями к назначаемым гормональным препаратам являются высокая антипроли-феративная активность, хорошая переносимость и отсутствие неблагоприятного влияния на метаболические процессы [5-8].
У женщин с гипоталамическим синдромом (ГС) лечение гиперпластических процессов эндометрия
Корреспонденцию адресовать:
АРТЫМУК Наталья Владимировна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел. раб.: 8 (3842) 39-64-33.
E-mail: roddom kokb@mail.ru
(ГПЭ) представляет известные трудности, т.к. сохранение обменно-эндокринных нарушений после завершения курса консервативной терапии вновь создает основу для его развития — повторяющуюся ано-вуляцию [9]. Кроме того, назначаемая в большинстве случаев гормонотерапия усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, проявления дислипи-демии, расстройства углеводного обмена, приводит к прогрессирующей прибавке массы тела. Утяжеление нейроэндокринных расстройств, в свою очередь, способствует рецидивирующему течению ГПЭ и неэффективности традиционной гормонотерапии [9, 10].
Особенностью течения ГПЭ у пациенток с ГС являются резистентность к гормонотерапии, склонность к рецидивирующему течению, высокая прогрессия в инвазивный рак, вследствие этого высокая частота гистерэктомий, что обусловлено имеющимися нейроэндокринными нарушениями [11].
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕСТАГЕНОВ, КОМБИНИРОВАННЫХ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ...
Цель исследования — провести сравнительное исследование эффективности и безопасности применения у женщин репродуктивного возраста с ГС про-гестагенов, комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (КОК) и агонистов гонадотропин-рили-зинг гормона (а-ГнРГ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 76 женщин с ГС. Диагноз ГС устанавливали на основании критериев Вейна А.М. (1980).
Первая группа пациенток (29 больных) получала лечение а-ГнРГ бусерелином в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Во вторую группу вошли 33 женщины, которым назначали гестагены (норколут в дозе 10 мг в сутки). Третью группу составили 14 человек, получавших комбинированные эстроген-геста-генные препараты (КОК, 30 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела). Все пациентки получали базовое лечение ГС: рациональное питание и физические нагрузки. Лечение гормональными препаратами во всех группах проводилось в течение 6 месяцев.
Обследование пациенток включало: тщательный сбор анамнеза, антропометрию, общее и специальное гинекологическое обследование, ультрасоногра-фию органов малого таза аппаратом «РГСиЗ», гистероскопию с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистой полости матки. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеонизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), тестос-
терона (Т), кортизола (К), лептина, инсулина, половых стероидов связывающего глобулина (ПССГ) у женщин с сохраненным менструальным циклом проводилось на 5-6 день менструального цикла, уровня прогестерона — на 21-22 день цикла иммунофер-ментным методом. При диагностике нарушений углеводного обмена руководствовались рекомендациями Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета [6]. Оральный глюкозотолерантный тест проводился с 75 г сухой глюкозы. Содержание холестерина (ХС) определяли по методике Ilca; триглицериды (ТГ) — по методике Neri; холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определялся в сыворотке, обработанной гепарином, в присутствии ионов магния; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — рас-счетным методом W. Friedwald.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Через 6 месяцев после начала терапии у пациенток, применявших а-ГнРГ бусерелин, в 100 % случаев регистрировалась эффективность лечения, на фоне терапии гестагенами — у 63,6 % больных, в группе женщин, получавших КОК — у 50 %.
Показатели УЗ-параметров срединной структуры матки на фоне проводимой гормонотерапии (через 3 месяца), а также через 6, 12, 24 месяца после лечения представлены на рисунке 1. Статистически значимо меньшие показатели толщины срединной структуры выявлены во всех «контрольных точках» у па-
Рисунок 1
Динамические изменения толщины эндометрия на фоне проводимой гормонотерапии через 3, 6,12, 24 месяцев после лечения
Примечание: * р < 0,001 между пациентками, получавшими бусерелин и норколут; ** р < 0,001 между пациентками, получавшими бусерелин и КОК.
до лечения через 3 мес через 6 мес через 12 мес через 24 мес
Щ бусерелин 0 норколут □ эстроген-гестагенные препараты
Сведения об авторах:
ШАКИРОВА Елена Александровна, врач акушер-гинеколог Медицинского Центра «Семейный доктор», аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
АРТЫМУК Наталья Владимировна, профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздра-ва», г. Кемерово, Россия.
■ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕСТАГЕНОВ, КОМБИНИРОВАННЫХ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ
циенток, получавших бусерелин, относительно пациенток, получавших норколут и КОК.
Эффективность лечения ГПЭ у больных репродуктивного возраста с ГС представлена на рисунке 2. Восстановление менструального цикла через 3 месяца после окончания курса гормонотерапии наблюдалось у 93,1 % пациенток, получавших бусерелин, у 26,3 % женщин, пролеченных норколутом, и у 35,7 % женщин, получавших КОК. Через 12 месяцев после гормонотерапии бусерелином рецидивы заболевания отсутствовали. У больных, которым назначали норколут, частота рецидивов составила 45,4 %, при лечении КОК — б4,3 %.
Рецидивирующее течение ГПЭ через 24 месяца наблюдения зарегистрировано у 2 пациенток (6,9 %) после терапии бусерелином, у 16 больных (48,5 %), получавших норколут и у 9 женщин (64,3 %), пролеченных КОК. Рецидив заболевания у пациенток после курса лечения бусерелином наблюдался в случаях невыполнения рекомендаций по коррекции массы тела (диетотерапия, увеличение физической нагрузки).
Основные антропометрические показатели у женщин с МС репродуктивного возраста при лечении ГПЭ а-ГнРГ, прогестинами и эст-роген-гестагенными препаратами представлены в таблице 1. При лечении больных МС и ГПЭ с применением бу-серелина отмечалось статистически значимое уменьшение массы тела (на 7,31 ±
5,91 кг) и основных антропометрических показателей по сравнению с женщинами, получавшими норколут и КОК. При применении нор-колута и КОК, несмотря на проводимую «базисную терапию», пациентки прибавили в среднем 6,87 ± 6,6 кг и 4,5 ±
7,14 кг. У женщин, получавших норколут, имело место
перераспределение жировой ткани, что проявлялось достоверно большим увеличением ОТ.
Рисунок 2
Эффективность лечения больных с ГС и ГПЭ а-ГнРГ, норколутом, КОК
64% 64%
Ш отсутствие эффекта
□ рецидив через 12 мес
□ рецидив через 24 мес
Рисунок 3
Динамика изменения ИМТ у пациенток с МС, пролеченных бусерелином
Примечание: * р < 0,05.
\
І-Ч
м
Н
2
8
Динамика изменения ИМТ у пациенток, пролеченных бусерелином, представлена на рисунке 3.
Таблица 1
Динамические изменения антропометрических показателей на фоне лечения у женщин с ГС и ГПЭ
Показатель Бусерелин (I группа) (п = 29) Р Норколут (II группа) (п = 33) Р КОК (III группа) (п = 14) Р Р Р Р
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I; II I; III II; III
Масса тела, кг 101,0 ± 16,4 92,37 ± 14,75 0,04 103,0 ± 19,1 109,46 ± 15,0 0,131 98,8±19,6 103,17 ± 15,9 0,523 < 0,001 0,034 0,203
ИМТ, кг/м2 36,89 ± 5,14 33,2 ± 3,25 0,002 37,55 ± 6,09 39,73 ± 4,39 0,1 35,86±5,89 37,27 ± 4,7 0,49 < 0,001 0,002 0,093
ОТ, см 110,0 ± 12,3 102,54 ± 8,18 0,009 111,0 ± 11,2 114,87 ± 9,74 0,146 105,0±9,81 108,0 ± 8,3 0,93 < 0,001 0,048 0,027
ОБ, см 118,0 ± 10,9 113,5 ± 8,86 0,09 119,0 ± 9,53 119,67 ± 12,7 0,809 117,0±11,4 118,3 ± 10,7 0,758 0,033 0,128 0,725
ОТ/ОБ 0,94 ± 0,05 0,89 ± 0,06 0,001 0,95 ± 0,07 0,97 ± 0,06 0,217 0,9±0,06 0,91 ± 0,05 0,636 < 0,001 0,114 0,009
Изменение массы тела, кг -7,31 ± 5,91 +6,87 ± 6,6 +4,5±7,14 < 0,001 < 0,001 0,278
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
При сравнении показателей углеводного и липидного обменов после лечения у пациенток, которым назначали бусерелин, не отмечено неблагоприятного влияния на метаболические процессы, выявлено улучшение показателей углеводного и липидного обменов (статистически значимое снижение гликемии натощак, при проведении ОГТТ — снижение уровня глюкозы через 1 и 2 часа, снижение содержания ХС, ТГ, ХС-ЛПНП, КА, а также повышение ХС-ЛПВП).
При использовании в лечении ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста с ГС норколута регистрировалось достоверное повышение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после пищевой нагрузки, усугубление атерогенных изменений в сыворотке крови (повышение ТГ, ХС-ЛПНП, КА, снижение ХС-ЛПВП (рис. 4).
При лечении КОК у данной категории больных наблюдалось статистически значимое повышение уровня ХС-ЛПНП (рис. 5).
Состояние гормонального статуса на фоне лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста с ГС а-ГнРГ, про-гестинами н эстроген-гестагенными препаратами представлено в таблице 2. При исследовании гормонального статуса после лечения у всех больных выявлено достоверное снижение уровня эстради-ола, более значительное при применении а-ГнРГ, II повышение
по сравнению с пациентками, получавшими бусере-лин. У женщин, которым назначали КОК, также зарегистрировано достоверно более высокое содержание инсулина, лептина, кортизола, пролактина, эст-радиола, ДЭАС, ТТГ в сравнении с пациентками, пролеченными бусерелином.
Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности и безопасности применения а-ГнРГ на фоне базисной терапии у женщин с ГС и ГПЭ.
Рисунок 4
Динамика уровня гликемии после лечения
Примечание: * р < 0,001 между пациентами, пролеченными бусерелином и норколутом; ** р < 0,001 у пациентов, пролеченных бусерелином (до и после лечения); # р < 0,05 между пациентами, пролеченными бусерелином и КОК; л р < 0,001 у пациентов, пролеченных норколутом до и после лечения.
9,8
ш до лечения
□ бусерелин
□ норколут
кок
уровня прогестерона. У пациенток, пролеченных бусерелином, наблюдалось статистически значимое снижение содержания инсулина, лептина, про-лактина, кортизола, тестостерона, ТТГ, и некоторое повышение уровня ПССГ (глобулина, связывающего половые стероиды). У пациенток, получавших норколут н КОК, зарегистрировано некоторое повышение уровня инсулина, лептина, и снижение ПССГ.
Выявлены статистически значимые различия в содержании гормонов между группами после лечения: более высокое содержание инсулина, лептина, кортизола, пролактина, эстрадиола, ТТГ и низкое ПССГ и прогестерона у женщин, пролеченных норколутом,
Рисунок 5
Изменения липидограммы на фоне лечения
Примечание: * р < 0,001 между пациентами, пролеченными бусерелином и норколутом; ** р < 0,001 у пациентов, пролеченных бусерелином (до и после лечения); # р < 0,05 между пациентами, пролеченными бусерелином и КОК; л р < 0,001 у пациентов, пролеченных норколутом до и после лечения; лл р < 0,05 у пациентов, пролеченных норколутом до и после лечения.
3,8#"
Ш до лечения ЕЗ бусерелин □ норколут
@ кок
ХС
ТГ
ХС-ЛПНП
хс-лпвп
с/^пъи^1явс>^збассе №2(41) 2010
565505555055555555555555550
■ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕСТАГЕНОВ, КОМБИНИРОВАННЫХ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И АГОНИСТОВ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ
Таблица 2
Содержание гормонов в сыворотке крови на фоне гормонотерапии у женщин с ГС и ГПЭ
Показатель Бусерелин (I группа) (n = 29) Р Норколут (II группа) (n = 33) Р КОК (III группа) (n = 14) Р Р Р Р
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I; II I; III II; III
ЛГ, МЕ/мл 5,4 ± 3,68 3,0 ± 2,31 0,004 4,88 ± 2,79 4,6 ± 3,52 0,721 6,28 ± 4,38 4,71 ± 2,88 0,273 0,041 0,042 0,965
ФСГ, МЕ/мл 7,0 ± 3,0 6,11 ± 3,12 0,273 4,5 ± 3,0 7,05 ± 1,56 < 0,001 7,3 ± 3,8 5,84 ± 2,08 0,218 0,132 0,132 0,989
ЛГ/ФСГ 0,74 ± 0,27 0,59 ± 0,49 < 0,001 0,94 ± 0,65 0,64 ± 0,5 0,04 0,84 ± 0,32 0,8 ± 0,32 0,744 0,693 0,153 0,965
Е2 пг/мл 77,9 ± 41,9 34,5 ± 17,3 < 0,001 75,6 ± 35,4 50,5 ± 27,7 0,002 77,1 ± 24,1 55,9 ± 18,9 0,016 0,01 < 0,001 0,874
П,нмоль/л 7,73 ± 8,48 16,7 ± 7,8 < 0,001 8,06 ± 2,25 12,0 ± 0,91 < 0,001 8,27 ± 7,7 13,32 ± 8,03 0,101 < 0,001 0,199 0,514
Т, нмоль/мл 3,0 ± 1,1 2,35 ± 1,06 0,026 3,0 ± 0,9 2,48 ± 0,88 0,021 2,5 ± 1,3 2,98 ± 0,78 0,247 0,6 0,55 0,31
ПРЛ, мМЕ/л 429,7 ± 150,8 260,1 ± 70,0 <0,001 425,6 ± 153,2 355,1 ± 125,5 0,045 420,8 ± 167,1 395,6 ± 161,0 0,687 < 0,001 < 0,001 0,253
К, нмоль/л 453,0 ± 104,0 288,4 ± 137,4 < 0,001 449,0 ± 116,0 396,0 ± 87,7 0,04 451,0 ± 167,0 404,6 ± 89,6 0,368 < 0,001 0,006 0,509
Лептин, нг/мл 104,0 ± 28,17 80,2 ± 14,6 < 0,001 92,97 ± 29,01 93,3 ± 28,3 0,964 86,36 ± 15,22 93,8 ± 28,5 0,393 0,029 0,043 0,601
Инсулин, мМЕ/мл 32,33 ± 24,52 17,4 ± 8,3 0,002 31,49 ± 19,7 33,24 ± 31,7 0,789 29,95 ± 19,16 35,3 ± 32,2 0,596 0,012 0,007 0,702
ДЭАС-с, мг/мл 2,08 ± 0,63 1,84 ± 0,51 0,116 2,17 ± 0,81 2,2 ± 0,7 0,917 2,2 ± 0,76 2,3 ± 0,6 0,603 0,063 0,008 0,418
ПССГ,нмоль/л 35,0 ± 29,0 48,7 ± 24,1 0,056 35,0 ± 7,4 31,87 ± 5,15 0,05 35,0 ± 24,0 33,7 ± 23,4 0,889 < 0,001 0,062 0,594
ТТГ, мкМЕ/мл 2,2 ± 1,0 1,4 ± 0,6 < 0,001 3,1 ± 2,3 1,97 ± 1,48 0,021 2,2 ± 1,3 3,2 ± 1,7 0,102 0,049 < 0,001 0,685
Т3, нмоль/л 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,1 0,032 1,5 ± 1,0 1,72 ± 0,3 0,231 1,8 ± 0,1 1,84 ± 0,1 0,211 0,194 0,314 0,424
Т4, пкмоль/л 12,8 ± 2,02 17,1 ± 3,2 <0,001 5,03 ± 2,04 13,2 ± 1,69 < 0,001 12,2 ± 1,5 11,4 ± 0,3 0,059 < 0,001 < 0,001 1,0
Установлена низкая эффективность комбинированных оральных контрацептивов (50 %) и гестаге-нов (63,6 %) и высокая частота рецидивов заболевания в течение 12 месяцев после лечения, а также выраженное неблагоприятное воздействие на метаболические процессы у этой категории больных.
Выявлено, что применение гестагенов у больных с ГС в течение 6 месяцев, несмотря на проводимую «базисную» терапию, способствует увеличению уровня инсулина, гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки, усугублению атерогенных нарушений в сыворотке крови, увеличению массы тела, а также снижению содержания ПССГ. Применение комбинированных оральных контрацептивов в течение 6 месяцев приводит к увеличению массы тела и повышению уровня ХС-ЛПНП. Терапия с применением а-ГнРГ не оказывает неблагоприятного воздейс-
твия на метаболические процессы у этой категории больных.
Таким образом, у больных репродуктивного возраста с ГС для терапии ГПЭ целесообразно использование аГнРг бусерелина, что позволяет достичь наиболее оптимальных результатов: исчезновения клинических проявлений ГПЭ, улучшения качества жизни пациенток, отсутствия значимых побочных реакций, существенного снижения частоты рецидивов. Применение препарата бусерелин у данной категории больных является патогенетически обоснованным, т.к. приводит к снижению гиперэстрогенемии, гиперинсулинемии, гипертестостеронемии, гиперлеп-тинемии. При использовании в терапии ГПЭ у этой категории больных КОК и норколута отмечается низкая эффективность лечения, высокая частота рецидивирующего течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Применение бусерелина при пролиферативных процессах эндометрия - безопасный путь сохранения репродуктивного здоровья /Рез-ниченко Г.И., Резниченко Н.Ю., Белай И.М. и др. //Здоровье женщины. - 2006. - № 4(28). - С. 158-161.
2. Gonadotropin-releasing hormone and its receptor in normal and malignant cells /Harrison G.S., Wierman M.E., Nett T.M., Glode L.M. //En-docr. Relat. Cancer. - 2004. - V. 11(4). - P. 725-748.
3. Luo, X. Gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRH) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells //Luo X., Xu J., Chegini N. //Reprod. Biol. Endocrin. - 2003. - V. 16(1). - P. 125.
4. Marsdem, D.E. Optimal management of endometrial hyperplasia /Marsdem D.E., Hacker N.F. //Best Practice&Research Clin. Obst&Gyn. -2001. - V. 3(15). - P. 393-405.
5. Горенкова, О.С. Дифференцированный подход к гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин позднего репродуктивного возраста /О.Г. Горенкова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с.
6. Кузнецова, И.В. Гиперпластические процессы эндометрия /Кузнецова И.В. - М., 2009. - 48 с.
7. Кулавский, В.А. Клинические аспекты гормональной терапии больных гиперплазией эндометрия /Кулавский В.А., Абдрахманова А.М., Кулавский Е.В. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2005. - № 1. - С. 214-215.
8. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руков. для врачей /В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М.: МИА, 2005. - 632 с.
9. Артымук, Н.В. Особенности гиперпластических процессов эндометрия и гормональный статус у пациенток с гипоталамическим синдромом /Артымук Н.В. //Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 11. - С. 5-7.
10. Кан, Н.И. Репродуктивное здоровье женщин при ожирении /Н.И. Кан: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - М., 2004. - 50 с.
11. Топольская, И.В. Дифференцированная гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия у больных с метаболическим синдромом /И.В. Топольская: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 21 с.
